右側感染性心內膜炎
✅ 危險因素和病因
右側感染性心內膜炎Right-sided infective endocarditis (RSIE) 約佔所有 IE 病例的 10%,並且隨著多病人群的老齡化而繼續上升。近 90% 的 RSIE 發生在注射藥物患者中,9% 發生在心臟植入式電子設備 (Cardiac implantable electronic devices, CIEDs) 或血管內設備患者中,1% 發生在先天性心臟病 (CHD) 患者中 。到 2015 年,Opoid類藥物的流行,尤其是在年輕患者中的流行,使美國與 IE 相關的住院率高達 30% 。靜脈注射毒品 ( intravenous drug use, IVDU) 引起的 IE 年發病率估計為 2%-5%,約 90% 的患者經歷 RSIE 直接累及三尖瓣 (TV),10% 的患者直接累及肺動脈瓣或其他結構。
✅ 發病機制
對於 IVDU,引起RSIE 的機制:
共同使用注射針筒導致直接內皮損傷的其他物質(例如滑石粉),以及將皮膚上的生物體、稀釋劑或藥物本身直接引入注射部位的血流中 。
CIED 或血管內裝置,IE 通常從植入或處理時的污染開始。金黃色葡萄球菌佔大多數 RSIE (60%-90%),其次是鏈球菌、革蘭氏陰性菌或HACEK細菌。
Methicillin-sensitive S. aureus引起人工瓣膜或血管內導管的RSIE;而 Methicillin-resistant S. aureus和真菌生物則是引起 IVDU 或慢性酒精中毒和 CIED 或免疫抑制的菌種。
(註:HACEK: Haemophilus species, Aggregatibacter species, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, and Kingella species)
✅ 右側感染性心內膜炎的危險因素、診斷和治療 (表1)
臨床表現和診斷
發燒是 RSIE 最常見的症狀:厭食、體重減輕、肌痛、呼吸困難、不適和盜汗。多達75% 的繼發於RSIE併發血性栓塞(septic emboli)時,75%會出現肺部症狀,因此不要將胸膜炎性胸痛、咳嗽和呼吸困難誤認為是下呼吸道感染。臨床檢查除了注意右心感染的症狀與徵兆(三尖瓣返流 [TR] 和右心衰竭 [RHF]),13%會影響到左心。因此還需對於腦、眼、腹部和脊柱轉移性感染的系統評估,這些感染在金黃色葡萄球菌感染中很常見。經胸超音波通常足以識別孤立性 RSIE,但可能需要經食道超音波(TEE)來檢測左側心臟併發症。使用CT. MRI檢測栓塞或轉移性感染的閾值應該較低。儘管 RSIE 的診斷通常使用 Duke 標準,但臨床醫生應該意識到,與診斷左側 IE 相比,這種方法的敏感性較低。
右側感染性心內膜炎的診斷及治療策略(圖1)
右側感染性心內膜炎 (RSIE) 的誘發因素包括:靜脈用藥 (IVDU)、心臟植入式電子裝置,或血管內裝置,及右側先天性心臟病。RSIE 診斷依賴於臨床表現(如發熱、敗血性肺栓塞等)以及陽性血液培養(如金黃色葡萄球菌) 和右側贅生物主要涉及三尖瓣 (TV) 的影像證據。
治療通常需要靜脈注射抗生素、控制病源和手術(贅生物切除術或TV修復術)。經皮 AngioVac 系統 (AngioDynamics) 可以提供另一種選擇,但RSIE 對藥物治療無效且手術介入的風險,令人望而卻步。靜脈引流套管配備了獨特的漏斗形和20°角遠端尖端,可通過真空抽吸來抽吸血栓或贅生物,以減少受影響的結構。過濾後的血液然後通過其靜脈-靜脈 (VV) 體外迴路返回給患者;這與體外膜肺氧合不同,它用過濾器組件代替了氧合器。風險包括血管、心肌或 TV 損傷、填塞和肺栓塞。RHF = 右心衰竭;TR = 三尖瓣返流。
✅ 處置與治療
在 RSIE 中,主要的治療方法是靜脈抗生素治療、移除血管內裝置和手術。大多數孤立性 RSIE 患者可以單獨使用抗生素進行治療。對於贅生物 > 2 cm、儘管使用了適當的抗菌劑但仍反復出現敗血性栓塞、持續性菌血症以及心因性或敗血性休克的患者,建議進行手術 。
在 200 名患者的病例係列中,20% 接受了手術,但主要是因為左側受累(1)。藥物治療的RSIE預後良好,1 年死亡率為 6%,尤其 IVDU 或 CIED 與血管內導管或 CHD 相比,效果更優。
與左側 IE 相比,心衰竭不是常見的手術要件,因為嚴重TR的血流動力學改變,臨床耐受力仍可承受,而且使用利尿劑治療,效果頗佳。
在需要手術的情況下,應通過植物切除術去除大的贅生物,並在可能的情況下通過 TV 修復來矯正嚴重的 TR。
機械或生物瓣膜面臨較大的挑戰,因為已使用高劑量抗凝劑、術後止痛劑或靜脈注射吸毒者的胸骨傷口不易癒合、起搏器置入,經常需要重做手術。
因為RSIE 的藥物治療成功率相對較高,在考慮手術時,需要謹慎決策。炎症指數居高不下,可能由於化膿性栓塞不斷演變的肺部變化,而不是持續性菌血症或抗菌藥物失敗。
在使用適當的抗生素後,栓塞的風險會顯著降低,因此無論贅生物大小,剛開始治療時,可以採用保守策略。如果臨床症狀改善,且沒有進一步敗血性栓塞的證據,並且對TV之可修復性或IVDU 之復發,有所存疑時,則採用保守的抗生素治療。
✅ 經皮體外迴路的創新療法(Innovative percutaneous extracorporeal circuity-based therapies)
JACC的一篇病例報告中,Zern 等人報導了他們在一名 25 歲的女性患者中使用 AngioVac 系統 (AngioDynamics),該女性患有獲得性嚴重TR、敗血性肺栓塞,和低氧血症引起的心臟驟停,而需要靜-動脈(VA)體外膜肺氧合(ECMO)。該系統通過經皮靜脈-靜脈 (VV) 體外迴路運行(圖2),並使用真空抽吸通過90厘米 22-F 線圈增強專用引流套管,從靜脈循環中去除新鮮的軟血栓或栓子。有報告稱,對於那些過於虛弱無法接受手術治療者,可用此法去除大面積的TV 贅生物,作為 RSIE 患者的一種治療程序。其原則是減少感染負荷和進一步栓塞事件的風險,並幫助病人穩定。雖然有創新的吸引力,但基於真空的抽吸系統用於該適應症的全球經驗有限,明顯缺乏隨機對照試驗數據,至目前為止,無法將此方法列入傳統抗菌和手術之外的策略。
在這種情況下,基於真空的抽吸程序的主要適應症是基於贅生物的大小。單獨的抗生素治療是否會導致類似的患者結果仍然未知。難治性低氧血症才是難以處理的棘手問題,而不是心因性休克、RHF、持續的栓塞事件或無法控制的敗血症。儘管基於真空的抽吸是 RSIE 的一種有吸引力的選擇,但它確實存在血管、心肌或三尖瓣損傷、填塞和全身栓塞的風險。
因此,考慮使用時,應根據心內膜炎專家團隊的共識,並根據現有治療策略對患者總體有利的結果。
Zern 等人還揭示了一種利用 ECMO 優化患者氧合的動態方法,擴展了我們對此類迴路的了解。作者進一步展示了他們如何克服向現有靜脈-動靜脈 ECMO 系統添加另一個靜脈迴路的技術挑戰。患者對雙側頸內靜脈和股骨系統進行了插管以適應這些雙迴路。動脈回流套管被夾在治療性抗凝劑上,以避免夾帶空氣或植物栓塞,同時說明了患者適合從 VA 到 VV 支持以恢復心臟功能的低氧血症。儘管患者最終受益於 ECMO 配置和基於真空的抽吸系統的這種組合使用,但需要多個通路的複雜迴路增加了血管通路部位出血、感染、肢體缺血、功能失調等的潛在風險。
結論
RSIE 具有獨特的危險因素、病因、臨床表現、併發症、預後和治療選擇。診斷仍然需要杜克標準,影像學的右側贅生物為主要依據。隨著 IVDU 的普遍使用、血管內裝置植入的增加以及 CHD 或其他慢性免疫抑制疾病患者的長期生存,RSIE 的發病率預計會增加。在靜脈抗生素保守治療頑固且手術風險過高的情況下,新型經皮介入(如基於真空的抽吸系統)可作為複雜 TV IE 患者的治療選擇。目前,沒有RSIE 中使用經皮治療策略的指引,因此,應通過仔細權衡不同處置方案的風險和收益,單獨考慮每個案例。未來的工作需要評估這些治療方案的安全性和有效性。
Keywords:
RSIE: Right-sided infective endocarditis, 右側感染性心內膜炎
CIEDs: Cardiac implantable electronic devices, 心臟植入式電子設備
IVDU: intravenous drug use, 靜脈用藥
Septic emboli: 敗血症血栓
Vegetation: 贅生物
TV: 三尖瓣膜
References:
1.Novel Frontiers for Managing Tricuspid Valve Endocarditis. JACC Case Rep. 2021 Sep 1; 3(11): 1350–1353.
2.Right-sided infective endocarditis 2020: challenges and updates in diagnosis and treatment. J Am Heart Assoc. 2020;9
3.2015 ESC guidelines for the management of infective endocarditis. Eur Heart J. 2015;36:3075–3128.
4.Infective endocarditis in adults: Diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications. Circulation. 2015;132:1435–1486.
5. 2016 The American Association for Thoracic Surgery (AATS) consensus guidelines: surgical treatment of infective endocarditis: executive summary. J Thorac Cardiovasc Surg. 2017;153:1241–1258.e29.
6. Severe tricuspid valve endocarditis: a tale of 2 circuits. J Am Coll Cardiol Case Rep. 2021;3:1343–1349.
同時也有2部Youtube影片,追蹤數超過80萬的網紅果籽,也在其Youtube影片中提到,Angela在鮮紅色的藥丸包裝擠出一粒圓扁的藥丸,這就是她每日服用一次的甲狀腺藥物。現年29歲的Angela,已經服食該藥逾兩年,至今依然未斷藥。她透露,醫生曾建議可轉飲碘水或做手術,但她仍沒有這個打算,並期望「希望我可以乖乖食吃藥就會冇事了」。 嚴重可致心臟衰竭 呼吸也會肥 甲狀腺亢進是都市人常...
心臟衰竭指數過高 在 國家衛生研究院-論壇 Facebook 的最讚貼文
▣ 後疫時代:除了「戴口罩」成為一個新常態,你更需要「運動」▣
歷史洪流中始終帶不走疫情陰霾,當提到 SARS 不少人都會聯想到和平醫院封院,如果二十年後講起「新冠肺炎」你會想起什麼呢?
奧運不可能延期、不可能不讓別的國家的人進出國門、不可能只在家辦公、不可能封城,如今太多的不可能都發生了,而且是在全世界發生。中研院賴明詔院士形容:「病毒一定有很多奇妙的方法,可以把不可能的事情變成可能。」
過往很難想像街上的人全都戴起口罩,也很難想不管到哪都要量體溫,台大公衛學院詹長權說:「新冠給我們的一個事情,就是人要改變思維!」如同有可能口罩就成為「日常」,甚至成為一種裝飾品,這些都是一種新的常態,但長怎樣我們正在創造當中,也還不知道[1]。
疫情的擴散著實改變了我們的生活!留在家裡的時間增加了,不能像以前一樣自由地旅遊、聚餐、逛街,連運動習慣也被迫改變。因為學校、運動中心、球場、健身房的關閉,讓原本有固定運動習慣的人突然無法運動。對於原本沒有運動習慣的人來說,更長時間的宅在家會導致更多因為缺乏運動所產生的後遺症。
■後疫時代:你更需要的是運動:沒運動習慣,若染疫死亡率多2.49倍
免疫系統在預防個人感染新冠病毒,以及避免病情惡化至關重要。要增加自身的免疫功能,就要從改善整體健康開始。根據世界衛生組織(WHO)建議,改善整體健康包括增加身體活動量(運動)、營養、心理健康、行為和個人的健康應對策略。
2021年4月最新一期《英國運動醫學期刊(British Journal of Sports Medicine)》[2],有一篇針對不運動和新冠病毒病情嚴重度的研究,研究者針對4萬8,440位美國南加州的新冠病毒染病者做回溯性調查,結果發現:不運動的人如果罹患新冠病毒,其住院機率比有固定運動習慣的人增加了2.26倍,進入加護病房比率增加了1.73倍,死亡比率增加了2.49倍。研究還指出,除了高齡和器官移植史外,不運動是導致嚴重新冠病毒病情最重要的危險因素。這比吸菸、肥胖、糖尿病、高血壓、心血管疾病和癌症等的影響度都還高!
運動對於身體的好處已經是大家琅琅上口的共識,但實際上大部分的人是做到的比說到的少太多!這個研究結果對這個時間的我們有更大的啟示,你不運動,如果你不幸染疫,你住院的機會、進加護病房的機會、死亡的機會就會比有固定運動的人多好幾倍[3]!
■運動讓你防疫更有力
2021 年 7 月南韓團隊發表涵蓋了 20 萬人的研究發現,有規律運動習慣的人,得到新冠肺炎的機率較低,即使染疫,疾病嚴重度及死亡率也比沒有運動習慣的人低。原因可能是運動使免疫系統調控更好,減少過度的發炎反應、並且增加 T 細胞及抗體的活性,此外也有研究發現,運動可以減少肺部發炎及病原體在呼吸道增生。
針對運動的方式,美國運動醫學會建議一週做到累積 150 ~ 300 分鐘的中等強度有氧運動,中等強度簡單的判斷法是跑步還能夠簡短對話交談的狀態;此外還要有至少 2 個時段肌力訓練[4]。
■隨著美國進入後疫情時代,想與口罩「和平分手」、重新拉近與他人的距離,似乎沒想像中容易:戴口罩、保持社交距離、勤洗手是過去15個月生活在全球最大疫區美國的保命口訣。
Delta變種病毒入侵美國,最新統計每5例新確診就有一例是感染Delta病毒。儘管已經解封,洛杉磯郡衛生局仍公告,建議居民只要進入室內就要戴口罩[5]。
■接種疫苗後不能鬆懈,持續戴口罩2個主要原因、5大重要理由
接種了疫苗,不是應該受到疫苗的保護嗎?打完疫苗為什麼還要戴口罩?
➤打完疫苗仍需要配戴口罩的2個主要原因
台大感染科權威李秉穎醫師指出,主要不是變異病毒的問題,施打疫苗仍要配戴口罩的主要原因有兩項:
1、接種疫苗仍然會感染,只是感染率較低。
2、疫苗接種後,對於無症狀感染的保護效果較低,會有短時間的帶病毒狀態,仍可傳播病毒。即使再打第三劑還是一樣[6]。
➤已經接種疫苗,仍需要戴口罩5大重要理由
克里夫蘭醫學中心,傳染病專家克里斯汀·英格蘭(Englund)博士說,在擁有一定程度的群體免疫力前,疫苗是針對新冠疫情的另一層保護,但是接種疫苗並不意味能立即以前的生活,強調需要再戴一段時間的口罩。
Englund博士解釋為何已經接種疫苗,仍需要戴口罩5大重要理由:
1. 疫苗生效需要時間
第一劑後確實會獲得部分免疫反應,但這並不意味著在針頭進入手臂後就立即受到保護,而且接種完疫苗需要兩週以後才會產生保護力。
2. 疫苗不能提供100%保護
儘管疫苗有效果,但是只能提供某限度的保護力,就算接種疫苗後仍有感染新冠的風險。
3. 接種過疫苗的人可能是無症狀傳播者
接種疫苗意味著發病和出現症狀的可能性減少,因為接種疫苗的人可能在無症狀的情況下被感染,並將其傳播給尚未接種疫苗者,如果接種疫苗的人認為不需繼續戴口罩,他們可能會導致病毒繼續傳播。
4. 保護免疫系統受損和無法接種疫苗的人
如果你完全接種疫苗,建議避開心臟病、癌症沒有接種疫苗的高風險人群。
5. 疫苗的劑量仍然有限
達到群體免疫需要50%到80%的人口接種疫苗才能達成,因此我們必須在他人等待接種疫苗時繼續戴口罩保護自己與他人[7]。
新冠肺炎疫情嚴峻,全台三級警戒(已於110年7月27日起降為二級)。我們都知道運動能帶來健康,也可以增進免疫力,甚至沒運動習慣的人有更高機率感染新冠肺炎導致重症。然而,這時候想要運動卻面臨了一個很大的抉擇:要在家裡甚至狹小的房間中居家鍛鍊,還是要戴起口罩到空曠戶外揮灑汗水?
■戶外運動戴口罩,汗水沾濕記得換
隨著愈來愈多證據顯示,病毒可以透過氣溶膠漂浮在空氣當中進行傳播。在戶外不戴口罩,其實還是相當危險的。對於健康的成人,戴口罩與否並不會影響運動的表現,更不會造成大家擔心的休克或呼吸衰竭等嚴重疾病。
對於防患新冠疫情,美國疾病管制局(CDC)對於戴口罩的建議是,戶外運動仍必須戴著口罩。如果在高強度運動下,覺得呼吸困難真的戴不住,也要保持至少6英呎(約1.8公尺)的安全距離,並在通風良好的場所運動,否則可選擇低強度的運動,例如慢走或瑜伽。
如果選擇在戶外跑步、騎腳踏車、快走,都務必戴著口罩。尤其是當運動的汗水沾濕了口罩時,請你換一個新的,因為口罩中的過濾層潮濕後,口罩過濾病菌的效果就會變差,降低口罩的保護力。
另一篇刊登在《美國胸科學會年鑑(Annals of the American Thoracic Society)》的文獻回顧研究指出,對於健康的人來說,無論是衣服遮掩口鼻、戴著手術口罩或是隔絕效果更好的N95,所有生理指標如心跳、血壓、呼吸所需做功與主觀感覺疲勞指數其實都差不多,甚至在很高強度下的運動也是如此。因而,戴口罩對於一般健康人的運動表現來講,事實上是沒有影響的。
對於有心肺疾病的患者由於戴口罩運動可能會增加患者的身體負擔,因此建議在三級警戒的時刻,還是留在家中,避免外出運動。在室內單獨一人不必戴口罩,可選擇從低強度的運動開始,進行如靜態拉筋伸展、固定式腳踏車/跑步機、跳繩、啞鈴肌力訓練或瑜伽等運動,並隨時注意自己身體狀況與保持水分充足,這才是安全運動的不二法門[8]。
■#HealthyAtHome 疫情下維持運動習慣的好處
世界衛生組織提出 #HealthyAtHome 的概念,認為在新冠肺炎疫情下維持運動習慣,有幾個好處:
►控制體重,並且減少心血管疾病、糖尿病及中風等慢性病的危險性,以上疾病都會增加染上新冠病毒的風險及嚴重度。
►增加肌肉骨骼的力量及強度、提升平衡度,並且減少老人的跌倒風險。
►維持認知心理功能,降低憂鬱症及失智症的風險。
■世界衛生組織提供成年人的運動建議
►一週至少做到 150 分鐘的中等強度運動(例如慢跑快走、來回上下樓梯、跳繩),或是 75 分鐘的劇烈運動;做到 300 分鐘的中等強度運動會更好。
►大肌群的肌力訓練(例如深蹲、伏地挺身)一週至少做兩次。
►工作時注意姿勢,每 30 分鐘要起身活動一下。
►年長或活動力不佳的人,要加上一週至少三次的平衡訓練(例如腳跟對腳尖走直線一字步)[4]。
運動已愈來愈被醫學界認可,運動即良藥(Exercise is Medicine,EIM)說明了運動對這些慢性患者的重要性,即使在疫情期間也不能輕忽。研究也發現,各國許多慢性病患者,封城居家隔離之後,心肺相關症狀加劇,不見得是感染,許多反而是來自長期缺乏運動後的肌肉無力萎縮。
新冠肺炎大大的改變了我們的生活,在家中居家鍛鍊時,也要注意有足夠的活動空間和空氣流通。在外選擇可以保持距離的戶外運動,外出時,務必戴上口罩,這是保護自己最好的武器!持續的運動能帶給我們更健康的身體與快樂心情,也為疫情籠罩的黑暗帶來一絲曙光!而當疫情解封的一天,仍可保有一個健康如新的自己[8]。
疫病下人類顯得渺小、卑微,我們無法拒它於千里之外,只能更加謹慎、戰戰兢兢迎接疫情下的新生活面貌[1]。
【Reference】
1.來源
➤➤資料
[1] (Heho健康) 後疫情時代的台灣!十大學者分析改變了這些事 -
https://heho.com.tw/archives/93094
[2]Sallis R, Young DR, Tartof SY, et al Physical inactivity is associated with a higher risk for severe COVID-19 outcomes: a study in 48 440 adult patients British Journal of Sports Medicine Published Online First: 13 April 2021. doi: 10.1136/bjsports-2021-104080
[3](康健雜誌)「疫情當前,更需要的是運動」:https://www.commonhealth.com.tw/article/84296
[4](Heho健康)抵抗新冠肺炎就靠「規律運動」WHO建議疫情期間維持運動好處多!:https://heho.com.tw/archives/184608
[5](中央社新聞粉絲團)「洛杉磯抗Delta變種病毒 重新建議室內戴口罩」:https://www.cna.com.tw/news/aopl/202106300028.aspx
[6](媽媽經)「打完疫苗為什麼還要戴口罩?台大醫師告訴你2個主要原因」:
https://bit.ly/3AkS2aI
[7](健康醫療網)「接種疫苗後仍要戴口罩 5 個理由 你知道為什麼嗎?」:https://www.healthnews.com.tw/news/article/50496
[8](康健)「新冠肺炎來襲!戴著口罩運動安全嗎?」:https://www.commonhealth.com.tw/blog/4076
➤➤照片
(udn.com 聯合新聞網)「戴口罩到底能不能運動?」:https://udn.com/news/story/7879/5519301
2. 【國衛院論壇出版品 免費閱覽】
▶「國家衛生研究院-論壇」出版品(電子書免費線上閱覽)
https://forum.nhri.edu.tw/publications/
3. 【國衛院論壇學術活動】
▶https://forum.nhri.org.tw/events/
#國家衛生研究院 #國衛院 #國家衛生研究院論壇 #國衛院論壇 #衛生福利部 #國民健康署 #疾病管制署 #後疫時代 #戴口罩 #運動 #HealthyAtHome #運動即良藥
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心臟衰竭指數過高 在 Facebook 的最佳解答
心因性休克的診斷與治療 (2021)
⭕️ 心因性休克 (CS, Cardiogenic Shock) 的診斷要件:
臨床表徵:血流灌注不足在臨床上出現的表徵,例如四肢冷汗、少尿、意識混亂、頭暈、脈壓變窄。
生化數據:血流灌注不足反映在組織缺氧和細胞代謝改變,例如Creatinine 升高、代謝性酸中毒和血清乳酸升高。
CS 是一種臨床診斷,因此血液動力學參數,例如降低的心臟指數 (CI) 和升高的肺微血管楔壓 (PCWP),並不是必要強制性的診斷要件。
以前CS的定義包括,低血壓定義為收縮壓(SBP)<90毫米汞柱30分鐘以上,或者使用Catecholamine維持SBP需要> 90 mmHg。但2020 ESC就不再將血壓列入診斷條件之ㄧ。休克發生時,組織灌注和氧合會顯著降低,但經由代償機制可以通過血管收縮來保持血壓。因此,血流灌注不足並不表示存在着低血壓。
如果出現低血壓,卻沒有血流灌注不足的現象,可能預示著較好的預後。
在 SHOCK Registry研究中,即使在血壓正常的患者中,血流灌注不足的臨床表徵與院內死亡有顯著風險關連。這說明了,不論低血壓如何,早期辨識血流灌注不足表徵可辨識高危險患者。
歐洲重症醫學學會將休克定義為:組織灌注不足,且無法提供足夠的氧氣以維持細胞的基礎代謝,導致危及生命的全身性急性循環衰竭。(其中低血壓的存在不是定義CS的先決條件。)
基於這些考慮,ESC將CS定義為:
由原發性心血管疾病引起的症候群,其中CO不足,導致組織血流灌注不足而危及生命,並與組織氧代謝受損和產生高乳酸血症。根據其嚴重程度,可能導致多器官功能異常和死亡。
⭕️ 心因性休克的分期
根據臨床嚴重程度和對治療的反應,CS型態可分為前CS前期、CS 和難治型CS。
CS前期
早期辨識CS可以快速啟動適當的措施與治療。即使在正常的SBP情況下,周邊血流灌注不足,出現的臨床症狀被稱為CS前期,並且出現在明顯的CS之前。休克前期可能發生在嚴重的急性心衰竭,可能與組織灌注不足的臨床症狀有關,但不會影響細胞基礎代謝和正常的乳酸。這種狀態應與血壓正常的CS區分開來,後者代表CS的實體,具有血流灌注不足和細胞改變(包括細胞缺氧和乳酸升高)的所有特徵,但沒有低血壓。血壓正常的CS患者全身血管阻力較大,但左心室(LV)射出分率、CO和PCWP與典型的CS患者相似,因此突顯血流灌注不足的風險。
難治型CS
被定義為:儘管給予足夠劑量的兩種血管升壓收縮劑,治療潛在病因,但仍存在組織灌注不足的CS。
⭕️ SCAI分類
SCAI分類描述了CS的五個進展階段,從A(有CS風險)到 E極度),這種分類可以在臨床環境中迅速方便應用。SCAI分類利用低灌注的臨床評估、乳酸值和侵入性血流動力學評估。最近,SCAI分類已在一大群未經選擇的重症心臟加護病房 (CCU)患者中得到驗證,無論CS病因如何,都提供了穩健的死亡風險分類。
A: At risk, 風險期。有CS風險;SBP=N, CI>2.5; 乳酸: 正常,沒有血流灌注不足。
B: Beginning, 開始期。相對低血壓,或心跳加速而沒有血流灌注不足,CI <2.2, PA sat ≧65%,乳酸< 2.2 mmol/L。
C: Classic, 典型期。血流灌注不足,除了輸液急救,還需要血管增壓劑,MCS或ECMO來恢復血流灌注。
D: Deteriorating 惡化期。緊急加護治療後,無法穩定。超過30分鐘後,病人的低血壓,血流灌注不足仍無改善。需要更多的輸液,或額外的MCS。乳酸 > 5 mmol/L。
E: Extremis, 極度期。難治之心跳停止,進行中的CPR,需要緊急使用介入治療,包括ECMO。
⭕️ 流行病學和預後
CS的患病率因CS的定義、臨床狀況和數據收集時代而異。CS佔急性心衰竭的2-5%,ICU的14-16%。院內死亡率在30%和 60%之間變化,近一半的院內死亡發生在就診的前24小時內。1年死亡率約為50%-60%;70-80 %CS發病後出現在第30〜60天死亡。
心因性休克的病生理、藥物治療、MCS……
⭕️ 完整全文閱讀:
⭕️ 心因性休克的診斷與治療
https://reurl.cc/6D2b6M
資料下載:
表 1. 非急性冠心症病因之心因性休克特徵與治療
https://reurl.cc/35Dbq9
表 2. 短期機械循環輔助的特徵
https://reurl.cc/gz7rW4
表3 強心及血管升壓劑之特性
https://reurl.cc/r1x0g1
Ref:
■Cardiogenic shock. ESC. European Journal of Heart Failure (2020) 22, P. 1315-1341
■SCAI分類:Catheter Cardiovasc Interv 2019;94:29–37
心臟衰竭指數過高 在 果籽 Youtube 的最讚貼文
Angela在鮮紅色的藥丸包裝擠出一粒圓扁的藥丸,這就是她每日服用一次的甲狀腺藥物。現年29歲的Angela,已經服食該藥逾兩年,至今依然未斷藥。她透露,醫生曾建議可轉飲碘水或做手術,但她仍沒有這個打算,並期望「希望我可以乖乖食吃藥就會冇事了」。
嚴重可致心臟衰竭 呼吸也會肥
甲狀腺亢進是都市人常見的慢性疾病,輕則會影響情緒及外觀,重則可導致心臟衰竭及心律不正。「連呼吸都會肥」,原本是一句女生閒話自嘲的句子,在當年只有25歲的Angela身上,卻是無盡折磨及絕望的始源。
情緒低落壓力大 健康每下愈況
Angela形容自己4年前的生活並不如意,與前男友關係及主要為名牌時裝品牌舉辦活動的工作開始碰壁,令她的情緒長期低落。當時Angela的工作非常忙碌,工作至凌晨三四時是常事。「但當時依然重視收入,當時對我而言,賺錢最重要。」最終,Angela還是與前男友分手,但之後她就開始發現自己的身體出現多種毛病。
有一日,當Angela行至一條每天上班都會途徑的樓梯時,發現自己走到一半已經開始氣喘,並心跳加快,「當時我只暗忖自己是否『虧虧地』,但我沒有意識到自己生病了。」
漸漸Angela亦開始聽到越來越多同事跟她說同樣的話:「你做咩肥咗嘅?」「你點解樣衰咗咁多嘅?」起初她以為是自己胖了,就開始比以前做得更多運動,例如跑步、健身,甚至近年熱門的減肥運動——HIIT高強度間竭性訓練。但每次Angela做高強度運動時,心跳都異常地快,「快得整個人都感到不適」。
頸部現浮腫 確診甲狀腺亢進
Angela慢慢發現自己身體更加浮腫起來,伴隨着同事及朋友日復日的關心與批評,她開始分不清是自己胖了,還是自己太在意別人看法而造成的假像,「有啲大話你講一百次都以為係真啦,何況每日都有人係咁重覆話你肥、話你腫」。
在半年後,Angela的朋友發現她的頸部開始浮腫,在朋友的勸告下,她終於看了第一次內分泌專科醫生,她當時已經確診甲狀腺亢進。然而,由於Angela曾有藥物敏感,所以她最初選擇了接受一年的中醫治療。但Angela的病情並沒有好轉,「後來發現自己的眼都開始凸出,那時就知道自己真的要再看西醫了」。一年後,她的甲狀腺指數如三碘甲狀腺素(T3)及四碘甲狀腺素 (T4)都過高。她的T3指數比正常人的1.88至3.88mmol/l高至30mmol/l,T4比正常人的0.7至1.8mmol/l高至4mmol/l。「當時醫生跟我說,如果我再不食藥,心臟就會負荷不到,就會死。」
荷爾蒙過盛致新陳代謝加快 成心跳加速症狀
內分泌專科醫生丁昭慧指,甲亢患者會因為荷爾蒙過盛而導致新陳代謝加快,一般病人會有心跳過快、脾氣暴躁、消瘦、水腫、食慾暴增、大便頻密等問題。若病人有眼球凸出的症狀,已算是較嚴重,必要時可能要以進行手術治療。
丁昭慧指,現階段醫學界未知道甲亢的明確成因,但有研究指壓力有可能誘發甲亢。甲亢患者年齡層廣,由20到60歲以上不等,而女患者人數比男性多約四分一。
甲亢主要分兩種,分別是免疫能力異常而造成抗體,刺激甲狀腺而造成過多甲狀腺素的格雷氏病 (Graves’ Disease),較年輕患者是這種原因誘發甲亢;另一種是甲狀腺結節,較年長的患者,尤其患有俗稱「大頸泡」的甲狀腺脹大也會誘發甲亢。
藥物可控制 手術可根治
Angela現在每天所吃一顆的甲狀腺藥物,是其中一個可以控制甲狀腺亢進的方法,但每人的身體狀態不一,故每位患者都要經歷試藥的階段。「一開始我需要一天食15粒藥,後來才慢慢減少」。
除了藥物控制外,病人也可在醫生建議下飲碘水,根據世衞所指,有研究指明碘鹽可以減少甲狀腺體積,減輕甲亢病情。醫生也可以手術切除部份或全部甲狀腺以根治問題。
甲亢女患者有可能因為荷爾蒙分泌而影響經期,丁昭慧指,經期不準確的確會令女患者較難懷孕,而女患者流產風險也會相應增加。Angela則指自己原本也希望生育,「當時聽到當然會感到不開心,但最重要還是男朋友的支持和理解」。
減肥無助甲亢肥腫症狀
確診甲亢之前,Angela最在意自己在外觀上的變化。她形容當時的處境的確令自己感到很無助,「如果我真的胖了,至少我還可以去減肥」,當時Angela嘗試過控制飲食、戒酒及做運動,但身體都依然不停發脹,「但我當時都不知道原因為何,這才是我絕望的原因」。被問到會否期望自己食藥後,外觀會回復到原因的狀態,Angela表示「不敢想」,「有些人能夠回復原本的模樣,但我現在眼部還是有點凸出,有時看到還是會覺得有點點不高興」。
患甲亢喚醒健康生活模式
不過Angela指,她並不會抱怨自己患有這個病,「這個病令我更加正面」。甲亢讓她放棄了原本作息不定時的工作,當上瑜伽老師,令整個生活節奏都慢下來,她在考瑜伽老師牌的課程,學會調節自己的呼吸,在情緒波動時,一呼,一吸,就是令她放鬆的節奏。
現在Angela的甲狀腺素亦已經回落到正常水平。相對以前的生活,Angela形容現時的工作雖然都忙碌,每天都要游走三區教授瑜伽,但她形容現在的生活是「忙得有意義」,她亦開始享受現時結合運動與職業的健康生活。
影片:
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心臟衰竭指數過高 在 Grand Beauty 大醫美 Youtube 的最佳解答
美國心臟科醫師阿金〈Robert Atkins〉在1972年提出一個革命性的觀念,認為醣類是造成肥胖的元兇,所以使用限醣飲食是最好的減肥方法。
「阿金飲食減肥法」簡單言之就是「限醣飲食減肥法」,分成四個階段,第一階段是誘導期〈induction phase〉,嚴格限制醣類攝取,米飯麵食絕對不吃,只吃蛋、肉、魚等食物,奶油或植物油不限制,可吃低升糖指數的蔬菜,原則上就是纖維質多的蔬菜,例如空心菜、高麗菜、花椰菜…等。水果不能多吃,可以補充維他命丸,也就是把醣類從正常飲食的60%降到5%左右,脂肪稍微增加到55%,蛋白質則增加到35%,每天總熱量在1200大卡左右。目的是為了讓身體快速進入脂肪分解的狀態。這個時期可以在兩個星期內減掉原體重的10%左右。
一般認為健康減肥就是減少原體重的5%到10%,舉例來說,如果原來體重是60公斤,則減肥減到54公斤,就可以明顯改善高血壓、高血脂和高血糖等問題。「阿金飲食減肥法」可以在第一階段就達到這個目標,所以第二個階段就可以放緩速度。
第二個階段是持續減重期〈ongoing weight loss phase〉,醣類可以稍微增加了,但是要用尿液來偵測米飯麵食可以增加的程度。也就是說,如果尿中驗不到酮體,代表米飯麵食太多,要再減少。原理是低糖飲食減肥可以讓脂肪燃燒,脂肪燃燒代謝會產生酮體〈ketone body〉,如果尿中可以驗到酮體,代表脂肪有在燃燒消耗,所以這個階段要檢測尿液,如果測得到酮體,表示還會持續有減肥效果。
第三階段和第四階段是維持期〈maintenance phase〉,醣類食物可以再增加,但是要監控體重,維持不會上升的醣類攝取量,一但體重上升,要回到第一階段的飲食減肥法。
看到沒有?「阿金飲食減肥法」並不是完全不碰澱粉類,只是減肥的初期階段,大概是前兩個星期左右如此,後續的階段就可以漸進的增加醣類的食用量。
營養學界對於阿金醫師「撈過界」搶了營養師的鋒頭不太高興,對於「阿金飲食減肥法」極盡誣衊之能事,甚至放出謠言說阿金醫師是因為採用自己發明的「高蛋白質減肥法」而肥胖致死。
阿金死亡的真相是2003年的冬天,紐約下了一場暴風雪後路面結冰,阿金醫師在行走時不慎滑倒撞到頭部,送醫10天後不治死亡。阿金醫師是因為頭部外傷而死亡,可是外界卻謠傳說阿金的死跟他的減肥法有關,可見阿金的敵人有多狠毒。
我從事減肥治療十幾年,參考醫學文獻無數,大多數醫學文獻都肯定低醣高蛋白質的飲食對於減肥和健康的幫助,外界盛傳「高蛋白飲食會導致腎衰竭」,「酮體增加會導致酮酸中毒」,連帶將「阿金飲食減肥法」妖魔化,這是非常不正確的。
我的看法是,如果從頭到尾完全使用高蛋白質減肥,當然會增加腎臟的負擔,但是採用「阿金飲食減肥法」只有在前兩週,比較近似於「高蛋白質減肥法」,過了誘導期之後,還是有醣類的攝取,對於阿金醫師的偏見應該停止了。
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