關於 病人辨識錯誤原因 ，我們在網路上蒐集到這些相關的討論、資訊與評價

#11. 台灣病人安全通報系統

劑量錯誤頻率錯誤病人辨識錯誤劑型錯誤. 無. ○不知道. □劑量錯誤. □遺漏給藥 ... 六、請敘述整起事件經過以及您認為發生本次事件的可能原因。例:早上門診病人於藥.

#12. 本堂澄清醫院病人安全小組組織章程<96.01.01修訂>

回顧過去2002年北城醫院、崇愛診所等類似給藥錯誤的事件，除了引起社會與醫療界的 ... <預防跌倒、意外事件之通報、病人辨識>、院外研習會，提供同仁多元化的學習機會。

#13. 運用根本原因分析提升用藥安全案例分享 - 藥學雜誌

經執行相關改善措施後，病人辨識錯誤的用藥疏失異常事件通報件數，從改善前一年發生數次減少到改善後已未再發生。 關鍵字： 根本原因分析、給藥疏失、 ...

#14. 病人安全專區- 名詞定義- 台灣醫院協會- Taiwan Hospital ...

根本原因分析(root cause analysis) 針對警訊事件用來找出造成執行效能變異最基本 ... 未造成傷害的異常事件(no harm event) 錯誤或異常事件雖已發生於病人身上，但是 ...

#15. 運用資訊提升病人安全

... 議題之一，許多的學者專家對於醫療錯誤. 的發生情形與原因進行諸多的研究探討，大部分 ... 輸血或使用不相容的血品導致溶血反應、病人或手術部位辨識錯誤等事件。

#16. 秀傳醫療體系-岡山品管中心

TPR的推動，不僅可藉此發覺錯誤、分析錯誤的本質與原因，進而建立預防錯誤發生的 ... 盜嬰兒、輸血或使用不相容的血品導致溶血反應、病人或手術部位辨識錯誤等事件。

#17. 病人安全名詞定義

如病人自殺、拐盜嬰兒、輸血或使用不相容的血品導致溶血反應、病人或手術部位辨識. 錯誤等事件。 2. 意外事件（accident）.

#18. 以跨部門合作QCC 改善備血檢驗前作業品質

檢體辨識為採檢過程重要的步驟，個案醫院備血異常發生率從2016 年0.04%大幅提升 ... 倉儲管理，應用於病人辨識、輸血核對、 ... 易發生錯誤，透過根本原因分析系統圖方.

#19. 病人安全事件通報及處理辦法

跌倒事件, 因意外跌落至地面或其他平面。 ; 手術事件, 在手術前、手術中、手術後過程中之異常事件(如診斷、判斷錯誤、病人辨識錯誤、部位錯誤、設備器具準備不完整、異物 ...

#20. 病人安全| 病安介紹 - 寶建醫療社團法人寶建醫院

病人 安全的目的「在使病人免於因為醫療照護過程中的意外而導致不必要的傷害」。 ... 拐盜嬰兒、輸血或使用不相容的血品導致溶血反應、病人或手術部位辨識錯誤等事件。

#21. 提升門診病人辨識完整率之專案 - Airiti Library華藝線上圖書館

本專案目的為提升護理人員門診病人辨識完整率，統計本院門診看診前病人辨識及看診後病人辨識之完整率僅為50.0%及52.3%，分析原因為：護理人員作業流程執行不確實、護理 ...

#22. 「病人安全事件根本原因分析作業程序」參考指引

非自然病程中造成病人永久性的功能喪失，或發生下列事件，. 例如：. 1、 執行手術或其他侵入性處置時，造成病人執行部位錯誤、. 病人辨識錯誤或術式錯誤。

#23. 議題與政策文章清單 - 台灣女人健康網

由一個女性病人的角度來看,病人跌倒、手術部位不正確、病人辨識錯誤等都是來自一些根本的原因,如果這些原因沒有解決, ... 因此,解決這些原因才是病人安全的當務之急.

#24. 在醫療過程中所採取的必要措施，來避免或預防病人不良的結果 ...

針對警訊事件用來找出造成執行效能變異最基本或根本原因的程序。 ... 如病人自殺、拐盜嬰兒、輸血或使用不相容的血品導致溶血反應、病人或手術部位辨識錯誤等事件。

#25. 護理人員給藥錯誤 - Ideria

導致護理人員的給藥錯誤原因有許多，可歸納爲系統因素及個人因素，在系統因素上包括有儀器設備、 ... 以未使用二種病人辨識方法而給錯患者佔三成。

#26. 發文方式

加強於困難溝通情境之病人辨識及交班正確性。 ... 1.2.3 應該檢視容易發生錯誤的醫療作業情境,運用技巧建 ... 之「病人安全事件根本原因分析作業程序」參考指引.

#27. 認識病人安全 - 國仁醫院

警訊事件係指個案非預期的死亡或非自然病程中永久性的功能喪失，或發生下列事件：如病人自殺、拐盜嬰兒、輸血或使用不相容的血品導致溶血反應、病人或手術部位辨識錯誤等 ...

#28. 社團法人中華民國醫事檢驗師公會全國聯合會

而病人辨識更強調在提供醫療照護與執行醫療前，落實病人辨識的正確性，建立安全 ... 本文探討98年1月至101年05月本院病理檢驗部血庫輸血異常事件通報件數與原因分析。

#29. 範例一

根本原因分析報告Root Cause Analysis (RCA) report. RCA主題名稱： ... 執行手術或其他侵入性處置時，造成病人執行部位錯誤、病人辨識錯誤或術式錯誤。

#30. 病人安全大家一起來 - 臺灣網路科教館

為了真正建立起降低醫療錯誤的環境，政府首先是探討醫療體系各種可能錯誤的原因，藉由人規模的調查與分析，找出系統失誤的因素，再擬定對策加以排除，達到預防錯誤再發的 ...

#31. 台灣病人安全通報系統

藥名錯誤□途徑錯誤□劑量錯誤□頻率錯誤□病人辨識錯誤□劑型錯誤 ... 五、事件發生可能原因（可複選）： ... 事件經過以及您認為發生本次事件的可能原因。

#32. 國立臺北護理健康大學護理系碩士論文

Accreditation, JCIA）第四版條文中提到病人辨識錯誤問題在臨床實務上如診 ... 原因。在某直腸外科專科病房針對單位護理檢體採集標示錯誤的改善專案中，.

#33. 中部某醫學中心護理人員給藥錯誤現況及其相關因素探討

部門以內科病房居多（32件），傷害程度以輕度傷害居多（27件），錯誤發生類別多為病人辨識錯誤（22件），藥物劑型以注射型居多（34件），發生可能原因大多為人員個人 ...

#34. 台灣病人安全通報系統 - 高雄醫學大學附設中和紀念醫院

藥名錯誤□途徑錯誤□劑量錯誤□頻率錯誤□病人辨識錯誤□劑型錯誤. □數量錯誤□多種藥品組合 ... 事件經過以及您認為發生本次事件的可能原因。

#35. 111~112 年度【醫院版】醫療品質及病人安全工作目標

1.2.3 應該檢視容易發生錯誤的醫療作業情境，運用技巧建. 立可以強化安全的策略，如：急診室急救區的醫療 ... 3.2.3 對於困難溝通病人的辨識，醫院可導入資訊科技自動.

#36. 從抱錯嬰兒餵錯母奶事件談病人安全

行內人士大家心知肚明，起因是身分辨識錯誤的各種醫療不良事件，還是不斷發生，這是台灣病安的一個漏洞也是隱憂！無論如何，格主只是想剛好利用這個餵錯奶 ...

#37. 護理師給錯藥 - Recepcni pulty

導致護理人員的給藥錯誤原因有許多，可歸納爲系統因素及個人因素，在系統 ... 但強調，給藥時，仍然核對床頭卡以未使用二種病人辨識方法而給錯患者佔 ...

#38. 2009/1/7 病人安全維護，滴水不漏 - 凱旋心情報

以上情節在醫院每日不斷上演著，看病吃藥的流程我想對每個人是再熟悉不過了，但您可知，要完成一個安全的就醫過程中，有許多的關卡是不允許有錯誤發生的，包括病人辨識、 ...

#39. IHASEP-013 醫院住院病患給藥研究： 護理人員之任務正

護理人員發生給藥錯誤的原因，包括(1)藥師延遲給藥、(2)醫囑處理 ... 藥前落實執行病人辨識，加上持續的在職教育，將有助於提升給藥之. 正確性。

#40. 病人安全異常事件通報及處理作業規範 - 順安醫院

的血品導致溶血反應、病人或手術部位辨識錯誤等事件。 (三)意外事件(accident)：非因 ... (三)每月統計分析異常事件件數、原因、比率等相關資料，並於病安小組會議提出.

#41. 病人安全指標監測 - 彰化基督教醫院

依台灣病人安全通報系統2017~2019年TPR年報顯示，各事件發生可能原因除最常 ... (包括手術)病人錯誤、部位錯誤或非預期程序錯誤，由此可見，執行侵入性 ...

#42. 病人安全-評鑑新制核心價值

2000:因處方抄寫錯誤，將10倍量之嗎啡注入癌症病人致死。 ... 透過根本原因分析發掘院內系統性問題; 從內部錯誤經驗學習以預防事件再發 ... 避免病人辨識錯誤.

#43. 109~110 年度【醫院版】醫療品質及病人安全工作目標

少錯誤。 1.2.4 接受口頭醫囑時，接受者應先將醫囑寫下， ... 4.2.3 對於困難溝通病人的辨識，醫院可導入資訊 ... 3.2.4 重大病安事件之根本原因分析結果，應與該.

#44. 國軍高雄總醫院病人安全異常事件通報作業要點

自醫囑開立備血及輸血錯誤、傳送錯誤、書寫錯誤過程相關之異常事件。 醫療照護事件. 醫療、治療及照護措施相關之異常事件. （如壓瘡、燙傷、 ...

#45. TPR資料回饋-手術事件

手術事件可能原因-. 與工作狀態/流程設計因素有關的細項. 3.4. 4.7. 5.2. 6.4. 23.5. 63.2. 標示部位錯誤. 病人辨識錯誤. 未標示手術部位.

#46. 病人安全

新制醫院評鑑與病人安全. ❖病人安全作業管理 ... 根本原因分析（Root Cause Analysis） ... 醫療錯誤. （medical error）. 醫療不良事件. （medical adverse event）.

#47. 常見問答集歷年第1 頁，共21 頁

所通報至TPR藥物事件，「錯誤發生階段」勾. 選「藥局調劑錯誤」，同時 ... 選；若是不明原因藥物短少，亦請通報「藥物 ... 病歷送錯可能造成病人辨識、診斷或治療錯誤.

#48. 新永和醫院作業標準書

落實病人安全事件之處理與通報，藉此發覺錯誤、分析錯誤的本質與原因，進而建立預防錯誤發 ... 病人或手術部位辨識錯誤等事件，並立即通報院長/副院長。 5 病安通報.

#49. 99-100年度醫院醫療品質及病人安全工作目標

1.1.2使用至少二種以上資料辨識病人身分，如：姓名、病歷號碼、住址、照片或其他特殊 ... 2.1.2鼓勵管路異常事件之通報，必要時進行根本原因分析，避免錯誤再度發生。

#50. 名詞定義-北投分院 - 三軍總醫院

... n針對警訊事件用來找出造成執行效能變異最基本或根本原因的程序。,,,, ... 拐盜嬰兒、輸血或使用不相容的血品導致溶血反應、病人或手術部位辨識錯誤等事件。,,,, ...

#51. 【醫改看世界】英澳兩國病安通報制度，對台灣<醫爭法>修法的 ...

然而，不論是現行病安通報系統運作，或要未來對於根本原因分析的強制要求， ... (1)手術部位錯誤導致之重傷或死亡(2)病人辨識錯誤導致之重傷或死亡(3) ...

#52. 運用人因工程降低醫療錯誤之可能性

足，疑因交班人員訊息內容錯誤且未遵循用藥 ... 接種劑量不足，院方發現異常後，便通知病人. 補接種。 ... 根本原因：導致醫療照護執行失效，或其結果.

#53. 護理師給錯藥

導致護理人員的給藥錯誤原因有許多，可歸納爲系統因素及個人因素，在系統因素上包括 ... 但強調，給藥時，仍然核對床頭卡以未使用二種病人辨識方法而給錯患者佔三成。

#54. https://www.mercy.org.tw/public/ufile/ufile/001864...

沒有這個頁面的資訊。

#55. 醫院護理人員對病人安全文化的認知 - 中臺科技大學

照護造成不容小覷的影響，若能探討其原因並加以改善，必有利於減少醫療疏. 失案件發生的可能性。 ... 2003 病人安全尌是導致不良事件和醫療錯誤發生的結果。

#56. 靜和醫院燕巢分院TPR 意外事件通報單【藥物事件】

藥名錯誤. □途徑錯誤. □劑量錯誤. □頻率錯誤□病人辨識錯誤. □劑型錯誤. □數量錯誤 ... 六、請敘述整起事件經過以及您認為發生本次事件的可能原因。

#57. 防範用藥疏失，建立用藥安全管理機制

4. 避免病人辨識錯誤。 5. 預防病人跌倒。 每年用藥安全專欄十一月的第二週則為病人安全週。 在 ...

#58. 行政院國家科學委員會補助大專學生參與專題研究計畫研究成果 ...

Err Is Human」，每年約有近4000~9000 住院病人死於醫療錯誤事件，其中用藥 ... 發生用藥錯誤的主要原因為個人疏失[1]，其餘的原因可能為缺乏醫療資訊、 ...

#59. 【優質安心守護】 病人辨識我會應

美國醫療機構評鑑聯合會所訂定之國際病人安全目標，強調「改善病人辨識之準確性」，指出加強病人辨識的正確性，可以杜絕醫療程序中，因病人錯誤所衍生的不良事件發生。

#60. 運用「條碼檢核系統」發現化療藥品備藥錯誤原因

提升用藥安全性並協助進行病人辨識，作業涵蓋「藥師準備. 化療藥品」、「傳送人員運送化療藥品」及「護理人員施打. 化療藥品」等流程，其中「藥師準備化療藥品」為最 ...

#61. 桃園榮民醫院護理部藥物事件報告單

診斷、判斷錯誤 □技術、術式操作錯誤 □病人辨識錯誤 □部位錯誤□設備器具準備不完整 ... 六、請敘述整起事件經過以及您認為發生本次事件的可能原因。

#62. 護理師基本護理學與護理行政

27 有關不宜使用熱療法的高危險情況與原因的理論依據，下列敘述何者正確？ (A)開放性傷口，因對溫度改變不 ... 33 護理師為老年病人執行背部護理時，下列何者錯誤？

#63. 台灣病人安全通報系統

圖4-1-11-4 醫院的院內不預期心跳停止事件發生急救事故之直接原因 ... 常發生於醫囑開立錯誤階段，藥名錯誤多發生於藥劑調劑錯誤階段，而病人辨識錯誤則有.

#64. 病人安全通報 - Codental

因意外跌落至地面或其他平面。. 在手術前、手術中、手術後過程中之異常事件(如診斷、判斷錯誤、病人辨識錯誤、部位錯誤、設備器具 ...

#65. 探討血液透析之病患安全品質 使用根本原因分析 - 國立中山大學

計，每年美國因醫療錯誤死亡的人數多達98,000 人；醫策會估計台灣每年約有 ... 關鍵詞：根本原因分析（Root Cause Analysis），血液透析，病人安全。

#66. 包皮,疝氣,痔瘡相關醫藥服務 - 彰化市冠華醫院

調劑及交付藥品時，應有病人辨識之機制，以確認病人身份。 6.記錄並追蹤調劑錯誤的原因。醫療院所應定期檢討，並提出解決方案。 建議事項：

#67. 臺灣醫療品質協會107 年學生會員醫品師甄試試題

E.是以找出潛在、最基本的執行上的偏差或有因果關係之原因的. 程序，其重點在於整個系統及過程上的 ... 導致溶血反應、病人或手術部位辨識錯誤等，通常是單獨發生.

#68. 臺北市立聯合醫院品質管理中心電子報

手術病人、術式、部位辨識錯誤，會造成嚴重的醫療異常事件、病人不可 ... 手，針對沒洗手原因分析顯示，以沒有洗手習慣佔55.3%居多、未接觸到髒. 東西12.6%次多。

#69. 九十五年度- 醫院執行病人安全工作

「感染控制」、「病人辨識」、「手術正確」、「預防跌倒」等五大目標外, ... 件,提出加強預防之措施,這種從錯誤學習的文化,能有效發掘問題的根源。

#70. 背吧| 提升病人辨識的正確性

加強病人辨識之正確性，可以杜絕醫療程序中，因病人錯誤所衍生的不良事 ... （1）確定須輸血之原因及必要性，請血庫準備所需各類之血液成分。

#71. 病人安全需要您的共同參與 - 亞東醫院

所謂「病人辨識」係指至少用兩種以上方法辨識身分，如姓名、病歷號碼、身分證 ... 您的單張資料或病歷記錄有錯誤時，請立即告知醫護人員並確實澄清；(3)急診及住院病人 ...

#72. 109~110 年度【醫院版】醫療品質及病人安全工作目標

少錯誤。 1.2.4 接受口頭醫囑時，接受者應先將醫囑寫下， ... 辨識流程. 及安全查. 核作業. 1.1 落實病人辨識。 1.1.1 麻醉及手術前醫療人員應主動詢問：「您的大名.

#73. 111~112 年度【醫院版】醫療品質及病人安全工作目標

加強於困難溝通情境之病人辨識及交班正確性。 ... 1.2.3 應該檢視容易發生錯誤的醫療作業情境，運用技巧建 ... 之「病人安全事件根本原因分析作業程序」參考指引.

#74. 病人安全係「對於健康照護過程中引起的不良結果或損害所採取 ...

為此，各國先後成立病人安全相關之機構或委員會統籌全國醫療 ... 針對警訊事件用來找出造成執行效能變異最基本或根本原因的程序。 ... 位辨識錯誤等事件。

#75. 桃園榮民醫院護理部藥物事件報告單

評估錯誤□診斷錯誤□技術錯誤□病人辨識錯誤□檢體錯誤 ... 六、請敘述整起事件經過以及您認為發生本次事件的可能原因。例：X光技術員幫病人照完左手X光後，病人反應 ...

#76. 問卷主旨： - 衛生福利部胸腔病院

備血錯誤：□血品與醫囑不同醫囑開立錯誤□數量與醫囑不同血品與醫囑不同□血品保存不當數量與醫囑不同□病人辨識錯誤電腦輸入錯誤. 檢體病人標籤貼錯□其他： 血品 ...

#77. 危機管理

醫療糾紛增加之原因 ... 給藥錯誤. ▫ 輸錯血. ▫ 病人跌倒. ▫ 醫療法律意外事件 ... 病人跌倒. ▫ 燒傷、電擊傷. ▫ 病人辨識錯誤. ▫ 病人跌倒.

#78. 第四節落實病人安全核心價值| 2025衛生福利政策白皮書

推動重大病安事件根本原因分析，使醫療機構具備提升病人安全的分析及改善能力。 ... 採取的必要措施，來避免或預防病人不良的結果或傷害，包括預防錯誤、偏誤與意外。

#79. 發展醫療科技安全學習平台之成果與學習| 焦點報導

近年智慧醫療發展快速，亦有不少資訊相關的病人安全事件傳出，如資料外洩、辨識錯誤、系統提示訊息不適當等，這些都可能造成病人安全的危害。國內發行之「 ...

#80. 透過一系列教育訓練提升護理人員藥物認知之成效

正錯誤的用藥習慣（程、劉， 2004），鼓勵病人共同參與用藥安全及負起責任， ... ( 一) 藥物辨識認知：護理人員因藥物辨識相關因素而發生給藥錯誤原因 ...

#81. 提升輸血安‎全之臨床應用 - 新光醫院

病人. 安全. 97年-以「血液使用管理方案」監. 控院內血品使用之適當性 ... 錯誤之根本原因 ... 病人辨識. 及檢體採. 集. B1未確認備血. 醫囑. B1a不熟悉採血試管種.

#82. 護理人員給藥錯誤 - Iwtot

護理人員給錯藥物的原因包括：給藥時專注力不足、未確認病人、工作量負荷 ... 增加病人辨識之正確性來降低給藥錯誤之發生目的：了解護理人員給藥錯誤 ...

#83. 血液透析異常事件-跌倒 - 台灣腎臟護理學會

品導致溶血反應、病人或手術部位辨識錯誤等事件. 病人或手術部位辨識錯誤等事件 ... 避免病人辨識錯 ... RCA-根本原因分析(Root Cause Analysis).

#84. 正確辨識是病人安全最重要的基礎|護理照護

所謂「病人辨識」係指至少用兩種以上方法辨識身分，如姓名、病歷號碼、 ... 程序中發生病人錯誤事件，因此，病人辨識正確性是所有安全措施的根本。

#85. ChatGPT通過美醫師筆試，但AI醫療應用仍未成熟！ - 遠見雜誌

結果在各國醫師使用後，發現錯誤及不適用率太高，而終告失敗。 ... 眾所周知，敗血症是造成住院病人死亡的一大原因，占醫院死亡率的12.5%至15%。

#86. 病人安全資訊站辨識病人正確高，醫療安全有保障

醫療安全照護首重病人身分辨識，目的在於確認身分的正確性，防止醫療過程中發生病人辨識錯誤事件。在進行各種診療時，也需民眾給予正確身份的回應，讓醫護人員正確掌握 ...

#87. 三元及第文教機構

(C)詳細詢問所有可能引發謝女士恐慌發作的原因 (D)與謝女士一起進行呼吸放鬆，必要時給予紙袋. A24 有關中度焦慮的照護原則，下列何者最適宜？ (A)觀察並辨識病人不同 ...

#88. OnePage 病患資訊查詢系統

主要死亡原因. 其他相關原因. 過濾科別 ... 以「人」為出發，從如何「辨識問題」到「解決問題」的方法學. 萬芳院內報名連結 ... 為保護病人隱私，請選擇調閱原因.

#89. 67歲布斯韋利士認患額顳葉失智症40歲亦可能發病如何照顧 ...

有些病人會出現相關的失認症，包含無法辨識人臉。 ... 患者主要以不流暢、費力、遲疑性語言表達與語言輸出減少為主要症狀，並常伴隨語法使用錯誤。

#90. 小科科一年中必讀的兩本書

文化部最新的報告：台灣人一年只念兩本書。這對小科科來說完全沒問題唷，有兩本書，幾乎是所有的小科科們，「每天」都要念的哩！

#91. 提昇病人辨識的正確性

手術過程病人身份、部位、術式流程辨識達正確件數 /手術過程病人身份、部位、術式流程辨識總件數(%) (月). 結. 果. 面. 病患辨識不良導致錯誤的發生事件數.

#92. 專訪／談起ChatGPT滔滔不絕唐鳳分享自己這樣「玩」

AI聊天機器人ChatGPT橫空出世，才2個月來用戶數就飆破1億人口，成為當紅話題，不禁讓人好奇身為科技人的數位發展部長唐鳳怎麼看待ChatGPT。

#93. 【人間悲劇】抗疫三年家人困獸鬥年爆17宗倫常慘案港人情緒 ...

程衛強指心理健康不會因單一原因爆炸，可能涉許多因素。 ... 抑鬱症、產後抑鬱症等等，家人或本人受着長期情緒及精神折磨，壓力爆煲之下犯上錯誤。

#94. 監察院人權保障工作彙總報告 - 第 164 頁 - Google 圖書結果

4 在北城婦幼醫院發生醫療錯誤後,衛生署已加速完成「診所安全作業參考指引」 ... 杜絕手術部位錯誤、病人錯誤及手術程序錯誤」、「避冤病人辨識錯誤」及「預防病人 ...

#95. 醫學實驗室管理 - 第 212 頁 - Google 圖書結果

表 10 - 1 以結果導向的觀點來看檢驗相關診斷錯誤·認知問題·防禦性醫療問題· ... 者或醫師通知確認·病人/檢體辨識錯誤·檢驗前階段的檢體採集與處理錯誤·檢驗儀器失效、 ...

#96. 七大洲五大洋英语名称的由来--The 7 Continents and 5 Oceans

后人虽然发现了Columbus的错误，但是这个称呼已经普及下来了。 ... 中国的古人用北斗七星来辨别北方，西方人则用包含了北斗七星的“大熊星座”来辨识北方。