#裁判時報第106期 📌建議轉診義務與子宮外孕案的刑法評價/許恒達(臺灣大學法律學院教授)
藉由剖析最高法院108年度台上字第1768號刑事判決及其歷審見解,以釐清本案之醫師是否違反注意義務而可能成立過失致死罪。論述架構上,許恒達教授先行確認注意義務的判斷標準,然後再分析甲醫師兩次看診機會有無及如何違反注意義務,並探究建議轉診義務的規範屬性與本案醫師行為數之計算,最後檢視本案是否具有不作為結果犯的因果關聯性。
✏關鍵詞:醫療過失、過失不作為犯、轉診義務、注意義務、假設因果關係
✏摘要:
甲醫師為婦產科診所負責人,乙女自行驗孕呈陽性反應後,於2010年11月5日至當地大型A醫院就診,經該院婦產科B醫師施以陰道超音波檢查後,發現乙子宮內有胚囊,但未測得胎兒心跳,B醫師初步診斷為早期妊娠,囑咐三星期後回診。未料四天後,乙因暈眩及下腹部劇烈疼痛,於11月9日早上前往甲婦產科診所就診,乙抱肚進入診間,主訴暈眩、下腹疼痛及已懷孕,甲對乙進行腹部超音波檢查及內診,腹部超音波檢查未發現子宮內有胚囊,甲懷疑可能是子宮外孕,卻僅在乙的病歷上記載「IUGS?(子宮內妊娠囊之縮寫)」,並依其內診結果而判斷為骨盆腔發炎感染,開立口服抗生素、口服止吐劑及黃體素,並囑咐乙返家休息並多喝水補充水分即可。
✏試讀
🟧本案事實
甲醫師為婦產科診所負責人,乙女自行驗孕呈陽性反應後,於2010年11月5日至當地大型A醫院就診,經該院婦產科B醫師施以陰道超音波檢查後,發現乙子宮內有胚囊,但未測得胎兒心跳,B醫師初步診斷為早期妊娠,囑咐三星期後回診。未料四天後,乙因暈眩及下腹部劇烈疼痛,於11月9日早上前往甲婦產科診所就診,乙抱肚進入診間,主訴暈眩、下腹疼痛及已懷孕,甲對乙進行腹部超音波檢查及內診,腹部超音波檢查未發現子宮內有胚囊,甲懷疑可能是子宮外孕,卻僅在乙的病歷上記載「IUGS?(子宮內妊娠囊之縮寫)」,並依其內診結果而判斷為骨盆腔發炎感染,開立口服抗生素、口服止吐劑及黃體素,並囑咐乙返家休息並多喝水補充水分即可。
未料乙返家服用甲開立藥物後,開始嘔吐不斷,當晚再次前往甲診所,乙因腹部疼痛以致全身乏力而無法行走,甲知悉乙持續服藥但病情未見改善,且出現腹部劇痛而無法行走、暈眩、臉色蒼白、冒冷汗、心悸等子宮外孕造成之內出血臨床表徵,卻只是逕行上車為乙施打止吐針,且告知乙家人,乙只須返家休息及補充水分即可。
隔日凌晨,乙因腹部劇烈疼痛而出現尿失禁及昏厥症狀,其家人再將乙送往當地大型C醫院急診,始知乙因子宮外孕,胎兒撐破右側輸卵管,導致腹內長時間大量出血及休克,經急救仍於數日後死亡。經偵查後,被告甲乃被檢察官起訴犯過失致死罪。
🟧法院見解
本案經歷最高法院及高等法院數次審判,終審最高法院判決僅對於事實審的認定事實及法律適用表達認同,否認被告甲有關辯解,判定甲成立過失致死罪,由於終審判決未詳細檢討過失犯成立理由,就此必須觀察原事實審的最後審級判決。
依更二審確認事實,甲兩次收治乙病患時,相關行為事實可整理如下:壹、甲於早上第一次收治乙病患:一、乙進入診所時尚未嘔吐,僅主訴暈眩、下腹劇烈疼痛;二、乙告知甲醫師「其曾至A醫院看診,並曾在A醫院透過陰道超音波作過檢查,並測得子宮內有胚囊」(子宮內孕);三、甲在其診所內對乙進行腹部超音波檢查,未發現任何子宮內胚囊,但甲在乙的病歷上撰寫IUGS?」,表達其懷疑情事;四、甲另外對乙進行內診,確認為骨盆腔發炎感染,甲並開立口服抗生素(Erymycin)、Balon(促進腸胃蠕動止吐)、Utrogestan(安胎用黃體素)等處方,另囑咐乙返家休息並多喝水。
貳、甲於晚間第二次收治乙病患:一、乙回家後,雖依甲第一次診治後的醫囑服藥、休息並喝水,但情況卻未好轉,後來乙又再次前往甲診所,甲仍然收治乙;二、乙被送至甲診所時全身無無力,冒冷汗,腹部劇痛無法走下車,且有心悸;三、因乙無法下車,甲乃前往車上診治,並在車上直接幫乙注射止吐針,囑咐乙返家休息並多喝水補充水份。此外未再採取其他檢查,亦未安排轉診。
🗒全文請見:建議轉診義務與子宮外孕案的刑法評價──評最高法院108年度台上字第1768號刑事判決及其歷審見解/許恒達臺灣大學法律學院教授,裁判時報第106期
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📘#裁判時報第106期
本期裁判時報公法欄位部分,#吳信華 教授針對釋字第794號解釋有關菸害防制法規定之違憲審查,詳細剖析該解釋中涉及憲法上言論自由作為基本權利,其合憲性判斷與審查標準之若干基礎性思維,值得深入研讀!
民商法欄位部分,#吳志正 教授觀察最高法院對於共有不動產讓與時如何適用民法第425條之1之實務見解更迭,對於實務認為「同屬一人」應包括「土地共有人數除與房屋相同之共有人外,尚有其他共有人」之見解,提出修正與補充。#陳瑋佑 教授以最高法院最新民事判決為對象,論述法院職務上已知之事實與辯論主義之第一命題之關係,討論「未經當事人主張之事實,得否依職權加以斟酌」之關鍵爭議。
刑法部分,#許恒達 教授則以最高法院一則有關子宮外孕醫療糾紛之實例,分析醫療法修正後醫療疏失認定與建議轉診義務之難題。#蘇凱平 教授則參考美國法撰文比較分析法院實務上以通訊軟體之「翻拍照片」作為數位證據的「替代證據」之證據能力難題。
在其他欄位,#季若望 教授「醫療損害案件中的延誤治療與生存機會喪失之賠償」、#蔡祁芳 律師、#黃詩淳 教授的「婚姻暴力作為裁判離婚事由之實證研究」,對實務運作均具啟發作用。此外,「法苑.法觀」專欄,#施慶堂 檢察官的法律小品「複製.貼上」,亦值得本刊讀者品味。
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《裁判時報》
ℹ「言」必稱「言論自由」?──釋字第794號解釋評析/吳信華 教授
ℹ讓與共有不動產與民法第425條之1之適用—最高法院109年度台上字第2179號民事裁定評析/吳志正 教授
ℹ再論法院職務上已知之事實與辯論主義之第一命題──評最高法院108年度台上字第120號民事判決/陳瑋佑 教授
ℹ建議轉診義務與子宮外孕案的刑法評價──評最高法院108年度台上字第1768號刑事判決及其歷審見解/許恒達 教授
ℹ論數位證據的「替代品」之證據能力—臺灣高等法院108年度原金上訴字第1號刑事判決/蘇凱平 教授
【司法論壇】
👩⚖醫療損害案件中的延誤治療與生存機會喪失之賠償—王○華、莊經理與金○宏大醫院醫療損害責任糾紛案/季若望 教授
【法律大數據】
📊婚姻暴力作為裁判離婚事由之實證研究/蔡祁芳 律師、黃詩淳 教授
【會議綜述】科技防疫與個人資料保護(上)
🔳科技防疫與個人資料保護(上)/#邱文聰 研究員、#吳全峰 副研究員、#劉靜怡 教授、#劉定基 教授、#翁逸泓 教授
【實務法學】
🔳一行為該當不合營業常規交易罪和特別背信罪,論想像競合犯(108台上大四2261裁定)/#林鈺雄 教授、#王士帆 教授
【法苑、法觀】
🔳複製.貼上/施慶堂 檢察官
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如何判斷子宮外孕 在 威廉氏後人 - 李毅評醫師 Facebook 的最佳貼文
👨⚕️ 對於不孕症患者的輸卵管手術治療
不可否認
試管嬰兒的出現
代表著不孕症治療超越了過去
進入了一個全新的紀元
試管嬰兒之父Dr. Edwards
也因此獲得2010年諾貝爾醫學獎
如果這世界沒有試管呢?
——————————————————-
今天要介紹的
是除了我們熟知的排卵藥、排卵針、
人工授精、試管嬰兒之外
較少人討論到的”不孕症手術治療部分”
大家都知道在懷孕發生的過程中
除了主角精子和卵子之外
有一個部位扮演著極為關鍵的角色
就是精子與卵子間的鵲橋 – 輸卵管
▪️診斷性腹腔鏡及直接輸卵管檢查
腹腔鏡是一個長長的內視鏡
可以直接用眼睛看
也可以接電視給大家一起看
利用肚皮上打幾個0.5-1公分大的小洞
將特製鏡頭伸進肚子裡
於此同時將導管經陰道深入子宮腔
並注射有顏色的染料
我們便能從腹腔鏡下
直接用眼睛判斷輸卵管的狀況
很簡單,眼見為憑
缺點:比起傳統的輸卵管攝影複雜且具侵入性
(需麻醉、手術等等)
優點:能直接看到輸卵管結構上的異常並於同時與以矯正
▪️腹腔鏡輸卵管沾黏剝離術
輸卵管是一個很脆弱的管狀構造
小至輕微的骨盆腔發炎
大至嚴重的子宮內膜異位症引起的骨盆腔沾黏
都可能造成輸卵管的扭曲、變型
扭曲的輸卵管自然無法擔任好鵲橋的角色
甚至容易在這個地方造成不正常的著床 (子宮外孕)
因此,我們利用手術的方式
將輸卵管的沾黏剝離
並讓患者繼續嘗試自然同房的方式懷孕
▪️腹腔鏡輸卵管整形術
輸卵管確定阻塞
並且阻塞的位置較為末端的患者
我們可以進行輸卵管整形手術
對於接受輸卵管整形手術的患者
五年內的懷孕率為53%
但也有著15%的子宮外孕比例
必須承認這樣的結果是令人失望的
如果不考慮其他因素單比懷孕率的話
試管嬰兒的成功率平均每週期是29%
而外孕率是0.7%
因此目前在台灣
大部分的輸卵管整形術
是用在那些不願意或不能進行試管療程的患者上
▪️試管嬰兒前的腹腔鏡輸卵管結紮術
這是目前最廣泛被討論
詢問度也很高的問題
對於已經確定存在有輸卵管阻塞、
引發輸卵管水腫的患者們
一定對試管前先把輸卵管做切除
或結紮的說法不陌生
這是為什麼呢?
我們認為腫脹不通的輸卵管
就像一條不通的水溝
而積在裡面的液體
充滿了影響著床的發炎物質
綜合過去許多大型的研究後得到的結論
一樣做試管療程
-輸卵管水腫者:懷孕率為20%、流產率為44%
-沒有輸卵管水腫者:懷孕率為31%、流產率為31%
這也是為什麼各位常常會聽到醫師建議您
試管之前先把水腫的輸卵管做結紮或切除
並不是醫師想多賺一筆手術的錢
而是因為處理後可以增加您的懷孕率
資料來源: UpToDate
當然啦
如果不考慮任何其他因素
每個人都來做試管
是目前西醫能夠提供最高懷孕率的方法
輸卵管水腫的朋友
試管前的輸卵管結紮或切除
已經被證實是確定有效的
心理上、家庭因素上、經濟上、
或法律上無法接受試管的朋友
如果您也不幸有著輸卵管的問題
可以考慮進行手術的疏通、和沾黏的剝離
那如何知道輸卵管通不通?
我幫你做輸卵管攝影就知道了
✏️成功懷孕的要素有哪些?
✏️誰適合診斷性腹腔鏡及直接輸卵管檢查?
✏️腹腔鏡輸卵管沾黏剝離術的成效如何?
✏️試管嬰兒前的腹腔鏡輸卵管結紮術後懷孕率?
更多問題請閱讀完整文章
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子宮內孕及子宮外孕.. 判斷子宮外孕與否..只有照超音波才看得出來的. ... 子宮外孕是非常嚴重的事情。建議儘早就醫診斷,才不會擔誤。 若驗孕棒只出現一條線,應該不會 ... ... <看更多>
如何判斷子宮外孕 在 [懷孕] 被診斷疑似子宮外孕- 看板BabyMother 的推薦與評價
跟老公今年年中開始計劃懷二寶
以下是我這二週驗到懷孕後的診斷狀況
請問大家...身邊是否有類似的診斷經驗呢?
我現在的狀況是否只能等待
9/14生理期第一天
10/14在家裡跟診所驗孕都是淡淡第2條線,在診所做腹超沒照到約了隔週再看
10/21回去診所用腹超沒有照到
醫生決定用陰超確認
依然沒有在子宮內找到胚胎
但覺得在右側輸卵管看到一個小黑影,但醫生邊照邊說這不確定是黃體囊還是外孕
於是幫我轉診桃園某間大醫院做抽血檢查
10/21在大醫院驗HCG值是388
然後忐忑不安的過了一個禮拜天...
也一直在家查媽寶版上關於外孕的文章
10/23大醫院的超音波師照陰超也在輸卵管看到疑似診所醫生說的囊,HCG值是403
當天大醫院裡面的婦產科醫生根據診所的轉診照片,10/23當天的照片,以及我連續2次的hcg值沒有倍數成長
判定我應該是外孕
當下給我二個選擇
一個是開腹腔鏡進去把輸卵管拿掉,今天就可以幫我開@@ (聽到當天就要開也太驚嚇)
還問說:你生過小孩了嗎?.....我說有,生過一個
另一個是請我再等2天再回去抽血看數值
我思考了一下說, 若要開刀我想去長庚, 可以幫我轉過去嗎?
由於當下我並沒有腹痛的情形,醫生提醒我在家要隨時注意腹痛狀況後
就幫我把二次的抽血數值單據給我
超音波照片長庚會再重新確認拍過
10/24上午我到長庚看婦產科
醫生請我當天先抽血,並約隔天回診
10/25上午我先到長庚再抽一次血
下午又回到二樓婦產科排隊取現場照超音波的號碼
週三下午要等著看婦產科的人依舊滿滿滿
等了4小時後終於輪到我照了 (還好可以邊等邊追劇)
長庚超音波師聽到我之前在診所及另外一間大醫院的狀況
非常仔細的照我的子宮及兩側輸卵管,最少照了10分鐘之久
尤其右側輸卵管一再確認後,她說沒有看到疑似囊狀的情形
最後又照了很久,疑似在子宮看到一個很小很小的點
接著就請我到診間聽醫生的診斷
醫生看了照片,以及我10/24~10/25二天的抽血數值
10/24是408
10/25還降成390
但醫生說影像比數值來的重要
超音波影像看起來輸卵管並沒有腫脹,不像是子宮外孕的情形
他判斷目前沒有內出血,我也沒有腹痛情形
就沒有立即開刀的必要性
有可能是晚排卵,請我再等一週
下週三回長庚抽血再照超音波...
不過他最後又補了一句, HCG值這麼低還是沒有完全排除外孕的可能性
當下我跟我老公的心情是鬆一口氣的
因為二週下來終於聽到不一樣的說法
當天也沒有被留下來開刀
只是默默覺得如果是在子宮內萎縮的胚胎可能情況還好些
希望那顆躲起來的小胚囊能夠快點再正常的位置現身
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