#裁判時報第106期 📌建議轉診義務與子宮外孕案的刑法評價/許恒達(臺灣大學法律學院教授)
藉由剖析最高法院108年度台上字第1768號刑事判決及其歷審見解,以釐清本案之醫師是否違反注意義務而可能成立過失致死罪。論述架構上,許恒達教授先行確認注意義務的判斷標準,然後再分析甲醫師兩次看診機會有無及如何違反注意義務,並探究建議轉診義務的規範屬性與本案醫師行為數之計算,最後檢視本案是否具有不作為結果犯的因果關聯性。
✏關鍵詞:醫療過失、過失不作為犯、轉診義務、注意義務、假設因果關係
✏摘要:
甲醫師為婦產科診所負責人,乙女自行驗孕呈陽性反應後,於2010年11月5日至當地大型A醫院就診,經該院婦產科B醫師施以陰道超音波檢查後,發現乙子宮內有胚囊,但未測得胎兒心跳,B醫師初步診斷為早期妊娠,囑咐三星期後回診。未料四天後,乙因暈眩及下腹部劇烈疼痛,於11月9日早上前往甲婦產科診所就診,乙抱肚進入診間,主訴暈眩、下腹疼痛及已懷孕,甲對乙進行腹部超音波檢查及內診,腹部超音波檢查未發現子宮內有胚囊,甲懷疑可能是子宮外孕,卻僅在乙的病歷上記載「IUGS?(子宮內妊娠囊之縮寫)」,並依其內診結果而判斷為骨盆腔發炎感染,開立口服抗生素、口服止吐劑及黃體素,並囑咐乙返家休息並多喝水補充水分即可。
✏試讀
🟧本案事實
甲醫師為婦產科診所負責人,乙女自行驗孕呈陽性反應後,於2010年11月5日至當地大型A醫院就診,經該院婦產科B醫師施以陰道超音波檢查後,發現乙子宮內有胚囊,但未測得胎兒心跳,B醫師初步診斷為早期妊娠,囑咐三星期後回診。未料四天後,乙因暈眩及下腹部劇烈疼痛,於11月9日早上前往甲婦產科診所就診,乙抱肚進入診間,主訴暈眩、下腹疼痛及已懷孕,甲對乙進行腹部超音波檢查及內診,腹部超音波檢查未發現子宮內有胚囊,甲懷疑可能是子宮外孕,卻僅在乙的病歷上記載「IUGS?(子宮內妊娠囊之縮寫)」,並依其內診結果而判斷為骨盆腔發炎感染,開立口服抗生素、口服止吐劑及黃體素,並囑咐乙返家休息並多喝水補充水分即可。
未料乙返家服用甲開立藥物後,開始嘔吐不斷,當晚再次前往甲診所,乙因腹部疼痛以致全身乏力而無法行走,甲知悉乙持續服藥但病情未見改善,且出現腹部劇痛而無法行走、暈眩、臉色蒼白、冒冷汗、心悸等子宮外孕造成之內出血臨床表徵,卻只是逕行上車為乙施打止吐針,且告知乙家人,乙只須返家休息及補充水分即可。
隔日凌晨,乙因腹部劇烈疼痛而出現尿失禁及昏厥症狀,其家人再將乙送往當地大型C醫院急診,始知乙因子宮外孕,胎兒撐破右側輸卵管,導致腹內長時間大量出血及休克,經急救仍於數日後死亡。經偵查後,被告甲乃被檢察官起訴犯過失致死罪。
🟧法院見解
本案經歷最高法院及高等法院數次審判,終審最高法院判決僅對於事實審的認定事實及法律適用表達認同,否認被告甲有關辯解,判定甲成立過失致死罪,由於終審判決未詳細檢討過失犯成立理由,就此必須觀察原事實審的最後審級判決。
依更二審確認事實,甲兩次收治乙病患時,相關行為事實可整理如下:壹、甲於早上第一次收治乙病患:一、乙進入診所時尚未嘔吐,僅主訴暈眩、下腹劇烈疼痛;二、乙告知甲醫師「其曾至A醫院看診,並曾在A醫院透過陰道超音波作過檢查,並測得子宮內有胚囊」(子宮內孕);三、甲在其診所內對乙進行腹部超音波檢查,未發現任何子宮內胚囊,但甲在乙的病歷上撰寫IUGS?」,表達其懷疑情事;四、甲另外對乙進行內診,確認為骨盆腔發炎感染,甲並開立口服抗生素(Erymycin)、Balon(促進腸胃蠕動止吐)、Utrogestan(安胎用黃體素)等處方,另囑咐乙返家休息並多喝水。
貳、甲於晚間第二次收治乙病患:一、乙回家後,雖依甲第一次診治後的醫囑服藥、休息並喝水,但情況卻未好轉,後來乙又再次前往甲診所,甲仍然收治乙;二、乙被送至甲診所時全身無無力,冒冷汗,腹部劇痛無法走下車,且有心悸;三、因乙無法下車,甲乃前往車上診治,並在車上直接幫乙注射止吐針,囑咐乙返家休息並多喝水補充水份。此外未再採取其他檢查,亦未安排轉診。
🗒全文請見:建議轉診義務與子宮外孕案的刑法評價──評最高法院108年度台上字第1768號刑事判決及其歷審見解/許恒達臺灣大學法律學院教授,裁判時報第106期
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#單一性伴侶也有可能罹患性相關疾病
前陣子有位粉絲寄信詢問阿包醫生的意見,因為她很猶豫是否該讓她的女兒施打HPV疫苗?同時她還很緊張地跟我分享在Dcard上看到一篇老婆被老公感染HPV的故事,因為她從不認為這種事會發生!
其實自從和老婆 Dj琦琦-醫師娘陪你當媽媽 結婚後,我就鼓勵她去施打疫苗,而現在的我又是一位女孩的爸爸,所以關於HPV的相關議題都有些涉略,今天我就針對HPV常見的問題來跟大家聊聊!
㊙️HPV跟性行為單純的你有什麼關係?
✅HPV是Human Papillomavirus,人類乳突病毒的縮寫。不論男女,人類一生感染HPV的機率高達八成。
✅目前已知的HPV型別約100多型。依流行病學研究結果,將其分為高致癌型:包括16、18、31、33、45、52、58型等,可能引發子宮頸癌、肛門癌、外陰癌、陰道癌;而引起尖形濕疣(俗稱菜花)的6、11型屬於低致癌型。
✅HPV最主要透過性行為傳染,即使是單一性伴侶,也有近6成機率感染HPV,一生中累計3-6位性伴侶感染HPV的風險約高達9成。
✅除了性行為外,HPV也可透過接觸皮膚傷口、黏膜或體液而感染。例如游泳池、溫泉、門把、沙發等都有可能帶有HPV病毒。
㊙️HPV跟「他」有什麼關係?
✅根據美國研究,相較於女性被感染有超過60%產生抗體,男性只有不到10%產生抗體。未施打HPV疫苗的18-70歲男性,感染菜花後即使經手術治療,仍有4成的復發率,還可能重複感染。
✅HPV感染者一般沒有明顯症狀,通常大部分的感染會在一年內自行清除;當HPV感染超過一年不消失,就稱為持續性感染,持續感染HPV後可能10-20年後會致癌。
㊙️定期子宮頸抹片檢查還需要採取其它預防措施嗎?
✅政府每年有提供30歲以上的女性做免費的子宮頸抹片檢測,然而抹片並無法真正預防病毒感染,超過9成的子宮頸癌是因為持續感染高致癌型HPV而造成,持續感染HPV後可能10-20年後才會致癌。
✅90%以上的子宮頸癌可以預防,施打HPV疫苗有機會預防如第16,18型等高致癌型別。持續感染高致癌型HPV,除了導致輕度子宮頸癌前病變的惡化,更是形成中、重度癌前病變的主要原因。
✅年紀越大,感染高致癌型HPV並罹患子宮頸癌前病變的風險越高。當女性持續感染高致癌型HPV,十年後變成重度子宮頸癌前病變風險為13.6%(22-32歲),21.1%(40-50歲) 。
✅曾罹患子宮頸癌前病變而接受局部治療的婦女仍是高危險群,重度子宮頸癌前病變的復發率為5-10%,演變成子宮頸癌的風險則比普通人高出2-4倍。
㊙️如何有效預防HPV?
✅HPV預防三關鍵:#安全性行為、#依醫囑接種HPV疫苗、#女性定期接受抹片檢查。沒錯,落實這三點就能降低HPV的感染風險。
✅有6%的子宮頸癌屬於子宮頸腺癌,因好發於子宮頸深處,不容易透過抹片檢查發現。因此建議除了定期抹片檢查外,也要依醫囑接種HPV疫苗,保護更完整!
㊙️HPV疫苗好多種差別在哪裡?
HPV疫苗目前在台灣有2價、9價供選擇。跟其他疫苗一樣,疫苗價數代表疫苗所含的抗原型別,價數越高代表所含的HPV型別越多。
✅2價疫苗可涵蓋第16、18型,適用於9歲以上女性。可預防子宮頸癌、輕度外陰癌癌前病變及輕度陰道癌癌前病變
✅9價疫苗可涵蓋第6、11、16、18、31、33、45、52、58型,適用於9-45歲男性及女性。可預防子宮頸癌、中重度外陰癌癌前病變、中重度陰道癌癌前病變、肛門癌及尖形濕疣(菜花)
✅歐洲婦女與陰道鏡學會建議,不論HPV感染狀況,仍可為9-45歲婦女提供HPV疫苗接種
⚠️小叮嚀
在孩子有性經驗前施打疫苗是最能有效預防的方法之一,務必把握在關鍵期內完成接種。疫情期間,除了常洗手、勤消毒,做好個人衛生防護外,也鼓勵主動出擊積極預防其他病毒。
IPVS 國際乳頭瘤病毒學會更指出,疫情期間民眾主動預防HPV的行為下降40%,因而錯失早期預防的黃金時間,讓自己暴露在HPV相關疾病的高風險之中。
讓我們一起守護我們的另一半及下一代,遠離HPV的危害!
及早預防勝於治療>> https://bit.ly/3qV9Ghe
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