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🌼為什麼不該獵巫？不能忽略的系統性風險
通常一個比較嚴重的事件發生，中間必須突破好幾道「安全關卡」；這些關卡由不同的人把守，但是剛好在同一個時間點疏忽了、或是沒有預防，於是就爆炸了。
這就是所謂的「瑞士起司模型」，也是前陣子吵很紅的起司理論。
並非只有公共事務會發生，在公司、個人生活裡，一樣有這種狀況。我們總是以為自己對現狀無能為力，其實是在還有能力預防、處理的時候，沒有預先準備。
系統性風險很複雜，人類的大腦又很懶惰，所以我們總是喜歡把所有的錯誤歸因於一個單一的原因－－於是獵巫就這樣發生了。
問題是這個代罪羔羊通常只是個觸發器、引爆點，如果其它的問題不解決，遲早會發生、甚至再一次發生。
所以，獵巫不是問題，問題是這樣無法解決問題，反而會讓我們以為沒事了、可以安心了，而忽略潛藏的更多危機。
那我們又該如何避免這種系統性風險呢？
先冷靜下來吧，別急著找理由找戰犯，趕快處理已經發生的問題，然後靜下心來反思：可以做些什麼避免重蹈覆轍。
等一切都安置好了，再來追究責任也不遲。
反思，是最容易被人忽略的事，也是踏入批判性思考的起點。
#邏輯思考 #批判性思考
昨天剛看完 《火神的眼淚》，推薦。
不知道，消防人員現在的工作條件有改善了嗎 ?
昨天有一幕看了很感慨，
就是整個政府、包括消防隊上上下下的管理層，幾乎每個人都有一點點的過失，
結合在一起，就釀成了極大災難。
其實就是起司理論，只要有一個環節能夠擋住問題，或許後果就不會那麼嚴重。
看看現在的疫情，似乎也不是某一個人、某一個政黨、某一個決策、某一個民眾要負完全責任，
但相對來說，每一個人，或多或少都有一些責任。
每個人把自己份內的事情做好，或許才是解決問題的最好方式。
連結是《火神的眼淚》這部戲的參考事件。
今晚校正回歸囉，直播大綱如下：
PArt One 疫情update
-參與前可先閱讀：https://reurl.cc/vq300o
-334+256=595例；2021共3692例，然後只死6個，兩年約20多個；約為太魯閣號一秒死亡的一半
-有人推這波約從4月下旬開始；大概就是發現凝結尾時；
-我都在頭上直接發現，然後我住萬華～～很多網友住新北、台中、屏東
-似乎花蓮、台東從未傳有這東東；巧合嗎？表舅說那啥？
-柯侯都說要正常降級困難，侯甚至說封城
-東奧會辦嗎？7月新冠結束？
-又有人說「起司理論」；反正找不到原因都推這！
PArt Two 疫情延伸話題
-雙北聯合打中央；符合藍白合預測
-綠越打侯，越大咖；柯侯尚未互鬥；
-侯開始他的疫調分析中心；館長挨槍IPO後，柯侯就合體
-靠老共網路威脅打疫情假訊息，最高300萬；越罰錢，就越心虛
-台北通擬整合中央簡訊實聯制；說是不能講會A個資；要罰300萬
-說是不會外漏；還不簡單，只要怪給駭客、境外勢力就好啦；之前都降
PArt Three 港青爆眼妹
-去年9月離港、今年5月爆出眼漿沒爆出
-還有那張紅色五星旗，打砸搶，全都有高人指點
-感謝了爆眼同志，沒有您與蔡英文、黃捷、freddy、與九萬等深海同志的「爆演」，香港無法提早30年回歸！
-港青、覺青與美愛國者，一起演了這場反送中行動?
-當時判斷習大大、川建國與蔡深海，根本就是盟友，合演這齣戲
-老共在香港頒布所謂的「愛國者教育」，請問這愛國者，是跟誰借的阿？
-黎肥老的角色又是什麼？
-列寧說打敗敵人最佳方式非消滅它而是帶領它
-為何現在爆出？
Part Four 國際財經
-美韓晶片換疫苗，為何也有高通？這不是美國公司？
-大陸各城人均GDP依然輸台
-Fed減貨幣刺激？比特幣881？老美推數位美元？
來到你斗內、我回答：
感謝斗內大德小道姊說：想請問為何是05分而不是整點開播呢？請複習黑格爾將正、反、合辯證拉到3D面貌應用在歷史的必然性上，這方面道家就缺了一腳。三段式歷史辯證或許讓陰謀論者提出所謂問題—反應—解方解讀911事件與愛國者法案。
應該是這篇：到處都是陰謀論？！論黑格爾 https://accrcw75.pixnet.net/blog/post/59337766
-道家的太極生兩儀，有點類似黑格爾正（陽）、反（陰）、合（太極）
有空再聊：
Part Five 其它國內外議題
-823砲戰動核武；這樣比較好摧軍購
-核二1號6月提前退？但民調倒向開核四耶！
-企業營所稅免辦暫繳；人民可否呢？
-英航艦駛向南海？
直播網址：https://youtu.be/NUU4W1XPMKo
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今天這集的原來是醬，介紹了Swiss Cheese Model的瑞士起司理論，這個理論是用來理解重大失誤為什麼會發生，時常被套用在外科手術，或是其他領域上。而4/26日在台北市的KTV發生了一場令人十分難過的重大火災，在Covid-19疫情肆虐的情形下，我們實在是不需要更多的悲劇。事先就已經想好今天的錄製內容，也沒有想到重大疏失竟然就發生了ＱＱ希望大家都能藉由了解這個起司理論，分析錯誤的根源，進而避免同樣的錯誤下次再次發生。
時間表：
0.聽眾留言 01:00
1.瑞士起司理論介紹 04:30
2.重大錯誤的四大階段 06:34
3.英文工具包索取 11:55
https://forms.gle/NbGKmUpfsvWZqSnw9
4.自身經驗舉例 12:48
5.如何避免錯誤發生的四個方法 15:00
6.如何面對失敗的兩個提醒 18:14
你覺得瑞士起司理論怎麼樣呢？還是說你也有掉過錢包這種蠢事嗎？歡迎留言或是用以下方式讓我知道喔～
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我的IG：medsoundtw
＃記得打開ＣＣ字幕 ＃南方澳大橋垮下來 ＃請看置頂留言的勘誤資訊
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各節重點：
01:08 橋樑倒塌的因素：天災篇
01:42 橋樑倒塌的因素：結構設計不良
02:59 橋樑倒塌的因素：偷工減料
03:47 橋樑倒塌的因素：檢修維護不確實
04:46 目前的調查進展與爭議
05:58 我們的觀點
07:28 提問
07:48 掰比～別忘了訂閱！
【 製作團隊 】
｜企劃：宇軒
｜腳本：宇軒
｜編輯：土龍
｜剪輯後製：絲繡
｜剪輯助理：絲繡 ＆ 范范
｜演出：志祺
——
【 本集參考資料 】
→ 宜蘭南方澳斷橋：尋獲最後1位失聯漁工遺Ｏ，臨時航道也徹夜搶通 關鍵評論網：http://bit.ly/30Wkkpi
→ 奪命橋！盤點台灣史上最駭Ｏ斷橋案 最慘一次斷9橋 三立新聞網：http://bit.ly/2MmgfWf
→ 維基百科 八八風災：http://bit.ly/2MqGAT6
→ 我們的島 - 為何橋不定：http://bit.ly/2MkTMJq
→ 維基百科 塔科馬海峽吊橋：http://bit.ly/2MlGNqO
→ 6小時快速搭建稱可用百年 美國天橋倒塌壓〇6人：http://bit.ly/2LWv9Uo
→ 佛州天橋倒塌6〇後 學生首度重返校園：http://bit.ly/2AUhvKU
→ Wikipedia - Florida International University pedestrian bridge collapse：http://bit.ly/322tbHK
→ 全台33年5起斷橋案！一場豪雨「9橋斷裂」…颱風釀災至少3次 東森新聞雲：http://bit.ly/2p4bglm
→ 鏡頭背後／義大利熱那亞斷橋案：慘劇一年後的「大橋爆破」 - 轉角國際：http://bit.ly/2Modxzv
→ 南方澳斷橋》羅生門？ 港務公司：檢測報告未提及鋼索鏽蝕：http://bit.ly/33dD9pQ
→ 看完南方澳斷橋檢測報告…黃國昌提3疑點批「粗製濫造」 東森新聞雲：http://bit.ly/2Ove4Cu
→ 整理包／駭Ｏ畫面！南方澳跨港大橋坍塌 一次知道各種「關鍵」UDN聯合新聞網：http://bit.ly/35jp9MT
→ 南方澳大橋無預警坍塌 專家：疑與鋼索斷裂有關[影] 中央社：http://bit.ly/2VnlWau
→ Wikipedia - Swiss cheese model：http://bit.ly/31W5xN1
→ YouTube - Prof James Reason's Swiss Cheese Model：http://bit.ly/2MlHGQa
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也就是說，如果搬「乳酪理論」來解釋公共安全的重大意外，就是在質問你有沒有人為的故意排列，所以Swiss Cheese Model 是引發大家有調查必要的理論基礎， ... ... <看更多>
蘇貞昌#乳酪理論#高虹安#303 #台電#很多洞#人為疏失#電力系統#鳥獸蟲蜂#95折#賠償#陳其邁#王美花#斷電報告#熱搜發燒榜中 ... From the video description. ... <看更多>
起司理論 在 除了起司理論我還發現組織缺失- 看板medstudent 的推薦與評價
※ 引述《super1314159 (你有多久沒看台灣團體了?)》之銘言：
: 瑞士乳酪理論(Swiss Cheese Model), 是形容意外事件能夠被發生, 只是湊巧同時穿過每
: 一道防護措施的漏洞, 有如層層乳酪中湊巧有一組孔洞的集合, 能讓一束光線直接穿過.
: 當檢視醫療與飛安事件時, 尤其能看到這種"步步錯, 最後引發不幸"的例子, 只要當時任
: 何一個環節做對, 事件就不會發生
: (以上擷取自網路)
: 相信各位在醫院這麼久
: 應該都多少聽過這個什麼起司的東西了
: 那麼來看看這次事件，發生了哪些決策環節呢？
: ==
: 1. 大小姐一開始處理病人時越俎代庖，直接對有照的醫師下order
: ↘
: 2. 給人家下了指令以後，大小姐才被發現東西根本備都沒備
: ↘
: 3. 在當事人滿肚子賭爛的時候，大小姐直接跑去放砲挑釁
: ↘
: 4. 當事人已經拿出最大誠意當面道歉，結果大小姐還硬追加要求附帶轉文來PTT
: ↘
: 5. 當事人息事寧人吞下去的時候，大小姐還在社群網路上倚老賣老大肆吹噓
: ↘
: 6. 在諸多板眾還認為飆髒字就是有錯在先時，大小姐又生出一個「在場主治」
: 還原現場帶風向，結果反而疑點太多被噓爆
: ↘
: 7. 大小姐一開始嗆說有錄音檔，結果風向倒吹時完全不敢拿出來，反過來讓
: 錄音檔這個證詞應證了現場的對話內容是會對大小姐方不利的
: ==
: 以上。
: 可能還有一些細節就省略掉
: 回頭來看
: 如果在任何一個環節有做好控制的話
: 可能事情就不會鬧到現在這麼大
: 甚至，很多後果都是因為大小姐自己亂搞帶出來的
: 不知道這次事件，能不能被寫入起司理論的經典教案啊？
: 我覺得應該在每年幫PGY orientation的時候，好好把這個案例拿出來複習一下
: ㄎㄎ
引用劉醫師的描述:
我那天是留觀夜班，剛轉送一床病人去ICU，回來後正在整理小夜VS交班的病人，處理
一些order，陳姓檢傷護理師進來，口氣沒有很好的要我接下一個病人，但我沒有任何的
不悅，告訴她說，學姊不好意思我還在處理之前的order。
我跟陳姓檢傷護理師的對話內容：
護理師：你為什麼還沒坐在診間看病人，我要assign病人給你了！
我回答： 學姊不好意思我先處理一下留觀病人
護理師： 你在診間也可以處理留觀病人！
===================分隔線=============================
就在下所知 中榮留觀夜班的任務就是顧那留觀的 10~15床
有些急診病人是姓盧的
對於初出茅廬的醫師來說 要顧好就不太簡單
殊不知陳大護理師指派他看 工作範圍以外的病人 (診間)
=> 為何一個急診檢傷護理師可以調派人力???
如果士官長可以指揮調派鄰排的士官長 或是班長
那不是亂了套嗎??
從這點看來 我更覺得劉醫師加倍的委屈
如果是一位顧1~10號的護理師
出現一位路過的醫師叫她接 第12床的新病人 這樣可以嗎!??
又倚老賣老的叫學妹 你為什麼不快點去接
然後吵起來以後
還叫學妹要道歉
這像話嗎 這些督導高層
還有沒有組織概念
還有沒有道德觀念
醫療是打組織戰
沒有組織就會一片混亂
希望中榮高層好好檢討越級指揮的士官長
不然
唉 哥也是中榮出來的 哥一陣哽咽說不下去了....
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※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 114.40.154.165
※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/medstudent/M.1523097962.A.AC7.html
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