關於 五大層面評估精神科 ，我們在網路上蒐集到這些相關的討論、資訊與評價

【台灣65歲以上老人的已有5.4%是衰弱症，而41.5%的老人屬衰弱前期】：家住宜蘭礁溪的80多歲王奶奶，患有糖尿病，生活自理不成問題，每次回診都很有精神地走入診間。但上個月被診斷心血管阻塞，她被突如其來的消息擊潰，開始憂鬱、沒有胃口，家人一開始沒有注意，一個月後，社區診所醫師見到王奶奶竟坐著輪椅，呈現失能狀態。
　　
王奶奶的故事是輕忽衰弱導致的悲歌，衛福部國健署透過「長者衰弱評估」數據推估，台灣有近3萬名長輩可能成為下一位「王奶奶」。目前國內85歲以上長者每4人有1人可能衰弱，以去年39萬名85歲以上長者計算，我國可能衰弱的長者約為9.7萬人，其中恐有三成不自知。【註1】
　　
《台灣中老年健康因子及健康老化長期研究》分析指出：台灣65歲以上老人的已有5.4%是衰弱症，而41.5%的老人屬衰弱前期；衰弱可以說是一種身體不穩定的狀態，看似健康，一旦跌倒、肺炎等，身心狀況就急轉直下。
　　
■老年症候群
是指老年族群常見的健康問題，例如衰弱、譫妄、憂鬱、營養不良、多重用藥、認知功能問題、失禁、跌倒、壓瘡以及疼痛等，其定義為「多重因素的健康狀況發生在同一個老年人身上，累積的效應造成多重器官系統的功能受損，導致個人較不容易應對所遭逢的生理及心理挑戰」。
　　
■常見的老年症候群表現為「衰弱症」及「肌少症」
一、「衰弱症」
是老年人進入失能前的徵象，包含非計畫性的體重減輕、做任何事情感到疲累、身體的活動量不足、手握力差、行走速度緩慢。
　　
▶衰弱症有五大指標：包含「肌力下降」、「走路變慢」、「體重減輕」、「倦怠感」，以及「較低的身體活動量」。只要符合3項，就可稱為衰弱症；符合兩項則是衰弱症前期。
　　
二、「肌少症」
肌少症指的是肌肉減少，造成骨骼肌質量與強度逐漸流失的症候群，其伴隨而來會造成生活功能下降、生活品質變差，甚至有較高的風險發生醫源性傷害，進而造成死亡。【註2】
　　
▶肌少症：據國民健康署統計，台灣老人肌少症男性為 23.6%，女性為18.6%。等於全台每4個男性長輩、每5個女性長輩就有一人，陷入跌倒、失能、臥床，甚至死亡的風險。【註3】
　　
■何謂「衰弱症」
老人家抱怨全身無力、越來越走不動，或是沒有活力，但病人大多數把這種疲憊感和虛弱現象當成正常的老化而置之不理，或雖然已經覺得身體很不對勁，但卻不知道該怎麼辦，求助無門。
　　
「衰弱」聽起來很抽象，即使聽到醫師提出此病症，卻還是不了解其中的含意。目前大多認為衰弱症(frailty)是一個臨床表徵，代表病人處於一個失衡的健康狀態，如果遭受外界壓力，就難以維持身體的恆定，進而導致後續的失能。
　　
許多國內外文獻都指出，處在衰弱狀態的老人，日常活動功能和認知功能退化較快、容易跌倒、住院率和死亡率也較高。台灣2010年的統計資料則顯示，患有衰弱症的國人有較高的機率罹患心血管疾病、肺臟疾病、腎臟疾病、糖尿病、關節炎、骨質疏鬆症和癌症。由此可知，衰弱症是老人功能退化的一個重要指標，對於老人的生活功能和生活品質也是巨大的威脅。
　　
■如何早期篩檢衰弱症
Fried學者在2001年提出衰弱症的主要5項臨床指標(Fried frailty phenotype)，並以此為依據來定義衰弱症。
　　
這些臨床指標包含：
1.非刻意的體重減輕
2.自述疲憊感
3.肌力下降
4.行走速度變慢
5.低身體活動量
　　
若以上5項指標之中：
▶符合0項為：健康(robust)
▶符合1~2項者歸為：衰弱前期(pre-frailty)
▶符合3項以上就認定為：衰弱症(frailty)
　　
目前的研究大多依據此評估工具來界定衰弱症，是目前最常用的篩檢方式。上述的每一項臨床表徵都會造成身體的功能下降，彼此更會互相影響而造成惡性循環，唯有早期辨識衰弱的表徵，並且早期診斷造成衰弱的原因，提早介入，才有機會讓病人的功能回復，避免後續的失能和衍生的疾病。
　　
■衰弱症的治療方式可分為以下幾個方向來討論
1.針對潛在可治療的病因來介入
包括心臟衰竭、慢性阻塞性肺病、糖尿病、貧血、甲狀腺機能低下、癌症、感染、失智症、憂鬱症、疼痛、營養不良等，加強現有疾病的控制之外，也需簡化不必要的用藥。
　　
2.定期疫苗注射
例如流感疫苗、肺炎鏈球菌疫苗，預防可能的併發症。
　　
3.充足的營養攝取
飲食中必須確保足夠的熱量以及六大類食物的均衡攝取，尤其要注重高品質蛋白質、足夠的維生素和礦物質的攝取。
　　
4.規律的運動習慣
規律運動不僅改善身體的功能也有助於情緒的穩定，可以分為以下幾大類運動：
(1) 有氧運動：例如慢跑、快走、爬山、游泳，可以增加心肺功能，並強化心血管疾病和肺部疾病的控制。
(2) 阻力運動：例如重量訓練或彈力帶運動，可以改善肌耐力，增加關節穩定度，預防肌肉萎縮、增加骨質密度、使步態穩定，減少跌倒的發生率。
(3) 柔軟度運動：例如拉筋運動，加強肌肉伸展和維持關節活動度，改善肌肉疼痛。
(4) 其他：例如太極拳可以增加平衡感，減少跌倒。
(5).改善情緒，維持正向的心理狀態，若有疑似憂鬱症或其他精神科疾病應盡早就診給予適當治療。
(6).加強社會的支持，親友的陪伴。【註4】
　　
近年來，「肌少症」和「衰弱症」都被認為是「老年病症候群(geriatric syndrome)」的表現，兩者可能都和肌肉骨骼系統的老化相關，也都會造成臨床的不利結果，但目前認為兩者仍有區別。
　　
衰弱症的主要表現是較差的功能儲備，且引起的原因範圍很廣，並非都跟骨骼肌的量與功能相關，還包括了心理及社會層面(例如認知、社會支持及環境因素)等。【註5】
　　
台灣將在2025年進入超高齡社會，老年醫學專家周明岳說，照顧長者健康除慢性病防治，應更多轉向於預防失能，包含預防肌少症及老年衰弱，以及住院後功能保持。
　　
衛生福利部國民健康署社區健康組研究員劉家秀說，透過運動方案可逆轉年長衰弱，從去年9000多人方案參與者，參與前有20%有衰弱狀況，但參與後衰弱降到17%，長者自閉、退縮的狀況也改善，也會鼓勵地方投入鼓勵長者社會參與、避免孤獨的健康方案。【註6】
　　
　　
【Reference】
1.來源
➤➤資料
∎【註1】
(元氣網)「鬱卒體衰，8旬嬤竟失能1個月！長者衰弱7警訊別輕忽」：https://bit.ly/3bPRAIb
　　
∎【註2】
(長庚醫訊) - 第四十二卷第一期 110年1月1日發刊)「銀髮族的養「肌」飲食」：https://bit.ly/3iye0Py
　　
∎【註3】
(天下雜誌)「年紀漸長，健康不是吃飽就好！台灣特色飲食法，同時抗失智、衰弱」：
https://bit.ly/3bQ7jqH
　　
∎【註4】
(彰化基督教醫院)「衰弱症的早期篩檢與介入」：http://bit.ly/3bSW1Ca
　　
∎【註5】
(台灣家庭醫學醫學會)肌少症簡介：https://bit.ly/2LCj35z
　　
∎【註6】
(中央社新聞粉絲團)「台灣將邁超高齡社會 預防肌少症老年衰弱成課題」：http://bit.ly/39ZeVVp
　　　　
➤➤照片
∎( 國民健康署-健康九九)「老人衰弱症-向衰弱SAYNO!」：http://bit.ly/3qyKhJ6
∎【註4】衰弱症的5項臨床指標　
∎衰弱症 – 你不可不知(一)：http://bit.ly/2XPTrEA
衰弱自我檢視共五個問題，可從衰弱的英文「FRAIL」來記憶。
▶Fatigue（疲倦）：您是否感到疲倦？
▶Resistance（耐力）：您是否能爬一層樓？
▶Ambulation（行走）：您是否能走一個街區？
▶Illness（疾病）：您是否有五種以上的慢性病？
▶Loss of weight（體重減輕）：你是否體重減輕大於5%？　
　　
2. 【國衛院論壇出版品 免費閱覽】
▶國家衛生研究院論壇出版品-電子書(PDF)-線上閱覽:
https://forum.nhri.org.tw/publications/
　　
3. 【國衛院論壇學術活動】
▶https://forum.nhri.org.tw/events/
　　
#國家衛生研究院 #國衛院 #國家衛生研究院論壇 #國衛院論壇 #衛生福利部 #國民健康署 #高齡長照 #衰弱症 #肌少症 #老年症候群
　　
衛生福利部 / 國民健康署 / 財團法人國家衛生研究院 / 國家衛生研究院-論壇

【倫敦大學研究：1/3冠狀病毒確診者出現譫妄（Delirium）的精神病症狀！】：COVID-19 (coronavirus disease-2019，新冠病毒)以及所造成的嚴重特殊傳染性肺炎對於人類社會的影響，絕不止於實際得到時所造成的身體傷害，健康大眾在面對目前新冠病毒全球大流行的威脅下，光想到COVID-19 這場戰役帶來的社交距離拉大、生活型態改變、工作穩定度的影響、未來可能的整體經濟衰退，每個人或多或少在精神心理上也都會受到影響，更嚴重的可能還會導致嚴重的焦慮憂鬱、心理創傷。(資料來源：【註1】)


《刺胳針-精神醫學期刊》(Lancet Psychiatry)最新的一項系統性回顧與統合分析3559包含SARS、MERS、COVID-19的新冠病毒感染患者數據指出，COVID-19患者的譫妄【註2】在感染的急性期時，有不少的比例：


在COVID-19的研究中：一項研究加護病房譫妄的比例約69%；另一統計則顯示在感染後死亡的82例患者中，有17位也(21%)出現意識狀態改變的譫妄症狀。治療出院後，三分之一的COVID-19患者有執行障礙的認知功能問題(dysexecutive syndrome，也就是譫妄的症狀)。


這份研究顯示：罹患新冠肺炎的患者，和其他冠狀病毒(SARS, MERS)感染類似，在恢復後不會產生精神疾病。但醫護人員仍需要注意康復後的患者更長期是否有憂鬱、焦慮、創傷壓力後症、以及罕見神經精神疾病的可能性。(資料來源：【註3】)


據美國 CNN 報導，英國倫敦大學的研究人員5月18日表示，因新冠肺炎而住院治療的重症患者中，康復後出現譫妄、意識模糊和躁動等精神疾病症狀的可能性較高，他們認為，新冠肺炎重症會導致患者出現精神疾病症狀。


醫學期刊《Lancet Psychiatry》中，倫敦大學學院精神病學教授Jonathan Rogers及同事對過去兩種冠狀病毒感染者的情況進行了回顧。這兩種病毒分別是2002年至2004年流行的病毒SARS，和目前仍有人感染的MERS。


Jonathan Rogers表示：「雖然沒有證據能夠證明常見的精神疾病是新冠病毒感染者的一個特徵，但還是建議臨床醫生檢測患者的精神狀況，如憂鬱、焦慮、疲勞和創傷後壓力症候群。」


Jonathan Rogers指出，就像SARS和MERS患者那樣，醫生需要關注新冠肺炎重症患者在康復後的幾週或幾個月內出現這些精神症狀的可能性，對精神症狀的監護應該成為醫療護理的常規內容。


當然，確診精神疾病者還是只佔了少部分，Rogers同時補充指出，團隊對3550多例新冠肺炎病例進行了分析，發現在感染病毒之後，大部分人不會出現精神問題，還需要更多有關新冠肺炎患者相關精神症狀的數據予以佐證。(資料來源：【註4】)


■ 回首SARS，對醫護人員的衝擊有多大？精神科權威這樣說…
2003年3月，SARS侵襲台灣，導致1萬3000人遭到隔離、356人受到感染，其中73人死亡。當時台灣民眾聞之色變，經過各界的努力之後，疫情才在7月初獲得控制。


■SARS過後... PTSD、憂鬱、恐慌仍在蔓延
「雖然制定了種種防疫措施，然而對於病患及醫護人員的精神心理健康的照護，卻如一片沙漠。」振興醫院精神醫學部主任蘇東平回顧SARS期間，影響最大的莫過於醫療護人員，除了身體上可能受到感染的威脅，在心理精神層面上也造成影響，例如災難後經常見到的創傷後壓力症候群（PTSD）、重度憂鬱症、恐慌、害怕及失眠症。


■ 將接觸SARS的程度定義為不同劑量
以劑量效應（Dose-Response）的方式來探討其身心問題：
「劑量最低」的是被隔離的醫護人員。
「中度劑量」的是直接照顧SARS病患者。
「重度劑量」的則是罹患SARS的醫護人員。


■曾受隔離的醫護人員，身心狀態變得更強
SARS盛行期間，這些被隔離者在工作、社交與家庭上的互動關係上，受到中等程度的干擾；然而研究也發現，家庭的支持提供了保護因子，可以降低受隔離者的身心壓力。特別的是，在SARS後的6個月，發現這107位被隔離者的身心狀態，比對照組的122位醫護人員來得健康，顯示小劑量的壓力，可能使心理、精神相對增強。


■曾照顧SARS病人，憂鬱症發生率高13倍
第二項研究是在SARS盛行時、針對在SARS病房直接照顧病患的70位醫護人員，進行為期1個月的身心狀態評估，同時以非SARS病房的32位醫護人員做為對照組。結果發現，SARS病房的憂鬱症發生率，比非SARS病房高出13倍，而失眠的發生率則高出4倍。


■醫護人員曾受感染，數年後腦神經仍脆弱
第三個研究是針對22位在照顧SARS病患時受到感染的倖存者，進行1.5年及4.5年的追蹤研究，包括精神症狀、認知功能、壓力激素及腦造影（測量腦神經細胞活動），結果發現，在SARS盛行時2/3以上的個案都得到急性PTSD及重度憂鬱症；1.5年後降低至1/3左右；4.5年後僅3到4位仍有輕微的殘餘症狀。


認知功能的測驗則發現，患者的語言記憶在4.5年後仍比對照組差。在壓力系統的挑戰試驗亦顯示，相較於對照組，罹患SARS的醫護人員有功能失調的現象，而且其左側海馬迴的神經細胞活動力也較低。


這些結果更進一步證實，罹患SARS的病患長期處於低氧狀態、使用大量類固醇以及精神嚴重創傷的聯合效應，在4.5年後，腦部的海馬迴及杏仁體仍有殘留損傷，這種腦神經的脆弱禁不起生活壓力衝擊，容易導致精神症狀再度發作。


「振興醫院精神醫學部」主任蘇東平強調，在任何生物災難發生時，人們內心的害怕、不確定性是十分普遍的；從過去的經驗中，他認為在此次新型冠狀病毒疫情中，評估、支持、治療和服務等精神醫療也是不可或缺的，更是主要且必須的目標。(資料來源：【註5】)


■譫妄（Delirium）
譫妄（Delirium）在精神醫學的診斷分類中屬於「認知障礙疾患」，「認知」，一般指的是「記憶力」、「定向力」、「判斷力」、「計算能力」、等等大腦功能。


一個人會有「認知障礙」表示他的大腦功能已由於某種因素而造成損傷，這些因素可以是顱內局部性的（如腦細胞退化、腦部腫瘤），也可能是全身性的（如內分泌異常）。


通常「失智」是慢性、持續性腦功能退化而造成的；「譫妄」則是急性腦功能受損的一種表現。


「譫妄」病患最常出現的症狀是：
▶ 注意力散漫及定向力不佳，且或多或少有意識清醒度減低之現象。病人看起來迷迷糊糊的，對人、時、地搞不清楚，無法集中注意力和你對話。


▶ 病人可能出現精神病症狀，所謂「精神病症狀」是指較嚴重的思考、知覺或行為異常。例如幻覺、妄想等。


▶ 較常見的是「視幻覺」，病人會看到別人看不到的東西，可能是鬼怪、小動物；可能是早已過世的親人；可能看到地上都是水，天花板在動 .......等等。「被害妄想」也常見，病人會以為有人要害他，以為醫護人員會對他不利，因而引發焦慮、害怕或激動行為。


▶ 睡－醒週期會因腦功能受損而變得紊亂，病人晚上不睡覺、吵鬧、激躁，白天卻呈昏睡狀態。


▶ 病程為波動形式，時好時壞大，部份病患病況嚴重時會激動不安，有些人甚至出現拔點滴、打人或到處亂跑行為，這時就需要適度的約束或醫療處理，以保護病人。


▶ 另外有些病人「譫妄」時卻變得遲緩呆滯、動作量少，整天躺床，未仔細檢查會以為他情緒不好、憂鬱，或以為他在睡覺，這種情況易被忽略而誤診，更需小心。


▶ 在病況和緩或復原後，病人不記得發生過什麼事，有失憶的現象。
(資料來源：【註6】)


【Reference】
1.來源
➤➤資料
∎【註1】
台灣精神醫學會【Taiwanese Mental Health Guideline for COVID-19 Global Pandemic 面對新冠病毒疫情，台灣精神心理健康指引】： https://bit.ly/30CY8nH

∎【註2】
「譫妄」
1. ( 高雄醫學大學附設中和紀念醫院（高醫） )「淺談譫妄」：https://bit.ly/2YyGvmi
2. ( 探索大腦的會談地圖)「急性大腦衰竭：譫妄（Delirium）」：https://bit.ly/2Aw6SS3

∎【註3】
國家衛生研究院-論壇 【論壇COVID-19學術專區】：
Psychiatric and neuropsychiatric presentations associated with severe coronavirus infections: a systematic review and meta-analysis with comparison to the COVID-19 pandemic
轉譯文章：https://forum.nhri.org.tw/covid19/virus/j_translate/j1108/
(財團法人國家衛生研究院 林煜軒醫師摘要整理)

∎【註4】
Heho健康「倫敦大學研究：1/3冠狀病毒確診者患精神疾病！」：https://bit.ly/3d1XUsW

∎【註5】
健康2.0「回首SARS，對醫護人員的衝擊有多大？精神科權威這樣說」：https://bit.ly/2B0CNdg

∎【註6】
(長庚醫療財團法人－長庚診所)【失智與譫妄】：https://bit.ly/3hiICDD


➤➤照片
∎ (愛長照-「容易被誤解為失智症的疾病：譫妄與老年憂鬱症－《改善失智症的八大法則》」：https://bit.ly/3hqtZOH )
∎ (藥師公會全聯會)(藥師週刊-第2086期-107/10.8 ~ 10.14) 【淺談早發性失智症（2）- 失智症、譫妄、憂鬱症三者比較】：https://bit.ly/2XVErWs
∎ (衛生福利部)「失智症診療手冊」：https://bit.ly/2ULgH5v

2. 【國衛院論壇出版品 免費閱覽】
∎國家衛生研究院論壇出版品-電子書(PDF)-線上閱覽:
http://forum.nhri.org.tw/forum/book/

3. 【國衛院論壇學術活動】
➤http://forum.nhri.org.tw/forum/category/conference/

#國家衛生研究院 #國衛院 #國家衛生研究院論壇 #國衛院論壇 #衛生福利部 #國民健康署 #健保署 #中央健康保險署 #五南圖書 #國家書店 #五南網路書店

#武漢肺炎 #新型冠狀病毒 #COVID-19 #Wuhan coronavirus #新興傳染病
#2019COVID19 #2019COVID19News

##譫妄 #Delirium #Lancet Psychiatry #PTSD #憂鬱 #恐慌 #振興醫院精神醫學部 #蘇東平

LANCET / 振興醫療財團法人振興醫院-精神醫學部 / 衛生福利部 / 國民健康署 / 財團法人國家衛生研究院 / 國家衛生研究院-論壇

【司法精神醫學體系改革2：司法鑑定的漏洞比想像還多！】

首先，感謝各方專家前輩紛紛賜教，讓我深深覺得用功還不夠，且這個領域要改革的項目實在太多，我們團隊會盡快將這些精闢意見整理，以作為我們推動修法與監督行政單位的依據。事實上，精神醫療的最大洞，是在社區預防與復健項目，這涉及錢在哪裡？資源如何分配？跨領域如何整合？等問題，我們會繼續來推動這條漫長改革的路。


今天的系列二，我們會稍微聚焦到法律問題上，先來探討在昨天「系統化攔截模型」中「攔截點3」從法庭與監獄的問題，這也是民眾最關心的，可不可以讓精神犯罪者得到適切的處遇。在勇警李承翰殉職事件一審判決後，許多民眾對精神醫學鑑定，以及法官判決感到失望，我這邊還是要來快速帶大家看一下精神犯罪者的鑑定重點為何，而哪邊應以專家意見為主，哪邊法官又需做定奪？


首先，幾乎世界所有國家，都需要有責任能力才能受刑罰，舉一個很極端的例子，上個月美國有個五歲男童開休旅車想「去買藍寶堅尼」。假設此男童在路上失控撞死路人，那他要負過失殺人罪刑入獄嗎？ 而若是他朝向路人衝撞，那要判死刑嗎？想當然，在此狀況下，監護人須負起民事賠償責任或可能的兒福法令刑責，然而，我們卻無法將五歲兒定罪。


因此，各國的法律制度經過兩個世紀的演變，大多把犯人（以下以精神障礙犯罪者為例）分為「完全責任能力」（依法判刑），「部分責任能力」（酌減其刑+保護治療），「無責任能力」（只需保護治療）三類，而判別準則經過演變，大陸法系與英美法系在20世紀下半後，不論是美國的模範刑法典或1975年德國刑法，都走向「犯罪時要有精神疾病」+「因此辨識能力&控制能力有問題」的雙重檢定法則。


但問題來了，司法鑑定，不是只有「責任能力鑑定」，在犯罪者被司法體系攔截時，為了與醫療體系互相配合，我們需要的是「三重能力鑑定」：


1. #受審能力鑑定：所謂受審能力，是指「幫助審判進行」以及「幫自己做重大決定」的能力。犯罪者必須知道自己是被告、知道被告什麼罪、知道刑事法庭是「檢察官起訴被告，律師辯護，再由法官判決」這個過程，最後要能有幫自己做決定（例如要不要上訴、認罪協商等等）的能力。


你可能覺得，管他受審能力，人抓來審就對了。然而，沒有受審能力的混亂病人，最大問題可能是無法釐清犯罪真相，導致判決不準確，譬如其實是別人殺的但堅持相信是自己殺的等等怪異思考。當然，為了個人的尊嚴與其權益，也需要他神智清楚的就審。舉個非精神疾病的例子比較好瞭解，日本「京阿尼縱火案」的犯人，由於縱火燒到自己難以言語，因而是把他醫到一定程度後再正式抓上法庭審判的。


而精神病患很多發病時，充滿幻覺、妄想，言談缺乏連結與邏輯，在法庭上根本不知道在幹嘛。因此這時就要先強制治療一段時間，評估穩定後再去審判。這也能減少「裝病脫罪」的機會，因為抓到以後先送進精神科病房治療，失去自由以外，24小時接受三班護理觀察，每天會談，還要做各種檢查，藥物治療，如果再裝就關久一點，一般人根本不可能維持24小時戒備好幾週到能騙過專業團隊的。


2.#責任能力鑑定：《刑法》19條在2005年修法時，修法理由中提到，關於責任能力多「認以生理學及心理學之混合立法體例為優」，「生理原因」指的是「有無精神障礙或其他心智缺陷為準」，「實務即可依醫學專家之鑑定結果為據」，而「心理原因」則是「行為人之辨識其行為違法，或依其辨識而行為之能力，是否屬不能、欠缺或顯著減低。」這部分「由法官就心理結果部分判斷」。


也就是，犯罪時有精神疾病並不能「脫罪」，而是要看他是否處於「無法辨識行為違法」，或「無法依其辨識控制行為」，要達到如此混亂的程度，其實是不多見的。就算符合刑法19-1，我們應視為「有罪但有心智疾病」(guilty but mentally ill, GBMI)，亦即「無刑事責任」（Not criminally responsible, NCR），仍須根據刑法87條監護處分。


3. #再犯風險鑑定：判斷病人的責任能力後，對於責任能力下降或失去，需要監護處分的病人，其實還需要判斷其「危險性」與「再犯風險」，來覺得後續處遇的位置，例如，「高暴力、高再犯風險」，就需要到戒備森嚴的「司法精神病院」去，若治療效果不佳，可能要長期拘留於此。而「中度風險」，則一般送到精神專科醫院的「司法精神醫學病房」。一些犯下輕罪，同時「低度風險」的患者，則是在一般精神科住院甚至社區服務治療，譬如我就聽過我們團隊的醫學顧問講過，有一個失智症的阿婆偷拿一塊豬肉被監護處分六個月；或是從小智障+聾啞人士，被拐騙去搬漂流木，結果違反森林法監護處分一年，同夥都放出來了他還在住院，這類的患者或許接受有強制力的社區治療還對他們比較有幫助。


至於風險鑑定的工具，大致分為非結構臨床分析，精算風險分析(ARA)和結構性專家判斷(SPJ)。其中，非結構分析較為主觀的，預測能力較差；而精算風險分析則是納入一系列的風險因子，根據統計提供一個數據化的預後估計值，來預測未來暴力的可能性；結構性專家判斷則納入部分專家專家彈性調整整體的風險程度。大體上，ARA和SPJ有相同的預測準確性。但某些證據累積較多的領域，ARA的預測力比SPJ好，但SPJ對於治療後的追蹤預測效果較好。


我們來看看實務層面的例子，以我國為例：


1. #受審能力：

我們的法律其實有受審能力的概念，這是來自《刑事訴訟法》第 294 條：「被告心神喪失者，應於其回復以前停止審判。被告因疾病不能到庭者，應於其能到庭以前停止審判。」


問題在於，刑法已在2005年修正時拋棄「心神喪失」的傳統責任能力概念，但刑事訴訟法第294條卻未一併進行修正、仍保留半世紀前「心神喪失」的文字，因此，大概只有「對外界全然缺乏知覺理會及判斷作用」的患者（如昏迷、嚴重譫妄、嚴重失智症）才符合。對於精神病極度發作，認為自已是有八隻腳和100個眼睛的外星使者的患者，並不能符合這條，使得刑訴294很難運用。


因此，實務層面我們會發現很多沒有受審能力的個案仍然被審判、被判刑，例如北投殺童案主嫌，在法院上堅持自己沒病，辯護律師主張精神異常抗辯，是國家機器派來迫害他，誣賴他有病的壞蛋，這種混亂狀態，除了讓法庭增加喜感，並不利釐清真相，追究責任。把他醫到穩定再來審，並非讓他脫罪，而是讓他能神智清楚的知道，自己必須誠懇的面對受害者與司法，無法逃避！


2. #責任能力：

我們上面講過，根據修法意旨，生理原因由醫師鑑定，而心裡原因則有法官充分根據各方證據判斷後判定，然而，實務上法官也常把後者丟給醫師，導致完全由醫師決定審判的過程，和立法精神明顯不符。


再者，許多輿論認為鑑定過程過於草率，其實一部分是沒有足夠鑑定時間與資源，或是在病患急性發作期，就趕著要求做出結論。給予鑑定團隊充分的時間，足夠的法律授權，提升刑事案例之鑑定費用，都是實務上需要的措施。反倒在同一審中找不同團隊多鑑定幾次，並不是最急迫的需求。


最後，對於「有罪但有心智疾病」的個案，目前修法方向朝向打開《刑法》87條的監護處分時間天花板，這點我也贊成。但須注意，過去立法時會設監護處分五年，是根據一些證據顯示（白話的說）「五年醫不好大概也很難好了」，問題是，延長監護處分後，對於高再犯風險個案，或是部分合併人格疾患，在精神症狀改善後，犯罪風險仍難以降低個案的長期拘禁場所如何規劃？ 在長期監護處份期間，是否能隨著病情調整治療模式？ 監護處份結束後，如何在社區追蹤（目前沒有具有約束力的機制）？這些配套措施，是延長年限以外，需要規劃的！


3.#再犯風險：

我們上面講了很多專業的風險評估方式，但是台灣實務上的鑑定報告會不會寫呢？答案一般來說是：沒有！


唯一和再犯風險評估較有關的法條是《保安處分執行法》第46條：「因有刑法第十九條第一項、第二項或第二十條之情形，而受監護處分者，檢察官應按其情形，指定精神病院、醫院、慈善團體及其最近親屬或其他適當處所。 」也就是說，決定風險高低的，竟然不是專家而是檢察官自己決定！ 各位可曾看過法官判監護處分，而檢查官送去慈善團體執行的？ 答案當然沒有，因此每個人都是送到地檢署簽約的醫院去，那就沒有所謂風險分級了。


這個目前或許還不是問題，但未來建立「司法精神病院」，或是監護處分年限可無限延長，病人病情改善，但仍有部分風險時，是否都仍需要昂貴的特殊單位住院治療？ 或是可以移轉到低強度的病房或社區治療？這就需要建立風險分級的制度！


所以大家就知道了，要改善我們的精神疾病犯罪鑑定過程，並讓病犯得到該有的刑罰，同時接受治療，這需要很完整的配套，除了《刑法》外，還要修《刑事訴訟法》、《保安處分執行法》以及其他配套法令，這也是我們要在國會繼續追蹤的！


明天，我們團隊會再跟大家報告英國、日本的風險分級方式，以及世界各國的司法精神病院狀況，還有台灣成立司法精神病院會面臨的實務層面問題，請大家繼續指教～