【龔成問答信箱】(Q22581-Q22600)
Q22581:
成哥,最近我在考慮買保險,想請教下你買保險時會考慮什麼因素,點睇供既年期之類?
龔成老師︰
保險產品其實有好多,當中條款、保障範圍、供款方法、年期、賠償方法等等,都可以好唔同,好難一概而論點為知最好。
但你必需要明白,"保險"個本質和對我們的作用。其實"保險"主要係用來防守,買足夠保障就可以。
如果你係全無保險,你可以優先集中係人壽、住院保障、危疾,這3個較重要的範疇去考慮。
而保障範圍,如果唔知點去從不同計劃中比較,你可以較著眼一些較大數目上。(當然保障和不保事項,都要注意)
另外,儲蓄成份架保險,唔係唔可以買。如果你個人風險承受能力好低,或者完全無投資能力,這類保險都有持有價值。
但始終係財富增值角度,佢幫助好有限,一般我都就唔建議太多。做財富增值,應集中投資在優質資產(如優質股、物業等),效果才會理想。
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Q22582:
龔sir 你好,本人43歲,月入$20000,扣除開支後,每月有$12000元剩,現有16萬現金,想每月供$4000元平穩股票。
參考你之前的資料,可否每月各供$1000,中電、盈富、港鐵、金沙,是否合適呢?謝謝你!
龔成老師︰
我地投資增值會運用「先增值,後現金流」作方法,初期投資較有潛力的股票,令財富較快增值,當增值到一定金額後,可開始將財富分配至平穩增值型股票,然後到已累積了相當財富後,才漸漸轉成收息型股票,為自已創造穏定現金流。
以你43歲年紀,這個組合係可以。現時大市在合理區,我比較建議月供金額,去到每月儲蓄一半。而餘下一半儲蓄,我地就先儲起,等大跌市機會。
而你額外$2000,可以供一些平穩增長股。如果想保守D,或者你本身投資知識不高,你可以供平穏增長股。若你想進取少少,可選潛力股,但風險都會較高,你要自己衡量。
現時大市只是合理區,你現有16萬資金可以先投入一半,用"分注"形式,慢慢買貨。餘下一半和每月所儲倒的資金,就等大市出現一定程度的下跌,才大力度掃貨,然後長線投資。
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Q22583:
你好成哥,好鍾意睇你既分析,亦都跟你長期投資,暫時都賺咗20%,最近有個人生交叉點,想問吓投資有道既你既意見,最近發生天大嘅好事,
就係抽中咗居屋,但係好可惜應該剩返山麗苑,好抵, $5300尺,2,500,000 ,有450尺,星期三去選樓,但係真係好山旮旯,要到粉嶺站或聯和墟再轉車入去,
落車仲要行10至15分鐘,其實我係自住既,期望將來嘅交通配套,但係如果政府冇規劃就PK了,你覺得買得過嗎?
龔成老師︰
其實政府長線在新界東北,都係有發展計劃,估計未來交通會日漸完善。但估計唔會短時間內發生,所以你應用現時環境狀況去做考量。
而且,長線新界東北發展,係會以住宅為主。你可以預期人口增長,會比該區職位增長為快。所以,大部份人要工作,都要往外走。
但粉嶺始終跟市區(特別係中環和東九這2個商區),一定距離,吸引力大減。而且在未來不少新單位供應下,你預這區樓價增長力都會較弱。
雖然投資價值,這個居屋單位唔算高。但畢竟佢入場費有折讓,令你可以有較多資金作其他投資。
而且,從自住角度,居屋都有一定價值。雖然佢位置係有點偏遠,但你要睇翻你長線生活所需,係唔係完全接受唔到。你自己要從便利度,生活所需和價格成本中,自己取個平衡。
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Q22584:
龔sir 你好,本人39歲, 太太33, 月入各8萬及6萬。均為專業人仕。 每月連按揭支出約6萬, 有個兩歲大女兒。
擁有自主物業估值約1250萬,欠房貸400萬。
流動資產分佈有大約100萬現金,股票戶口約400萬, 10% faang, 45% tesla, 10%ark etf系列, 15%中國科網,20% cash
曾經試過full time option trading, 但發覺都係打工cashflow較穩陣。如果想發點離開day job, 請問有什麼已經可以提供? 謝謝!
龔成老師︰
首先,你要明白。我地投資股票,其實等同投資一間企業。希望透過其自然增長,以達至財富增值的目的。
所以,我地投資一定係長線,而唔係短期炒賣,去賺差價。
用OPTION這類工具短炒,風險十分高,可能你短期會賺,但長線多數都會係虧損收場。所以,你要先調整好你自己對投資想法,再一步步開始你累積財富計劃。
以你39歲年紀,應以增值為主。
由於你已有物業在手,我地可以先集中用優質股,去累積財富,令成個財富組合更平衡。你現持有股票,都合適,但存在2個較大問題。
首先,任何股票、任何行業,我們都不應太過集中,因為一個行業就算更有優勢,也有機會面對行業週期及突發風險,太集中會對你整個財富組合不利。
因此,你要建立一個平衡的投資組合,當中有不同的類別、不同的行業,這是最好的平衡風險方法。相同行業不可佔組合多於30%,而單一企業不要高過15%。
你TESLA明顯係超標,如果佢出現問題,你會成個組合,受到嚴重影響。最好你沽少少,換至其他優質股,去平衡風險。
另外,你而家太偏重左係潛力股(全部持股都算係),佢地雖然有增長潛力,同時風險都較高,不宜持有過多。
以你年紀計,潛力股可佔約4-5成,餘下應用平穏增長股。若你投資經驗較淺,潛力股比重,要再調至3成以下。到你學到一定投資知識,才慢慢調高。
未來時間,你就要加大翻平穏增長股部份,令組合更平衡。
現時大市只在合理區,餘下資金先儲起,等大跌市出現時,才用來掃貨,並長線持有。
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Q22585:
龔sir你好,我係你股票班嘅學生。剛剛開始投資,每月可儲大約$20,000,現金有$600,000。想先投資8成平穩增長股票,2成潛力股。
想問吓︰
1)港鐵,盈富基金,領展,長建,金沙,騰訊,小米應該幾錢買入先算合理價錢?
2)月供咩股票會好啲?
我今年28歲,可能2年後會結婚
我有打算每月供比亞迪
龔成老師︰
1) 現時除了小米(1810)現等佢回多1,2成,才到合理區外。其餘上述股票,都已在合理區,可以分注入貨。
而月供的話,現在這些股票,已經可以開始。
2) 當我地進行人生財富累積時,會運用「先增值,後現金流」方法。年輕人應著重於增值類資產,而較年長的,就應著重保守類別。因年輕人財富系統未成形,同時負擔較少,可以承受較高風險,所以應以增長為先。
例如初期投資較有潛力股票,令財富增值較快,到一定金額後,可轉較平穩增值的股票。最後有相當財富時,才換成收息股去為自已創造穏定現金流。
以你現時28歲去計,是財富增值的黃金時期。除了盡力儲蓄、投資、學投資知識外。也要把握這個黃金時間,做好財富增值部份。
策略上,你可以投資「平穏增長股」和「潛力股」。你每月5成儲蓄,即是用$10000做月供。其餘先儲起,用一邊月供一邊儲蓄的策略。
由於你未有投資經驗,現時先較集中係平穏增長股,都係可以。到你有一定經驗,建議慢慢加大翻個潛力股比重,去提升增長力。
現時大市只是合理區,你現有60萬資金可以先投入10-20萬,用"分注"形式,慢慢買貨。餘下資金和每月所儲倒的資金,就等你累積到一定投資經驗,或者大市出現較大回調,才加大力度掃貨,然後長線投資。
至於比亞迪(1211),這股經常都處略貴水平。
如果唔夠貨或無貨,而又想買入,只建議月供,在$180以下先月供較好,但如果真的好想儲貨,同時現金足,現價以小注模式去月供,都可以的。
又或者可考慮GX中國電車(2845),這基金的目標是追蹤Solactive中國電動車指數NTR「相關指數」表現緊密相關的投資回報。
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Q22586:
龔成老師 請問你如何看1024和2160?
我老爸就是典型的跟風熱炒時入了很多積蓄..現蝕了75%現在我不知道可以如何幫他..不希望眼白白看他蝕了辛苦儲下的幾十萬
龔成老師:
快手(1024)最大問題是之前貴,加上監管因素,中短期仍弱。
不過從本質來說,佢係全球數一數二大的直播平台,絕對是一隻優質股,有獨特性,有客戶群,有潛力,長遠的發展力正面。這股有長線投資價值。
快手與業務夥伴合作提供了一系列產品和服務,於滿足平台上自然產生的多種需求。快手提供的產品和服務包括娛樂、線上營銷服務、電商、網絡遊戲、在線知識共享等。
快手科技已建立了穩定的用戶,在全球已佔據了重要的位置,企業有一定的優勢,以及獨特地位。加上用戶仍在快速增長,以及增長趨勢仍持續,預期有一定的發展。
雖然這刻盈利不多,甚至因加強發展業務而出現虧損,但這類股的分析特點是將來,等之後的收成期。
由於已擁有一定的優勢,以及仍增長中,企業要將用戶化成現金並不困難,只是時間問題,以及多少問題,預期2022年盈利模式已穩定,同時有一定的盈利。
簡單來說,企業有質素,有發展。
現價雖然無之前咁貴,但仍未平,可稱為合理區中上,但短期股仍會十分波動,這類股只宜小注,如果持貨%較多,可能要減少少,餘下再守。
至於微創心通醫療科技(2160),是有危有機類,這股如果小注就守住先,但太多都宜減部分。
係一家中國醫療器械企業,專注於心臟瓣膜疾病領域創新的經導管及手術解 決方案的研發和商業化。
佢自主研發的第一代經導管主動脈瓣植入(TAVI)產品VitaFlowTM,於2019年7 月獲國家藥監局審批並隨後於2019年8月在中國進行商業化。
根據資料,截至2021年1月17日,有五款TAVI產品在中國獲批准或商業化,其中,VitaFlowTM是首款使用牛心包作為瓣膜組織的產品。
佢亦推出第一代自主研發的AlwideTM瓣膜球囊擴張導管及AlpassTM導管鞘,使其成為中國唯一一家全面提供自主研發互補性TAVI手術配套產品的醫療器械企業。
VitaFlowTM II是唯一在中國研發並已在歐洲開展臨床試驗的TAVI產品。
除TAVI產品之外,佢目前還擁有五款經導管二尖瓣(TMV)在研產品,通過自主研發及與全球合作夥伴(即4C Medical及ValCare,均為專注於二尖瓣及三尖瓣醫療器械研發的醫療器械企業)的共同開發戰略性地針對所有主流可行的二尖瓣返流經導管瓣膜療法(TVT)方案。
企業有一定獨特性,同時長遠發展不差,不過估值方面就十分難,因為這刻仍未有似樣的盈利。只可以話現價唔算平,因此,這股可長線,等佢更大收成,但要留意一定要控制注碼。
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Q22587:
金沙現價可入嗎?
龔成老師:
金沙(1928)長遠仍有質素的。
佢中短期會弱,加上全球疫情反覆,都對佢有不利影響,不過,相信這只是中短期,以長遠的角度分析,企業仍是有質素的。
在正常的經營環境分析,佢持有的資產好有質素,行業本身好賺,雖然疫情略有反覆,但全球疫情最壞的情況,相信已過。佢長遠是收息及平穩增長型。
但由於仍有未知數,加上之前虧損,因此將企業估值調低左。
現水平在大約在合理區中下部分,如果本身有貨,可長線,耐心持有就得,如果無貨,現價已經可以分注,但都要留現金。投資貨要有心理準備,中短期會弱,要長線,企業有長線投資的價值。
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Q22588:
你好,我有点想撈1024
好平
有個燈神話 700 见400
搞到我無入货
又叫我入156-157入1772
700@425已经好低
龔成老師:
唔好信其他人,要自行分析企業,無人能預測到股價走勢,巴菲特都話自己唔得。
另外,投資要長線,建立長期組合,你要好好想清楚投資那些股,不要被人影響,不要一時一樣。
你要分析「之後的組合情況」,不是過去,是將來。應該持有那些優質股,比例如何,能為你帶來怎樣的長期財富。
你要分析你的投資目標,你想潛力股的比例多少?平穩股的比例多少?組合風險程度如果?
即是你想設計一個怎樣的投資組合?長期、優質、平衡、適合你。
快手(1024)風險較高,但業務不是劣質,現價絕對不是平。
騰訊(0700)合理價,但中短期較一般,長遠正面。
贛鋒鋰業(1772)有質素,但風險高。
你好好設計投資組合,投資策略,不要將所有資金,都集中在高風險股。
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Q22589:
老師,想問下而家國家講炭中和,新能源等. 媒氣(3) 雖然有成本轉嫁能力 但係咪前景有威脅呢? 唔該
龔成老師:
不會有威脅的,因為佢的類別,部分都是國策支持的。
以長遠價值分析,煤氣(0003)有質素的,長遠仍有平穩增長力。
香港業務增長力未必好強,但中國部分不差,長遠仍有發展力。
我睇翻佢近年在中國的投資,仍是保持進行的,每年都有幾十億,這些投資不會好快就見到收成,但這企業就仍是發展中的。我對佢長遠發展仍是正面,是平穩增長型,現價合理區中間至中上。
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Q22590:
龔成老師你好,本人24歲, 月入$22000, 每月儲蓄$5000
早幾個月開始月供股票:
2800 $3000
3067 $1000
而家持有:
2800 900股 $28.55
3067 340股 $16.24
1177 3000股 $7.51
1810 400股 $24.85
0823 100 股 $73.30
2638 1000股 $7.67
想請教一下暫時投資方向正確? 可以點樣繼續提升嗰投資組合? 手頭上仲有現金大概25萬, 想趁最近跌市可以入啲貨。
我知道老師你經常提及買入價唔係最重要, 但由於投資經驗尚淺, 唔係好識分咩時候可以買入, 希望老師可以俾啲意見, 多謝!!
龔成老師︰
以你24歲年紀,應以增值為主。你現時月供策略和持股,大致上係無問題。
除了港燈(2638)係收息股類,增長力唔會高,主要係收入股息,以你年紀不宜持有太多,故唔好再加注。
現時大市在合理區,你可以現時再用土5-8萬,去增持一些優質股。餘下資金,就等你有一定投資知識,或者大跌市時,才動用。
其實你現時無投資知識和經驗,對企業估值,點去定平貴未太了解。未來時間,你都係集中用月供或分注模式,去做增值,可以減低買貴貨風險,對你而言會較理想。
以下是一些優質股,都適合你,你可以參考一下。
平穏增長股︰盈富(2800)、金沙(1928)、恆基(0012)、平安(2318)、中銀(2388)、港鐵(0066)、長建(1038)、領展(0823)、粵海(0270)。如果有投資美股,可投資VOO。
潛力股︰安碩恒生科技(3067)、比亞迪(1211)、阿里(9988)、騰訊(0700)、港交所(0388)、舜宇光學(2382)、小米(1810)、中生製藥(1177)、福壽園(1448)、GX中國電車基金(2845)、三星FANG ETF(2814)。如果有投資美股,可投資QQQ。
平穏增長股,現處於合理水平,可分注入市。但潛力股,部份係略貴。
現時只有安碩恒生科技(3067)、GX中國電車基金(2845)、騰訊(0700)、阿里(9988)、中生製藥(1177)、福壽園(1448)、QQQ勉強算在合理區中上至頂部,可分注入貨,其餘都略貴,想買就要等一等。
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Q22591:
我今年27歲 係一個理財非常保守既人 畢業之後一直只有儲蓄 現在有60萬現金 沒有任何信用卡 負債 物慾也很低 近來有唸法想開始投資 增值
但自己其實好怕蝕錢 龔sir認為我呢個性格係咪唔適合投資?
龔成老師︰
其實我覺得你性格未必有問題,反而係你對投資而件事架理解。
好多人都覺得,我拿住現金唔投資,就無得輸。但你唔明白,你都係在進行投資。你將你用時間和精神賺取的回報,全數投資在"現金"項目之上。
由於現金係可以無限量發行,貶值係必然結果。所以,你長線財富其實就跟住現金一齊在貶值。
你試想下,10年前100蚊可以買多少個巨無霸,現在又可以買多少個。而你收入增幅,有無巨無霸價格升幅咁大,你就明白貶值的風險。
因此,我地必需將現金,轉化成為優質資產(如物業、優質股),去令財富不會貶值之餘,有一定增值能力。
我地投資增值會運用「先增值,後現金流」作方法,初期投資較有潛力的股票,令財富較快增值,當增值到一定金額後,可開始將財富分配至平穩增值型股票,然後到已累積了相當財富後,才漸漸轉成收息型股票,為自已創造穏定現金流。
你27歲,是財富增值的黃金時期。除了盡力儲蓄、投資、學投資知識外。也要把握這個黃金時間,做好財富增值部份。
策略上,應以增值為主,建議你用「平穏增長股」 + 「潛力股」作組合,去創造一個增值平台。
除了現有資金,我都建議你用每月空出來的錢,去做月供股票,去加大你增值能力。
現在你每月先用5成儲蓄做月供。其餘先儲起,用一邊月供一邊儲蓄的策略。
由於「潛力股」係需要一定經驗和有一定波動性,如果你經驗較淺,可以先小注,大約佔組合3成左右。若你係有一定經驗,你可以投資到約5成比重。
現時大市只是合理區,你現有60萬資金可以先投入10-15萬,用"分注"形式,慢慢買貨。
餘下資金和每月所儲倒的資金,就等你有一定投資知識,或者大市出現一定程度的下跌,才大力度掃貨,然後長線投資。
同時間,你要去多讀投資相關書本、年報,新聞和課程。
書本上,你可以睇我寫架"80後百萬富翁"、"財務自由行"和"股票勝經",都適合初學者。
另外,本人的【投資倍升股課程】適合初學者的,每一課後都會有指引比你,要你在一星期內找那些資料,溫那些內容,只要你跟著去完成,到你讀完整個課程後,你已能自己選股、投資、評估平貴,在投資上已掌握了一定的知識。
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Q22592:
我而家仲持有呢兩隻股票,恆大(708)去到13.7,美圖(1357) 去到1.55
不過依個禮拜佢哋真係跌得好犀利,但係我覺得都既然跌到咁,想搏一搏唔放住,我唔急住要啲錢(投資左各5萬),其實都係期望佢升返等我蝕得少啲,
你覺得係咪都冇希望呢,雖然估唔到佢地發展成點
比阿迪(1211)之前話過可以繼續揸住,而家佢升到258,其實我都仲可以繼續等佢再上,因為我都唔係等住啲錢用,你覺得我當佢長線投資好唔好啊?
我唔知我個想法有冇問題啊,謝謝成哥指點
龔成老師︰
其實這2隻股票,發展潛力係有,但不確定性都好大。特別係恆大汽車(0708)﹐佢現時連第一部車都未有,風險就更高。
所以,當大市氣氛較弱,或者有些負面因素出現,個股價就會有較大波動。
若佢地只係佔你組合好少,你係可以守住先,再觀察。相反,你就要沽少少,去減低風險。
比亞迪(1211)依然有發展空間,但現價已經係開始貴。由於佢有質素,長線持有會較好。
如果你係好保守架投資者,都可以考慮"升一倍,沽一半",去先收回成本。但當然,長線持有,永遠都係最有效的增值方法。
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Q22593:
老師,想問下708恒大汽車近排跌得好緊要,我41.80及35.70有兩手,近期不斷跌,想問下需唔需要止蝕先?
謝謝
龔成老師︰
恒大汽車(0708)雖然可能有潛力,但風險高,佢資金投入的確強,大力發展新能源車,但這些仍未有賣產品真正的實力,長遠能帶動多少收入,未知。
由於仍有好多未知數,而股價已經大升左好多(比半年前),因此,這刻要自己衡量風險。
可能佢真的有潛力,但連基本的銷售銷售都未有,我地作為投資者,就好難分析,只可以話佢股價會大上大落。
由於佢不少市值,係建基於"未來"。因此當大市較波動,或者好似現時有較多不利消息,就會出現較大調整。
我唔係話佢無投資價值,只係不確定性較高,而且母企問題,都令佢風險高左。投資時,必需控制注碼,不能太大注。
若2手佔你總投資好少部份,你可以守住先,再觀察。如果佔較多,建議你最少沽出1手,去減低個風險。
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Q22594:
你好, 成哥
1. 1883和6823誰較好?
2. 0012 恆基現價可注?
龔成老師:
香港電訊(6823)會較好。
佢在2020業績出現下跌,由於疫情關係令各國實施的旅遊限制及其他預防措施,導致漫遊收益大幅下跌。
但這個只會係中短線影響,長期業務穩定,見佢近期已正常翻好多。
加上用100%派息的政策,雖然增長力不強,但類收息,這股絕對不錯。
暫時睇唔倒佢長線質素有大改變,長線持有無問題。現價合理區中上部。
恒基地產(0012)有質素,雖然增長力不算好強,但都有平穩增長能力,不差的。
佢始終是香港大型地產發展商之一,雖然賣樓最好賺的年代過去左,但在香港賣樓仍是賺到錢,不錯的。
這股都有質素,單計佢手持農地是全港最多的發展商,就明有一定的價值,當然,農地要發展要好長時間,所以先話這股要好長線。
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Q22595:
Sir, 我手持籃月亮10000股,平均價$13.6,現時跌好多。
由於佢係囯內的P&G,所以一直跌都冇走,近期業績轉蝕4000万,好明顯之前係做好條數上市。
多間大行都調底目標價,這樣是否質素已變?是否應該止蝕離場?
龔成老師:
藍月亮(6993)不是劣質,但最新業績令人失望,由於上市前的數據幾靚,因此,有可能佢上市前執靚盤數,這亦是我對新股/半新股有保留的原因。
佢最新的中期虧損約$4400萬元,去年同期純利約$3億元。虧損主因是市場上,其他平台出現過剩的較低價產品,導致佢定價策略及產品在市場上的價格體系受到干擾。
為統一產品在市場上的定價,佢向其客戶提供若干折扣以穩定產品的市場價格,此類折扣對其於上半年的毛利率產生約9%的負面影響。
相信中短期未必強,但長遠,其實又不算好差,佢成立於1992年,擁有衣物清潔護理、個人清潔護理和家居清潔護理三大系列共73個品種的產品。
佢係中國洗衣液有龍頭地位,加上毛利率高,賺錢能力強。睇翻佢之前的資料,以零售額計算,藍月亮在洗衣液市場、濃縮洗衣液市場及洗手液市場的市佔率均為第一。
整體有質素,不過之前貴,現價算是合理區中上部,小注持有都可以,當守住先,但如太多貨可能要反彈減少少。
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Q22596:
你好,本人30歲,而家月入$28,000,現金有$200,000,月儲$5,000,月供股票$3,000盈富和$1,000港鐵,手持京都物流200股,平均價$45入
1) 應否加大月供股票?
2) 各月供股票應加至多少?
3) 應否再增加其他的月供股票及多少?
4) 京東物流的前景如何?幾時返家鄉啊?
謝謝。
龔成老師︰
1) 以你現時人工計,每月儲蓄佔比唔高。如果你可以的話,最好盡力加大可月供金額,去加快你財富累積速度。
但同時間,由於現時大市只在合理區,每月資金唔好盡用,要留翻部份,等大跌市時出手。
2) 以你現時每月儲蓄$5000計,股票數量已經係可以。長線計,你就要以創建一個有增長力、有質素的平衡組合。
任何股票、任何行業,我們都不應太過集中,因為一個行業就算更有優勢,也有機會面對行業週期及突發風險,太集中會對你整個財富組合不利。
因此,你要建立一個平衡的投資組合,當中有不同的類別、不同的行業,這是最好的平衡風險方法。相同行業不可佔組合多於30%,而單一企業不要高過15%。
特別係銀行業,佢營運模式較特別,風險會比一般行業為高。必需堅守30%這個準則,如果可控制在20%以內,會更好。
但指數基金係不受此限。
3) 當你未來每月儲蓄增值,你可以考慮加入一些潛力股。至於佔比重多少,要睇翻你風險承受能力和投資經驗,一般以你30歲年紀計,最多佔4-5成。
但若果你風險承受能力低,或者投資經驗較淺,最好再向下調1-2成會較好,甚至先集中在平穏增長股,都係可以。
4) 京東物流(2618)都有質素的。
京東物流係中國領先的技術驅動的供應鏈解決方案及物流服務商。通過科技賦能提供全方位的覆蓋各個業務領域的供應鏈解決方案和優質物流服務,從倉儲到配送,從製造端到終端客戶,涵蓋普通和特殊物品。
根據一些調查報告,按總收入計,這企業係中國最大的一體化供應鏈物流服務商。
2018、2019 及 2020 年,京東物流營收分別為人民幣 379 億元、人民幣 498 億元和人民幣 734 億元。
京東物流於 2018、2019 及 2020 年產生的虧損淨額分別為人民幣 28 億元,人民幣 22 億元及人民幣 40 億元,不過,如果扣除一些非現金流的開支,又未算太差。
佢表示,上市集資所得,部分將用於升級和擴展該企業的物流網絡;部分將用於開發與供應鏈解決方案和物流服務相關的先進技術。
企業有優勢的,長遠發展正面,但中短期股價未必有好強的表現,這股都有投資價值。
現價計唔平,要回到招股價,唔係話無可能,但可能你較長時間。
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Q22597:
hi 你好 有少少問題想請教你
如不幸買入了老千股 應該等佢升反再賣 定點處理好
龔成老師︰
其實我地是否持有一隻股票,主要係睇佢質素和前景。
所以,如果你肯定佢係老千股,馬上全數沽出會係最好方法。若你持股較多,真係唔想一次過沽,你可以分段每有反彈少少,就沽出部份。
但最好都係盡快沽出,因為老千股和無質素股票,長線只會愈跌愈深。
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Q22598:
龔成老師,你好!本人40歲已婚,與家人擁有兩個物業,一個放租,一個與家人自住,另有一車位放租。而後期買入的自住單位是村屋(地下花園連車位)住了五年,
但一直都不太適應,長遠希望換回屋苑式住宅及有基本生活配套的社區,父母已退休,現金約20萬,每月家用收入約$8000。
而我自己由於公司變化於前年決定離職休息一下,沒有收入兩年,主力靠先生負責開支,現金約30萬,沒有股票。
最近萌生想重組資產的想法,預備到合適時機就換樓,所以想向老師請教應如何配置:
1放租物業: 父母於92年買入的自住單位,現時市值約680萬,供滿後我們於2014年將其加按並購入現時自住的村屋。貸款額290萬而目前負債約240萬,每月供款約$10500 ,
租金收入:$12500另加管理費
2.自住村屋: 於2014年以355萬購入,目前市價約620萬,樓按6成,目前負債約170萬,月供約$9000 。村屋是跟親友一起各自購買分層單位,所以全棟都是自己人,
但若要轉換的話相對也不是即時可以決定。
3. 車位:與放租物業同屋苑,以72萬買入沒有貸款,市值約150萬,租金:$3200
4. 有一間與朋友合資的清潔及維修工程公司,開業5年,第三年開始每年平均可獲分紅10-20萬,可補貼生活開支。
5. 而先生另有穩定職業月入30K,我們近年有一宿舍單位可住,因與家人感情良好,所以現時會村屋和宿舍兩邊住下。
現時想重組的情況是:
1. 由於放租單位較細,短期內都不想搬回原址住,但地理位置生活配套係有優勢,所以傾向先賣此單位,套現現金再轉去投資收息股及購入少量潛力股先增值,
希望讓父母可增加現金流收入同時,亦想嘗試把部分資金增加。然後到物色到合適單位先買,(其中意向是800尺二手單位,或父母搬回市區細單位,我與先生到宿舍住。)
然後待新單位買到後再把村屋放掉。
2. 還是應該先放村屋,負債餘額較少?但先放村屋,就不能慢慢選擇新地方。同埋要與親友分開,而且外婆也在,所以要協調的事較多。
3. 暫時兩層都不賣,到適合走時把村屋放租,再另租地方住?
4. 車位是否不應賣掉?如賣就會轉去買收息股及平穩增長股
5. 以往較少接觸股票,但近半年開始留意老師的FB,希望重組資產之餘,可利用車位及公司分紅的收入慢慢月供一些平穩增長股及潛力股,
希望開始先增值後現金流的計劃(已根據老師在FB的分享開始做了些股票分類),或者老師有甚麼意見?
篇幅頗長,謝謝回覆!
龔成老師︰
我地做財富增值,除了增長力和質素外,都講求平衡性。你現時已有不少物業資產,而優質股則全無,所以未來我地會先集中儲優質股,去令組合更平衡和多樣性。
雖然你現時財富組合,近乎100%在物業部份,但唔代表我地一定即刻去沽物業,買股票。因為香港物業買賣成本好高,除非個物業質素好有問題,或者太細(<300呎)令投資價值不高,否則我比較建議你持有。
由於你現時放租單位,相信係有一定質素,而且大致可以收支平衡,能夠以租養樓,故這物業我建議保留,讓其自行運作。
因為當你將佢換成優質股,我地唔會知道最終,股市是否一定跑嬴樓市,而且買賣成本都唔細,唔建議咁做。
車位方面,其實租金回報率唔算高。如果你覺得佢長線升值潛力不高,可這個部份,可以考慮用來套現。
如果你們宿舍,可適合你和家人中短期居住,你可以考慮將村屋放租,去令你們有更多資金去投資。
如果不可行,你可以維持現狀。純粹用每月儲蓄,去累積優質股,為財富增值。到有一定金額,才考慮賣出村屋部份,去換成目標居所。
大體上,除非你有搬離村屋的迫切性,否則一動不如一靜,因為畢竟2個物業都係資產類,有投資價值。你先用現有資源,去投入優質股增值,到一定金額才去買新屋,相信會較好。
投資優質股策略上,你可以選擇一些「平穏增長股」和「潛力股」。你每月5成儲蓄做月供,其餘先儲起,用一邊月供一邊儲蓄的策略。
選股上,你可以投資在平穏增長股︰指數基金、金沙(1928)、恆基(0012)、平安(2318)、中銀(2388)、港鐵(0066)、煤氣(0003)、長建(1038)、粵海(0270)、領展(0823)。如果有投資美股,可投資VOO。
潛力股可選安碩恒生科技(3067)、阿里(9988)、騰訊(0700)、港交所(0388)、舜宇光學(2382)、小米(1810)、中生製藥(1177)、福壽園(1448)、GX中國電車基金(2845)、三星FANG ETF(2814)。如果有投資美股,可投資QQQ。但佢地波動性和風險會較高,你要自己平衡。
由於「潛力股」係需要一定經驗和有一定波動性,如果你經驗較淺,可以先小注,大約佔組合3成左右。若你係有一定經驗,你可以投資到約5成比重。
大市現處於合理水平,現有資金,你可以先用一半,以"分注"形式慢慢入貨。餘下一半和每月儲蓄,就等大跌市機會出現,才大力度掃貨,並長線投資。
但由於你家庭只靠你先生一人工作,我建議先扣起半年開支,才開始投資計劃,會較穏當。
而你家人的20萬現金,同樣可先用一半投資,但目標係一些收息股。餘下一半,都係等大跌市機會。
目標是5%、6%的股息率的收息股,例如港燈(2638)、深高速(0548)、香港電訊(6823)、工行(1398)、恆生(0011)、置富(0778)、陽光(0435)、高息基金(3110)。
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Q22599:
龔老師 請問6608百融雲已跌超過61%,我係新股抽中,後尾又溝又跌,需要斬倉走嗎?雖然得幾手,但呢只表現最差。
龔成老師:
一般新股都以貴的價上市,因此投資新股半新股要好小心,溝貨一般都不適宜,加上佢業務風險高,有危有機類,更不宜投資太多。
百融雲(6608),係中國領先的獨立AI技術平台,為金融服務業提供服務。根據報告,按2019年收入(已計入精準營銷服務收入)計,集團為中國最大獨立金融大數據分析解決方案供應商。集團主要通過提供數據分析服務、精準營銷服務及保險分銷服務產生收入。
佢係中國累計為逾4,200名金融服務供應商客戶(包括2,438名付費金融服務供應商客戶)提供服務,包括絕大部分中國國有銀行、逾650家區域銀行、絕大部分中國消費金融公司、逾90家主要保險公 司及其他多家金融服務供應商。
佢以大數據及AI技術提供服務,支持金融服務供應商的貸前風控、貸中監控、貸後管理及保險風險管理需求,助其降低所面臨的欺詐風險,並提高其承保及風險管理的效能。
收入增長快,不過未有盈利,風險會有少少高。但長遠有發展力的。
投資價值都有,但估值難,股價上落大,這類股小注投資都可以,但就注意風險。
建議你減持,餘下再守。
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Q22600:
我有一個問題一直唔明白想請教
Warren Buffet quote “ rule #1 don’t loss money and rule #2 don’t forget number 1 “
是指one stock or the entire portfolio?
龔成老師:
巴菲特的意思,絕對不是「永遠不要賣出,蝕就不賣」,你完全唔會了他的意思。
他的意思是,投資前,要做極大量的功課,令自己有好大的贏面才出手,盡量令自己不要輸錢。
當他持有的企業質素轉差時,他會理性止蝕,面對問題,有些散戶以為「就算持有劣質股,我一日不賣,一日不蝕」,這是極錯的想法。
你要盡最大努力,去學投資。
最重要不是睇「賺蝕」,不是睇「買入價」,而是睇質素。質素不好,增長力弱,就有可能賣出,蝕都要賣。
你要分析「之後的組合情況」,不是過去,是將來。應該持有那些優質股,比例如何,能為你帶來怎樣的長期財富。
你要分析你的投資目標,你想潛力股的比例多少?平穩股的比例多少?組合風險程度如果?
即是你想設計一個怎樣的投資組合?長期、優質、平衡、適合你。
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若你有問題想向本人發問,可在龔成的fb專頁中(www.facebook.com/80shing)inbox龔成,但要注意如無特別聲明,有可能將問答放上網,當然,會將發問者的身份,以及有關個人資料的部分刪去。
另外,我所給予的各種意見,只是供大家參考,當中無任何銷售及推介,不涉及任何利益,其實大家應該要有獨立分析的能力,我只是給予一些方向及純參考模式。
由於提問人數眾多,見諒無法即日回覆,如果是普通的提問,預起碼要7天以上才能回覆,若然是較複雜的提問,起碼要10天才能回覆,希望各位能諒解。
同時也有1部Youtube影片,追蹤數超過110萬的網紅HEALTH 2.0,也在其Youtube影片中提到,本集完整內容:https://youtu.be/xRX3d4-PyZM 女人「心」難測!養心護心要趁早! 劉真到天堂跳舞了,悲痛的背後發現...其實心臟瓣膜出問題, 比癌症致死率高10倍,如何不讓自己走到動手術的那步?從「這裡」開始... 播出時間:03/29(日)晚間七點 加LINE🔍健康資...
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Polymorphic VT 多形性心室頻脈:判讀與治療
多形性心室頻脈 (VT) 是一種危急嚴重的心室頻脈,其QRS波型有不同變化,有些會自然終止(如果持續數秒以上會導致暈厥)或持續惡化為VF,從而導致心跳停止。
定義多形性VT 的病因非常重要,具有相似心電圖特徵,但卻是不同類型的心律不整,對不同形式的治療有各有不同反應。因此要先知道如何定義多形性VT 及其病因。多形性VT通常會導致心律不整,連續性VF發作,需要去顫電擊。在這種情況下,對於一種形式的多形性 VT 來說可以挽救生命的藥物可能對另一種形式是禁忌的。
診斷步驟:
第 1 步:心律不整與長QT症候群有關嗎?
長QT症候群引起的多形性VT
尖端扭轉型(Torsade de pointes)
Torsade de pointes(法語意思的“點扭轉”)是 Dessertenne 創造,描述完全性房室傳導阻滯引起的長QT症候群 (LQTS) 引起的多形性VT。
最初的描述是指具有“進行性改變的快速性心律不整” QRS 波群的形態、幅度和極性,其峰值圍繞等電基線扭曲。”正如其他地方所述,Dessertenne當時並沒有認識到長QT與他所描述的心律不整之間的因果關係。然而,“尖端扭轉性室速”很快被用於所有形式的 LQTS 相關快速性心律不整。
TdP的診斷
TdP的正確診斷基於以下幾點:
(1)存在一種先天性或後天性長 QT 症候群;
(2)竇性心律QT間期延長;
(3)具有特徵性的心律不整發作方式。
具體而言,應考慮長 QT 症候群的潛在原因列表(表)3,6-15,應通過計算心率校正(QTc)間期的概率性質(https://www.qtcalculator.org)。大多數TdP患者記錄心律不整時 QTc ≥ 500 ms。
TdP的發作由2個基本特徵決定:
(1) 心搏過速的心律不整的第一次跳動,表示在延長動作電位晚期達到觸發電位的早期去極化(因此,耦合間隔就在心律不整開始和第一次心律不整搏動之前的最後一個竇性複合波總是很長)在不同的研究顯示>450 ms或≥500 ms;
(2) 異常的QT無法適應心率的突然變化。因此,在竇性心率加速時,TdP開始發生(心搏過速-依賴型的TdP),或更常見在心率減慢期間發生(暫停-依賴型的TdP)。
TdP緊急處置
TdP的緊急治療包括
1.停用任何延長QT間期的藥物,
2.維持血清鉀正常。
3.建議靜脈注射midazolam,因為任何壓力引起的交感神經張力升高都會導致心律不整。
4.靜脈注射MgSO4,緩慢靜脈推注 2 g硫酸鎂,可抑制扭轉的發作。鎂的作用通常是短暫的,因此靜脈注射鎂基本上是一種急救劑,直到採取額外的治療措施。只要避免高鎂血症(腎功能受損的患者),就可以重複進行。
5.亦有建議使用更有效的鈣離子阻斷劑,如Verapamil, 利用鎂阻斷鈣流入而抑制EAD。
6.對於LQTS而言,晚期鈉電流會引發心律不整。因此,Mexiletine一種特定的晚期鈉電流阻斷劑,可有效抑制先天性和後天型的LQTS TdP。
7.Lidocaine通常是用於治療任何心室心律不整的第一種藥物,但對治療TdP的療效知之甚少。利多卡因在體外阻斷晚期鈉電流,但其濃度可能需要超治療劑量。
8.頻脈-依賴型的TdP最好用高劑量的乙型阻斷劑治療。
9.通過心臟pacing或 Isoproterenol縮短停頓-依賴型TdP的停頓,是具有抗心律不整的效果。過度的頻脈可能會引起頻脈誘發的TdP,因此應將基本心率增加到最小速率,以防止出現停頓-依賴型的TdP。一旦經由有效的心臟pacing阻止了所有停頓,乙型阻斷劑也可以安全地用於停頓-依賴型的TdP。
第 2 步:與 LQTS 無關的心律不整:患者是否患有實質性心臟病?
無QT延長的多形性VT
無實質性心臟病的多形性VT
此類別包括患有基因疾病(短QT和Brugada症候群)和病因不明的疾病(有或沒有早期再極化的特發性VF)患者。這些實體疾病具有共同的重要特徵,包括發生心律不整風暴的趨勢,由異位搏動短的耦合間隔引起的覆發多形性VT。當其他抗心律不整藥物無效時,可改用Quinidine。
來自右心室出口的常見和良性特發性單形性VT ( RVOT-VT) 的患者很少發生危急嚴重的多形性VT。會引發心律不整的抗生素 azithromycin,卻很少引起多形性VT。
導致多形性VT的遺傳性通道病(Genetic Channelopathies)
Brugada症候群
Brugada 症候群最初被描述為:一種獨特的臨床和心電圖症候群,表現為右束支傳導阻滯、持續ST段升高和猝死。有趣的是,這3個特徵中沒有一個是普遍存在的。首先,尚不清楚右束支傳導阻滯模式是否代表所有患者的右束傳導阻滯。完全性右束支傳導阻滯的出現實際上可能掩蓋了 ST 段升高的診斷模式。其次,ST段升高:在那些患有 ST 段升高的人中,並非一直存在。因此不是真正持久的。儘管患有這種疾病的患者發生VF的風險增加,但現在看到的大多數患者在確診時都沒有症狀,而且許多患者在現在長達20年的追蹤期間仍然沒有心律不整。
Brugada 症候群診斷
有症狀的 Brugada 症候群的典型患者是成年男性,在休息時發生心跳停止,通常是在睡著時,並經常作為第一次發作之症狀。 Brugada 症候群的典型心律不整是由異位搏動觸發的多形性VT,具有短耦合間隔,但不像特發性VF那樣短。Fig 3B:來自植入式去顫器紀錄的自發性心律不整。關於 Brugada 症候群自發性多形性VT起源部位的訊息仍是不足。它被假定為 RVOT,但軼事性的證據並非總是如此(Fig 3C)。
Brugada 症候群之緊急治療
常規抗心律不整藥物治療Brugada 症候群中的 VF是無效的。但對靜脈注射isoproterenol和/或口服Quinidine是有反應的。這些藥物通過增加鈣電流(isoproterenol) 或阻斷瞬時鉀外向電流([ITo]Quinidine)來恢復再極化的均勻性。儘管尚未進行隨機研究,但證據足以推薦Isoproterenol和Quinidine作為 Brugada 症候群心律不整風暴的一線治療。
Quinidine並非在所有國家都可用。重要的是要確保醫院,尤其是心律不整轉診中心,會儲備Quinidine供應品,因為這種藥物在心律不整風暴期間可以挽救生命。靜脈注射Quinidine可用於治療瘧疾,並可用於VF風暴。Cilostazol和 Bepridil用於Quinidine不耐受患者。重要的是,對心律不整基質(被確定為異常、分割電位的區域),施予射頻灼燒術(Radiofrequency ablation),在使用經皮心外膜入路的右心室出口對覆發性VF的患者有效。
來自RVOT的特發性多形性 VT
RVOT是無實質性心臟病患者,發生良性心室心律不整最常見起源部位。患者出現VPC, 或salvos of non-sustained monomorphic VT(齊發非持續性單形性VT)相關的心悸。即使在持續單形性VT的情況下,可以忍受這種心律不整。
3% 的特發性 RVOT-VT 患者俱有多形性VT,但選擇偏差可能導致對該風險的高估。
RVOT的特發性多形性VT診斷
典型患者是其他方面健康的成年(39至45歲),有6至10年的心悸病史,表現為危急嚴重的暈厥。大多數患者(不同系列中 56% 至 85% 的患者)是女性。竇性結構複合物是正常的。起始搏動具有心軸下移和 LBBB 模式,表示 RVOT 原點。多形性 VT 很快(平均週期為224至270毫秒,而特發性單形性VT為 330至 380毫秒)。
RVOT的特發性多形性VT之緊急治療
實際上,所有報告的特發性多形性 RVOT-VT 病例都進行了RVOT期外收縮的射頻灼燒術(Radiofrequency ablation)。因此,沒有關於這種形式的多形性 VT 對抗心律不整治療反應的數據。在停頓依賴性多形性 RVOT-VT 的情況下,80 次/分鐘的心房起搏已成功用於防止覆發,直到進行灼燒術。
Pseudo–Torsade de Pointes 的概念
大約 40% 的Purkinje相關多形性 VT 患者的 QT 間期很長,因為 QT 間期通常在心肌梗塞的癒合階段延長或因為他們在心律不整時接受Amiodarone治療 (Fig 6B) 。在這些患者中,多形性VT的開始依賴於停頓,可能導致對TdP的錯誤診斷。我們將這種情況稱為“假性TdP”,以強調由長QT引起的多形性VT(“真性TdP”)和儘管QT延長仍發生的多形性VT(假性TdP)之間的區別。TdP的 QT 間期較長(QTc,真性vs 假性:565±76 ms vs. 491±25 ms;P<0.001),但真和假性TdP的 QT之間存在相當大的重疊。 另一方面,假性TdP的耦合間隔比扭轉期間(torsade)短得多(360±38 ms vs. 600±173 ms)。即使 QT間期延長,≤400 ms 的偶合間期通常表明多形性VT 與LQTS無關。
緊急治療
靜脈注射Amiodarone可減少復甦期間復發性VT/VF (ACC/AHA guideline, 2017)。這些建議基於對院外心跳停止並有VF的研究,其中多形性 VT 不一定是初始心律不整。Purkinje相關的VT心律不整風暴通常對Amiodarone在內的常規抗心律不整藥物無效。緊急PCI很少有幫助:它通常表明急性梗塞,住院時植入的支架是通暢的。即使在非阻塞動脈中的狹窄病變植入支架,心律不整風暴通常會繼續發生。當前指引強調,當繞道手術後數日內發生多形性 VT 引起的心律不整風暴時,需要評估移植物通暢性。根據經驗,在繞道手術後不久發生多形性VT的患者中,<20% 的心律不整風暴對血管再通重建有反應。
Quinidine治療對其他藥物無效的患者非常有效。
Quinidine sulfate使用的劑量,口服 600 毫克,然後每3小時400毫克,直到心律不整風暴消退,然後每8小時400毫克。
Hydroquinidine的等效劑量為600毫克,然後每8小時300毫克,然後每12小時300毫克。
Quinidine治療的最佳持續時間仍未確定。
心律不整風暴代表一種短暫的現象,晚期復發很少見。
針對觸發VF的Purkinje fibers的射頻灼燒術治療可能可以挽救生命,並且最適用於可以在VF發作之間頻繁Purkinje fibers相關異位的患者。該手術很重要,因為如果延遲治療,會增加心因性休克和死亡率的風險。
胸硬膜外麻醉和心臟去交感神經支配術已被有效地用於選定的冠心病和藥物難治性多形性VT患者。
第 3 步:心律不整是否與運動有關?
運動誘發的多型性VT
Catecholamine敏感性多型性VT (CPVT, Catecholamine sensitive VT)
Catecholamine敏感性多型性VT (CPVT)用於患有應激性暈厥或心跳停止的兒童,這些兒童的基本心電圖正常,但在治療期間可重複誘發多形性和/或雙向 VT運動試驗。雙向 VT 與毛地黃中毒期間記錄相似。
CPVT診斷
CPVT 通常在兒童時期表現為暈厥或心跳停止,在情緒或醫生壓力下,如溺水或接近溺水的發作,成人較罕見,表現為與壓力無關的心跳停止。 除竇性心動過緩外,基本心電圖正常。雖然QT 是正常的,但對突然的心率變化和運動期間顯著的U波的異常QT反應都有清楚描述過。 對運動或isoproterenol輸注的反應是可重複的並且幾乎具有診斷性:隨著心率的增加,房性心律不整(包括心房顫動)和心室心律不整的嚴重程度從期外收縮到心室二聯(bigeminy)、多灶性期外、雙向 VT, 以及極少觸發VF的快速非持續性多形性 VT。
治療
在心律不整風暴期間,必須使用鎮靜劑以防止多形性VT立即重新再發。心律不整的長期預防包括最大耐受劑量的乙型阻斷劑,但多達30%的患者需要額外形式的治療,因為在後續運動測試期間,出現過症狀復發或顯著心律不整。IC 類藥物(flecainide or propafenone)通過阻斷 RYR2 鈣通道和鈉電流對CPVT非常有效。去心臟交感神經是一種有效的輔助治療。Verapamil已用於軼事案例。植入心臟去顫器可能挽救生命,但也可能導致心律不整。植入設備應只限於,已接受乙型阻斷劑(交感神經切除術)和flecainide全面治療的患者,並應仔細規劃並延長檢測時間以延遲激發電擊,直到觸發的多形性 VT(即休克難治性)惡化至電擊可終止的VF 。
詳讀全性~~
References:
1. Polymorphic Ventricular Tachycardia: Terminology, Mechanism, Diagnosis, and Emergency Therapy. Circulation. 2021;144:823–839
2. 2017 AHA/ACC/HRS guideline for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: executive summary. Circulation. 2018; 138:e210–e271.
3. Determination and interpretation of the QT interval. Circulation. 2018; 138:2345–2358.
詳讀全性~~
精彩內容~~
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心臟起搏器手術時間 在 Facebook 的最佳解答
⭕️ CRT與ICD於心衰竭的治療
Part 4
HF ESC guidelines 2021
Key words:
ICD: Implantable Cardiac Defibrillator 心臟整流去顫器
CRT: Cardiac resynchronization Therapy心臟再同步化治療
CRT-P: CRT Pacemaker心臟再同步起搏器
CRT-D: CRT defibrillator心臟再同步去顫器
前言:
在開始敘述ESC HF指引的CRT及ICD治療之前,先簡單介紹這兩種心臟裝置,讓各位有個初步瞭解。除了心臟科醫師外,大家對CR及ICDT仍然是比較陌生的。就從簡單講起,然後再進入治療指引。
可以置入心臟內的裝置(Devices): CRT and ICD
CRT: 心臟再同步化治療(Cardiac Resynchronization Therapy)
⭕️ 心臟再同步化節律器
是一組類似一般心律調整器的機器,但比只放置兩條電線的傳統心律調整器,多放了一條電線到左心室,因而可以有效同時刺激左右心室,使其恢復同步而有效率的收縮,藉以達到改善心臟功能的目的,所以其適應症是左右心室不同步收縮的重度心臟衰竭。利用節律器將心臟左、右心室做同步化的跳動收縮,以增加心臟收縮能力,提升病人活動功能性。這就是心臟再同步化治療(CRT)。
這是綜合運用電生理、心導管、血管攝影及心臟節律器的技術,在病患是清醒的狀態下,經局部麻醉,在病患前胸皮下切開一個小傷口,經由X光透視將導線置放到心臟的左、右心室,使心臟能夠同步性的收縮。最後將再同步化節律器植入皮下,縫合傷口,完成手術。
心臨床上建議心臟衰竭合併左側支束傳導完全阻滯的治療仍以藥物為優先,經適當藥物治療仍無法改善其心臟衰竭時,才考慮進行心臟再同步化的節律器治療(CRT)。
對心衰竭病患的臨床好處:
包括症狀改善以及心臟功能的進步。心臟功能的進步方面,包括左心室的搏出分 率可以上升(大約上升 7%~10%),可以使得心臟的二尖瓣回流減少,亦可以使得左心的大小縮小,對於病患的血壓可以上升,而且在 NT-proBNP 的血清檢查可以發現有下降的跡象。再者,心臟電氣的變化,會使得在心電圖顯示QRS 波的寬度會較為縮短。
⭕️ ICD: 心臟整流去顫器(Implantable Cardiac Defibrillator)
「心臟性猝死」的定義是指:在沒有其它潛在疾病所導致死亡的病因下,由於心臟血管系統問題所導致的突然及非預期性死亡。在此所謂的「猝死」指的是在症狀發作之後一小時之內之個體死亡。雖然過去的四、五十年間,由於醫學治療及抗心律不整藥物的進步,因為心臟疾患而直接造成的死亡率呈現下降的趨勢,但是心臟性猝死仍然高居其中一半的原因,而其中絕大部份是來自心室頻脈及衍生心室的顫動。
心衰竭的死亡率很高。經過良好的治療可以改善其預後及生活品質,但是仍有一部份心衰竭的病人會因突發的心室頻脈、心室顫動而有猝死的風險。
心臟整流去顫器(ICD)是一種類似心律調節器的體內去顫器,植入病人體內後,它可以隨時主動偵測病人突發的心室頻脈、心室顫動,並在最短時間內放出適當的電流刺激及電擊治療,使心臟回到應有的心律跳動。心臟整流去顫器(ICD)雖不能改善心臟無力的症狀,但確實可降低因為心室頻脈或心室顫動而猝死的機會。
⭕️ 心衰竭的心律不整的治療方式
HF 患者的死亡比例很高,尤其是那些症狀較輕的患者較易突然發生。其中許多可能是由於心臟電生理異常,包括心室心律不整、心律過慢和心搏停止。改善或延緩心血管疾病進展的治療可以降低猝死的年發生率。植入式去顫器(ICD, intracardiac defibrillator)可有效治療潛在致命的室性心律不整,經由靜脈系統置入的情況下,還可預防心搏過緩。一些抗心律不整藥物可能會降低快速性心律不整和猝死的發生率,但不會降低總體死亡率,並且可能會增加。
⭕️心因性猝死的二級預防
與Amiodarone治療相比,ICD 可降低心臟驟停倖存者和經歷過持續症狀心室心律不整患者的死亡率。如果目的是提高生存率時,建議在此類患者中使用 ICD;植入的決定應考慮患者的觀點和他們的生活品質、LVEF(當 LVEF > 35% 時,存活利弊不確定)以及在接下來的一年內沒有其他可能導致死亡的疾病。
⭕️ 心因性猝死的一級預防
在對來自12項關鍵HF研究的40, 000多名患者的分析中,心因性猝死率在20 年間(從1990年代中期到2015年)下降了44%。這應歸功於HF治療的進步,因為許多關鍵的指南推薦療法,包括乙型阻斷劑、MRA、sacubitril/valsartan和CRT-P,可降低猝死風險。雖然上述HF療法已被證明可以降低 HFrEF 患者的死亡率,但Amiodarone卻沒有。但是,如果要使用Amiodarone,應謹慎小心,注意其顯著的副作用。相反,Dronedarone和Class I類抗心律不整藥:disopyramide, encainide, 及 flecainide,由於臨床研究顯示會增加死亡率,不應用於預防心律不整。
DANISH研究中,非缺血性心肌病 (NICM, non-ischemic cardiomyopathy) 患者的猝死率較低;追蹤5 年以上的 1116例患者中僅有 70例猝死。雖然電擊器的設備降低了猝死率,但這並沒有顯著改善整體之死亡風險。但亞組分析顯示,對於≤ 70歲的患者有好處。在最近對 ICD 對 NICM 影響的研究進行的綜合分析中,仍然看到了存活好處。
平均而言,IHD(Ischemic Heart Disease) 患者的猝死風險高於 NICM 患者,因此,儘管相對好處相似,但IHD患者的絕對獲益更大。兩項隨機對照研究顯示,心肌梗塞後40天內植入 ICD 的患者沒有實質好處。雖然心律不整之猝死減少了,但非心律不整死亡的增加,抵消了這一點。因此,在此期間禁止使用 ICD 進行一級預防。此外,至少3個月的優化的藥物治療(OMT) 未能將 LVEF 增加至 >35% 時,才推薦植入 ICD。優化的藥物治療理想地包括使用I類推薦的 HFrEF 藥物。然而,我們引用的 ICD 研究早於 ARNI 和 SGLT2 抑製劑的使用。植入ICD 是否能降低 LVEF > 35% 的死亡率尚不清楚。在心臟核磁共震掃描上存在疤痕的此類患者中,正在進行 ICD 治療研究。
⭕️ 植入式心律復原除顫器(cardioverter-defibrillator)治療的患者選擇
1. HFrEF和QRS寬度≥130 ms 的患者可以考慮使用除顫器 (CRT-D) 而不是 ICD 進行 CRT。
2. 在中度或重度心衰患者中,猝死的減少可能被心衰惡化導致的死亡增加部分或全部抵消。因此,不推薦ICD治療NYHA Fc IV、嚴重症狀對藥物治療無效、不適合心室輔助裝置 (VAD) 或心臟移植的患者。這些患者的預期壽命非常有限,很可能死於泵故障。同樣,患有嚴重合併症且生活品質不太可能存活超過1年的患者不太可能從ICD中獲得實質益處。
3. 儘管 DANISH 研究並未顯示 ICD 治療對 NICM 患者有顯著益處,但應記住,NICM 是一種異質性疾病,某些亞組(如椎板病、結節病)猝死的風險較高,因此值得仔細考慮ICD 植入術。在這方面,幫助風險分層的工具(例如磁共振成像的疤痕負擔)可能會有所幫助。
✅ 應告知患者 ICD 的目的並參與決策過程。
✅ 他們還應了解與植入相關的潛在並發症、對駕駛的任何其他影響以及不當電擊的風險。
✅ 應告知患者除顫器(或 CRT-D 的除顫器組件)可能停用(例如晚期疾病)或移植(例如感染或 LV 功能恢復)的情況。
✅ 應與患者和護理人員及時就停用除顫器進行對話。
✅ 當 ICD 已達到使用壽命或需要外植時,不應自動更換。相反,應該進行共同決策。(參考圖1)
✅ 患者應由經驗豐富的心臟專家仔細評估,因為自植入以來治療目標可能發生了變化(致命性心律不整的風險可能較低,或非心律不整死亡的風險可能較高)。
✅ LVEF 顯著改善且在ICD的生命週期內不需要裝置治療的患者是否應該植入另一個裝置,這是一個存在爭議的問題。
⭕️ 植入式心律復原除顫器編程(programming)
植入ICD或CRT-D後不再進行常規除顫閾值測試,因為它不會提高電擊效果或減少心律不整死亡。ICD偵測心律不整到放電治療過程延長,保守編程可顯著降低不適當及適當但不必要的電擊的風險。通常,用於初級預防,去纖顫器的編程,以盡量減少起搏(例如心室需求在40 /分鐘起搏VVI),並用心動過速處理區> 200 /分鐘。對於二級預防之規劃應根據患者的具體需求進行調整。
⭕️ 皮下和可穿戴植入式心律轉復除顫器
皮下 ICD (S-ICD) 似乎與傳統經靜脈 ICD 一樣有效,但併發症發生率相似。儘管最初不適當電擊的風險似乎更高,但改進的患者選擇顯示 S-ICD 在這方面並不劣於經靜脈 ICD。對於靜脈管徑困難的患者或因感染需要ICD的患者,它們可能是首選。必須仔細選擇患者,因為 S-ICD不能治療緩慢性心律不整(電擊後起搏除外),也不能提供抗心動過速起搏或 CRT。
對於具有猝死高風險但不適合植入ICD的特定HF患者,可以在有限的時間內考慮使用能夠識別和治療室性心律不整的可穿戴式心律轉復除顫器。然而,大型 VEST 研究未能顯示,可穿戴式心律轉復除顫器減少近期急性心肌梗死後 LVEF ≤ 35% 的患者的心律不整死亡。
有關ICD使用/適應症的更詳細建議,請參閱 ESC/歐洲心律協會 (EHRA) 關於室性快速性心律不整和心因性猝死的指南。2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J 2015;36:2793_2867.
⭕️ 心臟再同步治療
CRT 用於治療HF之建議
在適當選擇的個體中,CRT可降低發病率和死亡率。CRT可改善心臟功能,並提高生活品質。
QRS 形態與 CRT 的有益反應有關。多項研究顯示,左束支傳導阻滯 (LBBB) 形態的患者更有可能對 CRT 產生良好反應,而非 LBBB 形態的患者則不確定。然而,LBBB 形態的患者通常具有更寬的 QRS 寬度,目前存在關於 QRS 寬度或 QRS 形態是否是 CRT 有益反應的主要預測因素的爭論。來自兩個 IPD 薈萃分析的證據顯示,在考慮QRS寬度後,幾乎沒有證據顯示QRS形態或疾病病因會影響 CRT 對發病率或死亡率的影響。
Echo-CRT研究和IPD薈萃分析建議從CRT可能的傷害時,QRS寬度是<130毫秒,因此,如果QRS寬度<130毫秒,不建議CRT植入。
✅ 處於SR和 LBBB,如果 QRS 介於 130 和 149 ms 之間,則應考慮 CRT-D。
✅ 如果 QRS ≥150 ms,則建議使用 CRT-D。
✅ 各國的臨床實踐差異很大,如果植入 CRT 的主要原因是為了緩解症狀,那麼臨床醫生應該選擇 CRT-P 或 CRT-D,以他們認為合適的為準。
✅ 唯一一項比較 CRT-P 和 CRT-D 210 的隨機研究並未證明這些技術在發病率或死亡率方面存在差異。
✅ NICM 患者的DANISH研究中,58%的患者接受了CRT,亞組分析沒有顯示 CRT-P不如CRT-D。
當 LVEF 降低時,RV 起搏可能會加劇心臟不同步。這可以通過 CRT 來預防,這可能會改善患者的預後。然而,在RAFT的亞組分析中未觀察到CRT和 RV 起搏之間的結果差異。
總的來說,對於有心室起搏的 HFrEF 患者,無論 NYHA 分級如何,都推薦 CRT 而不是 RV 起搏,以降低發病率,儘管沒有觀察到對死亡率的明顯影響。
接受傳統起搏器或ICD的HFrEF患者,即使已經給予優化的藥物治療,但隨後發展為 HF 惡化並伴有高比例的RV起搏,應考慮升級至CRT。
只有兩項小型研究比較了AF患者的單獨藥物治療與CRT治療,結果相互矛盾。多項研究顯示,在接受房室 (AV) 結電燒術的患者中,CRT優於RV起搏。
NEJM(2018)的一篇Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure也指出導管電燒術優於OMT治療,全因死亡率 13.4% vs 25%
然而,AF不是CRT 患者進行房室結電燒術的指標,除非在少數情況下,儘管嘗試了藥物控制率,但心室率仍持續高。來自 RAFT研究的AF患者的亞組分析發現,與ICD相比,CRT-D 沒有益處,儘管不到一半的患者雙心室捕獲 >90%。鑑於CRT對AF患者的療效缺乏證據,它可能是特定患者尤其是 QRS ≥ 150 ms的患者)的一種選擇,以確保盡可能高的雙心室起搏比例。
觀察性研究報告說,當雙心室捕捉(Bi-ventricular Capture) <98% 時,CRT 患者的預後會下降。是否反映了再同步功能的喪失(可能通過設備編程來補救)、LV 導線放置不當,或者嚴重患病心肌的起搏更加困難,仍燃無法確定。
早期研究顯示,不同步的影像學檢查在選擇 CRT 患者時沒有價值。然而,最近的一項研究顯示,兩個新的不同步標誌物(心尖擺動和間隔閃光)與 CRT 的反應有關,但這些尚未作為選擇標准或隨機研究中預先指定的亞組進行測試。有廣泛心肌瘢痕的患者使用 CRT 對 LV 功能的改善較少,但對於 HFrEF 的任何治療都是如此,並且不能可靠地預測較少的臨床益處。瘢痕心肌的起搏閾值較高,如果可能,導線放置應避開這些區域。儘管廣泛瘢痕形成的患者本質上預後較差,但幾乎沒有證據顯示他們從 CRT 中獲得較少的預後益處。
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References:
1. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2021. European Heart Journal (2021) 00, 1-128
2. CRT Guidelines ESC 2021. European Heart Journal (2021) 00, 1-94
3. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: Eur Heart J 2015;36:2793-2867.
4. Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure. N Engl J Med 2018; 378:417-427
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