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※ [本文轉錄自 arlubor 信箱]

作者: [email protected]
標題: [轉寄] [見習心得] 國泰外科--PS 整形外科
時間: Wed Oct 17 16:04:18 2007

發信人: modrawnu (混血了 王子), 信區: 09101
標 題: [見習心得] 國泰外科--PS 整形外科
發信站: 杏林綠意 (Tue Oct 16 21:23:52 2007), 轉信

1.集合(晨會)時間與地點？
星期一的大外科晨會 時間是0740 地點是3F第三會議室

2.負責我們見習的醫師？
總醫師鍾義傑、郭炳成、劉明孝 通常是找鍾

3.我們在該科的工作？
好好的休息 努力的吃早餐....

a.教學門診?
每週一、四早上0900的吳瑞星主任門診
每週二下午1400陳明庭教授的門診（一次一人）
這兩個是必到的
週一下午呂旭彥醫師就看你囉....

b.跟主治查房?
沒印象有...

c.接NEW Patient?
沒印象有...

d.報case?查paper?
沒印象有....

e.跟刀?
就沒事的話就去刀房看看吧
本館通常是做flap和local的
二分館就多屬美容刀

f.值班?
理論上有...

g.報case?查paper?
沒印象有...

h.寫note?問病史?
沒印象有...

i.其他

4.是否按照學習護照跑?或是該科自己有充實的課程?評分的依據是?
學習護照....不能吃...
就照著淑貞姐發給你的課表跑吧
評分的依據....我又不是教學部我怎麼會知道....

5.幾點可以回家休息勒?
詳見後面的詳細文....基本上PS是很悠閒的啦

6.有哪些書或是知識 去之前可以念念的 以防被電
不太會被電啦....要的話就是燒燙傷看一下、flap和graft看一下吧...

7.該科的好康道相報!!
週三晨會在魔獸大樓B1 讓你有個從MOS開始的一天!!
鍾醫師的章太多了 去幫他的處理一下吧!!


再來附上一些給之後run的人的建議：
1.PS基本上很涼，不是跟診就是跟刀，沒有查房也沒有特別上課。星期二算比較緊湊，中
午的那個陳P的paper meeting房間很小，要先搬椅子進來，記得不要座到教授的位置喔
，還有陳P看似在打瞌睡其實他都有在聽住院醫師報告，所以不要太亂來....
2.好像可以去借一下那本"臨床大體解剖學"，中文版的圖又清楚，且據說都是重點
3.星期三科內MM在魔獸大樓B1，當然就會有摩斯早餐啦
4.郭炳成醫師雖名為總醫師，可是我們都跟鍾一傑醫師和彭瑞梅(人稱彭彭)專助，前者很
嘴泡，後者人很好，不過都是富有教學熱忱的啦
5.刀房沒有裝攝影器材，失敗！
6.刀房那幾天因為要進進出出，所以就不用一直換衣服啦，在更衣室裡面有一個最靠水槽
最下面的那個櫃子可以用
7.燒傷病房的前一天要讀書(學長說"台大外科學")
8.陳P的診幾乎學不到東西，因為實在太多人了
9.吳主任的診很棒，推薦推薦~~~
10.早睡早起身體好 整外讓你早落跑~~



以下是比較詳細的紀錄
一樣可以略過
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8/20（一）
大外晨會-->跟吳主任的門診-->刀房orientation-->本館值班

晨會報了兩個case，第一個是肩關節的置換術，第二個是CAD合併有carotid stenosis
筆記：
1.肩關節置換術有分total和hemi兩種，差別在於有沒有把glenoid置換掉。
這裡用ROM來評估肩關節置換的預後(手術一年半到兩年後ROM才會比較穩定)，
包括ant. elevation, abduction, internal/external rotation。

2.肩關節炎以OA最為常見，另外還有RA和trauma造成的(RA比較少見)。
OA的關節裡面肩關節比較少，因為肩關節不像膝蓋或是hip是承受大重量的地方

3.TSR(total shoulder replacement)造成的併發症中，以instability最常見。
infection
機率只有0.1-1%。後來討論的地方有討論到hemi和total對於預後的差別，
total 在pain的改善比較好，但是貴很多，手術時間長，blood loss也比較多。
結論好像是因為樣本數不足而沒什麼差異的樣子。
ADL也是重要的評估指標，但是那篇paper對ADL這方面比較不出來。

4.CEA(carotid endarterctomy)用來治療carotid stenosis的indication，只適用於阻塞
率在60~70%和70~99%(前者好像還有細分，沒抄清楚)。阻塞率算法：1-d/D
d=狹小部位的血管直徑,D=暢通部位的血管直徑

5.stroke, death 在PCTA和CEA兩者之間沒有顯著差異，安全性和效果的差異
還未完全建立，不過一般來說放stent效果比ballon好。

早上主要是跟整外主任吳瑞星醫師的診
他的空閒時間還滿多的
常常和專助彭彭姐、護士還有我們兩個clerk聊天
其實也沒真正學到什麼東西
感覺上他是還滿能影響別人的人
就是談吐技巧很不錯 講的話讓人很容易跟著走的感覺啦
1.下肢的血液回流很豐富，deep的部分有anterior tibal v.、posterior tibal v.、
peroneal v.，淺層的話就是靠medial side的大隱靜脈和靠lateral side的小隱靜脈
因此，做手術時常取這邊的血管而較不用擔心復原的狀況
2.atheroma/epidermal cyst粉瘤是sebaceous gland阻塞造成
3.遇到fainting的病人要考慮裝24小時心電圖(Holter)甚至是48小時，根據主任的經驗
有很大部分都是因為心臟出問題造成的昏倒
4.有遇到parotid gland tumor的pt，手術的話必須切"Y"字型(沿著耳朵兩邊切下來)，
然後要lobectomy切乾淨才行，不然病人還是很容易因為口水分泌腫很大起來。
(這個case後來在8/22的整外晨會有提出來討論，又是個很長的故事了~~~)
5.Hand tumor第一常見：ganglion，第二常見：giant cell tumor
6.眼球是不容易受傷的器官，因為有很快速的blink reflex，而cornea也長得很快
7.Stasis ulcer是因為下肢回流不好所造成的cellulitis
8.下肢的靜脈曲張，預防方式：穿彈性襪，治療方式：開刀取出，而開刀的方式大致有三
，第一種就是一般外科的開法，把血管整個抽出。第二種用機器叫Trivex，這是一種螺
旋刀身進血管裡把血管轉出來。第三種是用內視鏡的雷射手術

晚上的值班就是遇到那個vertigo的病人
詳細就看上面的那篇囉

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8/21（二）
大外晨會-->美容中心跟刀-->PS讀書會-->跟陳P的門診

晨會骨科報了兩個morbidity的病人
結論就是：
1.陳副董真是一整個很XX
2.Bado classification type2的Monteggia fr.合併有coronoid fr.是很難開的刀
這個病例是type III coronoid process fracture， outcome不好。
要特別注意coronoid process暴露(exposure)太少的問題
3.Adequate exposure of the op field and check by c-arm(量角度的東西)
during op are important to good reduction.
For better outcome of ROM and stability of the elbow joint, re-op is
needed when coronoid process lost of reduction is noted.
3.有個AO classification是分類很多骨折用的，distal upper arm=1,
proximal forearm=2, distal thigh=3, proximal lower leg=4
再往下還有很多1234......忘了。

跟刀的話就是跟一個穿耳洞的 這個很快 拿個器械穿過去就沒了
還有一個是去除魚尾紋的 方法就是在上眼皮的地方割一小塊皮 就可以把皺紋拉平了
沒什麼好講的 結論就是PS縫皮技術很高竿 主任的suture真的很漂亮
在電梯有遇到乃哥....
(美容中心有密碼櫃可以用 中午要吃飯很方便 因為下午還要在同一地方開會)

讀書會就是報住院醫師輪流paper
報了4個case吧
第一個是講carpal tunnel synd.的開刀要注意的地方，這篇是高長寫的，他們用大體解
剖的方式來統計transevere carpal lig.(TCL)到superficial palmar arch(SPA)的距離
是平均18.8mm，還有distal side of TCL到recurrent br. of median n的距離是6.9mm，
有這些數據以後開刀就可以比較小心。，不過這篇paper據說有嚴重錯誤，就是他寫說
recurrent br. of median n.大部分的人是走在TCL的上面，可是陳P拿出他寫的"臨床大
體解剖學"來證明這個有問題。(解剖課本是畫在下面通過)
CTS開刀方法有三：第一是open的，就是先找到thenar br.(就是上面的recurrent br.)
在慢慢trace median n.的其他每個小分支。第二種是limited incision，顧名思義就是
這種方式傷口很小，先將TCL和上下的組織層分離，再把他減開。第三種就是用內視鏡來
開，但是容易傷到SPA(這條是血管喔)和thenar br.，三種裡面complication最多。
第二篇是在說耳朵軟骨重建的什麼東西....ZZZZzzzz....結論是：真好睡...
第三篇是在說Anterolateral tigh perforator flap(ALT flap)來cover膝蓋附近的傷口
我只知道就是拿大腿外側的皮瓣來旋轉一下
算是一種新的技術就是了，雖然不太懂他在講什麼.....
第四篇是說額頭上的皮瓣，名字忘記了...這方法保留了supra-trochlear a.而犧牲
supra-
orbital a.，原因好像是因為前面那條比較stable且供應的範圍也比較大。
以上四篇可以找我和謝剛拿標題和abstract

陳P的診沒麼好說的
一整個很忙碌

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8/22（三）
整外晨會-->燒傷病房-->刀房

早上MM早餐不用準備喔~~有MOS漢堡
晨會報了數個case
第一個是陳P的專長lymphangic malformation(好像是LFVM但我查不太到)
主任說了很多comments，反正就是希望大家發揮研究精神多多寫paper
因為這種病在台灣大概就是陳P看的最多 應該很容易就登了...
不過病名的部分好像需要正名 因為據說只有陳P這樣子用
總之他就是一種hemangioma，需要打血管硬化劑來治療
第二個是啥 我沒抄到....因為早餐太毒了....
第三個應該就是那個parotid gland tumor吧 要討論的也就是那些東西囉

燒傷病房在本館6F 有4張病床 每張都是獨立有隔間的 還有電視和衛浴設備
外面有個特別的地方就是水療室
大概就只是很簡單的簡介一下吧
不過在路上的時候鍾一傑醫師有電了我們很多問題(還好友謝剛啊~~大家要記得念一下書)
反正就是一些國考會考的問題：燒傷的分級、輸液的計算、燒傷的面積計算...
燒傷分三級:1、2a、2b、3、(4)
前八小時輸液一半 剩下的後12小時再慢慢補完
一個手掌面約等於1% 還有rule of 9...等等

刀房的部分在是今天的重點了
學長先考驗我們刷手的步驟
後來跟了幾台刀：
1.Dx-->facial bone fr.，pt的zygomatic bone和orbital有骨折
用骨釘下去做固定 除了骨折處還要從頭皮那邊開一刀 拿器械去把碎裂的顴骨拼起來
2.做AV fistula的病人，和上個一樣也是蒲醫師開的，可是一進去就在關傷口了
3.第三個是做植皮手術的，這個還滿有趣的，因為有NS彭瑞梅學姐在所以teaching很多
反正就是從大腿graft取皮然後做成mesh增加覆蓋面積 她有說full和split的差別
前者FTSG適合用在四肢和關節處，因為是取全層皮不容易皺縮
後者STSG則適用於大範圍的地方
還有就是在植皮的地方會用凡士林蓋住，再用很多的棉花覆蓋，最後外面打石膏
棉花的目的就是加壓 避免植皮脫落 而凡士林則可以避免棉花乾掉 以後打開傷口黏住
打石膏一樣是固定 避免亂動而植皮黏不好
4.一個因為腳踝pressure sore所以放了VAC的病人
概念就是用海綿覆蓋在傷口處然後裝管子、機器 這樣子一直給負壓suction
學姐說剛開始開24小時 之後間斷的開 據說復原的比較快
然後這個東西要自費或有提出特別申請


8/23(四)
大外晨會-->跟吳主任門診-->clerk訓練-->黃志達醫師上課

早上大外晨會是由連恆輝副部長來報告關於國泰的肝臟移植的歷史變遷
一整個覺得很無聊...

之後跟診的筆記如下：
1.knee flap算是難度很高的手術，因為沒有recipient artery supply，另外有說到
flap可大致上分為要接血管的free flap和不接血管的local flap
（後來研究的結果應該是說：把一條血管的兩端都游離的叫做free，只游離一端再把
皮辦轉過的叫local）
2.再來就是主任給我們看兩本chart，第一個case是頭皮上長了一個hemangiopericytoma
切除之後拿了手上的flap(取radial a.的一段)，再用大腿還是小腿忘了，來做STSG補
手上的lesion，俗稱挖東牆補西牆。第二個case是breast ca.，手術名稱是：breast
reconstruction with supercharged pedical TRAM，因為完全看不懂手術記錄，所以
直接問主任：TRAM(trans-rectus abdominis muscle) flap依據開刀的方式主要分成三
種，第一種就是切斷deep superior epigastric artery，這樣子就保留了由下腹壁來
的deep inferior epigastric artery，稱為free TRAM。第二種則相反，保留了上面切
斷下面的血管，稱為pedical TRAM。第三種就是這個病人做的，把上面兩種術式合起來
兩條血管都保留，叫做supercharged TRAM，這樣做的好處是血液供應良好，預後自然
較好，缺點就是等於做兩個手術，時間要很久，主任說需要9個小時。
3.淋巴結惡性的話摸起來會硬硬的，不容易移動
4.隆乳手術：果凍矽膠的效果比水袋好。還有人造乳頭是在原地切開後旋轉，人造乳暈則
是用刺青的，這兩者都是門診刀。
5.Parotid gland開完刀後會有個併發症:Frey's syndrome，目前沒有證實原因，推測是因
為原本支配唾液線的神經轉而去支配皮膚的汗腺，所以症狀就是每次進食的時候，唾線
都會表層的皮膚就會開始冒汗，可是病人常常不以為意，除非很嚴重的女生才會再來開
刀，方法就是阻斷皮膚和神經的接觸(主任說用馬皮，what's that?)
6.遇到手指頭外傷的病人切忌在第一時間觀察神經和韌帶是否有受傷，因為這些東西如果
放久了會很難處理(推測是因為很快就fibrosis了)

下午是clerk訓練 由藥劑科的主任來上
感覺是給Intern開order用的 沒啥好說的

之後因為不想去PS門診
所以就偷偷跑去上阿達學長的brain CT教學
果然是堪稱本週最精彩的teaching啊~~~(劉醫師對不起了)
因為上的東西有點多 所以等週末再慢慢補上好了(據說小匡匡已經上傳檔案了~~~厲害~~~)

PS.
1.https://www.breastcancer.org/tips/reconstruction/types/tram.jsp
這是有關TRAM flap用估狗估到的，裡面有說道TRAM不適合用的人：太瘦的人(肚子油太
少，大概是不好縫合吧)、抽煙(會讓血管收縮)、肚子開過刀的人(一般的CS好像沒關係)
後面的我就偷懶沒看了 0....0
2.https://health.ivillage.com/dental/dsaliva/0,,6g6m,00.html
這裡有關於Frey's synd.的一些定義和治療，有一些主任沒講到的治療方法：給
scopolamine來減少汗腺分泌、tympanic neurectomy砍起來好像是從中耳把那幾條神經
出問題的幹掉、antiperspirant止汗劑
https://www.allergycapital.com.au/Pages/ATS.html
有次有關於這個症狀的敘述，好像有別的名字 Auriculotemporal syndrome,gustatory
flushing syndrome

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8/24(五)
全院SPC-->跟刀

早上的MM報了三個罕見的case：lung sequestration、GIST、de-differienated chordoma
因為我睡的滿死的 所以只得到一個結論：第二外語是很重要滴....
好啦 還是有趁醒著的幾秒鐘寫下了這些：
1.sequestration可分為intralobar和extralobar，前者50%以上發生在20歲以上的病人，
且為後天得較多(pul. lig. a.這在抄啥我也忘記了)。後者60%以上發生在小於6個月的
小孩子
2.Wegener's granuloma也會有pulmonary HTN要和sequestration做DD，但後者不會有
granuloma
3.當KUB看到大腸的bowel gas太高的時候，要考慮是否肚子裡面有大塊的mass
4.Carney triad：GIST、paraganglioma、lung chondroma
5.Chordoma是從notochord長出來的，小孩比較多，惡性度很高，也容易復發，所以要切乾
淨。de-differienated chordoma是指chordoma with high grade sarcoma

再來早上和下午都是跟刀 總共跟了5台
1.清創，只學到了一個：Idoform是碘仿紗布，由乙醚+碘粉+酒精製成，和雙氧水一樣都
是用在很髒的傷口或DM的病人身上，刺激性很強，千萬不可用在內臟(用了雙養水還是
要用N/S再清洗過)
2.還是清創，沒啥好說的，在PS看到最多的就是debridement了。病人放了一個銅製的版子
用來固定手不，避免傷口再繃開(發音聽起來像splints夾板)
3.這是什麼刀忘記了啦，謝剛來補充一下吧~~~
(中途有偷偷跑去看CABG，不過人太多看不到)
4.歪果人，只是手上打個石膏而已，不過全程用英文還滿新鮮的就是了。他的診斷是
Dupuytren's contracture，回憶外科學上寫說那是因為年紀大了所以plamar fasia
fibrosis
5.陳致和醫師的刀，tounge ca. recurrence，這個pt復發了兩次，每次都切掉之後做flap
，用過了ALT flap和手上的flap(這和昨天門診的那個2.的第一個case用的很像，都是取
radial a.的皮瓣，應該要去查一下名字)，這次是因為嘴巴的傷口縮收太緊，所以就開
刀把皮瓣切開一點。另外，右手食指也被amputation了(這是因為病人自殺過，割腕造
成tendon緊縮，最後決定拿掉才能恢復手掌的功能，做的還滿漂亮的，沒有注意看還不
知道不出來他少一根指頭)。
另外謝剛有問學長那本核心教材的東西，好像是說flap的長寬比不可以小於1:1，因為不能
確定血液供應的狀況，還有一個什麼delay training的，詳細還是用畫圖比較好理解吧。
又問了陳醫師flap的問題：在做flap的時候是保留動脈還是靜脈，答案是都要，那不然血
液要怎麼回流哩....還問了神經接合的問題，他是說通常做flap的時候不會特別把神經接
起來，因為在recipient site的神經會往flap長2-3cm，這可以幫助皮膚辨別冷熱的感覺，
其他感覺就不太重要了(冷熱可以取代疼痛，讓病人知道)。
再來就是關於bone graft的問題，這個病人是toung ca.所以mandible已經被拿掉了，為了
要有咀嚼功能所以補一塊骨頭，是從tibia取，因為tibia的可塑性很好，可以彎成像
mandible的形狀，再加上tibia的血液供應很多，比起以前用的iliac bone好。
醫師還有提到傷口發生收縮的機率：黑人>黃種人>白人，不過沒有人敢做這種有種族議題
的研究....

by JFK & modrawnu & mountainsun


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清晨 一個人 心中萬事湧紛紛 招惹夢紅塵
黃昏 一扇門 緣份已盡強自忍 黯然又銷魂
方寸方寸 無力再扭轉乾坤 狂奔狂奔 千古誰與之爭論
浩蕩皇恩 炎黃子孫 綿延五千個秋春 江潮滾滾
志世仁人 豪情沈穩 縱橫無數個崑崙 芷若芬芬

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