< 母親節的困難抉擇 - 三胞胎問題：安胎 vs. 減胎 >
各位好
小弟 威廉氏後人 – 李毅評醫師
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這是一位在我這裡進行試管療程的患者
由於胚胎品質不理想
且備孕時間較長 (超過五年)
療程中也只收集到三顆胚胎，
因此我選擇了給這位36歲的患者三顆全部植入
1顆D5 (4BB)、2顆D6 (3CC、3CC)
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原先懷孕5週的時候
超音波追蹤到2個胚囊
結果到了7週的時候，
出現了3個心跳！
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母親節前夕
面對這突如其來的驚喜 (或驚嚇？)
隨之而來的
是對未來的無比憂心。
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面對三胞胎的困局
減胎成雙胞胎 或者 三個都保留
這是一個極為困難的抉擇。
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儘管如此
我還是要再次強調
根據美國婦產科醫學會的建議
三胞胎減成雙胞胎，或者維持三胞胎生產
都是合理的 (reasonable)。
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沒有誰對誰錯，
也沒有非怎麼樣不可。
這只是一個”選擇” (option)
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“Fetal reduction to twins or a singleton is an option, but continuing the triplet pregnancy is also reasonable.”
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今天先撇開嬰幼兒的教育、家庭經濟、照顧人力、心力交瘁等難題
假設家裡經濟寬裕、照顧人手充足、社區托嬰托幼資源健全的情況下
三胞胎的懷孕與生產又會有什麼樣的困難與風險呢？
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人類自然發生的三胞胎雖然不常見
但其實也都見於典籍當中
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相傳春秋時代
越王勾踐除了臥薪嘗膽之外
也獎勵國人早結婚、多生多育。
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左傳作者左丘明，寫的另一本大作：《國語》
中記載：
勾踐之地，曰：
女子十七不嫁，其父母有罪；丈夫二十不取，其父母有罪
生丈夫，二壺酒，一犬；生女子，二壺酒，一豚
生三人，公與之母。 生二人，公與之餼 (ㄒㄧˋ、米粟)；
《國語、卷二十、越語、勾踐滅吳》
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就是說呢
越王勾踐因為被吳王夫差擊敗之後
越國人丁短少
因而採納了賢相范蠡、文種的建議
鼓勵結婚、獎勵生育。
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女生17歲、男生20歲沒結婚的，父母有罪。
生兒子，政府送兩壺酒、一隻狗
生女兒，政府送兩壺酒、一隻豬。
生雙胞胎的，政府發奶粉
生三胞胎的，政府出保母。
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這裡所寫的：”生二人”、”生三人”
依照古代的多生多育的社會情況
生”二人”、”三人”指的並不是第二胎、或第三胎
指的是雙胞胎、三胞胎。
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也就是說
在大約西元前400年的時候
三胞胎就已經是當時社會上出現的情況了。
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當然啦，
三胞胎的發生率並不高
自然界的發生率約萬分之三
自從有了人工生殖的技術之後
三胞胎的發生率提升至千分之一左右。
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三胞胎最大的問題
來自於人的身體、子宮容量有其上限
通常一個人的子宮
裝到4000公克開始
就會以為自己的小孩夠大了
就會開始宮縮。
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因此
根據統計
單胞胎的平均出生週數為39週。
雙胞胎的平均出生週數為35週。
三胞胎的平均出生週數為32週。
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無論我們如何努力安胎
三胞胎大約的平均出生週數很可能落在32週左右
出生體重大約1800g左右。
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當然啦，
隨著新生兒加護病房照顧品質的不斷提升
32週、體重超過1500克以上的早產兒
目前幾乎所有這樣的早產兒
都能夠沒有併發症的存活
且未來發育良好
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而且，
對於同樣的出生週數的早產兒來說
32週的單胞胎早產兒
跟32週三胞胎早產兒的死亡率與併發症比例是一樣的。
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然而，
不可否認的是
懷三胞胎的孕婦
還是有比一般單胞胎更高的極低體重早產(<1500g)的風險
37% 的三胞胎會發生<1500g 的早產情況
三胞胎也有著較高的新生兒死亡風險:
單胞vs雙胞vs三胞：5/1000 vs 24/1000 vs 61/1000
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而長期併發症的比例
雙胞胎是單胞胎的1.3倍左右
三胞胎是單胞胎的1.8倍左右
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除了小孩子的部分不同之外
三胞胎的孕婦也面臨著比單胞胎孕婦更大的身體衝擊
.
體重平均會上升25kg
.
子癲前症發生率為10%左右
較一般單胞胎孕婦的發生率高2倍左右。
屬於子癲前高風險，
需最晚於16週以前，
就要開始服用阿斯匹靈做預防
.
唐氏症的篩檢原則跟單胞胎一樣
初唐或羊穿都適用，
但nipt無法使用。
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妊娠糖尿病的發生率是12.8%，
較一般單胞胎孕婦的發生率高3倍左右。
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預防性的使用子宮頸環紮手術、黃體素、臥床等安胎方式
並沒有任何證據顯示有效。
因此不建議子宮頸長度超過2.5cm的產婦使用
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另外
剖腹產率為85%以上，
僅極少數三胞胎產婦能順利完成陰道生產
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所以
三胞胎並不是不行
但面臨的生活上困難與醫學上的風險
是必須納入考量的。
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那如果選擇減成雙胞胎的話又是怎麼樣呢？
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首先
有53%的三胞胎，
會自然發生胎兒無心跳萎縮
而自行減胎成雙胞胎。
原因很多，可能因為高齡、胚胎異常、胎盤早期出血等等
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由於這樣胚胎的自行流產通常發生在10週以前，
因此
減胎手術大約會安排在妊娠13週左右進行。
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減胎前，
於妊娠11～12週左右
應該先接受初唐或絨毛膜採樣的檢查
如果有外觀不正常、生長遲緩、羊水不足、頸部透明帶較厚或其他結構異常的胎兒，
會優先減去那個不正常的胎兒
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若胎兒的健康狀況都差不多，
則會選擇最容易進行手術的胎兒，
也就是最靠近肚皮的那一個，
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當然，
必須再次強調的是
孩子的性別
絕對不是選擇哪個減胎的考量因素。
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減胎手術方式和羊膜穿刺很類似
就是透過超音波的導引
將針具刺進要進行減胎的胎兒身上
再注射藥物使其心跳停止。
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減胎手術的風險與羊膜穿刺類似
出血或感染的風險並不高
機率小於1／1,000，
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最主要的風險來自於減胎後的”全部流產”。
一般羊膜穿刺的流產風險約為3／1,000，
雙胞胎減胎的流產風險約為2／100，
三胞胎減胎的流產風險約為5／100。
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關於減胎手術的相關詳細說明
歡迎google：”減胎 + 李毅評”
可以找到2018年，我的專訪文章
“多胞胎減胎．成就手足的健康”
發表於：Mombaby 媽媽寶寶懷孕生活網
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參考資料：
1. 左丘明、國語、卷二十、越語、勾踐滅吳
2. Spontaneous reduction of multiple pregnancy: incidence and effect on outcome. Am J Obstet Gynecol. 2002;186(1):77.
3. Triplet births: trends and outcomes, 1971-94. Vital Health Stat 21. 1997;
4. Institute of Medicine. Weight gain during pregnancy: Reexaming the guidelines. The National Academies Press; Washington, DC 2009.
5. Preterm delivery in triplet pregnancies. Matern Fetal Neonatal Med. 2017;30(21):2596. Epub 2017 Feb 8
6. Is routine prophylactic cervical cerclage associated with significant prolongation of triplet gestation? J Matern Fetal Neonatal Med. 2006;19(9):575.
7. 媽媽寶寶第378期，2018年8月號。
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“我完全可以理解，照顧三個孩子的媽有多辛苦，更何況是同時一次三個！！”
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