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【屏東縣高樹鄉精神病患傷人事件，為何制度上難以在前端預防？】
　
9月26日屏東縣高樹鄉發生衛生局列管的精神病患傷人事件，一名患有思覺失調症的男子因不滿便利超商女店員提醒需戴上口罩，跳入櫃檯壓制攻擊女店員，致其雙眼重傷，送醫搶救恐有失明之虞。事發過程經媒體曝光，引起社會譁然，屏東縣長潘孟安也於第一時間表示要深切檢討、補強社會安全網，與中央衛福部討論，希望強化法令，「讓精神病患不再成為社區的隱形炸彈」。

隨著這些年來精神病人的攻擊事件反覆發生，「補破網」的呼聲不斷，主責精神病患刑事案件的兩個主管機關，也因為新聞效應公開表態回應：司法院於昨（29日）晚間於官方臉書粉專強調去（2020）年底通過《刑事訴訟法》修正草案，重大刑事案件被告在法院判決確定前，若有精神障礙且具有危害與急迫性時，不需要等到判決有罪，法院可以即時運用「緊急監護」的制度，命被告進行監護治療；衛福部心口司司長諶立中接受《中央社》訪問時也提到，4年內將社區關懷訪視員增至1000人以上，明（2022）年則一定可以設置4到6家「司法精神病房」，以風險程度分級分流處理，安置高暴力風險、高復發風險的精神病患。
　
在公部門許諾更安全的未來到來之前，到底是什麼緣故，使得制度上難以在前端預防高風險精神病患傷人事件？
　
◼︎發生刑事案件之前，《精神衛生法》扮演最前端的預防角色

從2016年小燈泡案兇手王景玉、今年9月無期徒刑定讞的台中牙醫師命案兇手賴亞生，到甫發生傷害事件的屏東縣高樹鄉楊姓男子，他們共通的身分都是地方衛生局列管的「嚴重精神病人」，由公衛護士與社區關懷訪視員定期追蹤，據統計全台灣約有14萬名這樣的個案。

即便14萬名個案中有暴力犯罪比例微小，不能斷然將不定時炸彈與嚴重精神病人劃上等號，然而因其隨機性、大眾難以理解犯案動機等因素，使得整體社會將其風險放大檢視，更因部分個案過往曾有失序行為、反覆入出院的紀錄，而讓民眾擔心並質疑為何無法從更前端預防，讓有風險的精神病人強制住院治療。

然而，在《報導者》過去幾年針對精神醫療處遇的訪查，要釐清病患處遇與社會安全之間難以達成的平衡，得回到制度面的設計，甚至更需要在刑罰之外，強化社區醫療體系的治療。

現行針對精神病患的強制治療處遇，包括司法偵查中的「緊急監護」、判決定讞後的「監護處分」、規劃中的司法精神病房等，都是在發生觸法行為後，刑事案件進入正式司法程序，才會啟動。在實際的犯罪事件之前，在最前端能介入的是《精神衛生法》第41條，當發生嚴重精神病人疑似滋擾或危害公共安全，並有自傷或傷人之虞時，就可強制將其送醫或強制住院。

但實務上第一個常遇到的問題，是各縣市並無統一作業流程，「第一步通常都是call警消，有的縣市跨單位協調資源比較充足，遇到精神病人出現傷害或暴力事件，醫療人員會隨同出車評估，但有的地方人力不足，到現場的只有警消，不一定能判斷該送警局還是醫院，」屏安醫院精神科醫師、台灣司法精神醫學會學術教育暨出版委員彭啟倫在此事件後接受《報導者》採訪時表示。
　
◼︎強制住院形同剝奪人身自由，法定程序問題持續爭議

若是進入強制就醫的流程，得在5日內由兩位精神科專科醫師鑑定，並經過由社工、心理師、職能治療師、家屬與律師代表組成的審查委員會評估，才能啟動強制住院，強制住院最長不能超過60日，若有必要延長，必須再重啟審查程序。

「強制住院審查委員會代表國家剝奪一個人的人身自由，近年一直有一些爭議，醫界普遍認為，應該由法官透過正當法律程序來裁定（法官保留）。」彭啟倫說。

去年10月，時代力量立委王婉諭曾舉辦《精神衛生法》修法公聽會，其中討論的重點就包括現行強制住院要經過一連串行政程序，部分民眾與家屬認為門檻過高，但醫療與司法界代表則基於法定程序與病患人權，表示現行機制是對患者的程序保障，不需調整。

根據衛福部數據，近年全國每年強制住院案件，在2012年約1200件後逐年下降，近5年大多維持700件上下，經審查委員會通過的許可率則在9成以上；對照之下，另一種機構處遇外的「強制社區治療」則乏人問津，此一2013年開始，基於預防大於治療的措施，透過門診、居家治療與社區精神復健，將嚴重病人的自由限制減到最低，支持協助病人在社區中繼續接受治療、逐步適應社會生活，全國每年申請與通過件數都在50到70件上下，究其原因，常跟醫療院所須耗費過多人力成本、病人不易配合常須協調警察、健保給付缺乏誘因有關。
　
◼︎猶待正視的醫療與社區治療環境落差

隨著屏東高樹鄉楊姓男子過往經歷曝光，會發現他歷年來都有短暫住院治療紀錄，但過不久又出院，為此潘孟安強調，要請醫院評估「長期收治」。此一個案凸顯出精神醫療專業評估精神狀態改善，出院後當家庭資源與社區現實無法順利承接，兩者間可能出現的空窗與落差。

「在作息正常、常規化的醫院環境，我們比較知道怎麼應對這些個案，他們受到的刺激相對小，當暴力或自殺風險下降，就達到可以出院的標準，但醫療的角度很難評估社區中會遭受的刺激，這跟出院後家庭支持度、醫療與社區公衛的銜接有關，若其中出現三不管地帶，很容易出事情。」彭啟倫說。

在承擔民眾對於整體社會安全的想像，以及維護個案健康與人身自由之間，精神醫療在相關社會事件中，屢屢陷入兩難的局面，或許在政府部門許諾要以更嚴格法規彌補社會安全網前，應先正視前端包括強制就醫／住院的制度流程，社區治療模式不彰的長年問題，才能在既有的經驗與基礎上，朝向更積極的改善方向。（文／張子午）


＃延伸閱讀
【直視刑罰與治療的極限──如何務實修正精神障礙犯罪監護處分？】https://bit.ly/3F4r61L
【與受苦者相遇──社區精神病人關懷訪視員的現場反思】https://bit.ly/3mfXh5T
【一場艱難的對話：一名精神障礙者如何走向殺人之路】https://bit.ly/3D2etSO

#精神疾病 #思覺失調症 #屏東 #超商 #社區治療 #司法 ＃報導者

去年七月發生的嘉義火車殺警案，因為被告在事發當時思覺失調症急性發作，上個月底判決無罪、並需強制就醫五年。判決一出，社會嘩然，甚至有議員同事說出「思覺失調症等同拿到殺人執照，彷彿打傷人、殺人都沒關係」或是「思覺失調症是不定時炸彈」這種話。
　
我在警政衛生部門質詢時，就這個案例來跟衛生局長黃世傑討論。局長認同「去除精神病患汙名、給精神病患更好的醫療照護與關懷追蹤」，是衛生局重要的工作目標之一。同時卻也承認，目前台北市在 #執行精神病患關懷訪視的人力，相當 #不足。
　
就是因為每一種精神疾病的狀況都不一樣，也會受到個案所處的環境、家庭支持的狀況、自身的病識感強弱所影響，不是說服了藥就會好，更需要大量人力的關懷、追蹤、評估。
　
但是，台北市每位訪員要負責的案量是六都第二多、全台第四多，在 #業務繁重 的情況下、花在每一個個案的時間變少，也就失去了社會安全網的精神與意義。
　
目前負責關懷訪視社區精神病患的人力，主要是公衛護士、保護性社工以及關懷訪視員。其中公衛護士還要負責許多社區衛教宣導，所以實際上能去深入做關懷工作的是保護性社工與關懷訪視員。這兩者的人事經費都有部份是台北市自籌，代表我們 #台北市不需要去等中央統一做規範，我們自己就可以去增加人力了。
　
衛生局長承諾會向府內人事處提出人力需求，我也希望人事處能夠確實考量這項業務的重要性，一起讓社會安全網更密實、讓精神疾病關懷訪視的人力更充足。
　
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105.04.14第一屆第三次定期會-衛生局工作報告及說明

在整個醫療體系中有關精神病醫療是非常薄弱的，而在精神疾病中尤以吸食毒品造成的腦部病變最為危險，因此，為健全公衛服務網，針對局內結構性問題應改進：
1.仿照台北市的做法全面退出門診醫療行為業務，衛生局及衛生所回歸到公共衛生宣導及防治。
2.精神病患的訪視：以現有人力不足之下建立健全機制。公衛護士及醫院訂立模式，病患入院後由醫院監管，出院後資料交由衛生所，再針對沒有定時回診吃藥的高危險群患者進行實際訪視。
3.與警察局、消防單位組成訪查小組，針對有危險性、攻擊性及沒有接受治療的精神病患實際訪查。
4.公衛護士、警察局、消防局對於精神病患的行為模式、思考邏輯及反射動作，應開設課程進行教育訓練，確保第一線訪視人員安全。

在整個醫療體系中有關精神病醫療是非常薄弱的，而在精神疾病中尤以吸食毒品造成的腦部病變最為危險，因此，為健全公衛服務網，針對局內結構性問題應改進：
1.仿照台北市的做法全面退出門診醫療行為業務，衛生局及衛生所回歸到公共衛生宣導及防治。
2.精神病患的訪視：以現有人力不足之下建立健全機制。公衛護士及醫院訂立模式，病患入院後由醫院監管，出院後資料交由衛生所，再針對沒有定時回診吃藥的高危險群患者進行實際訪視。
3.與警察局、消防單位組成訪查小組，針對有危險性、攻擊性及沒有接受治療的精神病患實際訪查。
4.公衛護士、警察局、消防局對於精神病患的行為模式、思考邏輯及反射動作，應開設課程進行教育訓練，確保第一線訪視人員安全。