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「建立公正文化，鼓勵提出問題，而非解決提出問題的人——談談公司化以外的台鐵改革」
昨天在交通委員會備詢時，王國財交通部長不斷強調「普悠瑪是車子的問題、太魯閣是工區管理的問題」。但是，這些只是個案問題嗎？
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2018年的普悠瑪事故，撞出了台鐵驗收管理和車輛維護的問題，也讓台鐵進行了總體檢。
體檢報告要求台鐵建置安全管理系統（SMS），台鐵因此在2018年設立「營運安全處」，推動建置及落實安全管理系統。
然而，今年4月的太魯閣事故，又撞出了台鐵對於工區管理的問題。
重大事故後的「總體檢」完成後，又再次發生重大事故，凸顯台鐵的問題不是個別問題，而在整體的組織與文化。
可惜的是，王部長的台鐵改革，「總路線就是公司化」，彷彿只要公司化，所有問題都會跟著解決。
事實上根本不是如此。
首先是組織的問題。
台鐵是三級機關中，具有超高密度組織法規範的特殊機關。包括「交通部台灣鐵路管理局組織條例」、「交通部台灣鐵路管理局所屬分支機構組織通則」、「交通部台灣鐵路管理局餐旅服務總所組織條例」和「交通部台灣鐵路管理局貨運服務總所組織條例」。
連餐旅服務單位都要組織條例，就可以知道機關組織的僵化和龐雜。而運務、工務、機務及電務四大分支，看似各司其職的組織分工，實則各自為政，讓人力到資訊都難以統合。
這個問題，王國材部長非常清楚。因此在上任之後，就表示將設立「分區營運中心」，整合運務、工務、機務及電務的運作。
但是，「分區營運中心」並沒有組織法上的定位（事實上，連營運安全處都是黑機關！）。這些仰賴部長授權而存在的單位，到底能多大程度「整合」台鐵，讓台鐵更安全，甚至建立「合作文化」？
可惜的是，從行政院到交通部，並不認為制度上的組織改造，應該優先於台鐵的公司化。
其次，則是文化問題。
特別是從公務機關的究責文化，走向公正文化（Just Culture）的決心。
什麼是公正文化？
國際民航組織（ICAO）第9859號文件第1版有非常清楚的定義：「一個良好報告文化之根基乃為不處罰環境，員工須了解並認可何謂可接受行為和不可接受行為。雖在一個不處罰環境下，但管理者絕不容許明知故犯或是刻意違反之行為。在特定環境下，公正文化認可需有處罰行動，並試圖去定義可接受和不可接受行動或活動之界線。」
簡單講，在承認人會犯錯的前提下，可以欣然接受小孩指出國王沒穿衣服，員工指出台鐵螺絲掉滿地。
只有在互信文化下，才能鼓勵員工主動提出重要的安全資訊。
可惜的是，過去台鐵家醜一旦外揚，台鐵最先想到的都不是「怎麼解決問題」，而是「趕快解決提出問題的人」。
於是，從下班後主動巡查通報斷軌的道班領班、指出列車習慣性超速趕點的司機，到普悠瑪事件後具名接受媒體採訪點出問題的技術人員，都被一一懲處。
這樣的組織文化，如何鼓勵員工主動反映問題、解決問題？
最後，在制度上，鐵路法也沒有和「民用航空法」一樣，有對主動提出問題者減輕或免除處罰的保障。
民用航空法第112-1條：「對於前二條未發覺之違規，主動向民航局提出者，民航局得視其情節輕重，減輕或免除其處罰。」這就是希望藉由制度性的保障，建立起「公正文化」，讓員工更容易主動表達疑慮以獲得資訊，防微杜漸。
人命關天，高度強調風險管理以確保安全的航空業，對吹哨者有相關保障，同樣涉及高度風險還常常出狀況的鐵路，又怎麼能不重視？
可惜的是，部長在今天的質詢上面表示，應該只需要內部規定做就好。只是，內部規定，難以成為阻卻法律責任的事由。
台鐵近年來，建置和落實安全管理系統的嘗試，我認為要予以肯定。
不過，如果不能直面沉痾已久的組織與文化，那麼，再多SOP的建立，只怕就像軍隊中的「喝水小卡」或保15-002表格（裝備檢查及缺失改正表），除了增加行政成本和偽造了更多文書之外，也難以阻止下一個普悠瑪，下一個太魯閣事故的發生。
台中捷運又傳出列車故障，21日上午7點多，列車在高鐵台中站的二號月台，因為煞車系統故障無法駛離。中捷公司宣布大慶站到高鐵站區間停駛，以公車接駁，初步了解是煞車系統的斷路器跳脫，一個多小時後全線恢復，影響大約600名旅客。
詳細新聞內容請見【公視新聞網】 https://news.pts.org.tw/article/541116
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🎤 主持人:
🔹MoneyDJ產業記者 以忠
主跑路線: 電子組裝、零組件、觀光等等
🎤來賓:
🔹MoneyDJ產業記者 莞青
主跑路線: 運輸、醫材、電池等等
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不久之前在本頻道掀起了一場肛拭子之戰，我是一定要特別花時間討論的啊，根據紐約時報的報導，【上海復旦大學傳染病專家盧洪洲告訴官方小報《環球時報》，鼻拭子或咽拭子可能會造成「不適反應」，致使樣本不合格。他承認，糞便取樣可以代替肛拭子，以防止類似的不適。但其他專家——包括一些中國專家——對採集肛門樣本的必要性提出了質疑。《環球時報》援引另一位專家楊占秋的話說，鼻咽拭子仍然是最有效的，因為病毒是通過呼吸道感染的。香港大學公共衛生教授本傑明·考林(Benjamin Cowling)在接受採訪時表示，即使有人的肛門分泌物檢測呈陽性，但呼吸系統分泌物不是陽性，他或她的傳染性可能不會很大。】結果搞了半天我竟然在這個議題上跟胡錫進一樣立場【倒】，原因很簡單，肛拭子檢測絕對不是無可替代的檢測法，有鼻拭子、喉拭子，這些方法都比較快比較有效率，張開嘴巴採檢、戳鼻孔採檢難道會比脫褲子要來得久嗎?就算說是DELTA病毒株可以只在喉部存在比較多，那麼喉拭子也可以處理，甚至你堅持一定要看清楚消化道，那麼糞便樣本檢測也是可以，為何一定堅持肛拭子這種侵入性的檢測?更不要提反對肛拭子就是不科學這種說法了，哪有科學一定是要堅持侵入性檢測的?有人堅持肛溫比較準，那麼大家早上上班不量額溫，通通量肛溫是要怎麼運作?光排隊要排多久?
快篩方法從鼻、喉採集，進步到吐口水就可以檢測，就是一個科學的進步，在方便性和非侵入性上讓人們比較願意檢測。輝瑞的總裁Albert Bourla在受訪時就講過，如果不是因為研發時間太趕，應該要一劑就能夠達成免疫效果才符合科學和人類的需要。但就是因為研發時間不夠，才必須要暫時妥協。
德國之聲今年為了這個採訪了研究排洩物核酸檢測新冠病毒功效的專家——紐約蒙特菲奧醫學中心（Montefiore Medical Center）的微生物學家溫迪‧塞姆薩克（Wendy Szymczak）。【德國之聲：如果你要檢測一大批人，有什麼理由會讓你選擇肛拭子檢測，而不是我們所熟悉的方式？
塞姆薩克：我不認為可以只作肛拭子檢測。我想問題在於，既作鼻咽拭子，又作肛拭子檢測是否有意義？是為了要檢出那些上呼吸道已測不出病毒的漏網之魚嗎？這一點上，我不知道。這意味著大量的額外工作，需要大量的額外資源，對旅客來說造成很大的不便和不適。我們不知道這是否有必要。我們不清楚，如果（感染者）僅在糞便中排出病毒意味著什麼，他們是否會對其他人構成感染風險。】
科技始終來自於人性，要喜歡上肛拭子的人性太強烈了，我沒那麼強烈。好啦，花了這麼多時間檢討肛拭子的科學意義，我也真認真。
好了，那麼我們要花點時間討論林昶佐了。環南市場一役之後兵敗如山倒的昶佐今天又業力引爆了。如果他真的很兢兢業業地做事，不會落到這個下場，問題就是在於他作秀的比例遠遠高過做事的比例。今天的爆點是在於228國家紀念館首任館長、228受難家屬廖繼斌3日說，根據ETTODAY的報導:【這位自詡為228正義使者的歌手，在第6屆2年任期、15次的董事會中，「竟然只出席了第6次董事會，其他14次全部請假缺席！沒錯，就只出席了1次，翹班了14次！」這樣的出席率，不要說公家機關，就是發生在民間團體，也一定遭到同儕的冷眼與排斥。「林昶佐從今以後別再提228三個字好嗎？」廖繼斌痛批，「你每提一次，我們遺族心中就多淌血一次！」】
林昶佐荒謬的事情本來就不只這一樁，他以前就是特赦組織的台灣成員，但是在2016年內湖女童遭殘殺事件時，根據三立新聞2016年的報導:【台北內湖女童案震驚社會，廢死議題又再度引發討論，先前大力提倡廢死的時代力量立委林昶佐，昨（28）日受訪時絕口不提廢死，挨轟「烏龍繞桌」。時代力量今（29）早召開記者會，他對此再度回應，表示第一時間去辯論死刑存廢，會模糊了焦點，應該先照顧被害家屬的傷痛，而不是一味聚焦在支持或廢除死刑。】看看這甚麼屁話，遇到逆風時，昶佐就會先轉移焦點，說他甚麼立場不是重點，遇到有好處的時候挺身而出列在履歷上也絕無問題，這就是林昶佐啊，我跟他很熟啊!【笑】
根據聯合報七月四號的報導指出:【知情人士指出，政府要求原廠製造、直送，而且提供台積電、永齡的一千萬劑疫苗，標籤不會有「復必泰」，是應客製化要求重做，德國原廠必須啟動生產線另外供貨，由於德國原廠對疫苗的生產、抽樣、冷鏈、品管等程序要求嚴格，有一定的標準流程，何時第一批能完成到貨，只能說盡一切努力在完成合約簽署後能盡快將疫苗送抵國內。】 照這篇報導的說法，我國政府最堅持的就是標籤?這他媽的甚麼屁話，今天台灣死亡人數已經達到六百八十八人，結果是因為台灣才訂了特別生產線來生產，這個話不知道要說服誰?還有人對路透社放話透露消息，一時傳的天翻地覆，政府英明神武，好像都已經民調回升了。
然後還有三方同時放話給路透社的台北記者，其中一段更特別，【Another source said the German government, which has said it was trying to help Taiwan obtain the BioNTech vaccines, had been trying to speed up the talks.
"The German government doesn't want to leave the impression that they didn't sell vaccines to Taiwan due to the Chinese pressure, so it has been pushing the company to speed up its talks with Taiwan," the source said, referring to BioNTech.
The German Foreign Ministry declined to immediately comment.】啊這不就外交部自吹自擂的口吻，說德國政府有讓BNT加速跟台灣的談判。如果這是外交運作，可以為了搶功拿出來講嗎?如果不是為了搶功，以後德國政府是不是會被指責說只幫台灣不幫世界其他國家嗎?更別提這個放話獲得的德國外交部回應是，不予回應。更重要的是，德國駐台代表德國在台協會處長王子陶（Thomas Prinz）博士六月三號就說過了【我們注意到近來關於疫苗取得的爭議。請相信，德國政府，特別是聯邦經濟部部長Altmaier本人，對於台灣與BioNTech間持續的溝通協調，盡了好一番努力。然而，契約簽訂與否與條件，並非在政府的掌控下，而是取決於契約雙方。倘若契約雙方能夠達成共識，聯邦政府自然樂見其成。】這跟台灣放話德國政府介入談判差別是不是很大?
結果咧，郭台銘今天早上自己發布聲明特別強調，【路透引述知情人士報導指出，鴻海創辦人郭台銘、台積電與BNT代理商上海復星簽署購買疫苗的初步協議。郭台銘4日回應，轉載國際媒體無法證實的消息來源，可能妨害台灣取得疫苗的時程，呼籲勿臆測BNT疫苗採購進度，要大家別上當了!】到底是誰案子不確定的時候就想要收割，看看林昶佐，不會覺得這種動作很像是綠營農耕隊的作風嗎?
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