無淋巴結侵犯的黑色素瘤: 如何預期復發或轉移?
隨著大家對黑色素瘤的關注,我們越來越常診斷到早期的黑色素癌(腫瘤厚度< 1mm) 期別屬於IA。這個期別算是低危中的低危,五年存活率99%, 10年存活率93%,除非有絲分裂率超過1/mm3(完整病理報告會註明),厚度1mm以下"不需"做前哨淋巴結檢查,早期手術切除再加上定期追蹤,絕大多數的病人都沒有復發。
問題是厚度>1mm的黑色素瘤,大部分病人仍前哨淋巴結陰性,但這群病人在追蹤時統計有21%(6-29%)會轉移/復發,該如何預期那些病人較容易轉移/復發呢?
1. 腫瘤厚度每增加0.01mm,疾病相關存活(DSS, disease specific survival)減少。腫瘤厚度還是最關鍵!
2. 診斷時"年紀大"及部位位於"頭部",疾病相關存活減少,相反的,女性,腫瘤位於軀幹或上下肢(不包括肢端)預後較好。
3. 早期的黑色素癌以手術為主,如果採用全身性治療(如免疫或化療)或放射線治療,疾病相關存活減少。目前對於"無淋巴結侵犯的病人" 手術前輔助治療(adjuvant therapy)並沒有證據顯示對生存有助益。
4. 超過14%的病人是"超過五年"才復發,所以五年之後我們還是建議每年追蹤一次。
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放射線治療(電療)很重要的癌症:
Merkel cell carcinoma (MCC, 默克細胞癌)
很重要!!!!
過去大家認為愈惡性的腫瘤要切越大,但是皮瓣手術或植皮手術有時會導致放射線治療(或稱電療) 時間延後。目前發現電療對於默克細胞癌的控制非常重要,因此手術的重點有幾項:
(1) 目前NCCN建議邊界切1-2公分,但以"可以直接關傷口"(primary closure)為前提,避免皮瓣手術或植皮手術,盡量讓病人早點接受電療。默克細胞癌為高度復發疾病,超過1/3會復發(復發率跟期別,性別,免疫狀態,診斷時病患年紀有關)。一旦全身轉移五年生存率<20%。
過去研究發現,若沒有接受電療,即使一開始有切乾淨,將來還是容易復發。但是如果有接受電療,即使當初病理發現沒切乾淨,復發率仍低。
所以電療對局部控制"極為重要",目前美國治療MCC最多的西雅圖中心有92%的病人有接受術後電療(相對於全美國的MCC病人僅54%接受術後電療)
(2) 手術時應同時進行前哨淋巴結檢查。
(3) 以下幾種病人強烈建議要接受電療:
(i) 腫瘤位於頭頸部
(ii) 腫瘤>1cm
(iii) 病理下發現腫瘤有淋巴血管侵犯(LVI)或是腫瘤沒切乾淨(margin involved)
(iv)前哨淋巴結檢查有淋巴結侵犯 SLNB(+)
(v) 免疫不全病患:如愛滋病患者,器官移植病患,有淋巴癌病患。
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這裡是美好的台東,早上到達時是大晴天。
前兩個病人總共看了快一個小時,因為第一個是全身長滿癌前病變及不規則痣的白人,我得一個個用皮鏡去檢查,再衛教如何使用外用化療藥膏Efudix.
第二個病人是背上長了黑色素癌,切除了,卻還有前哨淋巴結檢查及其他檢查待做,也是一個長居台東的外國人。
接近下午一點看完早上門診,中午台東同事幫我提早慶生,同事的媽媽還親手做了肉圓,好暖心。
一點半約了一個蘭嶼來的病人做身上痣切除檢查。兩點開始看下午門診。
中間台北護理師稍來訊息說最近出院的病人住院中帳有問題,要我查一下。
然後是一個非常罕見的皮膚癌,我很罕見的看到病理科醫生在報告上打 底部邊界非常靠近,建議用莫氏手術開,再附註可找王醫師開。其實看到這個報告我心中有哀傷,因為現在短短一天的支援時間,我實在無法在台東做莫氏手術。
台東馬偕的癌症大樓蓋好了,引進昂貴的達文西手術了,今年七月馬上就面臨沒有整外醫師的窘境,嚴重褥瘡的病人,未來只能轉院嗎?
下午看完門診 住院會診 再衝去加護病房看會診,忙碌一天結束。
今晚回台北的飛機,因為天候不佳下大雨延遲了半小時起飛,登機後聽到空服員廣播「非常抱歉耽誤您寶貴的時間,我們即將起飛.....」
再熟悉不過的話語,我卻想著:天候不佳,班機延遲是空服員的錯嗎?
我現在想著,也許不能幫他開刀不是我的錯,但我還是想對這位病人說:「對不起」
#台東不是只有熱氣球
#偏鄉醫療誰重視