疫情之下,星光明暗— #2021米其林台北台中評析
米其林在8月25日公布2021年星級名單,這個時間點,堪稱幸運。
台灣疫情控制下來,人們出門吃飯意願變高,雖仍有內用防疫規範,餐廳正在緩一口氣。此刻頒獎,不再那麼不合時宜。
攤開名單,卻讓人欲言又止。
我向來傾向以正面的態度看待米其林。米其林的初衷是美食旅遊指南,時間推移下也發展成為餐飲評鑑,具備國際的權威性。米其林能為主廚鑑價,就像奧斯卡為演員鑑價,那是高度的專業肯定。米其林進入台灣四年以來,確實為台灣餐飲界帶來好的影響,從業人員更有自覺,產業更加活絡,一般民眾更願意了解餐飲標準與團隊心血。這些都是眼睛看得到的改變。
每一年的名單,都有符合期待的部分,也有不符合期待的部分,是否符合期待,除了依循客觀標準,也是在與各人的品味做比對。
我卻感覺今年某些地方落差更遠,遺珠更大顆;加上某老記者外洩名單、破壞秩序的傷眼事件,爭議更甚。今年榜單,不僅要看誰摘星,還要看誰沒摘星;星光明暗之間,你不禁要問,疫情中的米其林,究竟是怎麼做評鑑的?
#台中爭議較小
今年的星級名單,先從爭議較小的台中說起。新增一星餐廳「澀」,其以法菜手法、在地食材呈現台灣滋味,符合近年來的主旋律;主廚林佾華(Ed)曾身為RAW餐廳的開幕團隊,今年同時獲得米其林年輕主廚大獎,應可激勵與他同期的許多青年廚師。
「俺達的肉屋」也被歸為新增一星,是因為他們今年搬家。店址遷移會影響評鑑,去年香港指南中天空龍吟被除名,也是因為他們暫時歇業、預備搬遷。
台中其他星級餐廳持平;備受好評的「鳥苑地雞燒」終於進入餐盤推薦。去年開幕大熱門的粵菜餐廳、由前台北世貿聯誼主廚賴遠輝執掌的「頂粵吉品」則未入選餐盤推薦。更令人意外的是,「小樂沐」也被這屆米其林遺漏了,不僅未摘星,也未在餐盤裡。
#台北掉星遺憾
台北新增五間一星餐廳、一間二星餐廳,固然吸引眼球;真正令人大驚的,是過去三年穩居一星的「MUME」與「大三元」,掉了星。
疫情中被拔星,是重中之重,因為餐廳不知道未來的營運狀況會是如何,如果再度因為疫情停止內用,就有可能影響評鑑,也不知該怎麼努力。
在此為MUME與大三元加油。MUME創辦主廚林泉這二年逐漸將事業多元化,重心轉為發展餐飲集團MMHG,他是很有能力的經營者,相信他會調整優先順序,讓MUME轉骨變強;MUME也在今年六月正式迎接新主廚卓均仰(Ernest Toh),正在重新建構團隊中,相信接下來會有一番新氣象。
大三元近年來新舊交替,第三代經營者吳東璿接棒後,努力跨出舒適圈,和人氣酒吧合辦餐酒會、參加市集,積極為老品牌注入新活力,也想為中菜找到更年輕的群眾。大規模的老餐廳要穩定出菜,並不容易,盼望吳東璿能堅持理念,保持信心。
#台北新星閃爍
台北新增一星餐廳中,我認為「T+T」、「牡丹天婦羅」、「米香」實至名歸。T+T人氣頗旺,生意很好,主廚蔡元善(Johnny)以法菜手法揉和台灣與東南亞風味,今春更加入來自香港、fine dining歷練完整的古俊基(Kei Koo)主廚,羽翼更豐,籌備多時的實驗空間也將開放,未來發展值得期待;牡丹天婦羅,已是我過去三年的遺珠,今年終於摘星,其天婦羅媲美日本水準,也樂見台灣的日本料理多了一間天婦羅專門的星級餐廳;米香是位於美福大飯店內的台菜餐廳,第一任主廚為擅長宴席菜、酒家菜的董欽清師傅,後由陳永華師傅接手,口碑不錯,且擁有飯店的硬體設施與服務,開心台灣又一間規格較精緻的台菜餐廳獲得肯定。
「L’ATELIER de Joël Robuchon」由一星升二星,可謂黑馬,對於2019年11月上任的Florence Dalia主廚而言是莫大肯定。2009年開幕,L’ATELIER de Joël Robuchon是國外米其林星級餐廳進駐台灣的先行者,現在重新獲得關注,也是好事一樁。
#遺珠變大顆
星光閃爍之下,遺珠更顯孤單。
我說的是「Orchid Restaurant 蘭」,是「晶華軒」,是「Ephernite 法緹」。名單可以繼續加長。
蘭餐廳與晶華軒,是過去一年很受好評的二間餐廳,好成績反映在聲量上,也反映在生意上,卻被米其林忽略。李信男(Nobu)主廚與鄔海明主廚,帶領團隊呈現出來的用餐體驗,真的穩定且有水準,今年還是沒有星,令人納悶;再看看今年某些新一星餐廳,更狐疑了。這家有星,為什麼那家沒星,這種檢討每年上演,然而今年的情況,我真心不解。
Ephernite 我一直認為很接近巴黎米其林一星餐廳,小而美,菜好酒好,今年依舊停留在餐盤,十分可惜。
#要連餐盤名單一起看
星星的遺珠,落在餐盤。也因此,我認為看米其林要連餐盤名單一起看;有沒有進入餐盤,重要性也漸漸逼近有沒有摘星。星級名單、餐盤名單、必比登推介三者相加,以台北而言,頗能描繪出這個城市的餐飲地景。
其實去年台北的餐盤名單就開得不錯,今年新增Embers、Holt、月夜岩、Mu:等等,更加充實;不過,還是有些頗受好評的餐廳未被囊括,例如去年六月開幕後即訂位踴躍的「Coast」,以及備受吃貨愛戴的「鮨二七」;台中的餐盤名單有「名人坊」,台北的名人坊則一間都未進入餐盤,也頗玄妙。
#疫情中如何評鑑?
今年的結果,有些讓人看不懂的地方。不禁要想,這是否和疫情中做評鑑有關?
意思是,在疫情阻礙國際旅遊,海外評審難以進入國境、且必須隔離的情況下,評鑑程序是否有受到影響?台灣是否有本地評審,本地評審是否角色更吃重?尤其,米其林國際總監Gwendal Poullennec反覆強調,米其林不會只憑一次用餐經驗決定評鑑結果,必須造訪某一餐廳複數次,才能判斷其水準是否穩定,那麼,疫情中米其林還做得到這件事嗎?
說實話,台灣是防疫資優生,在米其林去年底至今年初的評鑑期間,餐廳正常營運,不若許多國家餐廳開開關關;即便如此,你還是會懷疑米其林到底怎麼做評鑑。
這個問題,米其林將持續面對。尤其,米其林在疫情肆虐嚴重的國家,似乎另有權衡,譬如今年五月發表的紐約指南,米其林三星餐廳過去一年無法內用甚久,Eleven Madison Park都是關閉的,還是維持三星。究竟它哪些地方寬容?哪些地方如常?是否能反映出餐廳在疫情中做的努力?也讓人霧裡看花。
#樂見台南高雄指南
頒獎典禮最後的驚喜,則是宣布米其林2022年將新增台南與高雄指南。
這樣的呼聲早已出現,政府繼續加碼,米其林欣然接受,我認為是合情合理的交易。即便國際旅遊仍未復甦,但無庸等復甦了才做,現在做,一方面刺激內需消費(也盼望疫情持續穩定),二方面累積美食論述。所謂的論述,是指台灣從南到北的主要城市,作為整體一起對外的精彩豐富,米其林在這方面是有效度的,不必否認。
於是,當我又看見「我們不需要別人來定義什麼是好」之類的發言,深感遺憾。這等於倒退回四年前米其林剛發台北指南的狀態,當時的諸種義憤填膺,現在理應可以一笑置之,因為行內人清楚這幾年台北的餐飲市場如何蓬勃。難道台北就比較適合讓別人來定義?難道台中就沒有自己的生活步調?事情的核心就不是在這裡。應該要有更整體的戰略觀。
就算不論台南,以高雄而言,已有幾間餐廳摩拳擦掌,例如Liberte、Sho 承、Nibbon、Majesty 美享地、Marc L3等等。其中,也有業主賭對了,高雄會有米其林。明年的榜單應該會相當有趣。
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糖尿病患者的高血壓治療,尤其是已經有尿蛋白排出變多的患者,建議從 ACEI (血管張力素轉化酶抑制劑) 或 ARB (血管收縮素受體阻斷劑) 藥物開始。
ARB 類藥物對腎臟的好處,如王醫師所說的,可以延緩腎功能惡化。
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很多人擔心西藥傷腎,說的好像理所當然。其實是人云亦云、把所有藥物混為一談。
老王突然被診斷有糖尿病腎病變,血壓130/80 mmHg、肌酸酣1.5 mg/dL、尿蛋白900 mg/g、eGFR為54。
於是,醫師開了時下最夯,號稱能「護腎」的降血壓藥,藥物種類稱為ARB,市面上商品有兩位數之多。
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吃藥2週後,血壓120/70 mmHg、肌酸酣1.7 mg/dL、尿蛋白700 mg/g、eGFR=46
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老王的血壓下降、肌酸酣上升、尿蛋白下降、計算出來的腎絲球廓清率也下降。
請問,為什麼護腎藥會這樣?還要繼續吃嗎?
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答案是要繼續,以下簡單解釋原因。
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腎臟=工廠
腎元=員工
工廠的任務,是排出肌酸酐。
慢性腎病的腎臟=員工數下降的工廠
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為了努力排出肌酸酐,為數不多的員工被下令超時工作,才維持了肌酸酐不要升高那麼多。但超時工作只會讓員工提早累倒,是短多長空。
此時,ARB藥物來了,它就像是勞基法,強制員工不得超時工作,結果,立即的影響,就是工廠產能下降,肌酸酐就迅速上升。
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然而,ARB其實只是掀開了超時工作造成的榮景假象,因為,上升後的肌酸酐,才是工廠正常運作下的面貌。當員工獲得足夠的休息,雖然短期產能下降,但長期來看,工廠反而能撐更久。
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也就是說,用了ARB,雖然短期內看起來腎功能迅速惡化了,但長期來看,一開始惡化腎的功能很快就會維持平穩,然後腎功能會下降的更慢,最後,比起沒用藥的人,有用藥者會更慢才進入洗腎,而且整體死亡率也會下降,也就是會活更久。
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這個例子,也是這裡不斷提到的「治療不要只看現在的數字」的觀念。所有的慢性病用藥,要關心的是長期預後的改變,比如,可不可以活更久,可不可以活更好。
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比如,「我要不要買克林美淨來解毒?」
這個問題,對我們醫師而言,思考也不會太難,就問兩個問題:
1. 吃這個藥會活更久嗎?(答:不會)
2. 吃這個藥會讓你活更好嗎?(答:未知,無研究)
目前只知,吃這個藥可以「延緩進入透析的時間」,但,代價是很貴的藥費。
另外,有沒有可能是「延緩進入透析後的時間,但透析後比同伴更早死」呢?(也就是說,延緩透析,但最後死亡率反而上升)
在沒有大規模研究告訴我們答案前,一切都是有可能的。
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會多提克林美淨為例,主要也是因為吃它的人,臨床上關心的也是肌酸酐。但,就如同最開頭那個ARB的例子,肌酸酐變差一定不好?
這就是反例啊!臨床觀察就告訴了我們,那些一開始肌酸酐會變差一點的,最後才是活的久的。
mmhg念法 在 加護病房查房日誌 Facebook 的最佳解答
加護病房查房日誌20160308_專科護理師篇
根據所謂的專家討論後,2016年新的敗血症定義與診斷標準已經熱騰騰的出爐了(Sepsis-3 JAMA.2016:315:801-10)!之前的感染造成的SIRS 可以忘了 (萬歲!!)~ 取而代之的是所謂更複雜的qSOFA 與 SOFA (囧rz….) 好吧~ 大家一起來了解一下吧!
>> 敗血症(Sepsis),新的定義為: 因為感染而造成危及生命的器官功能障礙 。(life-threatening organ dysfunction caused by a dysregulated host response to infection)
>> 敗血性休克(Septic shock),新的定義為: 敗血症的一種 (真是廢話...),非常嚴重的循環、細胞、代謝異常,顯著增加死亡率。(Septic shock is a subset of sepsis in which underlying circulatory and cellular/metabolic abn rmalities and profound enough to substantially increase mortality)。
敗血症的診斷標準,必須要知道qSOFA (quick SOFA) 與SOFA(Sequential [Sepsis-related] Organ Failure Assessment ) 分數
>> qSOFA, 簡單的記法是CPR~ C 是 Conscious ; P 是 pressure ; R 是 respiratory~
C: Conscious: altered mentation – 只要沒有滿分就是1分
P: Pressure of blood: systolic blood pressure of 100 mm Hg or less.- 收縮壓小於100 mmHg 得1分
R: Respiratory rate: respiratory rate of 22/min or greater – 呼吸大於每分鐘22下 再得一分
當qSOFA (滿分三分)大於兩分,就可以進一步評估SOFA 囉~
>>SOFA 的口訣是,腦心胸肝腎血~六項! 這個更複雜喔~ 當SOFA 的分數跟未生病前比超過2分,就是符合喲!當然,SOFA 的分數越高,死亡率就越高~ 會不會那一天就用SOFA來取代APACH-II,誰知道呢~
* 腦: Central nervous system: 看GCS!15分 為0點; 13-14分為1點;10-12分為2點;6-9分為3點;小於6分為4點
* 心: Cardiovascular : 看 平均動脈壓! MAP >=70 mmHg為0點;MAP <70 mmHg為1點;使用Dopamin < 5 mcg/kg/minute or Dobutamin 使用為2點;使用Dopamin < 5-15 mcg/kg/minute 或 Epinephrine/ Norepinephrine <0.1 mcg/kg/min 為3點;使用Dopamin > 15 mcg/kg/minute 或 Epinephrine/ Norepinephrine >0.1 mcg/kg/min 為4點
* 胸: Pulmonary : 看 PF ratio (PaO2/FiO2): >400 為0點; 300-400 為1點; 小於300 為2點; 小於200 併有呼吸輔助支持 (呼吸器等...)為3點;小於100 併有呼吸輔助支持 (呼吸器等...)為4點
* 肝: Hepatic 看Total bilrubin: <1.2(20) mg/dl (umol/L) 為0點;1.2-1.9 (20-32) mg/dl (umol/L) 為1點;2.0-5.9(33-101) mg/dl (umol/L) 為2點;6.0-11.69 (102-204) mg/dl (umol/L) 為3點;>12(204) mg/dl (umol/L) 為4點
* 腎: 看 Creatinine level 與尿量: Cr <1.2(110) mg/dl (umol/L) 為0點;1.2-1.9 (110-170) mg/dl (umol/L) 為1點;2.0-3.4(171-299) mg/dl (umol/L) 為3點;3.5-4.9 (300-400) mg/dl (umol/L) 或24小時尿量小於500ml 為3點;>5(440) mg/dl (umol/L) 或24小時尿量小於200ml為4點
* 血: Coagulopathy,看 Platelet:Platelet >150,000/mm3 為0點;Platelet 100,000-150,000/mm3為1點;Platelet 50,000-100,000/mm3 為3點;Platelet 20,000-50,000/mm3 為3點; Platelet < 20,000為4點
看完q SOFA 與 SOFA 後,是不是開始懷念起簡單易背的SIRS了呢?
敗血性休克的診斷標準
* 有敗血症...
* 經過足夠的輸液補充後,仍需血管收縮藥使用以維持平均動脈壓超過65 mmHg (跟之前的定義差不多)
* 血清乳酸鹽(Serum lactate) > 2 mmol/ (18 mg/dL)
複雜歸複雜,遇到懷疑敗血症的個案時,大家來試著根據流程診斷看看吧~
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