【吸毒弒母案與原因自由行為之關聯】
▌ 簡化之案例事實(節錄自臺灣高等法院108年度矚上重訴字第32號刑事判決)
被告梁○○於民國107年10月18日下午6時15分許,在桃園市某陸光社區住處,持開山刀猛力揮砍其母卓○○雙臂、頭部、身體,造成卓○○之左手臂有十四道砍切痕(主要出血致命傷)併左手掌截肢痕、頭部十道砍切痕、頭頸部於第一、二頸椎與身體之第三頸椎分離、雙手臂另有十二處砍切傷,及胸部、腹部有多處淺層刀傷,致卓○○因全身約卅七道銳創出血、腦髓挫傷及蜘蛛網膜下腔出血,短時間內嚴重失血致因出血性休克及中樞神經休克而死亡。
▌ 臺灣高等法院108年度矚上重訴字第32號刑事判決(否定本案被告有原因自由行為之適用)
檢察官上訴以:被告係自行濫用毒品招致安非他命中毒之精神病,依刑法第十九條第三項規定,無減輕其刑之餘地,及被告手段殘暴、泯滅人性,有與世隔絕必要,請求撤銷改判死刑云云。按所謂「原因自由行為」,係指行為人因為故意或過失使自己陷於無責任或限制責任能力之狀態,並在此一狀態下實行該當構成要件之違法行為。可分為本具有犯罪故意,因故意或過失使自己陷於精神障礙之狀態,而實行犯罪之情形,及原不具犯罪故意,因故意或過失使自己陷於精神障礙之狀態後,於主觀上有預見法益遭侵害之可能,卻違反客觀注意義務,致發生犯罪結果等。是原因自由行為之行為人,於精神、心智狀態正常之原因行為階段,對犯罪事實具有故意或應注意並能注意或可得預見,即符合犯罪行為人於行為時具有責任能力而須加以處罰;而行為人雖因己身之飲酒、用藥等,致於為法益侵害行為時有精神障礙之情形,苟無證據足資證明其於飲酒、用藥之初,尚未陷入精神障礙狀態前,即對嗣後精神障礙狀態中之侵害法益行為有故意或預見可能,其嗣後侵害法益之行為即非原因自由行為,仍有刑法第十九條第一、二項之減免其刑規定適用(最高法院一0八年度台上字第一二九二號判決參照)。如前所述,依照被告過去經歷,雖有酒後鬧事或打人情形,但本案逮捕時經採尿送驗結果未檢出酒精,可見非受酒精影響。又其並無使用毒品後產生嚴重精神病症狀而有暴力行為,即便其曾看過他人使用甲基安非他命後產生幻覺的情形,姑不論一般施用毒品之人,難知所施用甲基安非他命或MDMA,時下多遭毒販摻入結構相近於甲基安非他命、MDMA成分之卡西酮類,而極易誘發急性精神病症狀,且亦難有足夠資訊預測自己在使用何類型多種毒品?至何數量?之後會產生嚴重精神病症狀,更遑論能預測其後續精神病症狀對其行為所產生的影響程度?本案被告事前既無殺母動機,復無證據顯示其有故意使用毒品,使自己陷於無意識狀態以遂行殺害母親之故意、過失,揆諸前揭規定及判決說明,自難符原因自由行為,乃檢察官上訴即無理由,應予駁回。
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▌ 最高法院109年度台上字第4425號刑事判決(撤銷原判決,發回高等法院)
行為時因精神障礙或其他心智缺陷,致不能辨識其行為違法或欠缺依其辨識而行為之能力者,不罰。行為時因前項之原因,致其辨識行為違法或依其辨識而行為之能力,顯著減低者,得減輕其刑,刑法第19條第1、2項固定有明文。惟上揭規定,於因故意或過失自行招致者,不適用之,同條第3項規定甚明。此即學理上所稱之原因自由行為,係指行為人在精神、心智正常,具備完全責任能力時,本即有犯罪故意,並為利用以之犯罪,故意使自己陷入精神障礙或心智缺陷狀態,而於辨識行為違法之能力與依辨識而行為之自我控制能力欠缺或顯著降低,已不具備完全責任能力之際,實行該犯罪行為;或已有犯罪故意後,偶因過失陷入精神障礙或心智缺陷狀態時,果為該犯罪;甚或無犯罪故意,但對客觀上應注意並能注意或可能預見之犯罪,主觀上卻疏未注意或確信其不發生,嗣於故意或因有認識、無認識之過失,自陷於精神障礙或心智缺陷狀態之際,發生該犯罪行為者,俱屬之。故原因自由行為之行為人,在具有完全刑事責任能力之原因行為時,既對構成犯罪之事實,具有故意或能預見其發生,即有不自陷於精神障礙、心智缺陷狀態及不為犯罪之期待可能性,竟仍基於犯罪之故意,或對應注意並能注意,或能預見之犯罪事實,於故意或因過失等可歸責於行為人之原因,自陷於精神障礙或心智缺陷狀態,致發生犯罪行為者,自應與精神、心智正常狀態下之犯罪行為同其處罰,而不能依刑法第19條第1、2項規定減輕或免除其刑事責任。依卷內資料,證人即被告友人洪○○(名字詳卷)於第一審審理時證稱:「(被告在自言自語的時候,你覺得被告確實是對自己講話,還是有對某個對象講話?)就很像吸毒、發神經」、「(你剛剛有說在17、18日時,你與被告有通電話,你有提到被告像吸毒、發神經,你為何會說被告像吸毒、發神經?)因為前2天他有跟我說他有吸毒」、「(所謂的『吸毒、發神經』,可否描述的具體一點,你是觀察到被告有什麼樣的言行舉止,所以你判斷為『吸毒、發神經』?)就坐在那,會自言自語,突然跳動,又講話,又講我聽不懂的,我問他幹嘛,他又說不出來」、「(這是在你面前?)在我面前」等語(見第一審卷一第250、256頁)。如果屬實,被告在案發前即曾因施用毒品而有言行異常情形。參以被告始終自承其有施用甲基安非他命(見偵字第27049號卷第18、70、105頁、第一審卷一第39頁、第一審卷二第147、152頁、原審卷一第126頁),並於偵查中供稱:伊於20幾歲時有施用愷他命,至107年起有施用甲基安非他命,平均一週施用一次,大部分一次買3克,有時一、二日就用完等語(見偵字第27049號卷第70頁),以及卷附臺大醫院精神鑑定報告書所載:「……顯示梁員於案發前至少一至二個月內有使用安非他命類、愷他命類及卡西酮類(butylone,dibutylone)新興中樞神經刺激性物質,而於二至三個月內有使用安非他命類、愷他命類及卡西酮類(N-ethylpentylone)新興中樞神經刺激性物質。……依據客觀檢驗資料及梁員使用毒品之模式推估,梁員使用多種毒品物質已有數個月之時間,然而在犯案前幾天則確認有安非他命類及可能之卡西酮類毒品使用」等情(見原審卷二第89頁)。倘均無誤,被告顯非短期或初次施用上開各該毒品,是否仍不知自己施用毒品後之言行異常反應?自非無疑。再依卷附衛生福利部桃園療養院精神鑑定報告所載:「梁員涉案前,與朋友一起用安非他命時,曾看過朋友使用安非他命後,出現聽幻覺、被害妄想(有小偷),知道安非他命會導致精神症狀」(見第一審卷二第89頁),被告亦非不知施用毒品後可能會有精神異常情形。則可否遽謂被告於施用毒品之際,對於施用毒品後精神異常狀態中持刀揮砍母親致死,並無預見之可能?亦即,原判決所認定被告因施用毒品而導致完全喪失辨識其行為違法或欠缺依其辨識而行為之能力以致持刀殺害母親,是否因其故意或過失自行招致?實非無疑。原判決未審究明白,徒以被告過去經歷僅有酒後鬧事或打人情形,而本件並未檢出酒精反應,且其無足夠資訊可預測自己所使用毒品之成份會誘發急性精神病症狀,率認被告行為時因施用毒品導致其辨識能力完全喪失,並非因其故意或過失而自行招致,難認符合原因自由行為(見原判決第17至18頁),亦嫌速斷,併有適用法則不當之違誤。
目前高院更審中(臺灣高等法院109年度矚上重更一字第1號判決),會如何發展,靜觀其變吧!
出血性休克原因 在 威廉氏後人 - 李毅評醫師 Facebook 的最讚貼文
< 生產時避無可避的生死危機:3000cc的產後大出血 >
各位好
我是威廉氏後人 – 李毅評醫師
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這是一位33歲的產婦,小語
小語是一個健康的孕婦
自然懷孕,
本身沒有任何疾病或異常
產檢過程也一切順利
直到39週多時來院待產
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看似一切正常、平凡無奇的產婦小語
卻在生產時面對了一個醫師與產婦都不願碰到的生死關頭
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小語待產過程並不算順利
待產兩天多還是無法順利生產
子宮頸全開後
持續用力了數個小時但胎頭仍卡在上端
最後
由於產程遲滯
小語接受剖腹產。
剖腹產出一個女嬰,3000多克,
剖腹產過程一切順利,
小孩子狀況也不錯
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然而
就在剖腹產完成30分鐘左右
已經轉送到術後恢復室的小語
忽然從陰道掉出一個400公克的大血塊
並且持續快速地出血
小語當時心跳加速到每分鐘170下
血壓掉到80/50 mmHg,
瀕臨出血性休克的危機
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經過我們立即的檢查
小語並沒有內出血或其他出血點
但子宮就是鬆軟無力
陰道持續快速而大量的湧出血來
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經過各種強力宮縮藥物的使用及子宮按摩術
雖然出血有稍微緩解
但仍舊持續出血不斷
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最終,我拜託本院放射科團隊
進行體外子宮動脈栓塞術 (TAE)
並於半小時後
就順利完成了子宮動脈栓塞術
也就止住了產後大出血。
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根據國際的定義
生產出血超過1000cc定義為產後大出血
小語生產的總預估出血量超過3000cc.
後來,
小語前前後後一共接受2500cc的輸血
幾乎是換了全身一半以上的血液之後
小語才逐漸從蒼白的臉色中恢復
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產後大出血是一個很難預測、
也無法完全預防的產科急症
發生率大約在3%左右
也就是平均每33個產婦
就會有一位發生產後大出血。
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產後大出血最常見的原因是子宮收縮不良
本來子宮在生產之後
要能夠緊緊縮成一球
才能夠讓子宮裡面的血管被收縮的子宮肌肉壓迫住
因而停止生產後的出血
然而,
若產後子宮收縮不良
就可能造成子宮持續且快速的出血
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懷孕後期的子宮血流量非常豐富
大約每分鐘會有600cc的血液流進子宮
因此
子宮的出血往往來的又急又快
如果沒有辦法迅速的止血
產婦恐有生命危險。
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儘管在醫療發達的21世紀
產後大出血仍是先進國家孕產婦死亡的前三名原因之一
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面對子宮收縮不良
除了給予大量的子宮收縮藥物之外
在過去,唯一救命的解方就是把子宮切除
即使在今日
子宮切除仍為治療產後大出血的一個標準治療方案之一
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然而
面對一位只生一胎,33歲的產婦來說
如果能夠選擇的話
誰又不希望能夠保留自己健康的子宮呢?
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因此
這個時候
放射科醫師透過醫學影像技術
藉由腹股溝附近的血管將導管放置到子宮動脈處
將子宮動脈做暫時性的栓塞
就可以有效地止血
也可以保留子宮
對後續的第二胎、第三胎也不會有不良影響
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附圖畫面中的黑色顯影處
就是骨盆腔的血管
暈開的黑色區域
就是持續出血的子宮動脈
透過放射科血管導管的技術
將出血的血管進行栓塞
就可以完成快速而有效的止血。
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我在此必須再次感謝新光醫院放射科全團隊
因為他們的技術跟努力
才能救回一個子宮
救回一條命
更救回一個家庭
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參考資料:UpToDate : Overview of postpartum hemorrhage
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“生產有時會變得極為兇險,面對生死一線的絕境,我們需要的不是一個一騎當千的英雄,而是一個有設備、有組織、有紀律、有經驗的團隊。”
”接生猶如千里荊棘之路,所幸,我有你們同行。”
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~ 威廉氏後人 – 李毅評醫師 ~
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出血性休克原因 在 Facebook 的最佳解答
兒童急診醫療只是兒科醫療體係的一個環節,若背後沒有強大重症單位和各次專科的協助,單一個小兒急診室無法發揮最佳的功效。
日前小兒急診室接受一個轉診案例,約十歲兒童因為反覆不明原因血便兩週,在前一間醫學中心做了一系列的檢查,上、下消化道內視鏡檢查無法找到明確病灶,核子醫學腸胃道出血掃描也無法確認出血點,後來家長要求轉至我們醫院尋求幫助。
看診時,我發現病童雖然臉色略為蒼白,但精神活力食慾尚可,生命跡象 (呼吸、心跳、血壓、體溫) 尚在可接受的範圍,初步抽血報告除了血紅素明顯偏低 (小於 8) 外,其餘皆無異常。隨後會診兒童腸胃科主任,因為擔心病童持續血便引發出血性休克,再聯絡兒童加護病房主任,三方討論後決定先將病人安置在兒童加護病房觀察和安排進一步的檢查。
原本預計要安排小腸鏡或腸胃道膠囊攝影,因屬於侵入性檢查,兒童腸胃科主任決定先安排非侵入性的腹部電腦斷層掃描,雖然不是兒童腸胃道出血的標準檢查流程,但兒童腸胃科主任表示有些罕見腸胃道出血病因可藉由腹部電腦斷層掃描發現。意外地,放射科醫師發現腹部電腦斷層的影像中,出現鮮少在兒童體內存在的門靜脈栓塞 (portal vein thrombosis),跟成人門靜脈栓塞成因多是腫瘤或肝硬化造成不同,兒童門靜脈栓篩的原因大多是未知 (idiopathic)。血便的成因是因為門靜脈栓塞造成後面的血液鬱積,最後無處可去鬱積的血液從腸道壁血管滲出、形成血便,因為是不定時、不定位的間歇性出血,很難藉由消化道內視鏡檢查或核子醫學腸胃道出血掃描發現。
知道病因後,接下來的治療程序就單純的多,因為我們醫院有大台中地區陣容最完整、治療經驗最豐富的兒童血液腫瘤科團隊。病童轉科至兒童血腫團隊後,經過適當的抗凝血劑治療,血便症狀緩解,目前持續在兒童血腫門診追蹤中。
我最初完全沒有想到腸胃道出血的病因竟然是屬於血液科疾病的門靜脈栓塞,但因為團隊的努力與合作,一步一步找出病因,解決病童的問題。病童入院後經過兒童急診科、兒童腸胃科、兒童重症科、影像醫學科分析鑑別診斷,最後由兒童血腫科確診和治療,總共 5 個醫學專科分工合作,才能在短時間內找出罕見兒童腸胃道出血病因,並施以正確的治療。
因此,不是單一醫師或單一專科單打獨鬥就可以達到最佳的醫療效果,唯有各次專科通力合作,兒童醫療才能發揮最大的綜效!