【#鄭州地鐵救人試工醫生直接轉正】#鄭州醫生救人當天第1次穿白大褂 7月20日晚，鄭州地鐵5號線，眾多人員被水圍困。鄭州人民醫院新進研究生試工人員于逸飛逆行救人，從下午六點到十二點，他跪在地上做了六個小時心肺復蘇，救助了十幾個人。 7月22日，鄭州人民醫院已經決定，于逸飛免予試用直接錄用。
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心肺復蘇 在 Dr 文科生 Facebook 的精選貼文
今日寫完個post發現好多人覺得只要病人或家屬想要，醫護就要尊重同服從。
但其實條線並非想像中咁簡單，舉幾個常見嘅兩難
1. 最常見的不作心肺復蘇CPR
其實法律上這個是一個醫療決定，醫生可以直接決定要不要CPR。但在晚期癌症或無可逆轉的長期疾病的病人上，進行CPR很多時候只會造成更大創傷而對生活質素或預後並無改善。
醫生跟病人和家屬一起商討是希望大家一起下shared decision，令大家明白為何醫護人員傾向不作CPR，好讓大家不會覺得有遺憾。
晚期病人好多CPR同插完喉，一試圖extubate就轉差，只能依靠呼吸機生存係唔係有品質嘅生活？
插喉插得耐又會易感染肺炎，敗血症時落唔落抗生素、落唔落強心針？落完但又甩唔到條喉時，又搞一輪之後再感染又敗血症，多重器官衰竭，係咪病人或家屬話要救，又再落抗生素同強心針、升壓劑等等？
無生活質素，需要依賴機器生存嘅時候，係咪對病人好呢？如果純粹因為病人或家屬話要，就隨便服從、我唔認為係負責任嘅做法
2. 輸液IV fluid與否
好多人覺得病人想要就應該俾，但其實IV fluid都係一個醫療決定，醫生同樣可以直接決定俾唔俾。的確醫生寫兩隻字唔難，輸液亦唔係咩高風險嘅治療。但其實對晚期紓緩治療嘅病人來講，要唔要輸液真係一個兩難。
好多病人無胃口進食困難，或因癌症壓迫食道或腸胃道而無法進食。的確你可以一直輸液buy time，但輸液要有IV access，唔係個個病人都有條PICC line或PORT可以長期輸液，打豆嘅話粒豆每幾日又要換。
老人家或者晚期癌症病人，特別有bone narrow infiltration嘅話，血小板唔高，次次打豆都會打到成身瘀晒。每幾日又要換豆，好多晚期病人本身都唔易打，又要打幾次先上，成身d靜脈都用哂去打豆，成身都瘀哂，對病人同家屬來講又係唔係容易消化同承受嘅事？
你輸液我當你慢輸80ml/hr，你每日要換兩包水，粒豆有時downstream obstruction部機又係咁beep beep叫，護士又要幫你調整下粒豆，每次都會整醒你，一日俾人整醒十幾廿次嘅生活又係唔係有質素呢？
輸得液嘅時候，好多醫院都要求有regular vital signs obs，我當你每日6次度血壓量心跳，又要整醒你搞你一輪。
但你進食唔到嘅病人就會覺得個人好乾，就算每日護士幫手做mouth care，都未必足夠，咁嘅時候要唔要輸液呢？輸完又wean唔Wean到？wean唔到係唔係要輸到2046到病人臨終嘅一日？
3. 病人同家屬決定就好，醫護無權幫人作決定
其實好多醫療決定，如果無醫護人員諮詢建議嘅話，只係想個責任同壓力拋俾病人同家屬。純粹係但求可以輕鬆覺得既然佢地都決定咗，就咁啦，尊重病人如家屬就好。
我認為重大醫療決定唔應該係單方面醫生或病人或家屬去做。而係一個shared decision，醫護人員盡力進行諮詢，係尊重病人同家屬意願同時，亦要以病人實際生活質素去考慮。
但呢個講就易，實際操作時其實好難

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重回公共交通工具，過度活躍的我只好寫寫文章分享一下最近遇到的病人
米高是我在腫瘤科照顧的其中一位晚期癌症病人，七十歲的米高早前不斷出現吞嚥困難、常常因進食是不慎把食物吞到氣管內而患上吸入性肺炎。
米高因大量嘔血（Hemetamesis） 而入院進行治療。外科醫生為米高照胃鏡時發現食道有一顆頗大的惡性腫瘤，似乎已入侵到附近組織，造成氣管食道瘻管(Tracheoesophageal fistula，TEF)。
大概這顆腫瘤是令米高吞嚥困難和多次吸入性肺炎的原因吧。
每當有病人被診斷患上癌症的話，一般來說都會有MDT（Multidisciplinary Team），由外科、腫瘤科、放射科和病理科醫生一起開會商討病人的治療方案。視乎病人的年齡、健康狀況、癌症期數和癌症種類而決定到底是手術治療、藥物治療還是放射治療或其他治療。
可惜的是米高年紀太大同時患上多種長期疾病而癌症亦已入侵太多的組織，並不適合以手術治療，只能透過紓緩治療減輕病人的症狀讓他好好走完餘下的人生路。
外科醫生替米高置入了紓緩治療目的性的食道支架（Palliative esophageal stent）以確保食道的暢通，同時讓病人可以盡量進食他們喜歡的食物。
由於米高同時因食道不斷產生大量分泌物而常常嚥到，在大氣氧氣下他的血液氧分飽和度只在85%需要額外氧氣支援。為了讓米高能好好的回家跟家人渡過餘下的日子，我們安排了在家氧氣裝置給他（Home O2）
正當我們準備讓米高出院回家時，我的Call機響起，Medical Emergency，看到是米高病床號碼時，便想到大概是Desaturation吧。
到達病床時發現米高血含氧量跌至50%，不過由於米高還能跟我有講有笑，我想大概是儀器的誤讀吧。正當我想調整他的藥物和氧氣供應時，他的氣道突然出現一股受阻的噪音，我想大概是食道的分泌物卡住了氣道。
護士趕緊拿來抽痰用導管試圖抽走分泌物，怎料他卻突然停止呼吸。雖然米高生前已簽寫了不作心肺復蘇治療（DNR）同意書，但條件反射下，不作CPR我可以幫他開airway吧？我試圖為米高進行airway maneuver去確保氣道暢通，但馬上被高級醫生阻止了。
高級醫生跟我說，就算現在開氣道抽分泌物把他救回來，他大概很快也會再次死亡。airway maneuver是很不適和很辛苦的，我們不必讓米高在最後的日子經歷這些痛苦，他現在很安詳，就讓他這樣去吧。
再者，把他救回來他也未必會醒來，這樣對家屬來說是很不知所措的過程，還不如讓家屬好好跟他道別吧。
回想過來，驚覺原來我們醫學院教學都把我們訓練成條件反射的醫護人員。無他，在急救的情況下，時間就是生命，愈快進行急救程序愈能提升病人存活率。
但這些條件反射在晚期疾病病人身上並不管用，他們需要的或許並不是生命的延伸或存活率的提升，而是舒服地走完最後的一段路，從他獨一無二的人生中畢業。
最後我們把米高移至單人房，讓家人能好好的逐一跟他道別。
DNR是一個非常複雜的概念，很多病人和家屬都以為醫護是為了省功夫做少點事情而勸病人簽署DNR文件。其實DNR並不代表醫護會完全放棄病人不作任何治療，而是不為他們提供futile的治療。
醫療不少的治療和程序其實涉及一定程度的入侵性和痛楚。當這些治療或程序無助改善病人病程時，我們不應該為了滿足大家對「希望」的執著而強行繼續無效的治療。
不同的病人、不同的病情，DNR可以有很大的分別，要不要laryngeal suction, O2 supplementation, NIV, BVM, regular obs, clinical review or medical emergency review等等，都視乎病人的情況和期望而決定，沒有絕對的定律。
生命盡頭前的一段路並不容易，但別怯慌，這段路你並非自己一人孤單的走。
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疫情之下，不少人轉行做「外賣仔」。本是香港紅十字會急救員的梁永燊Darwin，從沒想過自己有一日都要「送外賣」，為家居檢疫隔離人士送藥。
大眾在疫症當前停工停課，Darwin則每天出入紅十字會總部、醫療輔助隊總部、各大醫院及家居檢疫人士的住所，為的只是讓有長期服藥需要的檢疫人士能準時吃藥。「之前每日最少八單，試過最多十三單，十一點收工都試過」。訪問當日是Darwin口中比較「輕鬆」的一天，全日只有兩單個案，但都花了大概十二小時完成。
Darwin每日上午八時半就要到醫療輔助隊總部候命，確認過個案的資料及需要後，會先出車到檢疫人士住處領取覆診文件，再到醫院代領藥物，最後將藥物掛在他們家門口。為素未謀面的人四出奔走，最後只獲得隔着大門的道謝，Darwin依然覺得有莫大的使命感。
原因是他確切感受到自己正在幫人，每一句「唔該」都是動力。記得有一次，個案是一對老夫婦，太太不斷「急Call」Darwin稱其丈夫需要打胰島素︰「佢冇藥真係會死！」言談間他感覺到太太的焦慮，於是嘗試安撫其情緒，並作出適當的工作調動，最終成功將藥送上，太太不斷答謝他。「講句『唔該』好似好易，但我哋聽到已經好開心！」
每日在同幾個地方之間「無限輪迴」，Darwin很多時都是在「等」。他雖然是衞生署特派職員，但絕無特權，到醫院取藥時一樣要排隊，一等便是一個多小時。還未計路程，「有時個案住得遠，住柴灣但睇開屯門醫院，行車時間都好長。」
面對冗長的工時，Darwin堅持「任務第一，食飯第二」。訪問當日工作量相對少，Darwin和同事們可以「坐定定」食飯，直言「已經好幸福」！他憶述高峰期時，「買到個包食已經好好，忙起上嚟試過全日冇啖飯食。」
晚上七點半訪問結束後，Darwin仍閒不下來，趕緊為車輛進行全面消毒及個人消毒才能下班。那麼疲累值得嗎？Darwin用力地點點頭︰「無論需要嘅程度大小都好，我哋都係切切實實幫到一個人！」
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