心衰竭合併心房顫動(AF in CHF)之治療
~~ Part 3
HF guidelines, ESC 2021
HF with AF 患者的處置與治療主要原則:
1、早期辨識潛在原因及治療誘發因素
2、HF的處置治療
3、預防栓塞事件
4、控制心速(Rate control)
5、控制心律(Rhythm control)
⭕️ AF的心衰竭處置
早期辨識潛在原因及治療誘發因素,例如甲狀腺亢進,電解質異常,失控的高血壓,二尖瓣疾病,及感染。
AF引起的充血惡化,以利尿劑控制。充血緩解會降低交感神經活性和心室速率,並增加自發恢復竇性心律的機會。 AF的存在可能會降低或去除乙型阻斷劑的療效,並使ivabradine無效。 一些 HF 治療方式可降低發生AF的風險,包括ACE-I 和CRT。
⭕️ 預防栓塞
除非有禁忌,否則建議所有HF和陣發性、持續性或永久性AF患者口服長期抗凝劑。對於無嚴重二尖瓣狹窄和/或金屬瓣膜的AF患者,使用直接作用口服抗凝劑 (DOAC) 是預防血栓栓塞事件的首選,因為它們與維生素K拮抗劑 (VKA) 的療效相似,而且但顱內出血風險較低。
口服抗凝藥禁忌症的HF和AF病人,可以考慮給予左心耳封堵術(LA appendage closure)。
⭕️ 控制心速(Rate control)
對於AF和HF患者,關於心速控制的數據並無定論。有些研究將靜息心速定於 <110 b.p.m,有些則定<80 b.p.m。在 RACE II,RACE及AFFIRM 的三篇研究分析中發現,較高的心速其結果較差。寬鬆的心速控制是可接受的初始治療方法。
乙型阻斷劑對HFrEF或HFmrEF的安全性,因此可用來控制心速。如果使用乙型阻斷劑之後,或乙型阻斷劑之禁忌時,心室速率仍然很快時,可以改用Digoxin。因此,Digoxin也可被視為乙型阻斷劑的替代品。
對於 NYHA IV級和/或血流動力學不穩定的患者,靜脈注射Amiodarone可以用來降低心室速率。
對於 HFpEF,缺乏證據證明任何藥物的療效。 RATE-AF 研究顯示,在持續性AF 和 NYHA II-IV 級症狀的患者中,比較Digoxin和Bisoprolol。與Bisoprolol相比,Digoxin在6個月時對生活品質 的影響相同,對 EHRA 和 NYHA 功能分級的影響更好。只有 19% 的患者其 LVEF <50%,因此可以考慮大多數患者作為是 HFmrEF或HFpEF。
藥物療不佳,或心室速率控制不佳,而且不適合雙心室心律調節(biventricular pacing)或導管電燒術(catheter ablation)時,可以使用心室節電燒術(AV node ablation)。
⭕️ 控制心律(Rhythm control)--- 心律復原(Cardioversion)
快速心室速率和血流動力學不穩定的急性心衰竭,在考慮到血栓栓塞風險後,應緊急給予同步電擊(Synchronized Cardioversion)。儘管進行了最佳藥物治療,但仍應考慮心律復原(Cardioversion)以改善持續性和有症狀之AF。對於未接受口服抗凝劑長期治療且AF發作超過48 小時的患者,復律前需要至少 3 週的治療性抗凝治療或經食管心超檢查檢查,確認無心內血栓。
Amiodarone是心臟復律的首選藥物。其它抗心律不整藥物(propafenone, felcainamide, droedaone)對於HFrEF結果較差。Amiodarone可幫助心衰竭患者在同步電擊之後,維持竇性心律。
⭕️ AF與血栓
AF的發生,如果超過48小時,就有可能產生血栓。如果沒有事先給予抗凝劑,就給予緊急同步電擊,很可能發生腦栓塞。
但如果此時的病人已經口服抗凝劑超過3週,則可以直接同步電擊。
AF已經超過48小時,需要緊急同步電擊,而病人沒有服用抗凝劑時,可以當下給予Heparin 或低分子量的肝素(LMWH),Enoxaparin (Clexan)。劑量給法:
Heparin: 70 U/kg IV bolus, 然後以15U/kg/h IV drip. 靜脈注射後,立即產生效果,可維持1-2小時,因此還需靜脈滴注。
Enoxaparin (Clexan): 1mg/kg SC, q12h. 3-5小時之後產生效果。
同步電擊之後,Heparin/Enoxaparin需使用4週,然後改為口服抗凝劑。
(Ref: European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care. 2020, Vol. 9(4)349-357
心衰竭患者AF的治療建議
⭕️ 抗凝血治療:詳細閱讀~~ https://reurl.cc/gzkv3X
⭕️全文在此~~
https://reurl.cc/l5kL2Y
#AF
#HF
同時也有10000部Youtube影片,追蹤數超過2,910的網紅コバにゃんチャンネル,也在其Youtube影片中提到,...
enoxaparin 在 Dr 文科生 Facebook 的精選貼文
不少讀者在澳洲生活或者將會移民澳洲,或許會對以下內容有興趣。
最近上了幾個COVID management的課,臨床上遇到不少COVID個案,跟同大家分享下澳洲COVID現時的情況
***以下內容只作參考、分享和討論用途,實際臨床治療請根據個別醫院的指引)***
【澳洲現時狀況】
主要爆發在於NSW,其他States每日確診數目前仍然為個位或雙位數,但Victoria有急速增長的潛力。所以地區的爆發個案以Delta為主。
NSW經歷兩個月封城後,並未能成功把Delta壓下來,現時每日400+個案,累積個案已8000+,ICU使用量約60+。全個NSW有約500到600張ICU病床,政府宣佈如有需要可double ICU病床數量。不過目前已有約11-14%的ICU被COVID病人佔用。未來兩星期及往後的兩個月專家預計每月確診數會升至1000+的四位數字。
為什麼封城好像沒用?很多專家有不同解說,可能是疫苗覆蓋率太低、部分民眾繼續馬照跑舞照跳開BBQ Party、封城以唧牙膏方式逐個Suburb逐個封、一年半後都仍然有人不肯戴口罩或戴不好個口罩、一年半後仍然可以出現院內交叉感染等等。
【臨床上我們學會了什麼?】
最新的研究仍然顯示重症大多是未接種疫苗的民眾,值得注意的是Delta除了傳播率更高外,似乎造成重症的機會比起original/alpha更高,特別是針對年輕群體。不過目前數據很多confounding factors,到底是因為年輕群體大多未打疫苗/未排隊打到疫苗,所以比較容易出現重症定還是delta的殺傷力比較大,相信過多幾個月有更多數據便會更清晰。
感染後一般的disease course是怎樣?
大約80%會是輕症、10-15%會是moderate to severe(大多需要住院治療)、5%是重症(Critical,或需要ICU)。Incubation period大部分3-5日就開始病發,delta似乎更短,但可長至14-21日不等。
具更高風險的群體為男性、長者、本身有心臟病、肺病、免疫系統不良、糖尿病(1/2型)、長期腎病、吸煙等等。
病發後通常day 5-8開始惡化,9-12日就開始peak,常見併發症有肺部、心臟、血栓、炎症性反應等等。
肺部如大家都相當了解,常見的為非典型性肺炎的bilateral peripheral lower zone pattern,但這種pattern亦在老人/COPD群體上的atypical bacterial pneumonia較為常見,所以並不能只靠CXR去判斷,CT Chest的話有更多defining features。不過早期病發的話,imaging未必好conclusive。歐美甚至現時澳洲,基本上你發燒或有呼吸道徵症都會幫你驗COVID。
心臟的話如任何病毒性感染,都有myocarditis的風險,同時如果嚴重的cytokine storm和multi organ failures的話,T2MI亦相當常見。臨床可疑的話ECG和troponin都不會少做。
血栓風險其實不低,如任何嚴重炎症性疾病或感染,COVID的PE風險視乎人種和Studies,都有差不多1-3%。歐美加澳等白人為主的國家以往多數有hospital policy, for any hospital admission > 24 hours都會建議打40mg SC enoxaparin作DVT prophylaxis,但有趣的是亞洲人血栓的風險其實低好多,亞洲地區甚少打prophylactic enoxaparin,但somehow日常都會照幫亞洲病人打,到底是否合適,就值得商榷。不過因為COVID,現時不少臨床建議感染COVID住院的話都打prophylactic enoxaparin。不過therapeutic enoxaparin (1mg/kg BD)就發現似乎對outcome沒有重大影響,更可能增加出血風險。
亦有個別指引建議如有臨床懷疑的話定期驗一驗D-dimer,但不少不幸染上COVID的病人都有underlying disease本身都會增加d-dimer,如果你d-dimer positive你都基本上要CTPA,但CTPA你照完1個COVID病人又要deep clean間房,下個照CT的病人便要等一輪,到底驗還是不驗,仍然是臨床上不簡單的選擇。
【目前治療的選擇】
目前有較多證據支持的藥物有Dexamethasone,類固醇似乎永遠不會令人類失望。NEJM鼎鼎大名的RECOVERY Trial發現6mg PO/IV daily可以減低重症患者28 days mortality,特別對於需要氧氣支援和插喉患者最為有用,亦可減小ARDS的機會。但對沒有氧氣需求的患者來說並無重大分別。所以輕症並不建議使用Dexamethasone
Remdesivir早期被譽為神藥,NEJM研究發現對輕症並無重大作用,但對中等至嚴重患者來說則有縮短住院時間的好處,特別在需要氧氣支援的患者上。但似乎對已插喉的患者身上無重大幫助,可能由於插喉已是最後手段而插得喉時抗病毒或許已非最重要的因素,而是應對那可惡的ARDS
Tocilizumab (IL-6 inhibitor),以往用在自體免疫系統炎症性疾病,如類風濕關節炎等。近一兩年在COVID的臨床研究其實都相當controversial,有些研究顯示有用,有些顯示無重大分別,但最近似乎又有新數據對於重症病人來說在控制cytokine storm上有不錯的效果。不過仍然需要更多數據、在使用時機和跟其他藥物配合上。
另外亦開始有研究使用Baricitinib (JAK inhibitor),跟Tocilizumab一樣,原是用在自體免疫系統炎症性疾病,如類風濕關節炎等。目前研究亦是似乎有控制cytokines storm,在重症上有正面效果。不過仍然需要更多數據、在使用時機和跟其他藥物配合上。
在美國亦有時會用到Regeneron的monoclonal antibodies,不過美國外的地方基本上都未引入,相信一來天價、二來貨量亦不足供應全球。有興趣可以自己google一下。
最後就是回歸病毒感染大多都是依賴支援性療法,人類到目前為止都仍然未有方法可以有效地殺死病毒,大多只能靠免疫系統,用藥物抑制病毒生成速度,讓免疫系統和抗體清除病毒。
於COVID治療中最常見的便是氧氣,如mild to moderate的一般只要nasal cannula支,大部分病人aim saturation >90%。但嚴重或重症時便要考慮high flow或NIV或插喉。不過NIV或插喉大多需要ICU支援,而插喉後比較麻煩的是好多時都wean不甩條喉,所以一般除非到最後階段都避免插喉,而當病人惡化到必須插喉時,Tocilizumab和Baricitinib似乎未有非常好的效果,可能已經miss the boat?這需要更多數據和研究
另外就是有趣的是intermittent prone position似乎對血含氧量有改善。不過到底對預後有無幫助就仍然未明。
今日暫時講到呢到,最近澳洲大爆發,作為前線醫生都遇到不少COVID病人,如果大家有興趣,下篇跟大家分享一下前線醫護面對的困難和壓力。
enoxaparin 在 Facebook 的精選貼文
MỘT SỐ HƯỚNG DẪN CHUẨN BỊ CHO NGƯỜI NHIỄM COVID CÁCH LY TẠI NHÀ
* Khi bạn nghi ngờ đã nhiễm virut Sarc-Covy-2 hoặc đã nhiễm nhưng không triệu chứng hoặc chưa tới bệnh viện được, cần tuân thủ một số nguyên tắc sau:
- Nghỉ ngơi trong phòng riêng, tách biệt với những người còn lại, có bàn hoặc ghế cá nhân đặt trước cửa phòng để nhận thức ăn và vật dụng.
- Đảm bảo phòng thoáng khí, mở cửa sổ.
- Khử khuẩn tay, vật dụng, các bề mặt tiếp xúc thường xuyên.
- Sử dụng WC riêng,
- Ngâm quần áo vật dụng bằng dung dịch Javen hoặc Cloramin B đặc hơn bình thường 10 lần.
- Túi Rác thải đựng riêng trong thùng có nắp kín, thắt chặt miệng túi khi vận chuyển. Xử lý theo rác thải y tế.
* Dự trữ sẵn 1 số thuốc trong tủ thuốc để có thể dùng theo hướng dẫn của bác sĩ.
(Một số trường hợp bệnh có thể tiến triển nhanh trở nên nguy kịch trong 1-2 ngày, vì vậy ở những nơi bệnh viện đã trở nên quá tải, 1 số loại thuốc trong danh mục để dự phòng bệnh tiến triển nguy kịch nếu chưa kịp đến BV).
Danh mục các thuốc nên dự trữ (lựa chọn mỗi đầu mục 1 loại):
Nhóm thuốc điều trị triệu chứng tại nhà:
1- Nhóm thuốc nâng cao thể trạng: Upsa C, Vitamin C 500mg, vitamin tổng hợp (Beroca, Enervon C…).
2- Thuốc hạ sốt: Efferalgan, paracetamol, acetaminophen, ibuprofen.
3- Thuốc giảm ho: mật ong, benzonatat menthol, alimemazin, diphenhydramin
4- Nước muối, Bethadine xanh, Nước súc họng kháng khuẩn.
5- Oresol
Nhóm thuốc dự phòng bệnh tiến triển nặng:
(Lưu ý thuốc nhóm này người bệnh không được tự ý sử dụng, thời điểm uống và liều lượng phải theo hướng dẫn và có sự theo dõi chặt chẽ của bác sĩ).
6- Kháng sinh: Augmentin, Azythromycin, Levofloxacin
7- Nhóm hỗ trợ dự phòng phản ứng quá mẫn (bão cytokin), rối loạn đông máu
+ Medrol 16mg, Dexamethazone 0,5mg viên, Dexamethasone 4mg tiêm
+ Aspirin,
+ enoxaparin 40mg (Lovenox)
8. Một số dụng cụ hỗ trợ theo dõi: nhiệt kế, máy đo SpO2.
Hiện tại bệnh này chưa có thuốc điều trị đặc hiệu nên điều trị hỗ trợ và điều trị triệu chứng là chủ yếu.
Các biện pháp theo dõi và điều trị chung:
1. Nghỉ ngơi tại giường, phòng bệnh cần được đảm báo thông thoáng (mở cửa sổ, không sử dụng điều hòa), có thể sử dụng hệ thống lọc không khí hoặc các biện pháp khử trùng phòng bệnh khác như đèn cực tím.
2. Vệ sinh mũi họng, có thể giữ ẩm mũi bằng nhỏ dung dịch nước muối sinh lý, xúc miệng họng bằng các dung dịch vệ sinh miệng họng thông thường.
3. Giữ ấm cơ thể.
4. Uống đủ nước, đảm bảo cân bằng dịch, điện giải: uống oresol hàng ngày bổ sung điện giải.
5. Ăn đầy đủ chất dinh dưỡng và nâng cao thể trạng, bổ sung vitamin (Upsa C, Beroca, enervonC…) nếu cần thiết.
6. Tập thể dục tại chỗ, tập thở ít nhất 15 phút hàng ngày.
7. Sốt cao >38,5 độ: dùng paracetamol liều 10-15 mg/kg/lần, không quá 60 mg/kg/ngày cho trẻ em và không quá 2 gam/ngày với người lớn.
8. Nếu ho nhiều: có thể dùng thuốc giảm ho thông thường (mật ong, benzonatat menthol, alimemazin, diphenhydramin), không nên dùng thuốc giảm ho codein.
9. Theo dõi chặt chẽ tiến triển của bệnh đặc biệt các dấu hiệu về phổi trong khoảng ngày thứ 7-10 của bệnh:
- Liên hệ ngay với cán bộ y tế khi có ác dấu hiệu: sốt >38,5 độ, ho, đau họng, tiêu chảy, khó thở (khi không thể hít sâu hoặc nín thở 10 giây), nhịp thở trên 20 lần/ phút.
- Cần gọi ngay tổ phản ứng nhanh để tới bệnh viện khi có 1 trong các dấu hiệu: khó thở biểu hiện bằng thở hụt hơi, thở nhanh trên 30 lần/ phút, li bì, tím tái môi, đầu chi, SpO2<95%.
Khi có các dấu hiệu này cần được hỗ trợ y tế để kịp thời điều trị suy hô hấp, sốc nhiễm trùng, dự phòng bão cytokin, rối loạn đông máu…
Bài viết biên soạn theo các hướng dẫn của Bộ y tế:
1. Hướng dẫn triển khai chăm sóc và theo dõi sức khoẻ đối với người mắc Covid-19 tại nhà.
2. Hướng dẫn Chẩn đoán và điều trị Covid-19 do chủng virut Sarc-Covy-2.
Nguồn: BS Nguyễn Quỳnh Thơ
enoxaparin 在 コバにゃんチャンネル Youtube 的最佳貼文
enoxaparin 在 大象中醫 Youtube 的最讚貼文
enoxaparin 在 大象中醫 Youtube 的最佳貼文
enoxaparin 在 Enoxaparin用藥指導 - 烏日林新醫院 的相關結果
與aspirin併用以治療不穩定性狹心症及非Q波心肌梗塞:與Aspirin(建議劑量:最低之急性初劑量160mg,之後,口服75至325mg)同時併用,每日皮下注射Enoxaparin 2×100 ... ... <看更多>
enoxaparin 在 [臨床藥學] 低分子量肝素Enoxaparin (Clexane) 完全攻略 ... 的相關結果
△Enoxaparin是高警訊藥品,稍不注意可能造成嚴重不良反應。 相較於傳統肝素(unfractioned heparin),低分子量肝素(low-molecular weight heparin, ... ... <看更多>
enoxaparin 在 【篤實關懷倫理卓越】光田綜合醫院Kuang Tien General Hospital 的相關結果
Enoxaparin 是一種低分子量肝素,已分離出其標準肝素的抗血栓及抗凝血作用。 Enoxaparin以anti-Xa來標定的活性比anti-IIa或抗血栓活性(antithrombin activity)強。 以 ... ... <看更多>