急性心衰竭 (心衰竭指引 ESC guidelines, 2021)
Part 2~~
key words:
AHF: 急性心衰竭(Acute heart failure)
ADHF: 急性失償心衰竭(Acute decompensated heart failure)
Cardiogenic shock: 心因性休克
MCS:機械式循環輔助 (Mechanical circulation Support)
RRT:腎臟替代療法(Renal replacement therapy)
Natriuretic peptides (BNP, NT-proBNP, MR-proANP)
MR-proANP = mid-regional pro-atrial natriuretic peptide
NT-proBNP = N-terminal pro-B-type natriuretic peptide
AHF流行病學、診斷和預後
AHF 是指 HF 的症狀和/或癥兆迅速或逐漸發作,嚴重到足以使患者尋求緊急醫療照護,導致意外入院或急診就診。AHF患者需要緊急評估,隨後開始或積極治療,包括經由靜脈治療或裝置步驟。AHF在院內死亡率為4%-10% 。出院後一年死亡率: 25–30%,死亡或再入院率高達 45% 以上。
AHF 可能是 HF第一次發作,或者是由於慢性 HF 的急性失償。與急性失償心衰竭相比,新發HF患者的院內死亡率可能較高,但出院後死亡率和再住院率較低。
AHF的診斷檢查包括心電圖、心超、胸部X光、檢查和肺超檢查。尤其無法檢測Natriuretic peptides(NP)時。如果診斷無法確定是否心因性心衰竭時,則檢驗血漿 NP數值(BNP 或 NT-proBNP 或 MR-proANP)。
NPs正常:排除AHF 的診斷。
急性 HF 的臨界值是:
BNP <100 pg/mL、
NT-proBNP <300 pg/mL
MR-proANP <120 pg/mL。
但NP值升高與多種非心臟疾病相關, 在一些患有晚期失償末期HF、肥胖、突發性肺水腫(flash pulmonary edema)或右側AHF的患者可測得低值NP。有AF和/或腎功能異常,其NP數值較高。
AHF診斷流程
• 初步驗血檢驗包括肌鈣蛋白(troponin)、血清肌酐、電解質、血尿素氮或尿素、TSH、肝功能檢查及D-dimer(疑似肺栓塞);和procalcitonin (感染),動脈血氧分析(呼吸窘迫),以及lactate(低灌注的情況)。(註:procalcitonin降鈣素原可用於肺炎的診斷,數據 >0.2 μg/L 時,可能有使用抗生素治療的適應症。)
• 特定檢查包括冠狀動脈造影(疑似 ACS)和 CT(疑似肺栓塞)。
• 急性心衰診斷的NT-proBNP臨界值:
<55歲:> 450 pg/mL
55 -75 歲:> 900 pg/mL
> 75 歲> 1800 pg/mL
AHF臨床表現
AHF呈現四種主要的臨床表現,主要根據充血和/或外周血流灌注不足的原因所呈現出來不同的臨床表現。(參考表21)
四種臨床表現分別是:
1.急性失償心衰竭
2.急性肺水腫
3.孤立性右心室衰竭
4.心因性休克
各種急性心衰竭的臨床表現:
1.急性失償心衰竭(Acute decompensated heart failure, ADHF)
急性失償心衰竭 (ADHF) 是 AHF 最常見的形式,佔臨床表現的 50-70%。它發生在有HF病史和心臟功能異常,包括 RV 功能異常。與急性肺水腫表型不同,發作時程呈現漸進,主要變化是導致全身充血,液體滯留。
治療:
a. 使用環利尿劑,減少水份滯留。
b. 強心增壓劑(Norepinephrine):於周邊低灌注時使用。
c. 短暫使用機械式循環輔助(MCS):於周邊低灌注,器官受損時使用
c.腎臟替代療法(RRT: Renal replacement therapy):如果利尿劑無效或腎病末期時,可考慮使用RRT (Class IIa)
2.急性肺水腫
急性肺水腫診斷的臨床標準包括:
呼吸困難合併端坐呼吸、
呼吸衰竭(低血氧症-高碳酸血症)、
呼吸急促、
>25 次/分鐘和呼吸功增加。
治療:
a. 給予氧氣,持續氣道正壓通氣、非侵入性正壓通氣和/或高流量鼻管。
b. 給予靜脈利尿劑。
c. 如果收縮壓 (SBP) 高,可以給予靜脈血管擴張劑,以減少 LV 後負荷。在少數晚期 HF 病例中,急性肺水腫可能與低心輸出量有關,在這種情況下,需要使用強心劑(Inotropics)、血管加壓藥(vasopressors)和/或MCS 來恢復器官灌注。
3. 孤立性右心衰竭 (Solitary RV Failure)
a. RV 衰竭是由於 RV 和心房壓力增加以及全身充血。RV 衰竭也可能損害 LV 填充功能,最後導致心輸出量減少。
b. 利尿劑通常是治療靜脈充血的首選藥物。
c. Norepinephrine,強心劑、血管加壓劑:適用於低心輸出量和血流動力學不穩定。可能優先選用能降低心臟充填壓的強心劑, 如,levosimendan, phosphodiesterase type III inhibitors。
d. 由於強心劑可能會使動脈低血壓更嚴重,必要時,可以與norepinephrine合用。
4.心因性休克
心因性休克是由於原發性心臟功能異常導致心輸出量不足的症候群,包括危及生命的組織低灌注狀態,可導致多器官衰竭和死亡。
心因性休克的診斷要件:
灌注不足的臨床症狀:例如四肢冷汗、少尿、精神錯亂、頭暈、脈壓變窄、低灌注。血清肌酐升高、代謝性酸中毒和血清乳酸升高,反映出組織缺氧和細胞代謝改變導致器官功能障礙。低灌注並不常合併低血壓,因為可以通過代償性血管收縮(使用/不使用升壓劑)來維持血壓。
應儘早開始治療心因性休克:早期識別和治療潛在原因。
尋找病因(口訣:CHAMPIT):(see photo)
包括急性冠心症,高血壓急症,快速心律不整,嚴重心搏過慢,傳導阻滯,機械性原因(如,急性瓣膜返流,急性肺栓塞,感染,心肌炎,心包填塞)
嚴重休克病人則需要考慮將MCS(Class IIa)作為移植的過渡時期使用。
急性心衰竭的藥物治療:
利尿劑
靜脈利尿劑是AHF治療的基本。它們增加鈉和水份的排泄,適用於治療大多數AHF患者的體液過度負荷和充血。
a. Furosemide: 起始劑量為 20-40 mg,或靜脈推注 10-20 mg。Furosemide可以每天 2-3 次推注或連續輸注。由於給藥後,會有鈉滯留的可能性,因此不鼓勵每日單次推注給藥。連續輸注時,可使用負荷劑量以更早達到穩態。
b. 利尿劑治療開始後應立即評估利尿反應,並可通過在2或6小時後進行當時尿鈉含量(urine sport sodium) 和/或通過測量每小時尿量來評估。
c. 適當的利尿反應可以定義為2小時後,尿鈉(urine spot sodium) >50–70 mEq/L and/or
d. 前6小時尿量 >100–150 mL/h。
e. 如果利尿反應不足, 環利尿劑IV劑量可以加倍,並進一步評估利尿反應。
f. 如果利尿反應仍然不足,即使利尿劑劑量加倍,但每小時利尿量<100 mL,可以考慮同時使用其他作用於不同部位的利尿劑,即thiazides, metaolazone, acetazolamide。但需要仔細監測血清電解質和腎功能。
血管擴張劑
a. 靜脈血管擴張劑,如nitrate,可以擴張靜脈和動脈,因此減少靜脈返回心臟,充血減少,後負荷降低,增加心搏出量,因此緩解症狀。
b. Nitrate主要作用於靜脈,而nitroprusside則是動靜脈擴張。由於它們的作用機制,靜脈注射後,血管擴張劑可能比利尿劑更有效。急性肺水腫是由於後負荷增加和液體重新分配到肺部,而沒有周邊積液。
c. 當 SBP > 110 mmHg 時,可以考慮使用靜脈血管擴張劑來緩解AHF症狀。它們可以以低劑量開始並逐漸增加以達到臨床改善和血壓控制。應注意避免因前負荷和後負荷過度降低而導致的低血壓。因此,對於 LVH 和/或嚴重主動脈瓣狹窄的患者,應謹慎地使用。
強心升壓劑 (Inotropes)
a. 低心輸出量和低血壓患者的治療需要強心升壓劑(見表 22)。使用於左室收縮功能障礙、低心輸出量和低收縮壓(例如 <90 mmHg)導致重要器官灌注不良的情況。必須從低劑量開始謹慎使用,並在密切監測下逐漸增加。
b. Inotropes其是那些具有腎上腺素能機制的藥物,可引起竇性心動過速,增加 AF 患者的心室率,可能誘發心肌缺氧和心律異常,增加死亡率。
血管加壓藥(Vasopressors)
a. Norepinephrine具有顯著動脈收縮,適用於嚴重低血壓患者。主要目的是增加對重要器官的灌注。但會增加 LV 後負荷。因此,可以考慮同時併用Intropes + Norepisnephrine,特別是對於晚期 HF 和心因性休克的患者。
a. 休克患者第一線血管加壓藥的比較:Dopamine vs Norepinephrine,顯示在心因性休克患者Dopamine發生較多的心律不整,和死亡率。但低血容量或敗血性休克則沒有。
b. 在另一項前瞻性隨機試驗中,在急性 MI 引起的心因性休克患者中比較了Epinephrine vs Norepinephrine,由於頑固性心因性休克發生率較高,該研究提前終止。
c. Epinephrine會有較快的心率和乳酸中毒。儘管存在樣本量相對較小、追蹤時間短以及缺乏有關最大達到劑量的數據,但該研究表明Norepinephrine有較好的療效和安全性。這些數據與一項包括 2583 位心因性休克患者的綜合分析一致,顯示與Norepinephrine相比,心因性休克患者使用Epinephrine的死亡風險增加了三倍。因缺乏有關劑量、持續追蹤時間,和病因,使這些結果仍需進一步探討。
鴉片類製劑(Opoid)
a. Opoid類藥物可緩解呼吸困難和焦慮,在非侵入性正壓通氣期間用作為鎮靜劑,以改善患者的適應能力。 副作用包括噁心、低血壓、心搏過緩和呼吸抑制。
b. Morphine給藥與會使機械通氣頻率更多、住院時間延長、重症監護病房入院次數增加和死亡率增加。因此,不推薦在AHF中常規使用opoid類藥物。嚴重頑固性疼痛或焦慮治療的情況下,亦可考慮使用opoid類藥物。
c. SBP <90 mmHg時,勿用Morphine.
d. Morphine會抑制呼吸,使用時特別注意呼吸狀況及保持呼吸道通暢。
Digoxin
a. AF患者使用了乙型阻斷劑,但仍有心室心率過快(AF with RVR) (>110 b.p.m.) ,可考慮使用Digoxin。
b. 如果未曾使用過Digoxin,可以靜脈推注 0.25–0.5 mg。
對於CKD或影響Digoxin代謝的其他因素(包括其他藥物)和/或老年人,維持劑量可能難以理論上估計,應檢查血清Digoxin level。
血栓栓塞預防
a. 推薦使用肝素(例如低分子量肝素)或其他抗凝劑預防血栓栓塞。
c. 若正服用服抗凝劑或禁忌,則不需使用肝素。
短期機械式循環輔助(MCS)
a. 心因性休克可能需要短期 MCS 以增加心輸出量和維持器官灌注。
b. 短期 MCS 可用作恢復前(BTR, bridge to recover),治療策略決定前(是否繼續積極治療或視為無效醫療, BTD, Bridge to decision) 暫時過渡期的使用。臨床研究證據仍然很少。因此,不支持在心因性休克患者中未經選擇地使用 MCS。
c. 心因性休克 II (IABP-SHOCK-II) 研究中的IABP-SHOCK-II顯示,主動脈內球泵浦 (IABP) 和合適藥物治療之比較,於心因性休克患者接受早期血管再灌注的急性 MI 後之休克中,30天和長期死亡率沒有差異。根據這些結果,不推薦 IABP常規用於 MI後的心因性休克(Class III)。然而,其他非ACS引起的心因性休克,對藥物治療無效,IABP作為BTD、BTR ,仍有幫助(Class IIb)。
d. 在小型隨機試驗和傾向匹配分析中將其他短期 MCS 與 IABP 進行了比較,但結果不確定。ECMO與 IABP或 MT進行比較的RCT亦無確定結果。
e. 一項僅包括觀察性研究的綜合分析顯示,與對照組相比,接受靜脈-動脈 (VA-ECMO) 治療的心因性休克或心臟驟停患者的預後良好。 VA-ECMO 也可用於治療暴發性心肌炎和其他導致嚴重心因性的疾病。
f. 根據心肌功能異常和/或合併二尖瓣或主動脈瓣閉鎖不全的嚴重程度,VA-ECMO 可能會增加 LV 後負荷,同時增加 LV 舒張末期壓力和肺充血。在這些情況下,可以通過經中隔/心室心尖通氣口或使用解除LV 負荷(例如 Impella 裝置) 。
本文出處:
https://reurl.cc/VEy9Gn
Ref:
European Heart Journal (2021) 00, 1-128
https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehab368/6358045#292214341
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心衰竭之診斷與治療指引 2021 ESC Guidelines
歐洲心臟學會於08-27-2021正式更新發表《急性及慢性心衰竭之診斷與治療指引》,總共128頁。本文將分段逐一摘要分篇介紹。
(European Heart Journal (2021) 00, 1-128)
Part 1:
2021新概念
與 2016 版本 (Eur Heart J 2016; 37:2129–2200) 相比,有哪些新概念?
1. 將術語“射出分率(EF)中等的心衰竭”更改為“射出分率輕度降低的心衰竭”(HFmrEF: Heart Failure Mildly Reduced EF)。
2. 新的 HFrEF 簡化治療流程
3. 急性心衰的修正分類。
4. 更新了大多數非心血管合併症的治療方法,包括糖尿病、高鉀血症、缺鐵和癌症。
5. 心肌病的更新,包括基因檢測和新療法的作用。
6. 增加關鍵品質指標。(key quality indicators)
心衰竭的分類:
心衰竭(HF)按照左心室之射出分率(LVEF) 之值分成下列三種:
1. HFrEF (射出分率降低的心衰竭)heart failure with reduced ejection fraction,其LVEF≦ 40%
2. HFmrEF (射出分率輕度降低的心衰竭) heart failure with mildly reduced ejection fraction,其LVEF: 41-49 %
3. HFpEF (射出分率正常的心衰竭) heart failure with preserved ejection fraction,其LVEF≧ 50%
心衰竭的診斷:
1. HFrEF: LVEF≦ 40%
2. HFmrEF的診斷:
#LVEF: 41-49 %
#利鈉肽升高 (natriuretic peptides): BNP ≥35 pg/mL 或 NT-proBNP ≥125 pg/mL
#心臟結構或功能異常,例如心超測出左心房擴大,左心室肥大,或左心室填充壓升高。
3.HFpEF的診斷:
#LVEF≧50 %
#以上異常項次越多越符合診斷。
心衰竭的治療
HFrEF藥物治療的一般原則
1. ACE-I/ARNI、乙型阻斷劑和MRA的三聯療法是作為這些患者的推薦基礎療法,除非這些藥物有禁忌症或不能耐受。
2. 除了使用 ACE-I 和利尿劑治療外,乙型阻斷劑可以降低 HFrEF 患者的死亡率和發病率,亦能改善症狀。目前一致認為,一旦有症狀的 HFrEF 診斷成立,ACE-I 和乙型阻斷劑就可以一起使用。沒有證據支持在 ACE-I 之前開始使用乙型阻斷劑,反之亦然。乙型阻斷劑應在臨床狀況穩定,血容量正常的患者中以低劑量開始使用,並逐漸增加至最大耐受劑量。對於入院的急性心衰竭患者,一旦患者血流動力學穩定,應謹慎使用乙型阻斷劑。
3. 當 MRA 用於腎功能受損的患者和血清鉀濃度 >5.0 mEq/L 的患者時,應謹慎使用。
4. 在 PARADIGM-HF 試驗中,sacubitril/valsartan (ARNI類)可降低 LVEF ≤ 40%心衰之住院。其他好處包括改善症狀,降低需要胰島素治療的糖尿病發生率,和減少eGFR的下降,以及降低高鉀血症的發生率。此外,可以減少環利尿劑的使用。
5. 建議對門診HFrEF患者使用ARNI替代 ACEI 或 ARB。可以降低42%的心血管死亡或心衰住院率。
6. 開始使用ARNI應有足夠的血壓和 eGFR ≥ 30 mL/min/1.73 m2
7. 先前使用ACE-I 者,需要至少36小時的沖洗期,然後才使用ARNI,以盡量減少血管性水腫的風險。
SGLT2 抑制劑
DAPA-HF Study (N Engl J Med 2019;381:1995-2008)
Dapagliflozin之治療使主要終點結果降低了26%的心衰竭惡化(住院或緊急就診需用靜脈藥物治療)或心血管死亡的複合終點。
Dapagliflozin降低了有症狀的HFrEF患者的全因死亡率,減輕HF症狀,改善了身體功能和生活品質。
無論是否患有糖尿病,其HFrEF患者中,以及在整個 HbA1c 值範圍內,都有相同的治療效果。
EMPEROR-Reduced Study (N Engl J Med 2020;383:1413-1424)
Empagliflozin 使NYHA II-IV 之HF心血管死亡率或住院的合併的主要終點結果降低了 25%,
EMPEROR-Reduced Study中的心血管死亡率沒有顯著降低,但最近對 DAPA-HF和EMPEROR-Reduced 試驗的綜合分析發現心血管死亡率沒有異質性。
因此,對於HFrEF患者,無論有無糖尿病,除了合併使用聯ACE-I/ARNI、乙型阻斷劑和MRA外,另外推薦使用Dapagliflozin或Empagliflozin。
SGLT2抑制劑的利尿/利鈉特性可能在減少充血方面提供額外的好處,並可能減少環利尿劑的使用。
SGLT2抑制劑治療可能會增加生殖器真菌感染復發的風險。預計開始後 eGFR 的小幅下降是可逆的,不應導致過早停藥。
某些HFrEF患者推薦或考慮使用的其他藥物
Ivabradine (If -channel inhibitor) 抑制竇房結中的 If通道來減慢心率,因此僅對竇性心律患者有效。它可以降低 LVEF ≤ 35%之近12 個月之心衰竭住院、竇性心律和心率≥70 bpm 的有症狀的 HFrEF 患者的心血管死亡率和心衰竭住院的聯合終點結果,目前的建議是基於 SHIFT 試驗中使用的心率 ≥70 bpm。不過,歐洲藥品管理局(EMA)批准的Ivabradine用於歐洲患者HFrEF與LVEF≤35%,並與休息竇性心率≥75bpm。
如何診斷HFpEF?
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心衰竭治療藥物:
⭕️ Entresto ( valsartan/sacubitril)
Entresto的藥理分類是ARNI (angiotensin receptor-neprilysin inhibitor),這是新的藥理分類,含有新配方組成(valsartan/sacubitril) ,用於治療左心室收縮功能不良之心衰竭的病人藥物。因含有valsartan (血管收縮素受體阻斷劑,ARB類藥物)及sacubitril (中性溶酶抑制劑,Neprilysin inhibitor) ,故簡稱為ARNI 類藥物。
⭕️ ARNI= ARB+ NEPI (neprilysin inhibitor)。
心衰竭會同時刺激2個系統:renin-angiotensin系統和natriuretic peptide系統。
Valsartan可阻斷angiotensin接受器,而sacubitril作用機轉為neprilysin抑制劑。
Neprilysin (腦啡肽酶)此酵素是將natriuretic peptide (排鈉利尿胜肽) 和bradykinin分解,因此若能抑制neprilysin則可增加排鈉利尿和降低血容量,如此可緩解心衰竭症狀。
根據PARADIGM-HF研究(NEJM, 2014),使用Entresto治療慢性心臟衰竭(NYHA Fc II-IV),且心室射出分率降低(EF<40%)的患者,可以減少20%心血管死亡和心臟衰竭住院風險。
使用劑量:
起始劑量為 100mg BID。依據患者耐受情況於 2 ~ 4 週後加倍 Entresto劑量,達到 200mg BID 的目標維持劑量。若為未服用 ACEI 或 ARB 者,上述起始劑量由 50mg BID 開始。
如欲從原本使用的 ACEI 轉換為 Entresto,必須在ACEI停藥36小時後,才能開始使用Entresto。
藥物副作用:
低血壓,高血鉀,血管性水腫。
禁忌:
⭕️ Entresto禁止與 ACEI 併用,因為兩者皆會影響bradykinin,如果併用會明顯增加引起血管性水腫 (angioedema) 的風險。過去使用 ACEI 或 ARB 治療曾有相關血管性水腫病史的患者。禁止同時併用aliskiren 的糖尿病患者。
資料來源:
1. 2016 ACC/AHA/HFSA Focused Update on New Pharmacological Therapy for Heart Failure: An Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure. http://circ.ahajournals.org
2. McMurray J, Packer.M,Desai A et al. Angiotensin–Neprilysin Inhibition versus Enalapril in Heart Failure. N Engl J Med 2014; 371:993-1004
3. Combined Neprilysin and Renin-Angiotensin System Inhibition for the Treatment of Heart Failure. J Am Coll Cardiol HF 2014;2:663–70.
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