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發現 #腦動脈瘤時 ，醫師會進一步安排血管攝影檢查，這樣才可以完整評估腦動脈瘤的大小、形狀、還有跟周邊血管的關係。
🥺超過5mm，通常會建議治療，若呈現不規則形狀，或者動脈瘤表面有突起的小點，這個突起的小點一旦承受壓力就會非常容易破裂。
https://www.ilong-termcare.com/Article/Detail/4360
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#teaching #af #hd
洗腎病人的心房顫動與口服抗凝血劑
在治療病人時，醫生應該要睜開眼睛，看清楚病人的病情、權衡治療的好處/壞處比例。但是有時候醫生卻被迫要閉上眼睛治療病人，例如：在選擇是否要用口服抗凝血劑（OAC）治療洗腎病人的心房顫動（af）時，醫生是閉上眼睛的，就像古希臘神話中的正義女神一樣：她矇著眼睛，一手持天平，一手握劍。當 OAC 放在正義女神的天平上時，天平的一邊是預防缺血性中風，另外一邊是主要出血。
因為腎臟科是內科中擁有最少隨機分配對照臨床試驗（RCT）的科別（心臟科最多），而且幾乎所有的 OAC 臨床試驗都排除了CCr < 30 mL/min 以及洗腎病人。偏偏這一些病人比較容易流血（因為血小板功能異常），只有 apixaban 可能可以減量用在嚴重慢性腎臟病（CKD）或是洗腎的病人。偏偏只有 RCT 能證明因果關係（OAC 的效果），觀察性研究則不能，因為它無法排除與暴露（使用 OAC）及結局都有相關的因素。
要注意的是用腎功能調整藥物的劑量時，請用 Cockcroft-Gault 公式計算的 CCr，而不是 MDRD 或是 CKD-EPI 公式計算的 eGFR，因為幾乎所有的藥物試驗都是用 CCr 的。
臨床指引建議 af 的病人可以用 CHA2DS2VASc 分數（心衰竭、高血壓、年紀 ≥ 75 歲、糖尿病、中風/暫時性腦缺血/血管栓塞、心血管疾病《AMI, PAD, 主動脈硬化》、年紀 65-74 歲、女性）≥ 2 來選擇需要用 OAC 來預防缺血性中風者。
OAC 最大的副作用是主要出血：顱內出血、各部位出血（腹膜後、消化道、泌尿道、呼吸道）致血比容下降 ≥ 12％。維生素 K 抑制劑（VKA）可以用 INR 來評估劑量是否適當，NOAC不需要（也無法）評估劑量是否適當（這是好處，也是壞處）。Coumadin 過量能用維生素 K 來逆轉，（除了 dabigatron 以外）NOAC 過量卻無任何拮抗劑。OAC 造成主要出血的風險可以用 HAS-BLED （高血壓、肝/腎功能異常、中風、流血、INR 不穩定、年紀 > 65 歲、藥物/喝酒）分數來評估，一般說來 NOAC 造成主要出血的機率比 VKA 更低。
CKD 的病人比較容易有心血管疾病和 af，反之，有心血管疾病和 af的病人也比較容易併發 CKD。CKD 病人比較容易有缺血性中風，也比較容易有出血性中風。因此有 af 的 CKD 病人就像戰場上的英雄一樣，隨時都要面對生命的威脅。
那麽為了換取最美好的事（預防中風），最深沈的創痛（主要出血）是否值得呢？「有一種鳥，一生都在尋找一棵長滿尖刺的樹，找到後便將牠的胸膛撞去，在臨死前會唱出連雲雀與夜鶯都黯然失色的天籟。牠以生命作為代價，只換得一首動聽的歌。整個世界都在悄然聆聽，連神也在天國裡微笑。因為唯有最深沈的創痛，才能換取最美好的事」（「刺鳥」）。
2020 年發表的 16 個觀察性研究文獻回顧（N = 71877）發現洗腎病人使用 OAC 不能降低缺血性中風，雖然 apixaban 與coumadin/不使用 OAC 者比較能降低死亡率。Warfarin, dabigatran, rivaroxaban 則比 apixaban 更會造成出血。2020 年的觀察性研究則發現洗腎病人使用左心耳封堵手術（N = 92）在 2 年後的出血率比使用 OAC 者（N = 114）更低，死亡率也更低。
2020 年發表的 RCT（RENAL-AF，N = 132）發現在有 af 的洗腎病人中，apixaban 與 coumadin 的病人在 1 年後有相同的主要終點（出血）和次要終點（中風、主要出血、心血管疾病死亡率），雖然在使用 coumadin 者中，只有 44% 的時間是在治療範圍（INR 2-3）內。可惜本試驗本來預計收納 760 個病人，卻由於缺乏資助而中途停止。亦即本試驗缺乏統計檢定力，比較容易有假陽性和假陰性的結果。
2020 年發表的 RCT（Valkyries，女武神，N = 154）發現在有 af 的洗腎病人中，apixaban 比 coumadin 更不會造成危急生命的出血，雖然兩組病人在心血管疾病、出血、死亡率上沒有差別。可惜本研究並沒有安慰劑當成對照組，因此我們並不知道 apixaban、coumadin 是否能改善 af 洗腎病人的預後（心血管疾病、缺血性中風、死亡率）。
「女武神的騎行」是華格納歌劇「女武神」中的歌曲，美國的越戰電影「現代啟示錄」曾以此曲作為片中直升機飛行中的配樂。女武神是眾神之王沃坦所生的九個女兒，她們騎著飛馬將在戰場上死去的英雄抬到盾牌上帶回天宮復活。
在正在進行中的 RCT 中，DANWARD（N = 718）要研究 coumadin 對中風的效果，AXADIA-AFNET 8（N = 222）要研究 apixaban 對出血、中風、死亡率的效果。
且讓我們閉上眼睛，期待這些新的女武神能拯救戰場上的英雄吧！
又是一次差點忍不住淚的主持
在台上採訪劉先生前，我只知道他是個美髮師、31歲那年中風，到現在已經復健兩年。
上了台、他跟我說，他不知道要說些什麼。我說，沒關係，我問、你答。
然後就在一問一答之間，他看似沒有情緒的語言，卻讓我數度差點忍不住淚。
他說，事發前一天、他覺得頭痛，就跟一般人一樣、沒認為特別異常，以為吃個止痛藥就沒事。雖然去買東西時、有老闆娘說「少年ㄟ！ 我覺得你怪怪的。」 他還是以為，睡一覺大概就好了。
沒想到睡一覺、沒好，他刷牙時摔倒，然後發覺自己沒辦法站起來。
他獨自賃居套房、手機不在身邊，呼救無門、他用盡力氣爬到水龍頭邊、打開水龍頭，讓水滿溢出流淌在地上、就這麼流出他的房門，希冀著同層室友能夠看到…….。
等到室友看到、通知房東、救護車來到、抵達醫院，確定他是腦中風已經是一個多鐘頭以後的事了。
因為發現得太晚、無法接受溶栓治療，留下了左半邊癱瘓的後遺症。
「我書念不多、唯一會的就是美髮，變成這樣、我原本根本打算放棄人生。」在友人的鼓勵下、他開始復健。一開始他必須仰賴輪椅行動，一起復健的老人家們鼓勵他一定得站起來，於是他花了兩個月的時間脫離輪椅、拄起拐杖，然後今天在記者會現場，他雖然步履艱難、但已無拐杖在手。
中風前、他是個美髮師，從十幾歲就開始幫人剪頭髮，右手拿剪刀、左手拿梳子，是再平常不過、閉著眼睛都能完成的動作，我問他，接下來復健的目標是否希望左手能重新拿起梳子？
想不到，他竟說，復健師讓他先別想拿梳子、怕他失望。
而他接下來希望能努力先達成的是--「掐指一算」！
這個一般人輕鬆就能完成的手勢，但對於年僅33歲的劉先生，卻是他腦中風復健兩年多來、接下來要努力達成的目標。
我祝福他、希望他能完成復健目標，更希望有一天他能重拾起刀剪與梳子。重新啟動另一段人生。
重點：
有暫時性腦缺血症狀千萬不要以為睡一覺會好！（突然間手腳麻木，虛弱無力，或某一側身體偏癱、某半邊的臉垮下來、突然失去平衡以及身體的協調能力、失去單眼視覺或雙眼視覺、突然異常頭痛。都可能是暫時性腦缺血症狀）
腦中風除了緊急處置要把握黃金3小時、復健也有黃金治療期！中風初期常見肢體無力的情況，但有四成的患者在急性期後半年會出現肢體「痙攣」，這其實也是受損大腦在重塑功能的期間、部分肌肉張力過強，造成不等程度的肢體痙攣。像是：拳頭緊握、肩膀內收、手腕內彎、腳指關節嚴重彎曲、肌肉緊繃等，導致行動不便、無法穿脫衣服、生活自理、如廁等生活自理問題，更會嚴重影響復健效果。
現在健保有給付肉毒桿菌治療腦中風後的肢體痙攣了！
ps 圖文不符（我跟鐘雲霓醫師的衣服也太像了！）
被稱作無形殺手的「心肌梗塞」一發作，彷彿在跟死神拔河！資深藝人馬如風、戎祥、茂伯、馬兆駿、小北百貨創辦人黃卜文、親民黨前立委馮定國等，皆因心肌梗塞而離世。
秋冬季節交替，因溫差大，像近日早晚較有涼意，中午較高溫，有時不注意，也可能會有心肌梗塞的風險。究竟為什麼會發生心肌梗塞？又該注意什麼？
周孫立醫師說明，通常造成心肌梗塞的原因是不會突然發生、出現的，大部分人都是因為長期不良的先天條件、不良的後天環境及不良的個人習慣造成的。
心肌梗塞的高危險群？
有高血脂、高血壓家族病史
周孫立醫師說，由於現今外在環境汙染等問題很多，就容易讓原來先天存在不良的體質，提早誘發問題，所以才會有漸趨年輕化的現象。若是發現自己的家族有相關心血管疾病的遺傳因子，就要特別注意。
三高（高血糖、高血脂、高血壓）患者
代謝及血管功能失調也是導致心肌梗塞的危險因子。
慢性腎臟病
先天心臟功能不全
心臟傳導異常
腦血管疾病，或身體其他各處血管疾病
心肌梗塞有前兆嗎？
周孫立醫師指出，心肌梗塞從過去至今的死亡率都很高，原因就是表現出來的症狀都不太明顯或不太專一，最常見的症狀為「胸痛」，但也有很多患者是出現其他症狀，導致錯失警訊，因此延誤就醫。此外，在某些神經功能退化的人，尤其是老人家，甚至沒有症狀。
心肌梗塞症狀
胸痛（大部分）
肩膀痠痛
牙齒痛
胃痛
脖子痠痛
背痛
呼吸短促
未出現症狀
突發心肌梗塞怎麼辦？
心肌梗塞前兆並不明顯的狀況下，當發生時我們該如何應對？周孫立醫師回應，若發現自己沒來由的肩頸痠痛，此時千萬別輕忽，應即刻拿出血壓計量血壓，確認自己的血壓狀況是否與平時無異；也可測試自身脈搏，是否過快過慢或不規則，先用這樣簡單的方法，或身邊就有的儀器來檢視身體是否有異狀。
周孫立醫師強調，不要放過任何一個細微的症狀，若這些症狀日常生活中常常發生，就應先找出最有可能致死的疾病，設想最緊急的情況來預防。
心肌梗塞如何治療？
心導管手術
周孫立醫師說明，若是冠狀動脈已嚴重阻塞到壞死的程度，此時唯一的做法就是做心導管手術。先用氣球擴張術將血管撐開，再置放支架，讓血液能夠恢復暢通，拯救剩餘的、還未壞死的心臟細胞，避免再惡化。
內科藥物治療
若是冠狀動脈阻塞還沒那麼嚴重，心肌細胞並沒有完全壞死，只是暫時性的缺血，此時可以考慮以內科藥物治療，溶解造成血管阻塞的血栓，預防進一步的阻塞，讓血液能夠持續供應心臟養分。
但周孫立醫師也說，若藥物治療狀況不佳、醫師評估患者未來還有可能再發缺血性心臟病，或缺血性心肌梗塞時，最後可能還是得置放支架。
慢性期預防：阿斯匹靈
除了緊急突發的心肌梗塞治療外，在日常亞急性或慢性期的預防，一般還是常用阿斯匹靈，或其餘控制血壓的藥物，以減少心臟負擔。
心血管疾病、心肌梗塞如何預防？
少吃油、鹹、重口味
周孫立醫師表示，盡量避免食用高油、高鹽等身體不容易代謝的食物。可以適量吃點「蔥、薑、蒜」，能減少身體壞膽固醇的形成，減少堆積，還能增加代謝。
控制血壓
高血壓患者可用藥物控制；非高血壓患者或慣性吃藥的人，就用飲食控制，平日飲食盡量以蔬果為主。
有氧運動
周孫立醫師說明，預防心血管疾病的以有氧運動為主，除了能夠幫助身體代謝調和外，還能幫助維持交感神經的穩定度。根據WTO統計，一周若能有氧運動150分鐘以上的人，可降低2∼3倍因心血管疾病而導致的猝死。
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隨著生活條件越來越好，近年來受到飲食高油、高熱量、重口味，以及壓力、熬夜、抽菸、飲酒等不健康生活習慣的影響，高血壓、高血糖、高血脂的三高患者越來越多，隨之而來的中風患者也越來越多。對於疾病，最好的治療方法就是防患於未然。食物是天然的藥物，良好的飲食習慣會讓我們遠離中風。日常生活中有哪些食物可以推薦來預防中風呢？
這一集邀請到長庚醫院中醫部蔡馥光醫師來談談中風的前兆與預防。
本集內容主題如下：
1. 什麼是腦中風的症狀？
2. 腦為甚麼會中風？
3. 腦中風的類型：
(1) 腦梗塞
(2) 腦出血
(3) 暫時性腦缺血發作
4. 腦中風有先兆嗎？
(1) 頭面部
(2) 肢體
5. 腦中風前兆的判斷關鍵？
6. 腦中風危險因子
7. 預防中風的生活要求
8. 善用中藥防中風
9. 遠離腦中風的食物
10. 預防中風茶飲及藥膳
11. 治療中風保健穴道
