加護病房查房日誌2015/2/6
今天延續昨天低血鈉的部份，講在重症病人低血鈉的幾個重要病因:
1. hyperglycemia(高血糖)：葡萄糖在細胞外是形成滲透壓一個很重要的因子，像我們常見的酮酸中毒(DKA)及HHS的高血糖情況，會使得細胞外的滲透壓升高(通常高於290 mOsm/kg)，此時會導致水份重細胞內跑到細胞外，導致dilutional hyponatremia，大家可以這樣記喔，血鈉濃度是鈉含量除以水份，所以假設鈉含量不變，水份變多，你看起來的血鈉濃度是會降低的。再記另一個數據：當血糖超過正常值每100 mg/dL，血鈉會降低2.4 mEq/L。
2. 水腫: 心衰竭和肝硬化會導致有效的循環體積減少，此時身體本能會把鹽份和水份盡量保留在體內，ADH的釋放就和這個情況有關。這時候，如果保水的量比保鈉的量多，就會出現低血鈉。
3. SIADH (Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone): 抗利尿激素不當分泌，此時通常病人的體液狀況是平衡的，這代表這時候分泌ADH是不正常的，通常尿是比較濃的(>100 mOsm/kg)，那病人常見有腦膜炎、腦外傷、腦中風等問題。再診斷SIADH前，有些藥物可能增加ADH的作用要先停用：Nicotine, carbamazepine, antidepressants等藥物可能刺激ADH釋放、NSAIDs可能有ADH的作用、desmopressin是ADH的類似物。
4. Cerebral salt wasting: 神外手術和中樞神經受傷可能和此腎臟鈉離子排除過多相關，這類病人和SIADH不太一樣的地方是體液是缺乏的。
簡單介紹幾種情況，這和昨天講的評估有相關性，大家參考看看，之後會再講治療喔，明天就星期六了，大家有放假的話好好休息一下吧，但是要小心天氣很冷玻。
dka hhs比較 在 [知識] 生酮飲食會否造成酮酸中毒- 看板FITNESS 的推薦與評價
最近我有幾位同事為了減肥而採用生酮飲食，目前成績斐然，紛紛開始更新衣櫃。不過，
「酮」字總讓醫護行業怕怕的，糖尿病的併發症酮酸中毒（Diabetic ketoacidosis，簡
稱DKA）可危及生命，每個實習醫生都試過半夜被護士傳呼「三號床的Urine multistix
有 ketone（尿液有酮）」。照這樣說，酮是不好的東西囉？
在探討這個問題前，我先拋出一個命題︰在治療DKA時，「敵人」是誰？我們幫病人上胰
島素幫浦（Insulin pump），是為了攻擊血糖，還是為了攻擊其他東西？為甚麼明明病人
血糖高，我們有時還是會為他們注射葡萄糖水（Dextrose）？
人體的能量來源
人類不懂光合作用，能量全靠食物得來。正如社會可選擇化石燃料、核能或是綠電，人體
也可選擇不同食物燃料︰碳水化合物、脂肪和蛋白質。也正如所有燃料放出的能量最終都
化成電力，所有食物燃料最終都會變成細胞內的通用貨幣︰ATP。更帥的是，人類無法把
石油變成鈾，人體卻可把碳水化合物變成脂肪，將蛋白質又變回碳水化合物。然而，不像
我們的植物、細菌表親，人類無法將脂肪變成碳水化合物。
在三種燃料中，碳水化合物是最就手的選擇。腸胃可輕易把碳水化合物分解成葡萄糖
Glucose，即時提供能量。多餘的葡萄糖Glucose可轉化成肝醣Glycogen，存在肝臟和肌肉
裏。
演化是位經濟學家，懂得如何精打細算地儲糧。以長期儲備而言，脂肪比肝醣Glycogen更
划算︰一克脂肪酸能釋放9卡路里，而一克碳水化合物只能釋放4個。加上儲存肝醣
Glycogen需要加水而脂肪酸是脫水的，結果脂肪酸比同樣重的肝醣能釋放足足多六倍能量
。聰明的人體除了存肝醣，還會把多餘的葡萄糖Glucose變成肉眼可見的脂肪。
最後，蛋白質能不能當燃料呢？能。食物中的蛋白質主要用作建築材料（例如現代人夢寐
以求的肌肉），但身體真到阮囊羞澀時，也會分解它們當燃料用。代價當然就是肌肉流失
囉。
酮體 Ketone
當身體需要能量時，它會優先動用血裏的葡萄糖Glucose和肝醣Glycogen。如果能量需求
大，便會同時分解脂肪。脂肪分解的產物除了能量，還有酮體。酮在體內積聚，便是酮症
Ketosis。一般人血液裏都有酮，不過份量很少。
顧名思議，生酮飲食指會產「生酮」體的餐單。人們透過減少攝取碳水化合物以減少肝醣
Glycogen儲備（別忘了飲食中的脂肪不可轉換成肝醣Glycogen），迫使身體燃燒更多脂肪
來滿足能量需求。燃燒更多脂肪，自然會產生更多酮。
有趣的是，過往採取生酮飲食的人群，並不是減肥人士，而是青少年或兒童癲癇患者。原
來酮症可以預防癲癇︰早在希波克拉底的年代，人類已用禁食來治療癲癇。1920年代，大
部份現代抗癲癇藥尚未面世，生酮飲食是少數有效預防癲癇發作的醫療手段。等到有效的
抗癲癇藥如雨後春筍般冒出市場時，生酮飲食便自然淡出歷史舞台了--直到半個世紀後，
人們才再度召喚出它，圖謀的卻不是它帶來的酮，而是它燃燒的脂肪。
酮會去哪裏？
酮會經尿液排出。不少住院病人因病而無法好好運用碳水化合物（例如胃口不佳所以無法
攝取足夠碳水化合物、或者感染時新陳代謝率上升，令體內碳水化合物存貨不足以應付身
體需求），需要分解脂肪，出現在尿液試紙上的酮便是副產品。
民間智慧認為尿裏有酮是因為病人脫水，可說是雖不中亦不遠矣。没有胃口、上吐下瀉、
發燒盜汗，大部份令人無法善用碳水化合物的病因，也都可造成脫水。為病人靜脈輸液可
補充水份，輸葡萄糖水（Dextrose）則更妙，因葡萄糖水提供碳水化合物，讓病人不必燃
燒脂肪換取能量，從而根除尿液裏的酮體。
酮酸中毒
少量酮體人人都有，大量酮體卻會奪人性命。酮體是酸的，太多酮體會造成血酸。
糖尿病有許多併發症，但最急的一定是DKA。一型（和部份長年累用的二型）糖尿病患者
體內無法生產胰島素，如果血糖飆升，又没有外來胰島素將它們變成肝醣時，會產生兩個
後果︰
1. 血糖變得很高，血液變得很濃稠。血裏面的大量糖份會滲透（Osomosis）進尿液離開
人體，但濃縮的尿液會帶走大量水份，造成脫水。
2. 胰島素會抑制身體分解脂肪，現在胰島素没有了，身體會瘋狂分解脂肪，產生大量酮
，令血液變酸。
所以DKA的「敵人」有兩個︰脫水和血液變酸。靜脈輸液可補充水份，胰島素除了降血糖
，還可抑制身體分解脂肪，避免血液進一步變酸。
那當血糖變低時，我們是不是就可以減少注射胰島素了？
不。只要身體仍在分解脂肪、產生酮酸，就說明體內胰島素不足，我們就不能減胰島素。
（我們透過抽取血中的β-hydroxybutyrate 來看體內有没有酮酸。酮酸細分成三種，β
-hydroxybutyrate 是其中一種，比尿液中的酮酸更精準）反之，我們還得提供碳水化合
物給病人，確保他體內有足夠的碳水化合物提供能量，而不必依靠脂肪。這就是為甚麼在
DKA病人的血糖降低後，我們反倒得為他們輸葡萄糖水（Dextrose）。
高血糖從來不是糖尿病的大Boss，分解脂肪造成的酮才是。所以一型糖尿病人不應該吃口
服藥，因為光控制他們的血糖没有意義，控制他們的身體不要分解太多脂肪才有意義。（
這也為甚麼我們鮮少幫瘦的糖尿病人開口服藥。瘦，表示身體長年胰島素不足，身體分解
脂肪甚至肌肉中的蛋白質。胰島素不足就得靠人工胰島素根治，單單控制血糖没有意義。
）
酮酸中毒的另一成因是酒精，酒精使身體缺乏肝醣儲備，必須動用脂肪。所以即使胰島素
正常，一個人也可以酮酸中毒。這回治療方式就只剩下葡萄糖水（Dextrose）了。
生酮飲食會否造成酮酸中毒？
理論上不會。生酮飲食和酮酸中毒都會分解脂肪、生產酮，酮的數量卻天差地遠。胰島素
是守門員，抑制身體不要分解太多脂肪，避免產生太多酮以及接下來的酮酸中毒；健康的
肝臟是後勤，儲備碳水化合物當存糧，避免身體彈盡糧絕只能燃燒脂肪。至於實際上嘛，
不是人人都有足夠的胰島素和健康的肝臟，所以想採取生酮飲食的老饕還要定期諮詢醫生
或營養師。
酮症有可能造成嘔心、嘔吐，這些癥症表示人更易脫水，若有不舒服請務必求醫。
我本人没有在做生酮飲食，但早餐已經換成低碳餐了，因為方便。我每天早上吃溏心蛋牛
油果。早上一起床把兩隻連殼雞蛋扔進電飯煲裏的蒸碟上，然後去刷牙看股票。過9分鐘
後按停飯煲拿出來，剛好是蛋黃外層軟糯正中間流心的溏心蛋。一隻蛋孵在半個牛油果的
隕石坑上剛剛好，灑上黑椒或果醋又好吃好飽肚又方便。一個牛油果16塊港幣，一隻雞蛋
2塊，我和老公一人一半，平均每人10塊，便宜過外食許多。
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※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 221.124.117.146 (香港)
※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/FITNESS/M.1624272707.A.DCD.html
個人感覺dｋａ比hｈｓ常見
我可以寫ｓｕｐｌｅｒａｚｏｎ對mｏｄｙ １和３效果很好，正如dｋａ的生理機制也包
含gｌｕｃａｇｏｎ而不限於胰島素一樣，不過這些都很細節，不影響中心推論
SGLT2 inhibitor is still an off label use for T1DM in Hong Kong public medical
system, presumably due to a difficulty in frequent follow ups and the fact that
most T1DM patients are thin.
是完整的，你覺得哪部份敘述不清？
※ 編輯: lamabclamabc (221.124.117.146 香港), 06/21/2021 20:15:11
我在普通內科不在ｉｃｕ工作。查了查ｕｐｔｏｄａｔｅ ｄｋａ是比ｈｈｓ常見。
我見過的hｈｓ大部份是老弱殘兵，這種pｒｅｍｏｒｉｂｉｄ 也不是iｃｕ ｃａｎｄｉ
ａｔｅ，所以即使在香港公立iｃｕ裏ｈｈｓ還是很少見。ｄｋａ反倒每月都有。
是
1. atp的確不重要xd 這段的意思是，雖然燃料不同，但給的能量没有區別，都是atp。
2. 分解脂肪的原因是身體無法分解足夠的碳水化合物來供給能量，原因可以是因為胰島素
不足(因胰島素可抑制身體分解脂肪; 高血糖本身並不會造成身體分解脂肪，高血糖和分
解脂肪都是胰島素不足的後果)，可以是肝醣不足(如肝病)，可以是吃的碳水化合物不多
我没試過，這篇是同事問我生酮飲食怕不怕酮酸中毒的產物
※ 編輯: lamabclamabc (221.124.117.146 香港), 06/25/2021 17:43:50
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