關於 居家護理 申報 ，我們在網路上蒐集到這些相關的討論、資訊與評價

今天忙到現在才坐下，已經快深夜12點了😵
白天訪視，愈是想快一點就愈慢…。其中一位個案的NG(鼻胃管)卡在45公分處，賁門那關過不去就是過不去，從上午十一點到過午一點半，試試停停，再試試再停停，氣切換好了、健保卡讀卡讀好了、案家窗台上種的植物點名欣賞、生活中能聊的543全都聊過幾輪…護理師已感覺油盡燈枯，心裡著急著後面還等候著的個案，就是走不了。我笑著對個案說：這麼愛我想留我下來喔？下次妳排最後一位，慢慢交流，也許我可以帶上晚餐便當來一起用餐…。(個案意識清楚可以表達理解，但是疾病之故管路無法經訓練移除)

甚麼狀況會這樣？餓太久、緊張、壓力、興奮，很多可能原因但無法證實，如果在醫院發生這樣的問題，我猜想當科醫師應該直接會診腸胃科，安排去胃鏡室直接拉ND或PEG了吧！只有居家護理師會這樣耐心等待奇蹟出現😅(誰叫我把原來的管子拔掉，剁手好了)。接著的個案全訪完已經接近下班時間，再回辦公室處理計價申報與護理紀錄瑣碎的事，沒時間想到午餐根本錯過直接跳晚餐。

描述這麼多拉拉雜雜的事情，要交代提醒大家記得一件事：管灌個案的配方含鈉較少，近日天氣漸熱，請勿忘記飲食/飲水中加鹽補充，每日3-5公克，否則容易發生電解質不平衡、低血鈉相關合併症，嚴重可能致命。如果怕麻煩或忘記，請準備一個玻璃罐，洗淨風乾後裝滿食鹽，放個案床邊水杯旁，每天固定時間就加一次，免去要跑廚房----通常二天就忘記了！如何確認照顧者是否每天有給？每週在瓶子外做個記號，就近又方便取得，比較不會遺漏照顧的細節。以上～
#補鹽就是一般的食鹽不要買低鈉鹽(就是要補鈉還用低鈉是頭殼壞去嗎？)
#除非醫師特別說限鹽否則大部分管灌個案可能發生低血鈉
#臨床幾乎沒什麼醫護人員會告訴管灌病人這件事情因為大家都疏忽或覺得不重要或根本不知道
晚安

由於實在有太多居護所的同仁向我反映各種問題，我在大概瞭解居護所的執業現況與發展困境後，馬上召開座談會，協助13間居護所的負責人與照護司、長照司、健保署的長官面對面討論這些問題，以下是當天討論的議題與決議，直接附上給大家：
　　
💥 議案一：居家呼吸未插管但領有重卡的個案，可申請住慢性呼吸照護病房給付，卻無法申請居家給付？安寧個案使用雙陽壓竟然也要符合21天插管使用呼吸器的規定？
　　
決議：請健保署協助台灣居家護理暨服務協會提出收案條件及給付點數的修訂建議，讓「全民健康保險藥物給付項目及支付標準共同擬定會議」（健保共擬會議）中的相關專家學者及委員來研議修正支付標準的必要性和可行性，並請健保署提出書面回覆報告。
　　
💥 議案二：更換居家個案管路大於兩次，很容易被核刪，且第一類醫師及護理師共同訪視（出診），護理師的訪視費也都會被核刪！？
　　
決議：請健保署提供核刪資料、核刪比例及核退原因等資料，包含獨立型居護所申請第一類給付被核退的比例及理由，以利居護所瞭解被核刪的原因。
　　
💥 議案三：健保給付的合理性
　　
決議：居護協會蒐集完建議調整的給付項目後，請健保署輔導居護協會填寫申請書資料並提出。
　　
💥 議案四：有照護需求者多仰賴居家護理師照護，然而許多護理項目卻都沒有健保給付，給護理師的個案管理費也過低，造成護理投入意願降低。
　　
決議：請居護協會統整現行需要調整的健保給付點數項目，讓健保署視需求及完整程度再提呈至健保共擬會議。
　　
💥 議案五：目前許多精神科個案都有居家護理的需求，然而他們卻因為不符合2至8級的失能分級，而不能使用長照資源。
　　
決議：請居護協會或居護所統整精神居家護理的訴求，並請長照司提供精神障礙者使用長期照顧服務的相關資料，再委請衛福部資訊處協助串接長照與健保資訊，以瞭解精神個案使用健保與長照資源間的差別。
　　
💥 提案六：幫助學生投入銀髮照護與產業連結的可行性
　　
決議：請長照司整理現在有提供與營養、吞嚥等照護或復能服務的B據點，以供學校端參考產學合作的可能性。
　　
💥 提案七：綜合討論長照政策 2.0 ，像是中央與地方的相關申請時程、政策解釋、派案依據、支付審核系統倉促上路等等。
　　
決議：請長照司提供各縣市政府佈建服務資源及相關行政規定的資料、調查A據點派案給自身單位提供服務的情形，並公告放寬支付審核系統的申報時間。
　　
💥 提案八：公衛的業務量已過重，為何還要讓衛生所承辦居家護理所？是為了達到居護所倍增的數量嗎？
　　
決議：請照護司提供全國衛生所附設居護所的分布情形，以及目前收案個案數及衛生所附近（車程30分內）設有居護所的比例。

居家護理師的工作很繁雜，如果經常逛這裡，喜怒哀樂的事情多少聽聞組頭說許多小故事。工作真的不是那麼簡單，除了訪視，辦公室的另外半場更是令人崩潰的事情。想得到的例如：訪視紀錄、健保申請、計價申報、醫師訪視聯繫、研究、專案、改善、教育………反正壓垮駱駝最後一根稻草的事情，絕對不是病人端這麼簡單的事情啦！！
好der～再來介紹一下除了以上拉拉雜雜之外，用在病人身上的管路與對抗品檢查審核安全的第一關也有責任，以自己來說，一個月近百的個案，統計胃管置入約90條，是本單位冠軍，這不值得自豪，因為其實應該把移除管路視為目標而不是一直擺著………。(但是單位管路移除第一名還是我耶！是真的有為病人在努力)

星期五，單位收到一份胃管新品評估，就是要想辦法找出可能問題，確認安全無虞用在病人身上，這是病安的一關，很重要的把關角色。您知道這照片找出什麼 大問題嗎？
1、管子進入胃需涵蓋所有「洞」的長度，因為洞口若是仍在食道端流質就流出來，臥床個案非常可能因為流質逆流造成嘔吐或吸入性肺炎。之前的廠商因為我們的建議將四個洞改成三個洞，這樣雖然灌食時間會增加，但是慢慢灌食可以更減少潰瘍出血發生率，要置入管路總長度也可以短一點。管子置入太長會怎樣嗎？胃與十二指腸有幽門把關，管子是不會因為一直塞而穿過幽門，(胃鏡拉鼻腸管是另一回事)過長的管路末端順著胃的大小會向上頂，刺激橫膈肌很容易造成病人打嗝不舒服。所以……這長度第一關就沒通過。

2、接口處每次灌食都要預防空氣流入做反折的動作，這個頭真的很不行……凹沒二次就斷頭，健保給付矽質胃管一個月只訪視一次，如果發生斷頭意外，到底是要護理師自行負責還是家屬載回急診奔波？真的不能因為便宜而沒良心啦！

3、很細的胃管是給小病人或特殊個案使用，有一根通條，很難抽出，若用力極可能又將管路整個拔出，增加病人痛苦，而且超不安全。

不只胃管，尿管、尿袋、氣切………想得到的任何用在病人身上的用品，都是我們的責任。別再說護理師很閒，只會打針、發藥、擦工作車、修馬桶、翻身拍背、換尿布、喝珍珠奶茶……#居家護理師真的是神啊！

💛溫馨提醒：文長慎入，但很重要！
　　
台灣在2018年邁入「高齡社會」，失能人口數已破百萬，照顧者有65%是失能者的家人，＃評估至少有231萬人因照護而影響到工作，而失能者親屬的就業比例，也從原本的41%下降到32%，相當於有9%的上班族為了照護家人而辭職。
　　
據統計，＃照顧一位失能者走完生命全程的費用需要將近500萬元。為了減輕家庭照顧身心失能者的負擔，政府修法個人綜所稅特別扣除額的部分，增訂了「長期照顧特別扣除」，符合資格者，一年最多可以有12萬元的長照扣除額，受益人數推估有42萬餘人。
　　
然而，台灣需要被照顧者眾，長照扣除額排富門檻的20%稅率限制，＃將多數長照家庭皆排除在外。
　　
我認為該項政策立意良善，但若我國長照服務能全面含括失能者被照顧的需求，＃也就不需要再透過長照特別扣除額來減輕家庭的照顧負擔。
　　
行政院列出的排富條款，將稅率限制訂為20%，也僅涵蓋了約5.5%的納稅人口，年所得淨額逾121萬者皆排除在外，我認為太嚴格了，政府應將稅率限制從原本的20%提高到30%，把這10%級距中的4.21萬人也納入適用對象，＃受益者便會超過46萬人，約半數的長照家庭都能因此受惠。
　　
此外，多納這10%級距的人數，＃預估減少的稅損也只有約10億元，在過去5年皆超徵的狀況下，不至於造成稅基過度流失，卻能使民眾對該項政策更有感，我認為是值得的。
　　
除了財政後援，全面性長照服務的提供也很重要。目前長照2.0的補助多以居家式和社區式服務為主，＃缺乏對於機構式服務的補助，導致長照機構的資源不足且佈建不均，「排隊五年等不到床位」、「有錢也找不到長照機構的床」等說法四起。
　　
弔詭的是，即使衛福部推估現在的長照住宿式機構缺口超過5萬張床，還有88個鄉鎮市區未設立或供不應求，＃但國內住宿式機構的佔床率也僅有85%，究竟是城鄉資源分布不均？還是住宿式機構品質參差？還有待衛福部查清、解決。
　　
此外，政府也應盡快清查閒置的公共設施空間，評估設置綜合式服務長照機構的可行性，並參考日本居家護理師的先驅秋山正子所開設的「生活保健室」，＃發展以社區為基礎的小規模多機能整合型服務中心，針對門診以上、在宅未滿的社區長照個案，提供免費的諮詢服務，並藉由聚集長輩成為日常串門子的地方，發揮預防保健的功能，實現在地老化。
　　
在長照人力方面，居家照顧服務員和「照老闆」雖然因為薪資待遇提高與政府鼓勵創業而快速增加，但不夠全面的制度與管控，＃卻也可能產生了許多弊端，像是勞動合作社設立的照服單位無法透過勞基法監測時數、勞工故意失業再從事照服工作以領最高10.8萬元的就業獎勵津貼等等，這也都需要政府再去徹查與改善。
　　
此外，大部分的治療師白天都在醫院或診所上班，＃僅一部分有接觸到長照業務的治療師會在下班後到個案家中進行居家復能的服務，社區的長照人力嚴重不足。
　　
這都凸顯出了社區長照專業服務的血汗，還有夜間服務是服務者需求抑或是服務者需求等問題。
　　
我再一次呼籲政府，＃只有當長照單位的勞動條件比醫院好時，才會有人願意到長照領域服務，否則訓練出再多的照護人員或是醫護人員，最後還是都不願意「下場」。
　　
💥建議
　　
✔長照特別扣除額應提高排富稅收至30%。
　　
✔護理人員為整合醫療與生活照顧最適合的專業人力。
　　
✔協助護理人員成立、經營「社區保健站」。
　　
💥提案
　　
✔研擬除了稅制補貼外紓解長照負擔的方案。
　　
✔提升住宿式機構「好床數及佔床率」的具體方案。
　　
✔徹查居服申報、濫用失業勞工就業獎勵津貼的可能弊端。
　　
✔改善居家專業服務的勞動條件與促進社區化的發展。
　　
＃質詢
＃長期照顧