內外科病房、精神科及長期照護,並附習題供讀者練習,非常實用。 [PDF] 護理記錄- 衛生福利部胸腔病院焦點記錄法(D.A.R.T.)是以病患為中心的記錄法。 將病 ... ... <看更多>
實用護理焦點記錄法 在 實用護理焦點記錄法在PTT/Dcard完整相關資訊 - 萌寵公園 的推薦與評價
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實用護理焦點記錄法 在 Re: [問題] 護理紀錄- 看板Nurse 的推薦與評價
※ 引述《ZZCZZ (瀝瀝淅瀝瀝)》之銘言:
: 目前在長庚實習,我寫護理紀錄能否請各位學姐看哪邊不順
: 寫了三次都被老師退稿…我把老師圈起來有問題的內容用括號表示,
: 個案36歲,是兩年前車禍左腳踝骨折釘了骨釘,後來住院折除釘子。
: 目前是術後一天。
唔 怎麼不是用焦點護理紀錄法
: 0900
: 病人臥床休息中,意識清楚,生命徵象如上。左下肢腳踝外側傷口約8公分、
: 內側傷口約3公分,外側傷口有少量血液滲出,無紅腫,依醫囑傷口換藥,給
: 予生理食鹽水清潔,水溶性優碘消典,紗布覆蓋彈繃使用,未稍血循良好,評
: 估傷口疼痛指數為3分,性質抽痛,病人表示可忍受。左手有一21號IC針
: (寫留置針或是21號IC針都被劃圈)
: 留置,留置部位無紅腫。今教導傷口護理換藥及傷口注意事項,換藥前後要洗手,
: 先將棉枝用食鹽水沾濕清潔傷口,再優碘消毒,紗布覆蓋,需注意傷口有無感染情形,
: (誰?)
: 傷口感染有紅腫熱及分泌物等情形,要回門診檢查,傷口部位需保持乾燥,如擦澡時
: (紅腫熱) (門診) (燥我寫火部的被圈說是錯字)
: 傷口部位不能碰觸到水,病患及家屬可了解與配合。
我建議是這樣寫 不過如果醫院真的不是用焦點護理紀錄的話 這些也可以幫你理解一下
病人問題
傷口疼痛 0900 D:現臥床休息中,意識清楚,生命徵象如上,左腳踝外側縫線傷口8cm
,少量滲血,無紅腫,內側縫線傷口3cm,傷口外觀乾淨,無滲液紅腫
傷口疼痛,病人表示可忍受,疼痛指數3,紗布彈繃使用,末梢血循佳。
(其實這個ic可寫可不寫因為這比較像潛在性感染)左手有一21號靜脈
留置針,入針處無紅腫熱痛,管路順暢,n/s500cc滴注中#
A:予傷口換藥,紗布彈繃續使用,每2小時評估末梢血循以及紗布滲血情
形、疼痛情形#
T:衛教傷口疼痛時使用深呼吸轉移注意力,若傷口疼痛難耐需通知護理
人員評估疼痛情形,以及使用止痛劑之規定,止痛劑作用副作用,衛教
傷口換藥護理以及縫線傷口注意事項,給予傷口衛教單張,告知出院後
需定期回門診檢查以及拆線#
R:表接受# SNxxx/Nxxx
傷口疼痛 1100 R:現臥床休息中,表示傷口還有點抽痛,但可忍受,疼痛指數3,左踝
外側內側縫線,傷口皆外觀乾淨,無滲液,患肢末梢血循佳,皮膚溫熱
,無麻木感# SNxxx/Nxxx
: 1300
: 病人臥床睡覺中,呼吸平穩,傷口以彈繃包紮,未肢皮膚顏色粉紅、溫暖、感覺正常與
: 活動良好,無麻木感。無其它不適情形,家屬陪伴,續觀察。
1300 R:病人臥床休息中,呼吸平順,無疼痛情形,左踝內外側縫線傷口外觀
皆乾淨,無滲液,末梢血循良好,皮膚溫熱,家屬陪伴中#
A:續觀察病人傷口疼痛情形#
T:衛教家屬幫病人傷口換藥護理以及傷口注意事項,並回復示教#SNxxx/Nxxx
: 1500
: 病人臥於床上閱讀報紙,意識清楚,呼吸平穩。評值衛教內容,病人及家屬可正確
: 回覆示教,傷口護理換藥及說出傷口換藥的注意事項,如傷口部位需乾燥,及傷口若
: (傷口換藥)
: 出現感染徵象,需回門診。現病人臥床與家屬聊天。
1500 R:於臥床休息中,家屬陪伴,表示傷口疼痛能忍受,疼痛指數3分,左
踝內外側縫線傷口外觀皆乾淨,無滲液,末梢血循佳,無麻木感,活動
佳,皮膚溫熱。詢問衛教內容,病人及家屬表瞭解,並可回覆示教縫線
傷口換藥以及說出換藥注意事項# SNxxx/Nxxx
: 以上就是我的紀錄
: 不知道哪邊要改還是邏輯怪怪的
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