【狂落髮、沒性致、保護力往下滑,身體可能缺 #鋅 了!】
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◆如何確認自己是否缺鋅?
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✔ 食慾不振、嗅覺不靈
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既然鋅如此重要,要如何透過食物補充呢?
鋅的主要食物來源是海產類,尤其是生蠔、牡蠣、蚵仔尤其豐富,其他像是
肝臟、雞蛋、南瓜籽和大豆也是不錯的來源。通常高蛋白質的食物鋅含量較多,動物性食物鋅的吸收率比植物性性食物來的高,因此素食者、限制蛋白質飲食者、不吃海鮮、飲食不均衡者、流汗較多者(鋅會透過汗液排出)都是常見容易缺鋅的族群。
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右側感染性心內膜炎
✅ 危險因素和病因
右側感染性心內膜炎Right-sided infective endocarditis (RSIE) 約佔所有 IE 病例的 10%,並且隨著多病人群的老齡化而繼續上升。近 90% 的 RSIE 發生在注射藥物患者中,9% 發生在心臟植入式電子設備 (Cardiac implantable electronic devices, CIEDs) 或血管內設備患者中,1% 發生在先天性心臟病 (CHD) 患者中 。到 2015 年,Opoid類藥物的流行,尤其是在年輕患者中的流行,使美國與 IE 相關的住院率高達 30% 。靜脈注射毒品 ( intravenous drug use, IVDU) 引起的 IE 年發病率估計為 2%-5%,約 90% 的患者經歷 RSIE 直接累及三尖瓣 (TV),10% 的患者直接累及肺動脈瓣或其他結構。
✅ 發病機制
對於 IVDU,引起RSIE 的機制:
共同使用注射針筒導致直接內皮損傷的其他物質(例如滑石粉),以及將皮膚上的生物體、稀釋劑或藥物本身直接引入注射部位的血流中 。
CIED 或血管內裝置,IE 通常從植入或處理時的污染開始。金黃色葡萄球菌佔大多數 RSIE (60%-90%),其次是鏈球菌、革蘭氏陰性菌或HACEK細菌。
Methicillin-sensitive S. aureus引起人工瓣膜或血管內導管的RSIE;而 Methicillin-resistant S. aureus和真菌生物則是引起 IVDU 或慢性酒精中毒和 CIED 或免疫抑制的菌種。
(註:HACEK: Haemophilus species, Aggregatibacter species, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, and Kingella species)
✅ 右側感染性心內膜炎的危險因素、診斷和治療 (表1)
臨床表現和診斷
發燒是 RSIE 最常見的症狀:厭食、體重減輕、肌痛、呼吸困難、不適和盜汗。多達75% 的繼發於RSIE併發血性栓塞(septic emboli)時,75%會出現肺部症狀,因此不要將胸膜炎性胸痛、咳嗽和呼吸困難誤認為是下呼吸道感染。臨床檢查除了注意右心感染的症狀與徵兆(三尖瓣返流 [TR] 和右心衰竭 [RHF]),13%會影響到左心。因此還需對於腦、眼、腹部和脊柱轉移性感染的系統評估,這些感染在金黃色葡萄球菌感染中很常見。經胸超音波通常足以識別孤立性 RSIE,但可能需要經食道超音波(TEE)來檢測左側心臟併發症。使用CT. MRI檢測栓塞或轉移性感染的閾值應該較低。儘管 RSIE 的診斷通常使用 Duke 標準,但臨床醫生應該意識到,與診斷左側 IE 相比,這種方法的敏感性較低。
右側感染性心內膜炎的診斷及治療策略(圖1)
右側感染性心內膜炎 (RSIE) 的誘發因素包括:靜脈用藥 (IVDU)、心臟植入式電子裝置,或血管內裝置,及右側先天性心臟病。RSIE 診斷依賴於臨床表現(如發熱、敗血性肺栓塞等)以及陽性血液培養(如金黃色葡萄球菌) 和右側贅生物主要涉及三尖瓣 (TV) 的影像證據。
治療通常需要靜脈注射抗生素、控制病源和手術(贅生物切除術或TV修復術)。經皮 AngioVac 系統 (AngioDynamics) 可以提供另一種選擇,但RSIE 對藥物治療無效且手術介入的風險,令人望而卻步。靜脈引流套管配備了獨特的漏斗形和20°角遠端尖端,可通過真空抽吸來抽吸血栓或贅生物,以減少受影響的結構。過濾後的血液然後通過其靜脈-靜脈 (VV) 體外迴路返回給患者;這與體外膜肺氧合不同,它用過濾器組件代替了氧合器。風險包括血管、心肌或 TV 損傷、填塞和肺栓塞。RHF = 右心衰竭;TR = 三尖瓣返流。
✅ 處置與治療
在 RSIE 中,主要的治療方法是靜脈抗生素治療、移除血管內裝置和手術。大多數孤立性 RSIE 患者可以單獨使用抗生素進行治療。對於贅生物 > 2 cm、儘管使用了適當的抗菌劑但仍反復出現敗血性栓塞、持續性菌血症以及心因性或敗血性休克的患者,建議進行手術 。
在 200 名患者的病例係列中,20% 接受了手術,但主要是因為左側受累(1)。藥物治療的RSIE預後良好,1 年死亡率為 6%,尤其 IVDU 或 CIED 與血管內導管或 CHD 相比,效果更優。
與左側 IE 相比,心衰竭不是常見的手術要件,因為嚴重TR的血流動力學改變,臨床耐受力仍可承受,而且使用利尿劑治療,效果頗佳。
在需要手術的情況下,應通過植物切除術去除大的贅生物,並在可能的情況下通過 TV 修復來矯正嚴重的 TR。
機械或生物瓣膜面臨較大的挑戰,因為已使用高劑量抗凝劑、術後止痛劑或靜脈注射吸毒者的胸骨傷口不易癒合、起搏器置入,經常需要重做手術。
因為RSIE 的藥物治療成功率相對較高,在考慮手術時,需要謹慎決策。炎症指數居高不下,可能由於化膿性栓塞不斷演變的肺部變化,而不是持續性菌血症或抗菌藥物失敗。
在使用適當的抗生素後,栓塞的風險會顯著降低,因此無論贅生物大小,剛開始治療時,可以採用保守策略。如果臨床症狀改善,且沒有進一步敗血性栓塞的證據,並且對TV之可修復性或IVDU 之復發,有所存疑時,則採用保守的抗生素治療。
✅ 經皮體外迴路的創新療法(Innovative percutaneous extracorporeal circuity-based therapies)
JACC的一篇病例報告中,Zern 等人報導了他們在一名 25 歲的女性患者中使用 AngioVac 系統 (AngioDynamics),該女性患有獲得性嚴重TR、敗血性肺栓塞,和低氧血症引起的心臟驟停,而需要靜-動脈(VA)體外膜肺氧合(ECMO)。該系統通過經皮靜脈-靜脈 (VV) 體外迴路運行(圖2),並使用真空抽吸通過90厘米 22-F 線圈增強專用引流套管,從靜脈循環中去除新鮮的軟血栓或栓子。有報告稱,對於那些過於虛弱無法接受手術治療者,可用此法去除大面積的TV 贅生物,作為 RSIE 患者的一種治療程序。其原則是減少感染負荷和進一步栓塞事件的風險,並幫助病人穩定。雖然有創新的吸引力,但基於真空的抽吸系統用於該適應症的全球經驗有限,明顯缺乏隨機對照試驗數據,至目前為止,無法將此方法列入傳統抗菌和手術之外的策略。
在這種情況下,基於真空的抽吸程序的主要適應症是基於贅生物的大小。單獨的抗生素治療是否會導致類似的患者結果仍然未知。難治性低氧血症才是難以處理的棘手問題,而不是心因性休克、RHF、持續的栓塞事件或無法控制的敗血症。儘管基於真空的抽吸是 RSIE 的一種有吸引力的選擇,但它確實存在血管、心肌或三尖瓣損傷、填塞和全身栓塞的風險。
因此,考慮使用時,應根據心內膜炎專家團隊的共識,並根據現有治療策略對患者總體有利的結果。
Zern 等人還揭示了一種利用 ECMO 優化患者氧合的動態方法,擴展了我們對此類迴路的了解。作者進一步展示了他們如何克服向現有靜脈-動靜脈 ECMO 系統添加另一個靜脈迴路的技術挑戰。患者對雙側頸內靜脈和股骨系統進行了插管以適應這些雙迴路。動脈回流套管被夾在治療性抗凝劑上,以避免夾帶空氣或植物栓塞,同時說明了患者適合從 VA 到 VV 支持以恢復心臟功能的低氧血症。儘管患者最終受益於 ECMO 配置和基於真空的抽吸系統的這種組合使用,但需要多個通路的複雜迴路增加了血管通路部位出血、感染、肢體缺血、功能失調等的潛在風險。
結論
RSIE 具有獨特的危險因素、病因、臨床表現、併發症、預後和治療選擇。診斷仍然需要杜克標準,影像學的右側贅生物為主要依據。隨著 IVDU 的普遍使用、血管內裝置植入的增加以及 CHD 或其他慢性免疫抑制疾病患者的長期生存,RSIE 的發病率預計會增加。在靜脈抗生素保守治療頑固且手術風險過高的情況下,新型經皮介入(如基於真空的抽吸系統)可作為複雜 TV IE 患者的治療選擇。目前,沒有RSIE 中使用經皮治療策略的指引,因此,應通過仔細權衡不同處置方案的風險和收益,單獨考慮每個案例。未來的工作需要評估這些治療方案的安全性和有效性。
Keywords:
RSIE: Right-sided infective endocarditis, 右側感染性心內膜炎
CIEDs: Cardiac implantable electronic devices, 心臟植入式電子設備
IVDU: intravenous drug use, 靜脈用藥
Septic emboli: 敗血症血栓
Vegetation: 贅生物
TV: 三尖瓣膜
References:
1.Novel Frontiers for Managing Tricuspid Valve Endocarditis. JACC Case Rep. 2021 Sep 1; 3(11): 1350–1353.
2.Right-sided infective endocarditis 2020: challenges and updates in diagnosis and treatment. J Am Heart Assoc. 2020;9
3.2015 ESC guidelines for the management of infective endocarditis. Eur Heart J. 2015;36:3075–3128.
4.Infective endocarditis in adults: Diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications. Circulation. 2015;132:1435–1486.
5. 2016 The American Association for Thoracic Surgery (AATS) consensus guidelines: surgical treatment of infective endocarditis: executive summary. J Thorac Cardiovasc Surg. 2017;153:1241–1258.e29.
6. Severe tricuspid valve endocarditis: a tale of 2 circuits. J Am Coll Cardiol Case Rep. 2021;3:1343–1349.
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❓❓❓【維生素C是什麼?】
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診檢查. 在醫師理學檢查時發現男童包皮過長,尿道口僅剩如針孔般大小,泌尿生殖器因
此藏污發炎,每當發炎時尿布就夾帶著異味,一排尿就會疼痛,也造成男童對排尿的恐懼
開始有憋尿情形或不敢多喝水,而造成惡性循環. 評估後以小兒包皮槍手術移除多餘包皮
,降低男童因包皮反覆發炎導致結疤所造成難以清潔的泌尿器官發炎機率,男孩術後追蹤
沒有再發生感染發炎情形,排尿也順暢, 大幅減少男孩父母許多的擔憂。
男孩包皮割不割?何時割比較合適?都是許多愛子心切爸媽關切的事,輔大醫院小兒外科
蔡煥文醫師表示進行割包皮的成因有許多,評估生殖器的外型有無過長產生病理性苞莖,
觀察孩子尿尿時,包皮若先鼓脹似水球般再噴出,如案例僅能透由小孔尿出細細的尿液,
或有清潔不易等情形,就會建議要進行割包皮,不要等到產生反覆包皮炎、龜頭炎或尿路
感染時才就醫處理,但也有人雖沒有上述特殊困擾就帶著孩子來割除包皮,如因為宗教因
素,猶太人及穆斯林傳統的割禮,男孩出生數天就進行割包皮,或是衛生的觀念,蔡醫師
也發現台灣越來越多家長在孩童尚年幼時就帶來進行割包皮手術,綜合歸納主要是評估割
包皮帶來的好處與小兒包皮槍手術的便利性,讓不少人躍躍欲試,如下分述之:
1、較不易藏汙納垢,減少泌尿生殖系統感染發炎問題。
2、新生兒割包皮,面積小不用全身麻醉,局部麻醉,相對安全。
3、嬰幼兒割包皮手術傷口小、出血少,恢復期短,術後好照料。
4、小兒包皮槍割包皮手術約10分鐘即可完成。
5、降低未來配偶子宮頸癌機率。
蔡煥文醫師表示:目前孩童割包皮手術主要分為傳統包皮環切方式與使用包皮槍,傳統環
切手術較考驗醫師的執刀技術,但手術傷口較大,出血量較多,相較小兒包皮槍手術時間
較短、傷口小、切口較整齊漂亮、術後癒合的時間也較快。1歲左右的幼兒時期,是一個
蠻理想割包皮時間,因為嬰幼兒的痛覺神經相對不發達,傷口癒合的能力也強,麻醉風險
相對低. 目前臨床觀察幼稚園年齡的男童恢復期約3至5天,若孩童年齡較小尚在尿布期,
父母要在小朋友大小便後儘速更換尿布,也可以在術後兩周穿著較寬鬆的內褲,避免悶熱
或摩擦傷口。也有些人等進青少年期才進行割包皮,此階段較易有勃起的生理現象,的確
也會些微影響術後恢復情形。以小兒包皮槍進行孩童割包皮手術雖說不是大型手術,手術
後無需住院,當天就能返家,但手術時仍需進行麻醉,蔡煥文醫師也表示門診時父母也很
關心手術麻醉的風險,針對小兒包皮槍手術的麻醉方式,通常採取安全性比較高的吸入性
氣體麻醉方式,相較過往注射型、靜脈型麻醉降低許多風險,大幅減少父母對安全上的疑
慮。
提醒民眾,男孩生殖器官成長發育父母一定需要關心,如果異常或是感染情形要儘早就醫
檢查,每個人身體情形不同,孩童是否合適進行包皮槍手術,就交由專業醫師進行生理醫
學評估並與父母雙方達到共識,盡早給予孩子適切的處置方式。
心得:
關於小孩割包皮的討論爭議性蠻大
不過孩子最近一直反覆發炎讓我們夫妻倆心力交瘁
醫生也有建議我們可以考慮進行割包皮
畢竟年紀還小對於割包皮一事有很多顧慮
同時也擔心割完會不會有些問題產生
想問問有沒有帶小孩去割包皮的經驗可分享
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※ 編輯: thomaschench (39.12.81.182 臺灣), 07/05/2023 13:01:09
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