0902紐約時報
*【五角大樓領導人對與塔利班合作持謹慎態度】
美軍完全撤離阿富汗後,國防部表示,他們對繼續與塔利班領導人合作持謹慎態度。塔利班領導人幫助12.4萬多人安全撤離阿富汗。國防部長奧斯丁表示,不會對更廣泛的問題做出任何邏輯上的引申。對於塔利班來說,很難預測這將在未來走向何方。” 當被問及美國軍方是否會與塔利班合作打擊ISIS-K時,參謀長聯席會議主席Mark A. Milley將軍稱“有可能”。
https://www.nytimes.com/2021/09/01/us/politics/taliban.html
*【塔利班提名其宗教領袖為新政府最高領袖】
阿胡恩札達將成為這個新伊斯蘭政府的最高領導人,塔利班聯合創始人巴拉達爾預計將作為政府首腦負責日常事務。新政府將面臨巨大挑戰,包括日益嚴重的人道主義和經濟危機。由於美國和國際貸款機構切斷了資金來源,外國政府也在討論是否承認塔利班,阿富汗將面臨資金短缺的局面。
https://www.nytimes.com/2021/09/01/world/taliban-government-afghanistan.html
*【解析:美國在阿富汗面臨新挑戰:如何與塔利班政府打交道】
塔利班已向美國尋求經濟和外交支持。儘管塔利班聲名狼藉,但為了遏制恐怖主義,避免阿富汗經濟崩潰,再加上地緣政治考量,拜登可能不會再對該國施壓。
https://cn.nytimes.com/world/20210901/taliban-usa/
*【逃離塔利班後,阿富汗難民面臨未知的命運】
在艱難搭上離開喀布爾的飛機後,難民被送往卡達的中轉中心等待安置。絕大多數人將陷入漫長的等待,許多人甚至沒有資格入境美國。他們對未來充滿了不確定和擔憂。
https://cn.nytimes.com/world/20210901/afghan-refugees-future/
*【觀點:我曾與美國人一起工作,我以為我會得救】
曾為美國國際開發署資助的專案工作三年的阿富汗人Rasheed在時報撰文寫道:最後一架飛機已起飛,撤離的希望已破滅。成千上萬像我這樣的阿富汗人處於更大的危險之中。我們知道,美國撤軍後,我們將沒有好日子。
https://cn.nytimes.com/opinion/20210901/afghanistan-taliban-allies/
*【觀點:美國軍事霸權的失敗】
對軍事力量的依賴一再使美國捲入代價高昂、結果適得其反的長期衝突。軍事主導地位對美國利益起反作用,而且削弱了國內外的民主價值觀。
https://cn.nytimes.com/opinion/20210901/american-military-afghanistan/
*【美國商界敦促拜登推進對華貿易政策】
拜登上臺七個多月後,美國企業表示,他們對白宮對中國的做法感到失望。這兩個經濟超級大國之間的關係仍然嚴重破裂,拜登甚至放大了前任政府的一些懲罰性措施。企業家希望取消特朗普時代的對華關稅,但拜登幾乎沒有釋放明確資訊。
https://www.nytimes.com/2021/09/01/business/economy/biden-china-trade-policy.html
*【拜登在白宮會見烏克蘭總統澤倫斯基,譴責“俄羅斯侵略”】
會面前,美國就承諾向烏克蘭提供6000萬美元的軍事援助,以抵禦俄羅斯。拜登在會面時表示,美烏兩國擁有“相似的價值體系”,其中包括對“完整、自由和和平”的歐洲的承諾。
https://www.nytimes.com/2021/09/01/us/politics/biden-ukraine-zelensky-russia.html
*【德國大選即將拉開帷幕,但候選人都缺乏魅力】
在競選活動中,兩位主要候選人:來自梅克爾所在政黨基民盟的北威州州長阿明·拉舍特以及梅克爾的副總理、社會民主黨人奧拉夫·肖爾茨,他們都在強調自己與梅克爾的相似之處。但一些德國人抱怨這場選舉枯燥乏味,但選民們想要的是穩定和可靠。梅克爾已主導德國和歐洲政壇16年。
https://www.nytimes.com/2021/09/01/world/europe/germany-election-scholz-laschet-baerbock-merkel.html
*【Ida為大西洋中部和東北部帶來風雨】
#颶風“Ida”殘餘的威力週三晚上進入紐約市地區,仍帶來狂風暴雨,不但淹沒了地鐵線路,摧毀了紐澤西州的房屋,布朗克斯區發出了龍捲風警報,雨水從側面進入體育場,於是皇后區的美國網球公開賽因此推遲。
#颶風艾達席捲路易斯安那州後,目前已第三天大面積停電,另外,水和天然氣同樣短缺。路易斯安那州有近100萬用戶電,Ida摧毀了紐奧爾良的輸電線路,部分地區大排長龍只為取得飲用水。GasBuddy的石油分析主管Patrick De Haan說,該州近三分之一的加油站的汽油用完了無法配送。
#因斷電無法供應氧氣,路易斯安那醫院裡的病患急於找尋發電機。
#一間被颶風Ida摧毀的化肥廠,釋放了含有劇毒的無水氨,兩條受損的天然氣管道洩漏了異丁烷和丙烯,這都是對人體健康有害的易燃化學品。另有一間停電的塑膠廠,排放二氯乙烯。聯邦當局提交的早期事件報告開始更清楚地描述颶風對路易斯安那州工業走廊造成的破壞,這使救援工作複雜化,並加劇了居民返回家園的危險。
#因艾達颶風而被迫下線的輸電線路和發電廠已使紐奧爾良和周邊大部分地區失去電力服務,維修工作可能需要數週時間才能完成。居民和企業轉而使用備用發電機,但自備電源可能會帶來一氧化碳中毒等風險。
https://www.nytimes.com/live/2021/09/01/us/hurricane-ida-updates
*【普度製藥公司解散,薩克勒支付45億美元解決鴉片類藥物索賠】
美國聯邦法官批准一項和解協議,同意美國普度製藥公司解散。此前該公司因出售鴉片類藥物而受到外界指責,普度製藥公司隨後向聯邦法院提交和解協議,放棄公司所有權並重組一家致力於解決鴉片類藥物成癮的新公司,同時出資45億美元設立賠償基金,支付毒癮受害者每人3500美元至48000美元。
https://www.nytimes.com/2021/09/01/health/purdue-sacklers-opioids-settlement.html
*【Covid-19 實時更新】
#研究人員在一份關於英國成年人的大型新報告中說,在完全接種疫苗後經歷冠狀病毒突破性感染的人比未接種疫苗的人感染病毒的可能性低約 50% 。該研究 於週三發表在《柳葉刀》雜誌上,還提供了更多證據,證明兩次注射的輝瑞 BioNTech、Moderna 和阿斯特捷利康疫苗對有症狀和嚴重的疾病提供了強大的保護。
#疾病控制與預防中心主任說,未接種疫苗的人應避免在勞動節假期期間旅行。
由於 Covid 住院人數,自去年冬天激增以來首次達到日均 100,000人次,CDC 主任Rochelle P. Walensky博士將疫苗接種和戴口罩確定為防止病毒傳播的關鍵因素。
#紐約成為第一個反對美國最高法院終止拜登延長禁令的州。紐約州立法者周三晚間同意將針對驅逐的全面保護措施延長至明年,以將數十萬因疫情遭受重創的人留在家中。
#Joe Rogan是一位對疫苗接種不屑一顧的知名播客,他感染了 Covid。
#紐約市市長白思豪指示目前在家工作的所有紐約市僱員,兩週內開始全職返回辦公室。
#世衛組織在柏林設立流行病和流行病情報中心,以便共享信息以幫助世界為下一次全球健康危機做好準備。該中心將收集來自世界各地的數據,並在國際上共享,以加緊努力使衛生當局,能夠在疾病發生時識別疾病趨勢,並開發新的分析和建模世衛組織在其網站上表示,可以使用這些數據來製定抗擊疫情的戰略。
#印度疫情有所緩解,該國正在恢復工作。經濟學家預測,從書面上看,下半年的增長可能會激增。儘管如此,遭受的損害可能需要數年時間才能消除。根據信用評級機構印度評級的數據,今年4月至6月期間的經濟產出比 2019 年同期低 9.2%。
#據路透社報導,泰國允許曼谷的購物中心於週三重新開放,餐館以一半的容量營業。
#西班牙衛生部周三宣布,已為70%以上的居民接種了針對 Covid-19 的全面疫苗。
#儘管超過五分之四的員工接種了疫苗,但南加州一家醫院系統的員工今年夏天冠狀病毒感染率略有回升。
#世界衛生組織官員呼籲Covid-19 疫苗過剩的國家,加快向免疫接種進展緩慢的拉丁美洲和加勒比國家捐贈疫苗。
鴉片類藥物中毒 在 Facebook 的最佳解答
急性心衰竭 (心衰竭指引 ESC guidelines, 2021)
Part 2~~
key words:
AHF: 急性心衰竭(Acute heart failure)
ADHF: 急性失償心衰竭(Acute decompensated heart failure)
Cardiogenic shock: 心因性休克
MCS:機械式循環輔助 (Mechanical circulation Support)
RRT:腎臟替代療法(Renal replacement therapy)
Natriuretic peptides (BNP, NT-proBNP, MR-proANP)
MR-proANP = mid-regional pro-atrial natriuretic peptide
NT-proBNP = N-terminal pro-B-type natriuretic peptide
AHF流行病學、診斷和預後
AHF 是指 HF 的症狀和/或癥兆迅速或逐漸發作,嚴重到足以使患者尋求緊急醫療照護,導致意外入院或急診就診。AHF患者需要緊急評估,隨後開始或積極治療,包括經由靜脈治療或裝置步驟。AHF在院內死亡率為4%-10% 。出院後一年死亡率: 25–30%,死亡或再入院率高達 45% 以上。
AHF 可能是 HF第一次發作,或者是由於慢性 HF 的急性失償。與急性失償心衰竭相比,新發HF患者的院內死亡率可能較高,但出院後死亡率和再住院率較低。
AHF的診斷檢查包括心電圖、心超、胸部X光、檢查和肺超檢查。尤其無法檢測Natriuretic peptides(NP)時。如果診斷無法確定是否心因性心衰竭時,則檢驗血漿 NP數值(BNP 或 NT-proBNP 或 MR-proANP)。
NPs正常:排除AHF 的診斷。
急性 HF 的臨界值是:
BNP <100 pg/mL、
NT-proBNP <300 pg/mL
MR-proANP <120 pg/mL。
但NP值升高與多種非心臟疾病相關, 在一些患有晚期失償末期HF、肥胖、突發性肺水腫(flash pulmonary edema)或右側AHF的患者可測得低值NP。有AF和/或腎功能異常,其NP數值較高。
AHF診斷流程
• 初步驗血檢驗包括肌鈣蛋白(troponin)、血清肌酐、電解質、血尿素氮或尿素、TSH、肝功能檢查及D-dimer(疑似肺栓塞);和procalcitonin (感染),動脈血氧分析(呼吸窘迫),以及lactate(低灌注的情況)。(註:procalcitonin降鈣素原可用於肺炎的診斷,數據 >0.2 μg/L 時,可能有使用抗生素治療的適應症。)
• 特定檢查包括冠狀動脈造影(疑似 ACS)和 CT(疑似肺栓塞)。
• 急性心衰診斷的NT-proBNP臨界值:
<55歲:> 450 pg/mL
55 -75 歲:> 900 pg/mL
> 75 歲> 1800 pg/mL
AHF臨床表現
AHF呈現四種主要的臨床表現,主要根據充血和/或外周血流灌注不足的原因所呈現出來不同的臨床表現。(參考表21)
四種臨床表現分別是:
1.急性失償心衰竭
2.急性肺水腫
3.孤立性右心室衰竭
4.心因性休克
各種急性心衰竭的臨床表現:
1.急性失償心衰竭(Acute decompensated heart failure, ADHF)
急性失償心衰竭 (ADHF) 是 AHF 最常見的形式,佔臨床表現的 50-70%。它發生在有HF病史和心臟功能異常,包括 RV 功能異常。與急性肺水腫表型不同,發作時程呈現漸進,主要變化是導致全身充血,液體滯留。
治療:
a. 使用環利尿劑,減少水份滯留。
b. 強心增壓劑(Norepinephrine):於周邊低灌注時使用。
c. 短暫使用機械式循環輔助(MCS):於周邊低灌注,器官受損時使用
c.腎臟替代療法(RRT: Renal replacement therapy):如果利尿劑無效或腎病末期時,可考慮使用RRT (Class IIa)
2.急性肺水腫
急性肺水腫診斷的臨床標準包括:
呼吸困難合併端坐呼吸、
呼吸衰竭(低血氧症-高碳酸血症)、
呼吸急促、
>25 次/分鐘和呼吸功增加。
治療:
a. 給予氧氣,持續氣道正壓通氣、非侵入性正壓通氣和/或高流量鼻管。
b. 給予靜脈利尿劑。
c. 如果收縮壓 (SBP) 高,可以給予靜脈血管擴張劑,以減少 LV 後負荷。在少數晚期 HF 病例中,急性肺水腫可能與低心輸出量有關,在這種情況下,需要使用強心劑(Inotropics)、血管加壓藥(vasopressors)和/或MCS 來恢復器官灌注。
3. 孤立性右心衰竭 (Solitary RV Failure)
a. RV 衰竭是由於 RV 和心房壓力增加以及全身充血。RV 衰竭也可能損害 LV 填充功能,最後導致心輸出量減少。
b. 利尿劑通常是治療靜脈充血的首選藥物。
c. Norepinephrine,強心劑、血管加壓劑:適用於低心輸出量和血流動力學不穩定。可能優先選用能降低心臟充填壓的強心劑, 如,levosimendan, phosphodiesterase type III inhibitors。
d. 由於強心劑可能會使動脈低血壓更嚴重,必要時,可以與norepinephrine合用。
4.心因性休克
心因性休克是由於原發性心臟功能異常導致心輸出量不足的症候群,包括危及生命的組織低灌注狀態,可導致多器官衰竭和死亡。
心因性休克的診斷要件:
灌注不足的臨床症狀:例如四肢冷汗、少尿、精神錯亂、頭暈、脈壓變窄、低灌注。血清肌酐升高、代謝性酸中毒和血清乳酸升高,反映出組織缺氧和細胞代謝改變導致器官功能障礙。低灌注並不常合併低血壓,因為可以通過代償性血管收縮(使用/不使用升壓劑)來維持血壓。
應儘早開始治療心因性休克:早期識別和治療潛在原因。
尋找病因(口訣:CHAMPIT):(see photo)
包括急性冠心症,高血壓急症,快速心律不整,嚴重心搏過慢,傳導阻滯,機械性原因(如,急性瓣膜返流,急性肺栓塞,感染,心肌炎,心包填塞)
嚴重休克病人則需要考慮將MCS(Class IIa)作為移植的過渡時期使用。
急性心衰竭的藥物治療:
利尿劑
靜脈利尿劑是AHF治療的基本。它們增加鈉和水份的排泄,適用於治療大多數AHF患者的體液過度負荷和充血。
a. Furosemide: 起始劑量為 20-40 mg,或靜脈推注 10-20 mg。Furosemide可以每天 2-3 次推注或連續輸注。由於給藥後,會有鈉滯留的可能性,因此不鼓勵每日單次推注給藥。連續輸注時,可使用負荷劑量以更早達到穩態。
b. 利尿劑治療開始後應立即評估利尿反應,並可通過在2或6小時後進行當時尿鈉含量(urine sport sodium) 和/或通過測量每小時尿量來評估。
c. 適當的利尿反應可以定義為2小時後,尿鈉(urine spot sodium) >50–70 mEq/L and/or
d. 前6小時尿量 >100–150 mL/h。
e. 如果利尿反應不足, 環利尿劑IV劑量可以加倍,並進一步評估利尿反應。
f. 如果利尿反應仍然不足,即使利尿劑劑量加倍,但每小時利尿量<100 mL,可以考慮同時使用其他作用於不同部位的利尿劑,即thiazides, metaolazone, acetazolamide。但需要仔細監測血清電解質和腎功能。
血管擴張劑
a. 靜脈血管擴張劑,如nitrate,可以擴張靜脈和動脈,因此減少靜脈返回心臟,充血減少,後負荷降低,增加心搏出量,因此緩解症狀。
b. Nitrate主要作用於靜脈,而nitroprusside則是動靜脈擴張。由於它們的作用機制,靜脈注射後,血管擴張劑可能比利尿劑更有效。急性肺水腫是由於後負荷增加和液體重新分配到肺部,而沒有周邊積液。
c. 當 SBP > 110 mmHg 時,可以考慮使用靜脈血管擴張劑來緩解AHF症狀。它們可以以低劑量開始並逐漸增加以達到臨床改善和血壓控制。應注意避免因前負荷和後負荷過度降低而導致的低血壓。因此,對於 LVH 和/或嚴重主動脈瓣狹窄的患者,應謹慎地使用。
強心升壓劑 (Inotropes)
a. 低心輸出量和低血壓患者的治療需要強心升壓劑(見表 22)。使用於左室收縮功能障礙、低心輸出量和低收縮壓(例如 <90 mmHg)導致重要器官灌注不良的情況。必須從低劑量開始謹慎使用,並在密切監測下逐漸增加。
b. Inotropes其是那些具有腎上腺素能機制的藥物,可引起竇性心動過速,增加 AF 患者的心室率,可能誘發心肌缺氧和心律異常,增加死亡率。
血管加壓藥(Vasopressors)
a. Norepinephrine具有顯著動脈收縮,適用於嚴重低血壓患者。主要目的是增加對重要器官的灌注。但會增加 LV 後負荷。因此,可以考慮同時併用Intropes + Norepisnephrine,特別是對於晚期 HF 和心因性休克的患者。
a. 休克患者第一線血管加壓藥的比較:Dopamine vs Norepinephrine,顯示在心因性休克患者Dopamine發生較多的心律不整,和死亡率。但低血容量或敗血性休克則沒有。
b. 在另一項前瞻性隨機試驗中,在急性 MI 引起的心因性休克患者中比較了Epinephrine vs Norepinephrine,由於頑固性心因性休克發生率較高,該研究提前終止。
c. Epinephrine會有較快的心率和乳酸中毒。儘管存在樣本量相對較小、追蹤時間短以及缺乏有關最大達到劑量的數據,但該研究表明Norepinephrine有較好的療效和安全性。這些數據與一項包括 2583 位心因性休克患者的綜合分析一致,顯示與Norepinephrine相比,心因性休克患者使用Epinephrine的死亡風險增加了三倍。因缺乏有關劑量、持續追蹤時間,和病因,使這些結果仍需進一步探討。
鴉片類製劑(Opoid)
a. Opoid類藥物可緩解呼吸困難和焦慮,在非侵入性正壓通氣期間用作為鎮靜劑,以改善患者的適應能力。 副作用包括噁心、低血壓、心搏過緩和呼吸抑制。
b. Morphine給藥與會使機械通氣頻率更多、住院時間延長、重症監護病房入院次數增加和死亡率增加。因此,不推薦在AHF中常規使用opoid類藥物。嚴重頑固性疼痛或焦慮治療的情況下,亦可考慮使用opoid類藥物。
c. SBP <90 mmHg時,勿用Morphine.
d. Morphine會抑制呼吸,使用時特別注意呼吸狀況及保持呼吸道通暢。
Digoxin
a. AF患者使用了乙型阻斷劑,但仍有心室心率過快(AF with RVR) (>110 b.p.m.) ,可考慮使用Digoxin。
b. 如果未曾使用過Digoxin,可以靜脈推注 0.25–0.5 mg。
對於CKD或影響Digoxin代謝的其他因素(包括其他藥物)和/或老年人,維持劑量可能難以理論上估計,應檢查血清Digoxin level。
血栓栓塞預防
a. 推薦使用肝素(例如低分子量肝素)或其他抗凝劑預防血栓栓塞。
c. 若正服用服抗凝劑或禁忌,則不需使用肝素。
短期機械式循環輔助(MCS)
a. 心因性休克可能需要短期 MCS 以增加心輸出量和維持器官灌注。
b. 短期 MCS 可用作恢復前(BTR, bridge to recover),治療策略決定前(是否繼續積極治療或視為無效醫療, BTD, Bridge to decision) 暫時過渡期的使用。臨床研究證據仍然很少。因此,不支持在心因性休克患者中未經選擇地使用 MCS。
c. 心因性休克 II (IABP-SHOCK-II) 研究中的IABP-SHOCK-II顯示,主動脈內球泵浦 (IABP) 和合適藥物治療之比較,於心因性休克患者接受早期血管再灌注的急性 MI 後之休克中,30天和長期死亡率沒有差異。根據這些結果,不推薦 IABP常規用於 MI後的心因性休克(Class III)。然而,其他非ACS引起的心因性休克,對藥物治療無效,IABP作為BTD、BTR ,仍有幫助(Class IIb)。
d. 在小型隨機試驗和傾向匹配分析中將其他短期 MCS 與 IABP 進行了比較,但結果不確定。ECMO與 IABP或 MT進行比較的RCT亦無確定結果。
e. 一項僅包括觀察性研究的綜合分析顯示,與對照組相比,接受靜脈-動脈 (VA-ECMO) 治療的心因性休克或心臟驟停患者的預後良好。 VA-ECMO 也可用於治療暴發性心肌炎和其他導致嚴重心因性的疾病。
f. 根據心肌功能異常和/或合併二尖瓣或主動脈瓣閉鎖不全的嚴重程度,VA-ECMO 可能會增加 LV 後負荷,同時增加 LV 舒張末期壓力和肺充血。在這些情況下,可以通過經中隔/心室心尖通氣口或使用解除LV 負荷(例如 Impella 裝置) 。
本文出處:
https://reurl.cc/VEy9Gn
Ref:
European Heart Journal (2021) 00, 1-128
https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehab368/6358045#292214341
鴉片類藥物中毒 在 紀錄觀點 Facebook 的精選貼文
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這類現代 #合成毒品,將可能從根本上改變毒品貿易。你不需要農民種植罌粟,也不需要軍隊和軍閥來護送鴉片。近年,非法的吩坦尼,正以驚人的速度在美國擴散。在藥廠遊說團體的鼓吹下,美國過度開立止痛藥處方,結果導致 #成千上萬名病人對鴉片類藥物成癮。一旦療程結束,他們就會轉向非法市場。
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美國自2009年到2014年期間就有兩百至三百種合成毒品被指認出來,當中大多數是在中國製造的。
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合成毒品是由非法毒品所合成的(化學製成)一種毒品,藉由輕微改變其化學結構,製作成不被歸類為非法的毒品藥物。
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基本上是一種由化學家實驗製成的新型毒品,以便合法販售(在網路上或者實體店家),讓販毒者能不違法而賺到錢。當執法者趕上腳步把新型毒品非法化時,製造商又將毒品改成新的版本以避開刑責。 週期便再一次地重複。
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▍用毒品入侵北美!中國生產的「中國女孩」
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當毒品戰爭鎖定的是毒品販運,而不是 #吸毒的原因,我們就註定生活在不斷更迭的黑幫生態之中。毒品世界是由我們的,社會選擇和經濟制度創造出來的,唯一的解決之道就是去改變它。
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🇲🇽#為何墨西哥會成為_世人眼中的毒梟之國?
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🇦🇫#阿富汗首都喀布爾_全球吸毒成癮者密度最高的地方
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成癮症狀:. (1)行為異常,包括情緒起伏、憤怒、躁動不安及夾雜欣. 快感。 (2)孤獨感與社會孤立。 (3)異常花費增加,且經常與他人有口角或糾紛。 (4)性能力下降。 ... <看更多>