⭕️ CRT與ICD於心衰竭的治療
Part 4
HF ESC guidelines 2021
Key words:
ICD: Implantable Cardiac Defibrillator 心臟整流去顫器
CRT: Cardiac resynchronization Therapy心臟再同步化治療
CRT-P: CRT Pacemaker心臟再同步起搏器
CRT-D: CRT defibrillator心臟再同步去顫器
前言:
在開始敘述ESC HF指引的CRT及ICD治療之前,先簡單介紹這兩種心臟裝置,讓各位有個初步瞭解。除了心臟科醫師外,大家對CR及ICDT仍然是比較陌生的。就從簡單講起,然後再進入治療指引。
可以置入心臟內的裝置(Devices): CRT and ICD
CRT: 心臟再同步化治療(Cardiac Resynchronization Therapy)
⭕️ 心臟再同步化節律器
是一組類似一般心律調整器的機器,但比只放置兩條電線的傳統心律調整器,多放了一條電線到左心室,因而可以有效同時刺激左右心室,使其恢復同步而有效率的收縮,藉以達到改善心臟功能的目的,所以其適應症是左右心室不同步收縮的重度心臟衰竭。利用節律器將心臟左、右心室做同步化的跳動收縮,以增加心臟收縮能力,提升病人活動功能性。這就是心臟再同步化治療(CRT)。
這是綜合運用電生理、心導管、血管攝影及心臟節律器的技術,在病患是清醒的狀態下,經局部麻醉,在病患前胸皮下切開一個小傷口,經由X光透視將導線置放到心臟的左、右心室,使心臟能夠同步性的收縮。最後將再同步化節律器植入皮下,縫合傷口,完成手術。
心臨床上建議心臟衰竭合併左側支束傳導完全阻滯的治療仍以藥物為優先,經適當藥物治療仍無法改善其心臟衰竭時,才考慮進行心臟再同步化的節律器治療(CRT)。
對心衰竭病患的臨床好處:
包括症狀改善以及心臟功能的進步。心臟功能的進步方面,包括左心室的搏出分 率可以上升(大約上升 7%~10%),可以使得心臟的二尖瓣回流減少,亦可以使得左心的大小縮小,對於病患的血壓可以上升,而且在 NT-proBNP 的血清檢查可以發現有下降的跡象。再者,心臟電氣的變化,會使得在心電圖顯示QRS 波的寬度會較為縮短。
⭕️ ICD: 心臟整流去顫器(Implantable Cardiac Defibrillator)
「心臟性猝死」的定義是指:在沒有其它潛在疾病所導致死亡的病因下,由於心臟血管系統問題所導致的突然及非預期性死亡。在此所謂的「猝死」指的是在症狀發作之後一小時之內之個體死亡。雖然過去的四、五十年間,由於醫學治療及抗心律不整藥物的進步,因為心臟疾患而直接造成的死亡率呈現下降的趨勢,但是心臟性猝死仍然高居其中一半的原因,而其中絕大部份是來自心室頻脈及衍生心室的顫動。
心衰竭的死亡率很高。經過良好的治療可以改善其預後及生活品質,但是仍有一部份心衰竭的病人會因突發的心室頻脈、心室顫動而有猝死的風險。
心臟整流去顫器(ICD)是一種類似心律調節器的體內去顫器,植入病人體內後,它可以隨時主動偵測病人突發的心室頻脈、心室顫動,並在最短時間內放出適當的電流刺激及電擊治療,使心臟回到應有的心律跳動。心臟整流去顫器(ICD)雖不能改善心臟無力的症狀,但確實可降低因為心室頻脈或心室顫動而猝死的機會。
⭕️ 心衰竭的心律不整的治療方式
HF 患者的死亡比例很高,尤其是那些症狀較輕的患者較易突然發生。其中許多可能是由於心臟電生理異常,包括心室心律不整、心律過慢和心搏停止。改善或延緩心血管疾病進展的治療可以降低猝死的年發生率。植入式去顫器(ICD, intracardiac defibrillator)可有效治療潛在致命的室性心律不整,經由靜脈系統置入的情況下,還可預防心搏過緩。一些抗心律不整藥物可能會降低快速性心律不整和猝死的發生率,但不會降低總體死亡率,並且可能會增加。
⭕️心因性猝死的二級預防
與Amiodarone治療相比,ICD 可降低心臟驟停倖存者和經歷過持續症狀心室心律不整患者的死亡率。如果目的是提高生存率時,建議在此類患者中使用 ICD;植入的決定應考慮患者的觀點和他們的生活品質、LVEF(當 LVEF > 35% 時,存活利弊不確定)以及在接下來的一年內沒有其他可能導致死亡的疾病。
⭕️ 心因性猝死的一級預防
在對來自12項關鍵HF研究的40, 000多名患者的分析中,心因性猝死率在20 年間(從1990年代中期到2015年)下降了44%。這應歸功於HF治療的進步,因為許多關鍵的指南推薦療法,包括乙型阻斷劑、MRA、sacubitril/valsartan和CRT-P,可降低猝死風險。雖然上述HF療法已被證明可以降低 HFrEF 患者的死亡率,但Amiodarone卻沒有。但是,如果要使用Amiodarone,應謹慎小心,注意其顯著的副作用。相反,Dronedarone和Class I類抗心律不整藥:disopyramide, encainide, 及 flecainide,由於臨床研究顯示會增加死亡率,不應用於預防心律不整。
DANISH研究中,非缺血性心肌病 (NICM, non-ischemic cardiomyopathy) 患者的猝死率較低;追蹤5 年以上的 1116例患者中僅有 70例猝死。雖然電擊器的設備降低了猝死率,但這並沒有顯著改善整體之死亡風險。但亞組分析顯示,對於≤ 70歲的患者有好處。在最近對 ICD 對 NICM 影響的研究進行的綜合分析中,仍然看到了存活好處。
平均而言,IHD(Ischemic Heart Disease) 患者的猝死風險高於 NICM 患者,因此,儘管相對好處相似,但IHD患者的絕對獲益更大。兩項隨機對照研究顯示,心肌梗塞後40天內植入 ICD 的患者沒有實質好處。雖然心律不整之猝死減少了,但非心律不整死亡的增加,抵消了這一點。因此,在此期間禁止使用 ICD 進行一級預防。此外,至少3個月的優化的藥物治療(OMT) 未能將 LVEF 增加至 >35% 時,才推薦植入 ICD。優化的藥物治療理想地包括使用I類推薦的 HFrEF 藥物。然而,我們引用的 ICD 研究早於 ARNI 和 SGLT2 抑製劑的使用。植入ICD 是否能降低 LVEF > 35% 的死亡率尚不清楚。在心臟核磁共震掃描上存在疤痕的此類患者中,正在進行 ICD 治療研究。
⭕️ 植入式心律復原除顫器(cardioverter-defibrillator)治療的患者選擇
1. HFrEF和QRS寬度≥130 ms 的患者可以考慮使用除顫器 (CRT-D) 而不是 ICD 進行 CRT。
2. 在中度或重度心衰患者中,猝死的減少可能被心衰惡化導致的死亡增加部分或全部抵消。因此,不推薦ICD治療NYHA Fc IV、嚴重症狀對藥物治療無效、不適合心室輔助裝置 (VAD) 或心臟移植的患者。這些患者的預期壽命非常有限,很可能死於泵故障。同樣,患有嚴重合併症且生活品質不太可能存活超過1年的患者不太可能從ICD中獲得實質益處。
3. 儘管 DANISH 研究並未顯示 ICD 治療對 NICM 患者有顯著益處,但應記住,NICM 是一種異質性疾病,某些亞組(如椎板病、結節病)猝死的風險較高,因此值得仔細考慮ICD 植入術。在這方面,幫助風險分層的工具(例如磁共振成像的疤痕負擔)可能會有所幫助。
✅ 應告知患者 ICD 的目的並參與決策過程。
✅ 他們還應了解與植入相關的潛在並發症、對駕駛的任何其他影響以及不當電擊的風險。
✅ 應告知患者除顫器(或 CRT-D 的除顫器組件)可能停用(例如晚期疾病)或移植(例如感染或 LV 功能恢復)的情況。
✅ 應與患者和護理人員及時就停用除顫器進行對話。
✅ 當 ICD 已達到使用壽命或需要外植時,不應自動更換。相反,應該進行共同決策。(參考圖1)
✅ 患者應由經驗豐富的心臟專家仔細評估,因為自植入以來治療目標可能發生了變化(致命性心律不整的風險可能較低,或非心律不整死亡的風險可能較高)。
✅ LVEF 顯著改善且在ICD的生命週期內不需要裝置治療的患者是否應該植入另一個裝置,這是一個存在爭議的問題。
⭕️ 植入式心律復原除顫器編程(programming)
植入ICD或CRT-D後不再進行常規除顫閾值測試,因為它不會提高電擊效果或減少心律不整死亡。ICD偵測心律不整到放電治療過程延長,保守編程可顯著降低不適當及適當但不必要的電擊的風險。通常,用於初級預防,去纖顫器的編程,以盡量減少起搏(例如心室需求在40 /分鐘起搏VVI),並用心動過速處理區> 200 /分鐘。對於二級預防之規劃應根據患者的具體需求進行調整。
⭕️ 皮下和可穿戴植入式心律轉復除顫器
皮下 ICD (S-ICD) 似乎與傳統經靜脈 ICD 一樣有效,但併發症發生率相似。儘管最初不適當電擊的風險似乎更高,但改進的患者選擇顯示 S-ICD 在這方面並不劣於經靜脈 ICD。對於靜脈管徑困難的患者或因感染需要ICD的患者,它們可能是首選。必須仔細選擇患者,因為 S-ICD不能治療緩慢性心律不整(電擊後起搏除外),也不能提供抗心動過速起搏或 CRT。
對於具有猝死高風險但不適合植入ICD的特定HF患者,可以在有限的時間內考慮使用能夠識別和治療室性心律不整的可穿戴式心律轉復除顫器。然而,大型 VEST 研究未能顯示,可穿戴式心律轉復除顫器減少近期急性心肌梗死後 LVEF ≤ 35% 的患者的心律不整死亡。
有關ICD使用/適應症的更詳細建議,請參閱 ESC/歐洲心律協會 (EHRA) 關於室性快速性心律不整和心因性猝死的指南。2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J 2015;36:2793_2867.
⭕️ 心臟再同步治療
CRT 用於治療HF之建議
在適當選擇的個體中,CRT可降低發病率和死亡率。CRT可改善心臟功能,並提高生活品質。
QRS 形態與 CRT 的有益反應有關。多項研究顯示,左束支傳導阻滯 (LBBB) 形態的患者更有可能對 CRT 產生良好反應,而非 LBBB 形態的患者則不確定。然而,LBBB 形態的患者通常具有更寬的 QRS 寬度,目前存在關於 QRS 寬度或 QRS 形態是否是 CRT 有益反應的主要預測因素的爭論。來自兩個 IPD 薈萃分析的證據顯示,在考慮QRS寬度後,幾乎沒有證據顯示QRS形態或疾病病因會影響 CRT 對發病率或死亡率的影響。
Echo-CRT研究和IPD薈萃分析建議從CRT可能的傷害時,QRS寬度是<130毫秒,因此,如果QRS寬度<130毫秒,不建議CRT植入。
✅ 處於SR和 LBBB,如果 QRS 介於 130 和 149 ms 之間,則應考慮 CRT-D。
✅ 如果 QRS ≥150 ms,則建議使用 CRT-D。
✅ 各國的臨床實踐差異很大,如果植入 CRT 的主要原因是為了緩解症狀,那麼臨床醫生應該選擇 CRT-P 或 CRT-D,以他們認為合適的為準。
✅ 唯一一項比較 CRT-P 和 CRT-D 210 的隨機研究並未證明這些技術在發病率或死亡率方面存在差異。
✅ NICM 患者的DANISH研究中,58%的患者接受了CRT,亞組分析沒有顯示 CRT-P不如CRT-D。
當 LVEF 降低時,RV 起搏可能會加劇心臟不同步。這可以通過 CRT 來預防,這可能會改善患者的預後。然而,在RAFT的亞組分析中未觀察到CRT和 RV 起搏之間的結果差異。
總的來說,對於有心室起搏的 HFrEF 患者,無論 NYHA 分級如何,都推薦 CRT 而不是 RV 起搏,以降低發病率,儘管沒有觀察到對死亡率的明顯影響。
接受傳統起搏器或ICD的HFrEF患者,即使已經給予優化的藥物治療,但隨後發展為 HF 惡化並伴有高比例的RV起搏,應考慮升級至CRT。
只有兩項小型研究比較了AF患者的單獨藥物治療與CRT治療,結果相互矛盾。多項研究顯示,在接受房室 (AV) 結電燒術的患者中,CRT優於RV起搏。
NEJM(2018)的一篇Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure也指出導管電燒術優於OMT治療,全因死亡率 13.4% vs 25%
然而,AF不是CRT 患者進行房室結電燒術的指標,除非在少數情況下,儘管嘗試了藥物控制率,但心室率仍持續高。來自 RAFT研究的AF患者的亞組分析發現,與ICD相比,CRT-D 沒有益處,儘管不到一半的患者雙心室捕獲 >90%。鑑於CRT對AF患者的療效缺乏證據,它可能是特定患者尤其是 QRS ≥ 150 ms的患者)的一種選擇,以確保盡可能高的雙心室起搏比例。
觀察性研究報告說,當雙心室捕捉(Bi-ventricular Capture) <98% 時,CRT 患者的預後會下降。是否反映了再同步功能的喪失(可能通過設備編程來補救)、LV 導線放置不當,或者嚴重患病心肌的起搏更加困難,仍燃無法確定。
早期研究顯示,不同步的影像學檢查在選擇 CRT 患者時沒有價值。然而,最近的一項研究顯示,兩個新的不同步標誌物(心尖擺動和間隔閃光)與 CRT 的反應有關,但這些尚未作為選擇標准或隨機研究中預先指定的亞組進行測試。有廣泛心肌瘢痕的患者使用 CRT 對 LV 功能的改善較少,但對於 HFrEF 的任何治療都是如此,並且不能可靠地預測較少的臨床益處。瘢痕心肌的起搏閾值較高,如果可能,導線放置應避開這些區域。儘管廣泛瘢痕形成的患者本質上預後較差,但幾乎沒有證據顯示他們從 CRT 中獲得較少的預後益處。
✅ 詳細全文在此,繼續閱讀~~
https://reurl.cc/V5p5lZ
References:
1. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2021. European Heart Journal (2021) 00, 1-128
2. CRT Guidelines ESC 2021. European Heart Journal (2021) 00, 1-94
3. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: Eur Heart J 2015;36:2793-2867.
4. Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure. N Engl J Med 2018; 378:417-427
心臟去顫器副作用 在 Facebook 的精選貼文
疫情之前的馬甲線⋯
疫情期間每天吃吃吃⋯都快不見了!
所以,這次我到星和診所 體驗了 #肌力塑
▎什麼是ZField肌力塑?
ZField肌力塑是來自德國Zimmer的非侵入式增肌設備,透過電磁場脈衝觸發運動神經,引起肌肉高頻率與高強度的收縮,長期訓練可提升肌肉量,增加基礎代謝率,輔助減少脂肪,進而達到身形雕塑的效果。
ZField肌力塑每次療程30分鐘能使治療部位的肌肉收縮『高達』36000次,並且有4種模式「緊實」、「雕塑」、「強化」、「壯大」,適用於任何對於肌肉強化有不同需求的族群。
▎ZField肌力塑电磁科技精準鍛鍊骨骼肌
穿透深層,治療更全面:磁場誘發電流,衰減率低,可刺激深層肌纖維。
安全精準,不影響周邊組織:組織電阻不同,神經纖維對電流反應最高。
舒適無痛,不觸發感覺神經:穿透皮下,直徑較粗且電阻較低的運動神經優先被觸發。
▎間歇循環療程設計
奧運首席物理治療師研發,大幅提升肌肉效能與療程舒適度,訓練療約20-30鐘,依人運動生理學所設計,可分為三階段:
第一階段暖身期:為期2分鐘的暖身,低頻設計可促使肌肉產生快速且小的收縮,以達促進血液循環,活絡肌群的效果。
第二階段訓練期:利用高頻率促使肌肉達高強度與長時間的收縮,每次收縮後立刻進入短暫的舒緩放鬆模式,收縮訓練/放鬆緩和兩者密集歇交錯,強化肌肉訓練與舒適度。
第三階段緩和期:療程最後2分,肌肉收縮時間縮短且放慢,緩步放鬆舒緩肌肉痠痛情形,縮短修復期。
▎什麼人會需要ZField肌力塑?
想強化腹部等核心肌群,以改善體態者
生活忙碌沒時間運動,想要定期維持肌力者
平時有規律運動習慣,想提升運動表現者
脂肪量偏少,仍想加強身形曲線者
▎ZField肌力塑的治療流程
客人維持舒適的姿勢
將綁帶穿過身體並固定
將探頭分別置入綁帶
選擇合適的療程開始治療
根據客人接受度調整強度
確認兩側收縮程度相同
▎ZField肌力塑的適應症
緩解肌肉痠痛
增強腹部肌肉,使腹部緊實
▎ZField肌力塑的禁忌症
將治療探頭放在植入的電子設備上,像是心臟起搏器、人工耳蝸、髓內泵、助聽器等。
確保電磁場不會穿過心臟區域。
對於葛瑞夫茲病、出血 性疾病或有癲癇 的病患 ,應謹慎使用本產品。
其他治療禁忌症包括
發燒
治療部位有金屬或電子植入物
心臟起搏器
植入式去顫器
植入式神經刺激器
配戴輸注系統
惡性腫瘤
施用在生長板附近
肺功能不全者
使用在頭部
懷孕
對乳膠有刺激性或過敏者
對於患有葛瑞夫茲氏病、凝血失調或癲癇的病患,應謹慎評估使用本產品。
▎ZField肌力塑可能產生的副作用
目前沒有副作用的報告,但是若病患出現異常症狀,操作者須立即停止治療並通知醫師。
副作用包含但不限於以下:
肌肉疼痛
暫時性肌肉痙攣
暫時的關節或肌腱疼痛
局部紅斑或皮膚發紅
肌肉體積增加
肌內脂肪減少
增加局部血流量
▎ZField肌力塑的療程規劃
治療時間:每次30分鐘
治療次數:至少4-8次
間隔時間:2-4 天,即每週2 次
▎ZField肌力塑的常見問題Q&A
Q1治療過程中會痛嗎?
治療過程中會有肌肉強烈收縮的感覺,少數患者可能對肌肉收縮感受較為陌生,院所人員會進行能量與探頭擺放位置的調整。
Q2術後是否有修復期?
ZField肌力塑屬於非侵入式治療,術後可恢復正常生活,少數患者會有劇烈運動後肌肉痠痛的感覺,平均約1-3天後會消失。
Q3 多久可以看到效果?
立即術後會因肌肉充血而感受到暫時性肌肉線條的提升。搭配良好的飲食與生活習慣下,在完整療程術後4-6週肌肉修復增長後,可以慢慢感受到肌力的提升與線條的顯現。
Q4 效果可以維持多久?
完整療程術後可維持3-6個月不等,視個人生活作息、飲食與運動習慣而可能延長或縮短。建議搭配自主運動,並定期接受Zfield肌力訓練療程,將體態維持在理想的狀態。
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好文齊分享 - CPR/AED FAQ
呢篇係一短救護同業寫的解說
就住社會同網絡上常見的疑問去解答
如果有其他問題想問可以留言
我下星期考完試寫一篇詳細的FAQ 🙂
#全民急救
#任何人
**更新** << 直線抽擊大眾對 “CPR” 和 “AED 使用” 的誤解 >>
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近日 “任何仁” 於香港的急救界引起了很大爭論,相信看倌不感陌生。看著留言,發現大眾仍對 CPR (心肺復甦法)和 AED (自動體外去顫器)的使用有很大誤解。我現借此日誌作闢謠,希望各位能把內容分享開去!
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開始前,大家要先明白以下概念:
當人的心臟停頓和呼吸停止,他經已是臨床死亡(Clinically Dead)。CPR 的心外壓和人工呼吸只是勉強的維持這 “ 死者” 身體的氧份供應,為他爭取時間接受進階治療。根據統計,每延誤 CPR 1 分鐘,能重啟心臟的機會便下降 10-12%...
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以上所說解釋了院前心臟停頓(Pre-Hospital Cardiac Arrest)的低生存率,這些患者打從一開始已經死了。也許是電影劇和電影的過份渲染,讓大眾誤以為接受 CPR 的患者仍生存,“震一震” 或 “咳一咳” 便會甦醒過來。
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如何能殺死一個已經死掉的人?沒可能!
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假設進行 CPR 的施救者未能正確進行 CPR,只要並非刻意便沒有刑事 (Criminal)責任。疏忽(Negligence)是民事訴訟的範圍,控告的一方至少要證明以下兩個情況:
i) 施救者的錯誤行為(Wrong Act)造成控方所述的損傷或惡果;
ii) 施救者的錯誤行為違反一般大眾對他的常理期望。
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現實沒有 “Walking Dead”,死掉的人無法被再次殺掉。進行 CPR 的施救者又如何 “錯誤地運用 CPR” 去傷害死者?況且患者於 CPR 前已經心臟停頓,心臟停頓無法由錯誤的 CPR 引起。根據美國心臟協會和多個國際組織,CPR 和 AED 是沒有接受訓練的市民也該進行的急救程序 ,進行 CPR 和使用 AED 的施救者當然沒有違反大眾的合理期望。如上述兩點也無法確立,又如何有法律責任?
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世事如棋局局新...假設施行 CPR 的 "任何人" 真的被追討民事索償而且成案,這類案件一定需要專家證人。但,誰是專家?
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於 1992 年,包含美國心臟協會(AHA)在內的多個國際頂尖機構成立了 ILCOR(International Liason Committee On Resuscitation),讓全球專家一起制定復甦和搶救指引。很多醫科書內的治療,甚至是現時香港醫院跟隨的搶救指引,也是 ILCOR 產物。
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ILCOR 建議 Layperson(外行人,也是我們說的 “任何人”)也應該對懷疑心臟停頓(Suspected Cardiac Arrest)的患者進行 CPR。
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根據 ILCOR,“任何人”的定義為:
i) 沒有接受任何急救訓練的人(Untrained);
ii) 只接受過心外壓(Hands only CPR)訓練的人非醫護人員;
iii) 接受過心肺復甦訓練(包括人工呼吸)訓練的非醫護人員。
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我真的想不到任何比 ILCOR 更有份量的專家。如果全球最指標性的專家們也未能安撫懼怕被起訴的不安,那便別去協助他人了。話說回來,活於一個所有人也不願協助他人的社會,其實也是危險便是了。其實地球真的很危險,移居火星是唯一出路!
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另外,我又發現部份急救証書持有人竟然是推廣全民 CPR 的阻力。論點普遍如下:
i) 如果任何人也能使用 AED 和進行心外壓,為何要有急救課程和証書?
ii) 如牽涉急救相關的訴訟,持有急救証書較有保障。
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針對首論點...也許某些人花了太多精神時間去完成急救課程,把急救神化。我以相同的句語結構說:
如果任何人也能使用手機 / 相機和拍照,為何要有攝影課程和証書?
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答案顯然易見!上文經已說過 CPR 和 AED 無需專業訓練,但有相關經驗和知識卻能把效果發揮更好。如果有日我於街上心臟停頓,我希望有不懂急救的旁人立刻替我進行 CPR,也不願呆10分鐘才接受專業的救護員為我進行 CPR!這 CPR誤會使我的生存機會降低至接近 0%...
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第二個論點,我的答案會讓部份人失望。持有急救証書不代表任何保障!我沒聽說過香港或澳洲有急救相關的現實案例,只能用曲線例子比喻:
會計師從事核數工作,但一次疏忽卻讓客人損失大量金錢,客人以民事訴訟追討賠償...大家覺得這會計師曾就讀的大學會給予任何幫助嗎?
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解決了最大的責任問題,我轉為解釋臨床考慮。很多曾接受過 CPR 訓練的人質疑 “任何人” 會錯誤進行心外壓,結果得不償失!雖然質疑的人普遍只是以幻想情況作論證,但我卻要以理論和實例回覆!
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首先要說的便是 CPR 可能引起的副作用:「CPR 會引起肋骨折?」
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相信有不少看倌也聽說過...除了一般 KOL 解說的:
i) 心臟停頓下,肋骨折已不重要;
ii) 心外壓引起的肋骨節,不會有「插穿內臟」的情況,
我還想說個人經歷...
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現實進行心外壓時總會感到 “o卡 o卡聲”,但並不一定因為骨折。當我仍於醫院心臟加護科(CCU - Coronary Care Unit)工作時,看過很多的肋骨 X 光片,發現其實 CPR 引起肋骨折的個案約只有 1/3。胸骨(Sternum)和肋骨(Rib)之間由軟骨(Cartilage)連接,這些軟骨能隨著年紀發生鈣化(Calcification)。心外壓移動著這些鈣化的接口軟骨,引起不順暢的 “o卡 o卡聲”。但話說回來,肋骨折是 CPR 意料之內的潛在副作用,又怎能被說是醫療疏忽?
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看過以上的所有內容,大概也能猜到以下:
心外壓按壓位置不準確不是 “問題”!
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錯誤的位置會降低心外壓的功效,也增加造成骨折的機會。但如果患者已無心跳,患者已經沒有惡化更差的可能。 Any CPR is better than no CPR!這也是為何美國心臟協會提倡任何人也能進行 CPR 和使用 AED,也是為何外國會於電話中教授救助人替患者進行 CPR 的依據。
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於澳洲維多利亞,救護控制室會為致電救護車的市民提供急救指引。如報案人的形容疑似心臟停頓個案,職員會於電話中指示求助人立刻施行 CPR。作為澳洲救護員的我過往處理過多個仍有心跳但卻被進行 CPR 的病人。
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最常見的便是因為濫酒 / 藥而引致人事不醒,其次便是不同原因的昏厥情況。這堆患者大部份又會因心外壓帶來的痛楚而作出反應,施救者亦很快會停止進行心外壓。人體不是紙紮的,骨骼可抵禦一定的外力。綜合我從事院前救護和醫院急症室的經驗,大部份接受過 CPR 的非心臟停頓患者也不會因而受傷或出現心律不整。
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如這些患者並非因內科問題而人事不醒,普遍也能於 6 - 8 小時的觀察後出院。當然我也遇過因心外壓而肋骨折的長者,但這些骨折只需保守治療(無需手術,讓骨折自然癒合),讓他們人事不醒的內科情況才是留院的原因。
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因為重要所以要說三次:
這些個案中,沒有一位施救者被傷者以訴訟追討賠償!
這些個案中,沒有一位施救者被傷者以訴訟追討賠償!
這些個案中,沒有一位施救者被傷者以訴訟追討賠償!
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話說回來,專業的醫護人員也會偶爾於仍有心跳的患者進行心外壓(如:全面哽塞的昏迷患者、心跳過慢的兒科病人...)。我不是在建議大家於仍有反應的患者身上進行心外壓,只想強調現實不如幻想。
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回到理論層面,ILCOR 建議 “任何人” 為懷疑心臟停頓的患者進行心外壓。這些患者同時有兩個徵狀:
i) 突然人事不醒(Suddenly unconscious/unresponsive);
ii) 不正常呼吸、沒有呼吸(Abnormal/Agonal Breathing, Apneic)。
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可以留意 ILCOR 的指引已沒有要求“任何人”檢查患者脈搏,這也是為何部份最新的急救課程已不再救授學員檢查患者脈搏才進行 CPR。其實當患者深層昏迷和沒有呼吸,那僅餘的心跳也不會維持多久。此外,研究也發現很多人(包括醫護人員)會因懷疑患者仍有心跳而延誤 CPR,所以美國心臟協會已於多年前指出一般急救無需檢查脈搏才施行 CPR。始終心臟每停頓 1 分鐘,生存機會便減少 10-12%。時間,便是一切!
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當 ILCOR 也建議急救過程無需先檢查脈搏才進行 CPR,換句話說,向有心跳但沒完全反應的患者進行 CPR 便不是疏忽了!
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對於 CPR 的解說暫告一段落,我想談談 AED 的使用。也許香港的急救機構為 AED 設計了專門的課程和證書,又或是電視電影中把心臟電擊神化了... AED 於市民眼中猶如 Rocket Science,否則康文處也不會有多部 AED 作裝飾用途。
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AED 本為沒有急救知識的市民而設,有語音功能去指示每一步驟。如果使用者有弱聽,它也有閃燈、國片和文字指示如何使用。某些 AED 更會教導施救者進行 CPR,指示心外壓的速率等等。現實使用上比iPad 或 iPhone 更容易,所以煩請別跟我說使用 AED 前要有證書等的說話。
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那麼,該何時使用 AED?簡單說,如患者需要 CPR 便應接駁 AED!
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AED 的電腦會分析患者心律(心臟的電流狀況),如有需要便建議電擊。電擊原理如電腦的 “Restart 鍵”,把心臟雜亂的電流停下來,希望心臟能自動重啟。使用 PC 的看倌一定會有以下經驗, Restart 後也未必一定能進入 Windows,可能依然發生同樣錯誤...AED 也可能這樣,需要多次電擊才能救活病人,或是最後無功而回...
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聽過很多人也擔心 AED 會錯誤電擊有心跳的患者。首先這是 AED 電腦的決定,不會是人為錯誤。使用者只要確認患者沒有呼吸和反應才接駁 AED,便沒有甚麼責任問題。話說回來,這跟 施行 CPR 的要求沒有分別。其實,AED 會進行電擊的心律只有 VF(Ventricular Fibrillation)和 VT (Ventricular Tachycardia)兩種。前者指心臟處於震顫狀態而沒有輸出,患者一定昏迷不醒。後者有點複雜,但患者昏迷便暗示心臟輸出已無法讓腦部和身體運作,進行電擊也是合理。當然,如患者清醒便別啟用 AED了。
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以上略談了大眾對 CPR 和 AED 使用的常見的誤解,希望能為部份市民釋疑。如有其他問題,歡迎留言發問交流。
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其實及早 CPR + AED 使用能大幅增加心臟停頓患者的生存率。以下為澳洲維多利亞救護服務(Ambulance Victoria)的 2014 - 2015的數據:
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由一般途人替患者進行 CPR 和首次 AED電擊,患者的生存率分別高達 69%(Survival to Hospital)和 49%(Survival to Hospital Discharge)。
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但如果等救護車到場才由救護員進行 CPR 和首次 AED 電擊,患者生存率分別只有 48%(Survival to Hospital) 和 26%(Survival to Hospital Discharge)。
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我一雙手能救活的患者有限,但於大家的協助下便有機會救活無限的患者。Saving lives is a team effort,別讓無知抹殺患者的生存機會!
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其實,文科生習醫的奇幻旅程也寫了一篇很好的 CPR 文章:
https://www.facebook.com/artstudentinmedicine/posts/337309393715130
#全民AED #全民CPR #任何仁 #SavingLivesIsATeamEffort #PAD
*Hoke RS, Heinroth K, Trappe HJ, Werdan K. Is external defibrillation an electric threat for bystanders? Resuscitation. 2009 Apr;80(4):395-401. Epub 2009 Feb 10. Review. PMID: 19211180.
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