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劉真2月時因嚴重主動脈瓣狹窄住院
必須開刀換心臟瓣膜
TAVI手術的傷口小、恢復快
連劉真當初都想要接受TAVI手術
不過這手術費用超過百萬
對於一般人來說真的很難負擔
先前健保署打算要把這TAVI納入自費差額醫材
但還不會那麼快就上路
目前還是靠醫療險最直接也最快
看更多新聞：https://bit.ly/2UXq6XK
#醫療險 #心臟瓣膜 #TAVI
在前文《陳副總統和陳院士有何差別？—談C肝給付政策（上）》裡討論以公務預算支應Ｃ肝新藥的論點，這裡且不談「公務預算+健保給付」這個組合的諸多配套，我們先談談近日醫藥界對媒體談論最多的方案「健保給付+部分負擔」這部分的問題。
雖然筆者也支持，應重新檢討藥品部分負擔政策，兼顧健保財務體系與民眾付費能力等，但適不適合針對單一的C肝新藥拉開上限，本文將就《健保法》及台灣社會家戶實際經濟狀況，進行討論。
首先，簡單說明一下健保總額與其他部門的意涵，健保每年以前一年經費為基礎，議定好一個成長率下，算出一個預算總經費(比喻為大總額)，這總經費下面劃為六個部門區塊(比喻為小總額)，分別為醫院、西醫基層（也就是西醫診所）、中醫、牙醫、洗腎與「其他部門」，其他部門一般以專款型態編列。各部門基本上不流通，因此用到「其他部門」的費用意味著不會加入各個小總額，以免C肝藥費使用過高時，影響到醫院與西醫基層小總額的利用與分配，這就是醫界可以有條件支持Ｃ肝新藥健保給付，卻堅持要在「其他部門」或加入部分負擔的原因！
先釐清一下《健保法》中「部分負擔」的概念，「部分負擔」與「差額給付/負擔」雖然都是民眾自己付費，但其實並不相同。《健保法》中的「部分負擔」，原法規的用語是「自行負擔」費用，因為有比率與金額的規範，因此一直俗稱「部分負擔」，比較容易理解。
《健保法》中明文所提部分負擔的範圍包含門診、急診、住院、居家照護等，門診除基本定額外(如診所50元，醫學中心360元)，另外尚有門診復健費(含中醫傷科)與門診藥費，其中藥費為單次門診100元以下免部分負擔，101-1001元以單次藥費20%作為部分負擔，也就是藥費超過101元以上者，每次病人要付20-200元，無論單次藥費多高，超過1001元以1001元計算，部分負擔皆最高200元，另以行政命令優惠持有慢性病連續處方箋之病人、牙醫病人、論病例計酬之病人，免藥品部分負擔，母法亦另訂重大傷病者就醫，該類重大傷病均免部分負擔，生產與山地離島地區民眾亦免。
「差額給付/負擔」指的則是健保得給付某個醫療特材產品一個金額上限，民眾若要使用超出這個健保給付金額上限的產品，就要自行負擔健保給付與醫療院所售價間的差價。但目前「差額給付/負擔」僅限於醫療特材(如塗藥心臟支架、新型人工水晶體、陶瓷人工髖關節等等)，不及於藥品，若要及於藥品，則必然涉及修法。
關於，C肝新藥部分，所屬的是藥品「部分負擔」，並不是「差額給付/負擔」。
筆者雖不甚同意健保署對媒體表示「部分負擔」不涉及修法的意見，目前確實以行政命令規範門診藥品部分負擔費用，然事實是《健保法》母法，僅提到「門診費用」的自行負擔比率或定額，至於「門診費用」應包含哪些內涵與項目，法卻沒有明訂，因此是否能繼續以行政命令規範或行政裁量來改變門診藥品的部分負擔比率與金額，則不無疑慮，但這仍不影響藥品部分負擔的改變所帶來的問題。
過去雖然曾提及藥品「部分負擔」或「差額給付/負擔」的議題，卻也從未對單項藥品例外，筆者仍然要再請問陳副總統與林奏延部長：我們是否應該為了Ｃ肝新藥開這個「特例」？會不會反是個「惡例」？
藥品部分負擔不是不能動，但卻牽一髮而動全身，涉及幾項難解議題，豈是政治而已。
簡單來說，民眾住院所採取的給付方式，分為除「健保給付」、「非健保給付」，以及「差額給付」作法（健保身分下之差額給付）。而差額給付也仍舊是採取「健保身份」的給付方式，並不等於「非健保給付」。所以，民眾在購買實支實付型醫療險住院治療，並採取「差額給付」時，並不會受到「非健保身份理賠需打折」的影響～
【選擇差額自費，健保身分不受影響】
⏏ 健保署範本：http://goo.gl/2jJZoz
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⌭ 住院醫療費用保險單示範條款（實支實付型）第8條規定：http://goo.gl/uHszxZ
『第五條至第七條之給付，於被保險人不以全民健康保險之保險對象身分住院診療；或前往不具有全民健康保險之醫院住院診療者，致各項醫療費用未經全民健康保險給付，本公司依被保險人實際支付之各項費用之○○％（不得低於65%）給付，惟仍以前述各項保險金條款約定之限額為限。』
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⇞ 實支實付型醫療險，什麼情況可能打折給付？ ⇞
❶不以全民健康保險之保險對象身分（非健保身分）
❷前往不具有全民健康保險之醫院（非特約機構）
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⏅分析：
依據「全民健康保險辦理自付差額特殊材料之作業原則」規定：http://goo.gl/sbR4ML，『"保險對象得於經保險醫事服務機構之醫師認定有醫療上需要時", 選用保險人定有給付上限之特材,並自付其差額。』可見差額自付（差額自費），仍符合醫師認為有醫療上的必要性。
可得知除「健保給付」、「非健保給付」外，實務上存在「差額給付」作法（健保身分下之差額給付）。
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⇞ 自費是否導致實支實付型醫療險打折理賠？ ⇞
→「差額自費」的情況下，因不影響健保身分，所以不影響實支實付型之醫療理賠。如果一開始就採「非健保身分」就醫，由於醫療的必要性部分，無法確定是否經過醫師認定或健保署把關，商業保險理賠或許會產生爭議。
