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▣ 後疫時代：除了「戴口罩」成為一個新常態，你更需要「運動」▣
歷史洪流中始終帶不走疫情陰霾，當提到 SARS 不少人都會聯想到和平醫院封院，如果二十年後講起「新冠肺炎」你會想起什麼呢？
　
奧運不可能延期、不可能不讓別的國家的人進出國門、不可能只在家辦公、不可能封城，如今太多的不可能都發生了，而且是在全世界發生。中研院賴明詔院士形容：「病毒一定有很多奇妙的方法，可以把不可能的事情變成可能。」
　
過往很難想像街上的人全都戴起口罩，也很難想不管到哪都要量體溫，台大公衛學院詹長權說：「新冠給我們的一個事情，就是人要改變思維！」如同有可能口罩就成為「日常」，甚至成為一種裝飾品，這些都是一種新的常態，但長怎樣我們正在創造當中，也還不知道[1]。
　
疫情的擴散著實改變了我們的生活！留在家裡的時間增加了，不能像以前一樣自由地旅遊、聚餐、逛街，連運動習慣也被迫改變。因為學校、運動中心、球場、健身房的關閉，讓原本有固定運動習慣的人突然無法運動。對於原本沒有運動習慣的人來說，更長時間的宅在家會導致更多因為缺乏運動所產生的後遺症。
　
■後疫時代：你更需要的是運動：沒運動習慣，若染疫死亡率多2.49倍
免疫系統在預防個人感染新冠病毒，以及避免病情惡化至關重要。要增加自身的免疫功能，就要從改善整體健康開始。根據世界衛生組織（WHO）建議，改善整體健康包括增加身體活動量（運動）、營養、心理健康、行為和個人的健康應對策略。
　
2021年4月最新一期《英國運動醫學期刊（British Journal of Sports Medicine）》[2]，有一篇針對不運動和新冠病毒病情嚴重度的研究，研究者針對4萬8,440位美國南加州的新冠病毒染病者做回溯性調查，結果發現：不運動的人如果罹患新冠病毒，其住院機率比有固定運動習慣的人增加了2.26倍，進入加護病房比率增加了1.73倍，死亡比率增加了2.49倍。研究還指出，除了高齡和器官移植史外，不運動是導致嚴重新冠病毒病情最重要的危險因素。這比吸菸、肥胖、糖尿病、高血壓、心血管疾病和癌症等的影響度都還高！
　
運動對於身體的好處已經是大家琅琅上口的共識，但實際上大部分的人是做到的比說到的少太多！這個研究結果對這個時間的我們有更大的啟示，你不運動，如果你不幸染疫，你住院的機會、進加護病房的機會、死亡的機會就會比有固定運動的人多好幾倍[3]！
　
■運動讓你防疫更有力
2021 年 7 月南韓團隊發表涵蓋了 20 萬人的研究發現，有規律運動習慣的人，得到新冠肺炎的機率較低，即使染疫，疾病嚴重度及死亡率也比沒有運動習慣的人低。原因可能是運動使免疫系統調控更好，減少過度的發炎反應、並且增加 T 細胞及抗體的活性，此外也有研究發現，運動可以減少肺部發炎及病原體在呼吸道增生。
　
針對運動的方式，美國運動醫學會建議一週做到累積 150 ~ 300 分鐘的中等強度有氧運動，中等強度簡單的判斷法是跑步還能夠簡短對話交談的狀態；此外還要有至少 2 個時段肌力訓練[4]。
　
■隨著美國進入後疫情時代，想與口罩「和平分手」、重新拉近與他人的距離，似乎沒想像中容易：戴口罩、保持社交距離、勤洗手是過去15個月生活在全球最大疫區美國的保命口訣。
　
Delta變種病毒入侵美國，最新統計每5例新確診就有一例是感染Delta病毒。儘管已經解封，洛杉磯郡衛生局仍公告，建議居民只要進入室內就要戴口罩[5]。
　
■接種疫苗後不能鬆懈，持續戴口罩2個主要原因、5大重要理由
接種了疫苗，不是應該受到疫苗的保護嗎?打完疫苗為什麼還要戴口罩？
　
➤打完疫苗仍需要配戴口罩的2個主要原因
台大感染科權威李秉穎醫師指出，主要不是變異病毒的問題，施打疫苗仍要配戴口罩的主要原因有兩項：
1、接種疫苗仍然會感染，只是感染率較低。
2、疫苗接種後，對於無症狀感染的保護效果較低，會有短時間的帶病毒狀態，仍可傳播病毒。即使再打第三劑還是一樣[6]。
　
➤已經接種疫苗，仍需要戴口罩5大重要理由
克里夫蘭醫學中心，傳染病專家克里斯汀·英格蘭（Englund）博士說，在擁有一定程度的群體免疫力前，疫苗是針對新冠疫情的另一層保護，但是接種疫苗並不意味能立即以前的生活，強調需要再戴一段時間的口罩。
　
Englund博士解釋為何已經接種疫苗，仍需要戴口罩5大重要理由：
1. 疫苗生效需要時間
第一劑後確實會獲得部分免疫反應，但這並不意味著在針頭進入手臂後就立即受到保護，而且接種完疫苗需要兩週以後才會產生保護力。
　
2. 疫苗不能提供100%保護
儘管疫苗有效果，但是只能提供某限度的保護力，就算接種疫苗後仍有感染新冠的風險。
　
3. 接種過疫苗的人可能是無症狀傳播者
接種疫苗意味著發病和出現症狀的可能性減少，因為接種疫苗的人可能在無症狀的情況下被感染，並將其傳播給尚未接種疫苗者，如果接種疫苗的人認為不需繼續戴口罩，他們可能會導致病毒繼續傳播。
　
4. 保護免疫系統受損和無法接種疫苗的人
如果你完全接種疫苗，建議避開心臟病、癌症沒有接種疫苗的高風險人群。
　
5. 疫苗的劑量仍然有限
達到群體免疫需要50%到80%的人口接種疫苗才能達成，因此我們必須在他人等待接種疫苗時繼續戴口罩保護自己與他人[7]。
　
新冠肺炎疫情嚴峻，全台三級警戒(已於110年7月27日起降為二級)。我們都知道運動能帶來健康，也可以增進免疫力，甚至沒運動習慣的人有更高機率感染新冠肺炎導致重症。然而，這時候想要運動卻面臨了一個很大的抉擇：要在家裡甚至狹小的房間中居家鍛鍊，還是要戴起口罩到空曠戶外揮灑汗水？
　
■戶外運動戴口罩，汗水沾濕記得換
隨著愈來愈多證據顯示，病毒可以透過氣溶膠漂浮在空氣當中進行傳播。在戶外不戴口罩，其實還是相當危險的。對於健康的成人，戴口罩與否並不會影響運動的表現，更不會造成大家擔心的休克或呼吸衰竭等嚴重疾病。
　
對於防患新冠疫情，美國疾病管制局（CDC）對於戴口罩的建議是，戶外運動仍必須戴著口罩。如果在高強度運動下，覺得呼吸困難真的戴不住，也要保持至少6英呎（約1.8公尺）的安全距離，並在通風良好的場所運動，否則可選擇低強度的運動，例如慢走或瑜伽。
　
如果選擇在戶外跑步、騎腳踏車、快走，都務必戴著口罩。尤其是當運動的汗水沾濕了口罩時，請你換一個新的，因為口罩中的過濾層潮濕後，口罩過濾病菌的效果就會變差，降低口罩的保護力。
　
另一篇刊登在《美國胸科學會年鑑（Annals of the American Thoracic Society）》的文獻回顧研究指出，對於健康的人來說，無論是衣服遮掩口鼻、戴著手術口罩或是隔絕效果更好的N95，所有生理指標如心跳、血壓、呼吸所需做功與主觀感覺疲勞指數其實都差不多，甚至在很高強度下的運動也是如此。因而，戴口罩對於一般健康人的運動表現來講，事實上是沒有影響的。
　
對於有心肺疾病的患者由於戴口罩運動可能會增加患者的身體負擔，因此建議在三級警戒的時刻，還是留在家中，避免外出運動。在室內單獨一人不必戴口罩，可選擇從低強度的運動開始，進行如靜態拉筋伸展、固定式腳踏車／跑步機、跳繩、啞鈴肌力訓練或瑜伽等運動，並隨時注意自己身體狀況與保持水分充足，這才是安全運動的不二法門[8]。
　
■#HealthyAtHome 疫情下維持運動習慣的好處
世界衛生組織提出 #HealthyAtHome 的概念，認為在新冠肺炎疫情下維持運動習慣，有幾個好處：
►控制體重，並且減少心血管疾病、糖尿病及中風等慢性病的危險性，以上疾病都會增加染上新冠病毒的風險及嚴重度。
►增加肌肉骨骼的力量及強度、提升平衡度，並且減少老人的跌倒風險。
►維持認知心理功能，降低憂鬱症及失智症的風險。
　
■世界衛生組織提供成年人的運動建議
►一週至少做到 150 分鐘的中等強度運動（例如慢跑快走、來回上下樓梯、跳繩），或是 75 分鐘的劇烈運動；做到 300 分鐘的中等強度運動會更好。
►大肌群的肌力訓練（例如深蹲、伏地挺身）一週至少做兩次。
►工作時注意姿勢，每 30 分鐘要起身活動一下。
►年長或活動力不佳的人，要加上一週至少三次的平衡訓練（例如腳跟對腳尖走直線一字步）[4]。
　
運動已愈來愈被醫學界認可，運動即良藥（Exercise is Medicine，EIM）說明了運動對這些慢性患者的重要性，即使在疫情期間也不能輕忽。研究也發現，各國許多慢性病患者，封城居家隔離之後，心肺相關症狀加劇，不見得是感染，許多反而是來自長期缺乏運動後的肌肉無力萎縮。
　
新冠肺炎大大的改變了我們的生活，在家中居家鍛鍊時，也要注意有足夠的活動空間和空氣流通。在外選擇可以保持距離的戶外運動，外出時，務必戴上口罩，這是保護自己最好的武器！持續的運動能帶給我們更健康的身體與快樂心情，也為疫情籠罩的黑暗帶來一絲曙光！而當疫情解封的一天，仍可保有一個健康如新的自己[8]。
　
疫病下人類顯得渺小、卑微，我們無法拒它於千里之外，只能更加謹慎、戰戰兢兢迎接疫情下的新生活面貌[1]。
　
　
【Reference】
1.來源
➤➤資料
[1] (Heho健康) 後疫情時代的台灣！十大學者分析改變了這些事 -
https://heho.com.tw/archives/93094
[2]Sallis R, Young DR, Tartof SY, et al Physical inactivity is associated with a higher risk for severe COVID-19 outcomes: a study in 48 440 adult patients British Journal of Sports Medicine Published Online First: 13 April 2021. doi: 10.1136/bjsports-2021-104080
[3](康健雜誌)「疫情當前，更需要的是運動」：https://www.commonhealth.com.tw/article/84296
[4](Heho健康)抵抗新冠肺炎就靠「規律運動」WHO建議疫情期間維持運動好處多！：https://heho.com.tw/archives/184608
[5](中央社新聞粉絲團)「洛杉磯抗Delta變種病毒 重新建議室內戴口罩」：https://www.cna.com.tw/news/aopl/202106300028.aspx
[6](媽媽經)「打完疫苗為什麼還要戴口罩？台大醫師告訴你2個主要原因」：
https://bit.ly/3AkS2aI
[7](健康醫療網)「接種疫苗後仍要戴口罩 5 個理由　你知道為什麼嗎？」：https://www.healthnews.com.tw/news/article/50496
[8](康健)「新冠肺炎來襲！戴著口罩運動安全嗎？」：https://www.commonhealth.com.tw/blog/4076
　
➤➤照片
(udn.com 聯合新聞網)「戴口罩到底能不能運動？」：https://udn.com/news/story/7879/5519301
　
2. 【國衛院論壇出版品 免費閱覽】
▶「國家衛生研究院-論壇」出版品(電子書免費線上閱覽)
https://forum.nhri.edu.tw/publications/
　　
3. 【國衛院論壇學術活動】
▶https://forum.nhri.org.tw/events/
　　
#國家衛生研究院 #國衛院 #國家衛生研究院論壇 #國衛院論壇 #衛生福利部 #國民健康署 #疾病管制署 #後疫時代 #戴口罩 #運動 #HealthyAtHome #運動即良藥
　
疾病管制署 - 1922防疫達人 / 國民健康署 / 衛生福利部 / 財團法人國家衛生研究院 / 國家衛生研究院-論壇

礦山事務所＿東西礦區選前之夜，東區東區旗開得勝！​
今晚要分享的作品是藝術家曾熙凱Ｘ臺灣礦物學者黃克峻，走在最天然的「礦物園」地質地景，為什麼黃鐵礦被稱為愚人金呢？​
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臺灣黑熊、穿山甲、石虎、帝雉是臺灣最知名的野生動物。但臺灣最知名的礦物有哪些嗎? 大部分的人一定不知道，這就是「礦物園」試圖做的事。​
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今日很多瀕臨滅絕的生物廣泛受到保護；但在長期的土地教育中，發現礦物學脫隊了，2021年的礦山藝術季，藝術家曾熙凱以礦物園為題，尋求五種礦物，透過五種礦石的特性，再製成五種臺灣稀有動物，二創出屬於金瓜石的神話。​
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礦物背後都有不同故事的脈絡，例如淡金褐色的黃鐵礦在當地被稱為愚人金，因為外地人來到礦山，容易誤以為是黃金，在地人便會訕笑這件事，這是每一顆礦物背後，仔細探究，一些有趣的發現。​
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#我們有動物園為什麼不能有礦物園​
藉由礦石轉化成耳熟能詳的生物，成為介紹臺灣礦物的載題，例如生鐵礦製成的臺灣帝雉、硫砷銅礦的臺灣黑熊，這些針鐵礦在國際地位跟這些特有種平起平坐，但在教育裡沒有被強調，透過一種童趣轉譯，重新認識臺灣的地質學。​
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臺灣的礦石其實在國際間具有知名度，晶體保存完整，國外很多研究期刊和地質學封面會採用臺灣礦石的照片。在臺灣，我們知道臺灣有很多動植物的類別；但礦物學的領域是陌生的，針對礦迷，熙凱分享：「完全截然不同的角度，他們可能從能量學、神秘學，甚至是礦物溝通師的領域去探究地質，那是一個對礦石很著迷的社群，我們平常可能接觸不到，但有次克峻老師的線上講座，吸引一堆礦物迷上線旁聽，我們認為現在是一個恰巧的時間點，在藝術季中成為一個槓桿，讓更多人了解礦石文化。」​
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#礦石質地的創作其實難度很高​
礦物的形態與規則是很難被繪製甚至複製，作品的表現手法需要熙凱的藝術專業，質地特性則是依靠克峻老師的地質知識，如何將生物與礦物兩者有意義的組合，讓作品不要不小心成變成輻射照過頭的生物，都是作品必須克服的困境。​
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#一隻隻礦山產的神獸​
外型「仿生物」的礦石，是一隻隻礦山產的神獸，賦予角色個性，我們可能在本山六坑遇到穿山甲、爬茶壺山時遇到帝雉，瞄到勸濟堂後面山溝的臺灣黑熊，甚至是豔遇本山礦場的白海豚等，混合礦物與生物的概念，升級成金瓜石、九份特有的傳說！​
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保存礦石與地質教育成了延續礦山的策略，礦山藝術季希望讓人們重新理解這座山有過甚麼，透過物證的保存或是轉換說故事的方式，為地方留下延續的可能，畢竟今日標本保存非常有限，但在留存的標本中能有妥善的保存策略是非常迫切的。因此，地質公園建立的概念，不只是為了輔助觀光，而是為了保存這座山最重要的本質，這裡真的不是只有黃金而已。

#礦山藝術季前情提要​
今年與好友Jerry 城市漫遊者 Cityflaneurs共同擔任礦山藝術季的宣傳協力，我們分為東西礦區，個別介紹礦隊代表的藝術家。將在9月8日至9月26日展開礦山事務所所長票選，參與投票者將有機會獲得今年「收藏礦山藝術季」的限定贈禮。​
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#礦山藝術季 #一山一家
#大選之夜東礦區首勝 #記得口訣東區東區
新北市立黃金博物館
Studio Shikai

急性心衰竭 (心衰竭指引 ESC guidelines, 2021)

Part 2~~

key words:
AHF: 急性心衰竭(Acute heart failure)
ADHF: 急性失償心衰竭(Acute decompensated heart failure)
Cardiogenic shock: 心因性休克
MCS：機械式循環輔助 (Mechanical circulation Support)
RRT：腎臟替代療法(Renal replacement therapy)
Natriuretic peptides (BNP, NT-proBNP, MR-proANP)
MR-proANP = mid-regional pro-atrial natriuretic peptide
NT-proBNP = N-terminal pro-B-type natriuretic peptide

AHF流行病學、診斷和預後

AHF 是指 HF 的症狀和/或癥兆迅速或逐漸發作，嚴重到足以使患者尋求緊急醫療照護，導致意外入院或急診就診。AHF患者需要緊急評估，隨後開始或積極治療，包括經由靜脈治療或裝置步驟。AHF在院內死亡率為4%-10% 。出院後一年死亡率: 25–30%，死亡或再入院率高達 45% 以上。

AHF 可能是 HF第一次發作，或者是由於慢性 HF 的急性失償。與急性失償心衰竭相比，新發HF患者的院內死亡率可能較高，但出院後死亡率和再住院率較低。

AHF的診斷檢查包括心電圖、心超、胸部X光、檢查和肺超檢查。尤其無法檢測Natriuretic peptides(NP)時。如果診斷無法確定是否心因性心衰竭時，則檢驗血漿 NP數值（BNP 或 NT-proBNP 或 MR-proANP）。

NPs正常：排除AHF 的診斷。
急性 HF 的臨界值是：
BNP <100 pg/mL、
NT-proBNP <300 pg/mL
MR-proANP <120 pg/mL。

但NP值升高與多種非心臟疾病相關， 在一些患有晚期失償末期HF、肥胖、突發性肺水腫(flash pulmonary edema)或右側AHF的患者可測得低值NP。有AF和/或腎功能異常，其NP數值較高。

AHF診斷流程
• 初步驗血檢驗包括肌鈣蛋白(troponin)、血清肌酐、電解質、血尿素氮或尿素、TSH、肝功能檢查及D-dimer(疑似肺栓塞)；和procalcitonin (感染)，動脈血氧分析(呼吸窘迫)，以及lactate(低灌注的情況)。(註：procalcitonin降鈣素原可用於肺炎的診斷，數據 >0.2 μg/L 時，可能有使用抗生素治療的適應症。)
• 特定檢查包括冠狀動脈造影（疑似 ACS）和 CT（疑似肺栓塞）。
• 急性心衰診斷的NT-proBNP臨界值：
<55歲：> 450 pg/mL
55 -75 歲：> 900 pg/mL
> 75 歲> 1800 pg/mL

AHF臨床表現

AHF呈現四種主要的臨床表現，主要根據充血和/或外周血流灌注不足的原因所呈現出來不同的臨床表現。(參考表21)

四種臨床表現分別是：
1.急性失償心衰竭
2.急性肺水腫
3.孤立性右心室衰竭
4.心因性休克

各種急性心衰竭的臨床表現：

1.急性失償心衰竭(Acute decompensated heart failure, ADHF)
急性失償心衰竭 (ADHF) 是 AHF 最常見的形式，佔臨床表現的 50-70%。它發生在有HF病史和心臟功能異常，包括 RV 功能異常。與急性肺水腫表型不同，發作時程呈現漸進，主要變化是導致全身充血，液體滯留。
治療：
a. 使用環利尿劑，減少水份滯留。
b. 強心增壓劑(Norepinephrine)：於周邊低灌注時使用。
c. 短暫使用機械式循環輔助(MCS)：於周邊低灌注，器官受損時使用
c.腎臟替代療法(RRT: Renal replacement therapy)：如果利尿劑無效或腎病末期時，可考慮使用RRT (Class IIa)

2.急性肺水腫
急性肺水腫診斷的臨床標準包括:
呼吸困難合併端坐呼吸、
呼吸衰竭（低血氧症-高碳酸血症）、
呼吸急促、
>25 次/分鐘和呼吸功增加。

治療：
a. 給予氧氣，持續氣道正壓通氣、非侵入性正壓通氣和/或高流量鼻管。
b. 給予靜脈利尿劑。
c. 如果收縮壓 (SBP) 高，可以給予靜脈血管擴張劑，以減少 LV 後負荷。在少數晚期 HF 病例中，急性肺水腫可能與低心輸出量有關，在這種情況下，需要使用強心劑(Inotropics)、血管加壓藥(vasopressors)和/或MCS 來恢復器官灌注。

3. 孤立性右心衰竭 (Solitary RV Failure)
a. RV 衰竭是由於 RV 和心房壓力增加以及全身充血。RV 衰竭也可能損害 LV 填充功能，最後導致心輸出量減少。
b. 利尿劑通常是治療靜脈充血的首選藥物。
c. Norepinephrine，強心劑、血管加壓劑：適用於低心輸出量和血流動力學不穩定。可能優先選用能降低心臟充填壓的強心劑, 如，levosimendan, phosphodiesterase type III inhibitors。
d. 由於強心劑可能會使動脈低血壓更嚴重，必要時，可以與norepinephrine合用。

4.心因性休克
心因性休克是由於原發性心臟功能異常導致心輸出量不足的症候群，包括危及生命的組織低灌注狀態，可導致多器官衰竭和死亡。

心因性休克的診斷要件：

灌注不足的臨床症狀：例如四肢冷汗、少尿、精神錯亂、頭暈、脈壓變窄、低灌注。血清肌酐升高、代謝性酸中毒和血清乳酸升高，反映出組織缺氧和細胞代謝改變導致器官功能障礙。低灌注並不常合併低血壓，因為可以通過代償性血管收縮（使用/不使用升壓劑）來維持血壓。

應儘早開始治療心因性休克：早期識別和治療潛在原因。
尋找病因(口訣：CHAMPIT)：(see photo)
包括急性冠心症，高血壓急症，快速心律不整，嚴重心搏過慢，傳導阻滯，機械性原因(如，急性瓣膜返流，急性肺栓塞，感染，心肌炎，心包填塞)

嚴重休克病人則需要考慮將MCS(Class IIa)作為移植的過渡時期使用。

急性心衰竭的藥物治療：

利尿劑
靜脈利尿劑是AHF治療的基本。它們增加鈉和水份的排泄，適用於治療大多數AHF患者的體液過度負荷和充血。
a. Furosemide: 起始劑量為 20-40 mg，或靜脈推注 10-20 mg。Furosemide可以每天 2-3 次推注或連續輸注。由於給藥後，會有鈉滯留的可能性，因此不鼓勵每日單次推注給藥。連續輸注時，可使用負荷劑量以更早達到穩態。
b. 利尿劑治療開始後應立即評估利尿反應，並可通過在2或6小時後進行當時尿鈉含量(urine sport sodium) 和/或通過測量每小時尿量來評估。
c. 適當的利尿反應可以定義為2小時後，尿鈉(urine spot sodium) >50–70 mEq/L and/or
d. 前6小時尿量 >100–150 mL/h。
e. 如果利尿反應不足, 環利尿劑IV劑量可以加倍，並進一步評估利尿反應。
f. 如果利尿反應仍然不足，即使利尿劑劑量加倍，但每小時利尿量<100 mL，可以考慮同時使用其他作用於不同部位的利尿劑，即thiazides, metaolazone, acetazolamide。但需要仔細監測血清電解質和腎功能。

血管擴張劑
a. 靜脈血管擴張劑，如nitrate，可以擴張靜脈和動脈，因此減少靜脈返回心臟，充血減少，後負荷降低，增加心搏出量，因此緩解症狀。
b. Nitrate主要作用於靜脈，而nitroprusside則是動靜脈擴張。由於它們的作用機制，靜脈注射後，血管擴張劑可能比利尿劑更有效。急性肺水腫是由於後負荷增加和液體重新分配到肺部，而沒有周邊積液。
c. 當 SBP > 110 mmHg 時，可以考慮使用靜脈血管擴張劑來緩解AHF症狀。它們可以以低劑量開始並逐漸增加以達到臨床改善和血壓控制。應注意避免因前負荷和後負荷過度降低而導致的低血壓。因此，對於 LVH 和/或嚴重主動脈瓣狹窄的患者，應謹慎地使用。

強心升壓劑 (Inotropes)
a. 低心輸出量和低血壓患者的治療需要強心升壓劑（見表 22）。使用於左室收縮功能障礙、低心輸出量和低收縮壓（例如 <90 mmHg）導致重要器官灌注不良的情況。必須從低劑量開始謹慎使用，並在密切監測下逐漸增加。

b. Inotropes其是那些具有腎上腺素能機制的藥物，可引起竇性心動過速，增加 AF 患者的心室率，可能誘發心肌缺氧和心律異常，增加死亡率。

血管加壓藥(Vasopressors)
a. Norepinephrine具有顯著動脈收縮，適用於嚴重低血壓患者。主要目的是增加對重要器官的灌注。但會增加 LV 後負荷。因此，可以考慮同時併用Intropes + Norepisnephrine，特別是對於晚期 HF 和心因性休克的患者。

a. 休克患者第一線血管加壓藥的比較：Dopamine vs Norepinephrine，顯示在心因性休克患者Dopamine發生較多的心律不整，和死亡率。但低血容量或敗血性休克則沒有。

b. 在另一項前瞻性隨機試驗中，在急性 MI 引起的心因性休克患者中比較了Epinephrine vs Norepinephrine，由於頑固性心因性休克發生率較高，該研究提前終止。

c. Epinephrine會有較快的心率和乳酸中毒。儘管存在樣本量相對較小、追蹤時間短以及缺乏有關最大達到劑量的數據，但該研究表明Norepinephrine有較好的療效和安全性。這些數據與一項包括 2583 位心因性休克患者的綜合分析一致，顯示與Norepinephrine相比，心因性休克患者使用Epinephrine的死亡風險增加了三倍。因缺乏有關劑量、持續追蹤時間，和病因，使這些結果仍需進一步探討。

鴉片類製劑(Opoid)
a. Opoid類藥物可緩解呼吸困難和焦慮，在非侵入性正壓通氣期間用作為鎮靜劑，以改善患者的適應能力。 副作用包括噁心、低血壓、心搏過緩和呼吸抑制。
b. Morphine給藥與會使機械通氣頻率更多、住院時間延長、重症監護病房入院次數增加和死亡率增加。因此，不推薦在AHF中常規使用opoid類藥物。嚴重頑固性疼痛或焦慮治療的情況下，亦可考慮使用opoid類藥物。
c. SBP <90 mmHg時，勿用Morphine.
d. Morphine會抑制呼吸，使用時特別注意呼吸狀況及保持呼吸道通暢。

Digoxin
a. AF患者使用了乙型阻斷劑，但仍有心室心率過快(AF with RVR) (>110 b.p.m.) ，可考慮使用Digoxin。
b. 如果未曾使用過Digoxin，可以靜脈推注 0.25–0.5 mg。
對於CKD或影響Digoxin代謝的其他因素（包括其他藥物）和/或老年人，維持劑量可能難以理論上估計，應檢查血清Digoxin level。

血栓栓塞預防
a. 推薦使用肝素（例如低分子量肝素）或其他抗凝劑預防血栓栓塞。
c. 若正服用服抗凝劑或禁忌，則不需使用肝素。

短期機械式循環輔助(MCS)
a. 心因性休克可能需要短期 MCS 以增加心輸出量和維持器官灌注。
b. 短期 MCS 可用作恢復前(BTR, bridge to recover)，治療策略決定前(是否繼續積極治療或視為無效醫療, BTD, Bridge to decision) 暫時過渡期的使用。臨床研究證據仍然很少。因此，不支持在心因性休克患者中未經選擇地使用 MCS。
c. 心因性休克 II (IABP-SHOCK-II) 研究中的IABP-SHOCK-II顯示，主動脈內球泵浦 (IABP) 和合適藥物治療之比較，於心因性休克患者接受早期血管再灌注的急性 MI 後之休克中，30天和長期死亡率沒有差異。根據這些結果，不推薦 IABP常規用於 MI後的心因性休克(Class III)。然而，其他非ACS引起的心因性休克，對藥物治療無效，IABP作為BTD、BTR ，仍有幫助(Class IIb)。
d. 在小型隨機試驗和傾向匹配分析中將其他短期 MCS 與 IABP 進行了比較，但結果不確定。ECMO與 IABP或 MT進行比較的RCT亦無確定結果。
e. 一項僅包括觀察性研究的綜合分析顯示，與對照組相比，接受靜脈-動脈 (VA-ECMO) 治療的心因性休克或心臟驟停患者的預後良好。 VA-ECMO 也可用於治療暴發性心肌炎和其他導致嚴重心因性的疾病。
f. 根據心肌功能異常和/或合併二尖瓣或主動脈瓣閉鎖不全的嚴重程度，VA-ECMO 可能會增加 LV 後負荷，同時增加 LV 舒張末期壓力和肺充血。在這些情況下，可以通過經中隔/心室心尖通氣口或使用解除LV 負荷（例如 Impella 裝置） 。

本文出處：
https://reurl.cc/VEy9Gn

Ref:
European Heart Journal (2021) 00, 1-128
https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehab368/6358045#292214341

06:48 誠心建議玩家們不要吃第三隻龜! 有毒! 打鳥會大量降攻!

大家好，歡迎收看《電玩宅速配》，我是最近沉迷於《寶可夢大集結》，瘋到連玩一個月爬了快兩支大師號，平均勝率65%的耿鬼打野愛好者漢克。
《寶可夢大集結》自去年首度釋出相關情報後，相信各位應該也看過了不少在在嘲諷這款遊戲的言論，但在我實際下去體驗了一番之後，不知不覺也過一段時間；這段日子我幾乎就是天天玩，也不知道哪種魔性一直在吸引著我，讓我一場接著一場一直打。自己身邊一些本來沒有在玩MOBA遊戲的玩家，竟然也都破例跑來嘗試這款遊戲。

講這些可能有不少觀眾會疑問，說我今天是不是要業配這款遊戲，我先講!我們沒有收遊戲半毛錢!我甚至還課了一點錢到遊戲內買寶可夢。而未來9月這款作品將會登上手機平台，到時肯定會有更多玩家加入這款遊戲，今天主要就是想就我一個多月玩Switch版本，從新手爬到大師的經驗，希望可以帶各位深度解析認識一下這款作品，看完之後決定這次要不要加入這款遊戲。光說不練，現在就馬上帶大家進到這個《寶可夢大集結》的遊戲世界中吧。

-基礎玩法介紹-

為了迎合可能完全不知道這款作品怎麼玩的玩家，我這邊先快速帶大家了解一下遊戲的基本玩法，遊戲地圖分為三個區塊，分別為上路、中央區域、下路，基本上路會放兩隻寶可夢、下路兩隻，中央區域可視為「打野」，則需要一隻寶可夢。在《寶可夢大集結》的對戰過程中，你是不需要購買裝備的，
你的等級直接決定了你的機體、你的傷害。
與大部分以透過推掉敵人主堡，進而取勝為目標的MOBA遊戲不同的地方在於，
《寶可夢大集結》它是需要透過「灌籃」來取得分數，
只要成功擊殺對手或者是地圖上的中立寶可夢都可以獲得經驗與重要的「精靈球」，
而你必需在不受對方干擾的情況下，把這些蒐集到的「精靈球」灌入對手的籃框，
佔領對方據點來獲取隊伍分數。
所以就算你整場殺了30多個人，但卻沒有佔領任何一座籃框、
沒有灌入任何分數，這樣的話你還是無法贏得勝利。
玩家必須想辦法把對手殺掉再將球灌入籃框、或者是把人引開再將球偷偷灌入籃框，
「能否灌籃得分」才是這遊戲取得勝利的最終關鍵。
基本地圖的遊戲時間為固定10分鐘一場，
倒數最後兩分鐘灌籃成功的話，還會有兩倍的分數。
當時間一到就會自動結算雙方隊伍的總分，最終比較高分的隊伍獲勝。

-固定十分鐘一場-

這裡就可以先來講一個我認為的遊戲優點，就是時間管理相當容易。
沒錯!遊戲每場的時間，就是不多不少10分鐘一場!不會像各位有時候在打LOL或是其它競技遊戲一樣，打個十幾二十分鐘甚至四十分鐘還在僵持，
不知道多久會結束，女朋友來催你要出門了都還會忘記時間。
在《寶可夢大集結》裡的遊戲時間就是這麼固定，而且在單場競技的過程中，你是看不到你跟對手中途是獲得幾分的，一定要等到10分鐘一到的結算那瞬間，
才能真正知道成敗，那一瞬間的心情衝突感與緊張感，可以說是其它遊戲都體驗不到的。

-路線配置與主流打法講解-

講完了基本玩法，接下來進入比較深入一點的路線配置問題，
這裡是遊戲中的教學模式不會教的內容，大家一定要認真聽一下。
先講比較重要的中央區域「打野」的部分，這裡以現在的meta大多都會給比較需要發育的寶可夢擔當，舉個例像上個版本的耿鬼；這個版本相當流行的甲賀忍蛙，
這些都是到中後期發育起來，可以一波團直接carry全場的寶可夢。
因為中央區域「打野」可以說是經驗最肥沃、等級提升最快的一個位置，
第一次隊伍的正面交鋒，也就是遊戲時間剩8分50秒的出現在上下路線上中間的蜜蜂，「打野」位基本上都能率先吃完4攤野怪到達5級，會比上下路線上可能還在3級4級的寶可夢還佔優勢，此時就可高機率幫助隊伍進行GANK(突襲、偷襲)成功，甚至搶到蜜蜂。
而有時順利的話，遊戲時間來到剩7分鐘的第一波暴噬龜團戰，「打野」位的寶可夢更有可能達到9級，直接習得大招(集結技能)，很容易幫助隊伍取得團戰上的優勢。
這裡先來解析一下遊戲第一個攻略要點，
沒錯!就是剛剛講到的暴噬龜團戰，每當遊戲時間來到僅剩7分鐘時，地圖下方就會出現一隻中立地圖物件「暴噬龜」，這裡如果有玩其它MOBA遊戲的話，可以把它理解成LOL的小龍、或者是傳說對決的魔龍，《寶可夢大集結》中只要擊殺暴噬龜之後，全隊皆可獲得一定量的經驗值與30秒的護盾。對於整隊的經濟效益來說是極高的，現在爬到高端場幾乎每一隊都會在7分鐘的時候選擇集結來搶這隻暴噬龜，因為如果隊伍有吃到，基本上很容易就能滾動整隊的雪球。
所以我們又切回了配線的問題了，除了打野外，什麼樣的寶可夢適合上路、什麼樣的寶可夢適合下路呢!? 這裡我覺得就跟這個暴噬龜團戰有關了。上路的寶可夢我非常推薦機動性高的角色去擔任，因為這樣你就可以用最快的速度，在上路做完第一波發育之後馬上到下路支援團戰，我舉個比較特殊的案例，像是「怪力」這個角色，雖然遊戲推薦牠是走下路，但我實際在遊玩時，發現牠其實走上路也是個相當不錯的選擇，因為機動性非常高的原因，所以「怪力」可以很快得用技能「跑」到下路進行支援，進而也能快速幫到暴噬龜團戰。
不過這裡變數非常多，現在的遊戲打法多半都還在草創的階段，所以我這邊也不要說得這麼死，除了打野位會給比較偏發育的寶可夢之外，其餘其餘基本上下線路就只要配好一輸出一輔、一輸出一坦、甚至是雙平衡型的寶可夢陣容就可以了，但要注意的是，7分鐘時真的要盡量靠下打團戰，暴噬龜真的不能隨便給對手，不然你打到後面真的會後悔。

-如何反敗為勝-

相信聽到這邊大家應該也會有個遊戲中的疑問，如果劣勢方前期一直被碾壓、被GANK，什麼中立寶可夢都被對手吃掉，龜戰也一直打輸，這樣我是不是也都拿不到球、也不能灌分，
最後只能慢慢熬過10分鐘等輸嗎!?
這裡我誠心建議各位新進玩家，不到最後一刻真的不要輕言放棄，
剛剛我有講到，遊戲時間來到僅剩兩分鐘的時候，灌籃成功的得分，將會是兩倍的，如果這時候找到空檔自己多存一點球偷灌，很有可能也會因此逆轉最終結果。
而在最後兩分鐘一到，地圖中央還會出現一隻價值連城的「閃電鳥」，吃到之後還能直接讓對手家的籃框壞掉一段時間，變成就算有人防守，依然也能 0 CD直接灌爆對面的場面，
我就有過前期超級大優勢，全隊中期吃了三隻暴噬龜，最後卻因隊友腦開閃電鳥被對手偷掉，進而被秒灌500分逆轉吞敗的慘痛經驗，
所以!大家一定要記住這個口訣「優勢守好鳥、劣勢需要鳥」；
如果各位是前期優勢方的話，最後兩分鐘就是盡量選擇守自家的框跟閃電鳥，而不要隨便選擇主動開鳥，不然如果被偷的話，真的得不償失。
而如果是前期劣勢方的部份，則就是要想辦法偷灌，或者是找機會偷偷吃下中間的閃電鳥，這樣才能大大提升一波逆轉的機會。

-寶可夢角色特色與結論-

再來講講寶可夢的部分，不得不提《寶可夢大集結》的一大優勢，在於它本身就是《寶可夢》這個家喻戶曉的IP，所使用的角色全都是大家耳熟能詳的寶可夢，
在戰鬥中，每隻寶可夢初期都會有兩個基本技能可以使用，之後兩招可以透過分支升級與進化，最終玩家們必須從四個分支技能中選擇兩個戰鬥到最後，
中期還可獲得的大絕招(集結技能)，
至於這些技能要怎麼搭配，如果各位有興趣，我再另外做一支影片分享給大家。
以上講了這麼多，今天影片的重點我要來講一些可能大家比較好奇的問題，就是沒玩過MOBA遊戲的玩家適合加入這款作品嗎!?
我告訴各位，絕對適合!自己不少身邊的朋友原本都沒有在玩MOBA遊戲的，但卻因為寶可夢進而加入了這款作品，最後也都上癮甚至爬到精英專家排位的都有，
因為這遊戲的操作門檻並其實並不高，但其中卻也蘊含的很多心理博弈的成份，我個人認為是相當適合你推薦給身邊沒玩過MOBA遊戲的朋友。
不過題外話，記得可以先分享這支影片給他看，至少讓他大概知道遊戲怎麼玩，遊戲怎麼營運取勝，這樣你才不會跟他玩到腦中風(笑)。
以上就是今天的影片，如果你還想看更多《寶可夢大集結》更深入的攻略，或者是角色陣容、開場配戴裝備等等的細部教學的話，歡迎在影片下方幫我們點個讚，
我會根據這支影片的流量來決定要不要做下一支影片，如果很多人支持的話，我就會繼續做下去，告訴大家一些更深度的技巧，那麼今天的影片就到這邊，
我們就期待下部影片再見囉，掰掰。



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本集主題：「故事行銷：寫文案，先學故事，照樣造句就能寫出商業等級的爆文指南」介紹
　　　　　　　
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作者簡介：李洛克
　　化工系畢業，在工廠待到了28歲，決心追夢展開全職寫作冒險。之後的寫作經歷橫跨小說、電影編劇、出版編輯、寫作教學等，深信每一次的努力都是未來人生的伏筆。一生奉行一個信念：
　　
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　　個人經歷：
　　•有故事uStory 出版社專案總編輯
　　•光和影映像、腦漿娛樂、北京東影光象特約編劇
　　•曾獲東立原創小說賞、經濟部故事行銷微電影劇本獎
　　•著有《寫作革命：散文、小說、文案、社群貼文輕鬆進階的40道練習題》
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