【太魯閣事故第一份調查報告出爐:大貨車事前已故障、49死中30人是站位、台鐵招標與細部設計均未設置防護措施】
發生在今年4月2日的408次太魯閣號撞擊工程車,造成49死、213傷的重大事故,國家運輸安全調查委員會(簡稱運安會)今天公布第一批「事實資料報告(https://bit.ly/3kktmsb)」的調查結果,並全文上網公布。但運安會仍會持續進一步進行科學模擬測試等調查和研究。
當天事故發生時間為9時28分,但運安會調查發現,翻落邊坡的工程車竟然在8時以前就因電瓶沒電無法自主發動,必須仰賴其他車輛接電發動;49死中,經過逐一比對,總計有30人是站票;檢視台鐵標案與細部設計均未設置防護措施,預計明年4月公布最終調查報告與改善建議。
■事發前1個半小時即發現大貨車電瓶沒電,清明連假也未依規定停工
運安會鐵道專業小組召集委員李綱指出,工地主任李義祥在事故當天8時以前,準備開大貨車載廢輪胎前往工地時,大貨車就因為電瓶沒電無法發動,由機電廠商協助接電才發動,並告知電瓶狀況不佳,進入工地後,進行「輪胎緩衝層工程」,根據監視錄影器與行車記錄器等資料確認是在9時11分完成工作,當時408次太魯閣號即將進入南澳路段。
當大貨車準備行駛於施工便道彎角時,突然熄火,但因為電瓶狀況不佳無法自主發動,開來一台怪手試圖要將大貨車拉近一點,並靠著怪手電發,經過兩次拉動仍無法將大貨車脫困,吊帶脫離時貨車就因此滑落邊坡直接掉在軌道上,此時距離事發9時28分僅剩1分鐘,司機員煞車已經來不及,以時速123公里的時速撞上。
根據運安會的調查,當天是清明連假,台鐵以「行車電報」通知所有工地在連假期間全面停工,聯合大地也以LINE工作群組通知負責工程的東新營造,可是運安會發現,除了李義祥與移工兩人之外,竟然還發現有4名綁鋼筋工人正在西正線的明隧道內進行工程,顯示根本沒有遵照電報停工。
■49死中有30人是站票,運安會將會透過碰撞模擬研究相關性
這次事故共造成49人死亡、213人受傷,運安會逐一比對每一個乘客搭乘的位置,甚至逐一清查所有行李來確認所在車廂,李綱表示,扣除兩位殉職的司機員以外,47名乘客死者中,座票僅有13人,其餘30人都是站票,並集中在第8至第5節之間。
根據運安會公布的資料,愈接近撞擊點的第8節車廂死傷最慘重,第7與第6節車廂間的潰縮區(車廂與車廂之間的空間)內就有8人死亡,第8至第5節車廂的死傷人數就佔了全部的82.1%。
運安會主委楊宏智表示,目前還不能輕易論斷站票是否是造成嚴重死傷的主因,但接下來的分析過程將會透過模擬,不同的車速條件下的碰撞,對於站票的影響狀況,並會再提出具體的改善建議。
李綱表示,高速運行的列車與區間車車速不同,各種廠牌的車輛都會進行速度模擬,並以歐盟的標準來檢視日本製造的車輛對於「潰縮區」的設計,結果與調查結果一併在明年4月公布。
■工地邊坡安全防護,台鐵與設計廠商都未明訂與設置
由於這次事故主因是大貨車翻落軌道,遭到高速行駛的太魯閣號撞擊,工地的邊坡防護成了這次運安會調查的重點,根據事實資料報告,台鐵局在招標須知中並未說明邊坡防護,也未在開工前告知廠商危害風險。
至於負責設計與監造的聯合大地,細部設計圖與預算書設計與審查,都沒有針對施工便道說明設置邊坡防護措施。負責施工的東新營造則是未施作瀝青混凝土、工程車違規停於便道斜坡。
運安會也發現,在施工期間未設置安全防護措施與管制措施,施工期間已經有混凝土預拌車打滑兩次的紀錄,但檢視台鐵工務處、勞工安全衛生室、交通部與台鐵工程施工品質督導小組等,都沒有針對相關設施設置有缺失紀錄。
■台鐵回應:尊重運安會調查
針對運安會的事實資料報告,台鐵局表示,尊重運安會的調查,已經針對204件臨軌工程標案全面停工,檢視安全性,並由工程會、職安署及鐵道局確認相關施工安全管制到位,完成查核改善後始能復工,後續將持續落實各項工程管理措施。
台鐵局表示,5月7日已頒布「臨軌工程施工安全管制規定」,由台鐵局雇用保全人員及門禁設施,嚴禁不符合規定人員及機具進入工地。全面盤點鐵公路鄰近可能有車輛等異物入侵之處所,優先設置永久性之阻隔設施或採類似高鐵天然災害告警系統(DWS),預定 10 月提出改善計畫爭取預算辦理。
(文/嚴文廷;攝影/楊子磊、余志偉、陳曉威;圖片來源/運安會提供)
#延伸閱讀
【後續調查|台鐵工地與安全管理長期鬆散,太魯閣號事故只是冰山一角】https://bit.ly/2XELzsE
【台鐵近60年最嚴重意外:太魯閣號事故49死】https://bit.ly/3moJAD7
#台鐵 #太魯閣 #運安會 #工安 #報導者
復工報告表工程會 在 蕭美琴 Bi-khim Hsiao Facebook 的最讚貼文
小英總統來花蓮視察蘇花改,給團隊打氣!這是總統兩年來第三次親臨蘇花改,交通部政務次長黃玉霖、公路總局局長陳彥伯、蘇花公路改善工程處處長邵厚潔也一同關心。
昨天半夜的大雨,造成蘇花公路大清水段170k處短暫坍方,工程人員連夜清除坍方土石搶通。這種大雨導致道路就中斷的情形,是花蓮人數十年來的日常無奈。
蘇花改若早一天通車,東部鄉親就早一天有一條更安全回家的路。在工程團隊的努力下,#明年1月5日蘇花改將全線通車,期待道路中斷不再是花蓮人的日常。其餘十年前政府沒有規劃改善的路段,美琴也爭取到全數改善,相關評估工程都已啟動!
相關督促歷程:
@質詢
2016/03/10 把關蘇花改工程品質,檢討重大公共工程招標制度,給予優良廠商獎勵措施。
2016/03/18 監督蘇花改工程期程,並要求儘速進行未施作瓶頸路段評估。
2016/05/16 關切蘇花改監測及警報系統,提供民眾取得即時路況訊息。
2016/05/23 關切蘇花改工程進度,並要求釐清外傳蘇花改停工錯誤訊息。
2016/06/07 關切蘇花公路改善計畫進度、偏鄉公共運輸改善問題以及運輸服務品質提升。
2016/07/13 關切蘇花改工程中發現遺址後,後續挖掘工作與蘇花改計畫進度之間權衡。
2016/09/21 關切蘇花改工程進度;提及公路系統因莫蘭蒂颱風損毀造成產業與民生影響,並追蹤後續修復工作。
2016/10/04 蘇花改遺址處理工作,要求行政院積極協調文化部及交通部,讓蘇花改能順利完工,文化資產最小破壞。
2016/10/05 關心蘇花改時程,並要求釐清外界謠傳停工等錯誤訊息。
2016/11/10 要求儘速評估蘇花改三段以外其他瓶頸路段。
2017/03/08 要求工程會與交通部重視108年東澳—蘇澳通車後新舊道路銜接車道問題,與地方充分溝通。
2017/09/29 關心蘇花改三段工程間的評估作業,要求儘速進行。
2017/10/02 關心蘇花改工程進度是否已可讓聖火傳遞;釐清蘇花改工程中長隧道主管權責。
2017/10/12 關於南澳陸橋通車後卻禁止機車行駛的法源依據,並要求提出科學數據說明蘇花改長隧道溫度及安全問題。
2017/12/11 關心蘇花改谷風隧道坍方事件,要求在安全可靠前提下,務必達成2019年通車目標。
2018/03/29 在交通尖峰時間加強國道5號—蘇花改的分流疏導措施。
2018/04/18 關心蘇花公路坍方;蘇花改瓶頸路段儘速評估改善;國道5號銜接蘇花改嚴重塞車;研議放寬蘇花改通行車種。
2018/05/14 為保障施工人員安全,道路施工警示應加強;儘速研擬蘇花改放寬緊急通行方案;針對蘇花公路研發專屬APP公告路況訊息。
2018/05/21 蘇花公路落石問題頻傳,相關應變措施應加強檢討改善,要求蘇花改各隧道需全程訊號暢通。
2018/11/12 要求NCC比照北迴鐵路通訊改善計畫,提升蘇花公路通訊品質,以維護用路人權益。
2018/11/27 感謝行政院長賴清德宣示啟動東澳—南澳段評估作業,後續爭取蘇花改瓶頸路段儘速改善。
2019/04/03 蘇花改及蘇花公路因瓶頸路段及多項工程進行,造成壅塞頻繁,要求加速完成改善。
2019/04/22 關心公路防護及安全問題,檢討落石告警系統運作是否正常。
2019/05/13 蘇花改大貨車轉移策略執行成效不彰,限制大型貨車與聯結車行駛,花蓮聯外運輸受阻,要求評估因應方案。
2019/05/27 要求儘速建置蘇花公路即時路況APP。
@提案
2016/03/24 要求交通部立即進行蘇花改未改善路段評估與規劃。
2016/11/02 蘇花改瓶頸路段調查及研究,應規劃完整改善方案,請提供調查評估工作時程表。
2016/11/10 要求儘速進行蘇花改瓶頸路段評估計畫作業。
2017/10/30 蘇花改瓶頸路段評估工作應上網公告辦理情形及進度,使花東居民知悉。
2018/04/18 蘇花公路除三段瓶頸已納入評估外,仍有幾處路段因道路現況限制車種通行,建請交通部公路總局提出改善方案。
@會勘/貫通儀式
2016/01/25 聽取蘇花改工程處報告蘇花改工程進度說明會議。
2016/03/09 聽取公路總局報告蘇花快可行性評估報告。
2016/03/23 與交通委員會考察蘇花改工程進度。
2016/05/03 會勘蘇花改觀音隧道。
2016/06/30 出席谷風隧道北上線貫通儀式。
2016/06/30 與交通部長會勘蘇花改漢本遺址。
2016/07/07 蘇花改工程處處長報告蘇花改工程進度說明會議。
2016/09/13 蘇花改工程處處長報告蘇花改工程進度說明會議。
2016/10/29 出席谷風隧道南下線貫通儀式。
2017/06/03 與賀陳旦部長視察蘇花公路坍方點、東澳隧道與南澳平交道立體交叉改善工程。
2017/09/25 與交通部次長范植谷出席自強隧道啟用。
2018/04/25 安排交通委員會考察國道5號銜接台9線路線規劃及改善花東鐵路運能運量問題。
2018/11/13 出席仁水隧道貫通儀式。
2019/08/06 與行政院長蘇貞昌視察仁水隧道使用現況。
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