#高雄氣爆四週年-政府做錯了什麼
#午夜之前
文：陳信諭 醫師
四年前的這一刻，你在做什麼？
離午夜還有五分鐘，最後一班100路公車剛從三多一路右轉武慶路準備回到瑞豐站；剛結束一天勞累的工作的、上晚班的、應酬的、買宵夜的人車，還在南高雄的大街小巷中穿梭。
然而，如果你在這天的夜裡經過附近，或許早已經嗅到不尋常的氣味。
三個小時前，接獲民眾報案的消防隊到場，然而，經過詢問瓦斯公司、中油、中石化。大家都說不是我的事，消防局只能先要求中油和中石化切斷管線。雖然消防隊配備有可判斷現場危害氣體脂濃度的5用氣體偵測器，但第一時間未辨別出是何種物質外洩。
午夜前一個半小時，前鎮區崗山西街301巷發生人孔蓋氣爆，氣氛逐漸緊張起來，南高雄的消防局一步步投入更多人力，在幾個有異味的入口噴灑水霧。當時我在三多商圈一帶，不斷看到消防車往東開過，警笛聲不絕於耳。此時環保局和環保署毒災應變中心也都已投入現場採樣。
午夜前半小時，環保署鑑定出揮發氣體為丙烯，但地底下的下水道系統，丙烯早已大量灌入，從管線破口一路延伸數公里。災難已經難以挽回。
直到23時55分55秒，凱旋三路、二聖路、三多一路連環氣爆，人孔蓋噴出火球，接著馬路整條炸飛。大量泥沙塵灰隨之揚起。
我問過很多離爆炸現場不遠的市民，有人先聽到爆炸聲，有人則只感到地表劇烈震動，以為發生地震。當時，我衝上頂樓，遠方已在一片火海中，網路上大爆炸訊息陸續傳開，但沒人想像的到會如此嚴重。
死傷的慘烈，是我們最慘痛的記憶。上一秒還在佈設防線的警消人員，看著幾公尺遠外的弟兄倒下，整台汽車飛上樓頂或沒入土石下，救護體系必須依大量傷患急救體系處理，指揮官大喊：「OHCA的不救，先救活的」，還要攔阻哭著想救同事的隊員.....
看到當時影片，現在都還會掉眼淚。
像是第三世界才會發生的災害，怎麼會發生在高雄市的鬧區？
這一切，當然不是偶然，是多重機制同時失靈下的悲劇。就像瑞士乳酪理論(Swiss Cheese Model)一樣，意外事件的發生，是湊巧同時穿過每一道防護措施的漏洞。
從意外發生的第二天開始到現在，鄉民、名嘴、政客.....各自大聲疾呼誰是兇手，高喊咎責到底。其中管線所屬的李長榮化工，以及建設管理箱涵的高雄市府成了眾矢之的。榮化不用說，高雄市府的過失問題，又因政治責任爭論不休，而在監察院彈劾和法院宣判後，罵聲、擁護聲更是不絕。
我們這邊就要來看，瑞士乳酪的洞破在哪裡。換言之，高雄市府做錯了什麼？
實際上，市府做錯的可多了，絕對不會是代位求償，那是做得最好的事之一。由於市府過錯「罄竹難書」，我們不得不分成午夜前、午夜後兩篇，來檢討氣爆至今城市治理和風險管理的問題。
大家或許沒想到的第一個洞是：管線為什麼在那裡？
1970年代，高雄市人口仍在爆炸性成長期，已逐漸超出了1936年日本第三次都市計畫下的城市範圍，在東三民、前鎮、五甲、草衙等帶湧入大量勞動人口，城市隨之雜亂無章的擴展開來。
同一時間，在日本建立的重工業基礎下，中國國民黨政府持續在高雄南、北同時擴充發展石化業。在中油煉油廠（以及一、二輕）旁，1970年代建立了仁武、大社工業區。要連結港區的管線，就從日本都市計畫區的邊緣繞過，然而，在十年內，過去的邊麓已經成了市區。新來的移民沒有一個知道自己的家園蓋在管線旁邊。
如果你家旁邊蓋看得到的工廠通常會有人去抗議，但看得到的工廠不一定就不安全，法規與稽核要求也較多，看不到的管線反而無人理會，市民根本沒想過要政府與廠商做好管線管理。
第二、第三個洞來自政府、國營企業在基礎建設上的各自為政和「不甘我的事」心態。
1991年，中油在凱旋路上增建管線，1994年管線工程經試漏試壓清洗無虞後視為完工。但在這之中，1991-92年間的崗山仔二之二號道路排水幹線卻把管線包入，犯了設計不當、疏於檢驗和後續巡檢三重疏失。且中油、接手管線的榮化與市府，均「忘了有這件事」，坐等管線腐蝕毀壞。
榮化說：我根本不知道中油建的管線有問題；中油說：我根本不知道市府蓋下水道會把管線包進去；市府說：我檢查箱涵都沒壞啊誰會去看裡面的管線？，在「這是沒有人的責任下」，三不管地帶必定就發生問題。
二十多年過去，地方已經換黨執政。到了管線破洞時，當時的地下管線圖資建置根本無法立即查詢，而城市救難體系亦無針對石化災難的緊急作為。在無法確定災害種類與嚴重程度下，大量人車仍然進進出出。缺乏「風險管理」的能力與意識，造成第四個破洞產生。
在城市結構與使用分區失調、基礎建設敷衍行事、欠缺風險管理能力等一連串的失誤下，悲劇於焉發生。
災難過去，救援與重建開始，然而，最重要的問題應該是：
「#高雄擺脫工業風險的威脅了嗎？」以及
「#受災區變成一個更好更宜居的城市了嗎？」
這兩個問題，留待明天我們再繼續討論。
