關於 呼吸衰竭護理問題 ，我們在網路上蒐集到這些相關的討論、資訊與評價

如果天空像是人生，你想現在的自己是什麼樣貌？照片中的天空是下班時在車上拍下的夕陽，遠方一顆蛋黃夾帶些許暗黑詭譎氣氛...是也蠻美的。

今晚來說一個無緣個案的小故事

四月初某單位來電，說有位個案要從中部遷居到我的管區，交班內容沒有頭緒，連個確切診斷也說不清楚，只說阿公年紀很大，已氣切有呼吸器、胃管、膀胱造口，因為孩子覺得在原來的地方照顧不好，希望帶來北部治療，要我先準備居家收案訪視事宜，其他流程來電者答應會對家屬負責並協助。我是個奇怪又有個性的人，是自己該做的事不用交代我會做到最好，但我很討厭不認識的人隔空要我做什麼事，尤其交班講得口沫橫飛但在我回問病人狀況又不知所以然的時候，我只能給來電的對方很低的評價。
個案在四月某個星期六如期搬遷，小孩把個案與所有機器儀器都搬來，期待能如計畫般美好，但其實不然。個案與機器都不適應新環境，星期日就送急診，星期一上班發現這位個案已進加護病房。平日訪視後回辦公室，有時間我就會上線看看這位未曾謀面的個案住院狀況如何，有沒有穩定一點，是否可以轉到一般病房，有機會出院回家啟動居家護理訪視嗎？追著追著...四月五月六月七月...轉眼八月，個案的病程都每況愈下，除了原來的三管外該再插的周邊血管、中心靜脈導管也換到沒地方好打，呼吸衰竭合併嚴重肺炎，血液培養的菌株都有抗藥性，醫師解釋病情後，家屬回覆都希望不要放棄，一定要繼續積極下去。我與這位個案、家屬未曾謀面，只是當時一通交班電話，讓我掛心好幾個月。沒有正式接（收）案，沒有信任基礎，我沒立場跟個案家的任何人討論問題。是因緣不俱足。
今天星期一，準備出門訪視前習慣還是先掃過筆記中要查證追蹤的事項，發現那串病歷號碼已從住院中的標記被消除了！再去探究...8/7清晨六點多家屬不得不帶阿公回老家去了。折騰好幾個月，阿公這趟只住在孩子家搬家的那一晚，然後選在農曆六月最後一天回故鄉了。
回頭看這段無奈的故事，我不知道自己的使力點該放在哪裡？前段交班的人信誓旦旦，家人也信心滿滿，我在等著發揮的前夕止步，盤旋，結束。

在最恰當的時機做最好的決定
在最適合的季節栽種最適合的植物
在最成熟的時候收割
在最好的時刻道別

錯過最美那一刻，什麼都會變調。
但是...天機誰又知道呢？

指揮中心記者會重點：
■今日本土76例，境外0例，新增5例死亡，累積610例。
■居家隔離驗出34例，社區傳播42例，顯示有一半以上已可以控制，因此現在疫調應該可以做得很好，來集中找出社區傳播鏈。
■新北市32例，臺北市20例、桃園10例、新竹縣4例、苗栗3例、彰化2例、高雄2例、宜蘭1例、基隆1例、台中1例。
■13061人確診，9650人解隔離，達確診者73.9%。
■#因應Delta變異株入侵，6/27起全面提升入境人員檢疫措施。巴西、印度（以上本來就有專案加強）、英國、秘魯、以色列、印尼、孟加拉七國旅客和機組員，全面改為集中檢疫所14天+PCR檢驗才能解隔。
■因應變異株措施：1.全面提升入境旅客檢疫措施 2.社區聯防圍堵擴大篩檢（建議加強PCR） 3.強化醫院感控和個案處置。
■市場專案措施，請儘速完成全員PCR，落實疫調，儘速匡列採檢隔離。
■農委會今日出席，強調防疫精進作為，重點包含：1.全員篩檢，目前台北陽性15人（非北農員工，多為承銷人與作業人員），新北0人 2. 需陰性證明才能入場 3.成立疫調平台 4. 市場全面健康監測 5. 維持社交距離 6. 司機與隨車人員也要陰性才能入場 7. 加強周圍零售批發市場防疫。
■公布確診人員於市場作業之足跡地圖，發現是在周圍零售批發市場為主（補充：台北疫調做不好，#中央幫你做疫調，#這是一個多月以來台北市第一次出現疫調地圖資料）。因此進一步要求確診攤位休市，並匡列確診攤位周邊人員。
■打疫苗很重要，但打疫苗不能解決目前問題，要立刻控制疫情還是要精準疫調、匡列、隔離、篩檢。
■疫苗殘劑（最後一瓶，至少要有6個人才能開），開放候補名單登記給其他18歲以上接種對象。（也就是一場最多會剩餘5個名額左右）
■感謝日本政府再次贈送我國100萬劑AZ疫苗！
■目前致死率偏高部分（4.2%），指揮中心提出美、英、義、加、韓等國數據，發現在社區疫情爆發時，致死率都會先上升，之後會下降，例如英國致死率曾經高達18%，大約要半年後才會下降。
■至於我國確診病例是否低報，可以參考 #檢驗陽性率，WHO抓5%，歐盟抓4%，低於這個數字檢驗通報就不至於有黑數。台灣目前一直低於這個值，顯示檢驗量能有提升到充足的標準。例如英國就曾經高達30%，當時就顯然檢驗量能不足。有人說韓國大量篩檢，但其實台灣大部分時間檢驗陽性率都比韓國低。
■高齡個案佔3成以上，佔死亡9成以上，是目前較大的問題。
■昨天疫苗打了約79800人次，略有改善。
■疫苗接種後2-9天內死亡通報，新增14例，分佈為52-97歲，13例都是75歲以上，1例為50多歲洗腎、肝癌、口腔癌、高血壓個案，接種後3天家屬發現無呼吸心跳到院前死亡，待司法相驗。
■5案武漢肺炎死亡案例都是70多歲以上案例，一例6/19陽性確診，6/20因多重器官衰竭過世的70多歲長者，是之前已經因病住院一段時間，有多重疾病之個案。

Q&A：
■殘劑的定義嚴格限制（最後一瓶，已打6人以上，還沒開瓶的要繳回），但開放接種不做嚴格資格限制，讓地方與醫療院所能最快call人出來打。（殘劑很少，大家不用太期待，這措施就是怕浪費，也沒有跨縣市排隊問題）
■廈門通報台灣案例部分有8位，其中6位已經確診過康復，1位是隔離完的接觸者，1位未被診斷過已進行匡列隔離。
■全國預約系統啟動，唐鳳已經做好了，需和地方政府好好協調（補充：希望不要有人堅持用自己做的。）
■施打第三劑疫苗（booster，增加免疫力抗變種病毒），學理上可行，針對特殊族群可能是必要的（如免疫力較低下的器官移植族群），不論相同或混打的臨床試驗都正在進行中。
■中視記者重複問是否有黑數，嗯...這已經講過了，阿中部長自嘲莊副你是不是講的不清楚，再解釋一次好了（脾氣真好）。
■地方政府設定殘劑開放順序是可以的，只要都能找到人出來。
■屏東的7人群聚事件，目前病毒株正在進行基因檢驗中，因為有與秘魯入境的台中祖孫（Delta株）的接觸史，要非常注意是否有驗到印度變種病毒。
■某醫院護理師打完兩劑確診事件，其實打疫苗還是有可能突破感染（另外要注意第二劑可能還沒滿14天），但重症率與死亡都會降到非常低。
■血清學調查之後疫情控制到一定程度會來做，作為疫情控制的重要參考。
■Novavax有接洽，也有跟COVAX表達要配送意願。
■日本捐贈疫苗還是非常感謝日本政府與人民，以及謝大使的持續努力。（這真的不是理所當然）
■高雄將移工仲介人員排在第三順序，要跟高雄市府確認。
■媒體詢問有文獻表示mRNA疫苗，或AZ混打mRNA疫苗對於Delta株比較有保護力，張上淳教授表示臨床實證對僅有AZ+Pfizer，AZ+Moderna的證據力仍有限，需要多一點資料。

『小弟我北部某大醫院呼吸治療師
相信這幾天媒體的狂轟濫炸
HFNC從問津乏人變成家喻戶曉的醫療器材
不過媒體確實是過度渲染HFNC
它其實並非什麼「救命神器」

經鼻高流量氧氣系統（High flow nasal cannula, HFNC)

以下簡介這台機器特點：藉由大孔徑鼻導管提供病人穩定氧氣濃度與高流量，同時具備良好的氣體加熱潮濕系統促進痰液濕化與維持呼吸道纖毛運動推進痰液排除呼吸道。相較於一般氧氣治療改善呼吸道黏膜乾燥；高流量氣流可在提供輕微呼吸道正壓改善氣體交換與血氧濃度。

根據以上介紹你可以說HFNC是進階款的氧氣治療設備。然而重症低血氧呼吸衰竭患者根據嚴重程度低—>高，使用設備順序大致如下：

（1）氧氣治療（2）HFNC （3)面罩式正壓呼吸器 （4）插管使用呼吸器 （5）插管呼吸器+葉克膜

在2015年證實了HFNC用在低血氧性呼吸衰竭可以相較於使用「一般氧氣治療」與「面罩式正壓呼吸器」更可降低患者被插管的機率（Jean-Pierre Frat,2015.NEJM)。

然而這幾年來，HFNC遲遲未納入健保支付，使用上大部分醫院端礙於消毒設備與方式不允許重複消毒使用，在耗材一組一病人原廠套件約3300元的民眾自費負擔的原則下，各醫院沒辦法良好被推廣。卻在這次疫情火速地通過被納入，只能說健保體制下可惜了台灣人民被犧牲掉很多使用好品質醫療的機會。

筆記：HFNC不是新鮮事，因未被健保納入給付，在台灣一直沒好好被推廣。

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再來談談Covid-19 、 HFNC與呼吸治療師

Covid-19 大家從媒體中得到資訊是「隱形缺氧」、「肺炎」、「低血氧呼吸衰竭」、「重症呼吸器」、「氧氣」、「飛沫」、「氣溶膠」

臨床上呼吸治療設備沒有一樣是100%適用100%救命，因此並非每個COVID都用HFNC就一切搞定。

Covid-19 重症患者確實會有部分患者會面臨到「低血氧性呼吸衰竭」，當一般氧氣治療漸漸無法滿足病人高氧需求時，在介於插管之前還仍有HFNC的選項，有些患者可以藉由HFNC度過避免插管，有些患者卻可能因病情的迅速惡化而延遲了應及早進入插管的黃金時間。

因此就需要專業的人力評估是否適用HFNC、根據動脈血做設定的調整、使用HFNC後的效果評估、持續對病情變化的警覺及早插管。

這些都需要仰賴「呼吸治療師」（以下簡稱RT)專業評估，並非所謂幾個按鍵誰都會調整..

RT 的一部分專業，就是在眾多氧氣治療設備與呼吸器模式，為每個病人選擇適應的設備與調整。然而在台灣，RT 人力是相對弱勢的醫事職類族群，許多醫院都在評鑑原則下盡可能聘請最少人數的RT，在此次疫情肆虐期間因應人員分艙分流，原本吃緊的人力更是雪上加霜。順道一題，我們的工作loading，是用「區」、「幾層樓」在劃分的，病人比 1:15-1:20 都有可能。

至於弱勢的點是 — （1）施打疫苗造冊時RT被歸類在第二線 （2）防疫補助也是歸類第二線，事實上我們根本是第一線醫事人員，同事們一批批的進入專責加護病房照顧確診重症患者努力奮戰。

筆記：HFNC與任何呼吸治療設備，都仰賴呼吸治療師專業，呼吸治療師是第一線也是人員，但相對弱勢也鮮少被提及人力問題。

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除了RT人力不夠外，其他也到位了嗎？

HFNC使用下，因為高流量的氣流在部分情況下，會帶來病毒氣溶膠傳播增加照顧者風險的疑慮（EX:若病患鼻導管沒戴好、管路街頭鬆脫等...）

當然文獻是顯示若配戴狀態良好狀態（導管乖乖塞在鼻孔）且操作人員訓練有術的情況下，氣溶膠的傳播疑慮可以降得非常低。

但臨床實際上都有病人可以衝出病室拿刀砍護理師...也因此使用時病人可能會拉扯抗拒HFNC管路滑脫，無法完全確保鼻導管好好配戴在病人身上，導致氣流亂衝增加病毒散播風險，這時候就需要「負壓隔離病房」，因此海內外文獻皆強烈建議HFNC使用於COVID要在「負壓隔離病室」環境之下。

拿我執業醫院來說，地處新北災區之一，全院負壓隔離病室數量不到15床，在這情況下HFNC即使足夠，相對應重要的負壓隔離病室真的是不足。

筆記： 所以除了HFNC有了，RT 人力是否足夠，負壓隔離病室是否足夠，這些可能也應該是指揮中心與醫院管理階層需要一同全盤考量的重點。

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最後非常謝謝，臺灣民間的善舉
我認為這樣的心意不論是發起者、捐贈者、廠商都是有拋磚引玉之效果。
但此時此刻身為第一線呼吸治療師
「也希望許多同等重要的議題被重視」
由你們撐起第一線的我們
讓我們被重視且被支持。』

Re: [新聞] 救命神器要來了！賈永婕2天募到6804萬 火速送HFNC到各大醫院 https://disp.cc/b/163-dHpu ｜新聞原文 https://www.facebook.com/PttGossiping/posts/2343305625807088
#強化三級警戒 #武漢肺炎 #新冠肺炎 #COVID19 #COVID2019