Polymorphic VT 多形性心室頻脈:判讀與治療
多形性心室頻脈 (VT) 是一種危急嚴重的心室頻脈,其QRS波型有不同變化,有些會自然終止(如果持續數秒以上會導致暈厥)或持續惡化為VF,從而導致心跳停止。
定義多形性VT 的病因非常重要,具有相似心電圖特徵,但卻是不同類型的心律不整,對不同形式的治療有各有不同反應。因此要先知道如何定義多形性VT 及其病因。多形性VT通常會導致心律不整,連續性VF發作,需要去顫電擊。在這種情況下,對於一種形式的多形性 VT 來說可以挽救生命的藥物可能對另一種形式是禁忌的。
診斷步驟:
第 1 步:心律不整與長QT症候群有關嗎?
長QT症候群引起的多形性VT
尖端扭轉型(Torsade de pointes)
Torsade de pointes(法語意思的“點扭轉”)是 Dessertenne 創造,描述完全性房室傳導阻滯引起的長QT症候群 (LQTS) 引起的多形性VT。
最初的描述是指具有“進行性改變的快速性心律不整” QRS 波群的形態、幅度和極性,其峰值圍繞等電基線扭曲。”正如其他地方所述,Dessertenne當時並沒有認識到長QT與他所描述的心律不整之間的因果關係。然而,“尖端扭轉性室速”很快被用於所有形式的 LQTS 相關快速性心律不整。
TdP的診斷
TdP的正確診斷基於以下幾點:
(1)存在一種先天性或後天性長 QT 症候群;
(2)竇性心律QT間期延長;
(3)具有特徵性的心律不整發作方式。
具體而言,應考慮長 QT 症候群的潛在原因列表(表)3,6-15,應通過計算心率校正(QTc)間期的概率性質(https://www.qtcalculator.org)。大多數TdP患者記錄心律不整時 QTc ≥ 500 ms。
TdP的發作由2個基本特徵決定:
(1) 心搏過速的心律不整的第一次跳動,表示在延長動作電位晚期達到觸發電位的早期去極化(因此,耦合間隔就在心律不整開始和第一次心律不整搏動之前的最後一個竇性複合波總是很長)在不同的研究顯示>450 ms或≥500 ms;
(2) 異常的QT無法適應心率的突然變化。因此,在竇性心率加速時,TdP開始發生(心搏過速-依賴型的TdP),或更常見在心率減慢期間發生(暫停-依賴型的TdP)。
TdP緊急處置
TdP的緊急治療包括
1.停用任何延長QT間期的藥物,
2.維持血清鉀正常。
3.建議靜脈注射midazolam,因為任何壓力引起的交感神經張力升高都會導致心律不整。
4.靜脈注射MgSO4,緩慢靜脈推注 2 g硫酸鎂,可抑制扭轉的發作。鎂的作用通常是短暫的,因此靜脈注射鎂基本上是一種急救劑,直到採取額外的治療措施。只要避免高鎂血症(腎功能受損的患者),就可以重複進行。
5.亦有建議使用更有效的鈣離子阻斷劑,如Verapamil, 利用鎂阻斷鈣流入而抑制EAD。
6.對於LQTS而言,晚期鈉電流會引發心律不整。因此,Mexiletine一種特定的晚期鈉電流阻斷劑,可有效抑制先天性和後天型的LQTS TdP。
7.Lidocaine通常是用於治療任何心室心律不整的第一種藥物,但對治療TdP的療效知之甚少。利多卡因在體外阻斷晚期鈉電流,但其濃度可能需要超治療劑量。
8.頻脈-依賴型的TdP最好用高劑量的乙型阻斷劑治療。
9.通過心臟pacing或 Isoproterenol縮短停頓-依賴型TdP的停頓,是具有抗心律不整的效果。過度的頻脈可能會引起頻脈誘發的TdP,因此應將基本心率增加到最小速率,以防止出現停頓-依賴型的TdP。一旦經由有效的心臟pacing阻止了所有停頓,乙型阻斷劑也可以安全地用於停頓-依賴型的TdP。
第 2 步:與 LQTS 無關的心律不整:患者是否患有實質性心臟病?
無QT延長的多形性VT
無實質性心臟病的多形性VT
此類別包括患有基因疾病(短QT和Brugada症候群)和病因不明的疾病(有或沒有早期再極化的特發性VF)患者。這些實體疾病具有共同的重要特徵,包括發生心律不整風暴的趨勢,由異位搏動短的耦合間隔引起的覆發多形性VT。當其他抗心律不整藥物無效時,可改用Quinidine。
來自右心室出口的常見和良性特發性單形性VT ( RVOT-VT) 的患者很少發生危急嚴重的多形性VT。會引發心律不整的抗生素 azithromycin,卻很少引起多形性VT。
導致多形性VT的遺傳性通道病(Genetic Channelopathies)
Brugada症候群
Brugada 症候群最初被描述為:一種獨特的臨床和心電圖症候群,表現為右束支傳導阻滯、持續ST段升高和猝死。有趣的是,這3個特徵中沒有一個是普遍存在的。首先,尚不清楚右束支傳導阻滯模式是否代表所有患者的右束傳導阻滯。完全性右束支傳導阻滯的出現實際上可能掩蓋了 ST 段升高的診斷模式。其次,ST段升高:在那些患有 ST 段升高的人中,並非一直存在。因此不是真正持久的。儘管患有這種疾病的患者發生VF的風險增加,但現在看到的大多數患者在確診時都沒有症狀,而且許多患者在現在長達20年的追蹤期間仍然沒有心律不整。
Brugada 症候群診斷
有症狀的 Brugada 症候群的典型患者是成年男性,在休息時發生心跳停止,通常是在睡著時,並經常作為第一次發作之症狀。 Brugada 症候群的典型心律不整是由異位搏動觸發的多形性VT,具有短耦合間隔,但不像特發性VF那樣短。Fig 3B:來自植入式去顫器紀錄的自發性心律不整。關於 Brugada 症候群自發性多形性VT起源部位的訊息仍是不足。它被假定為 RVOT,但軼事性的證據並非總是如此(Fig 3C)。
Brugada 症候群之緊急治療
常規抗心律不整藥物治療Brugada 症候群中的 VF是無效的。但對靜脈注射isoproterenol和/或口服Quinidine是有反應的。這些藥物通過增加鈣電流(isoproterenol) 或阻斷瞬時鉀外向電流([ITo]Quinidine)來恢復再極化的均勻性。儘管尚未進行隨機研究,但證據足以推薦Isoproterenol和Quinidine作為 Brugada 症候群心律不整風暴的一線治療。
Quinidine並非在所有國家都可用。重要的是要確保醫院,尤其是心律不整轉診中心,會儲備Quinidine供應品,因為這種藥物在心律不整風暴期間可以挽救生命。靜脈注射Quinidine可用於治療瘧疾,並可用於VF風暴。Cilostazol和 Bepridil用於Quinidine不耐受患者。重要的是,對心律不整基質(被確定為異常、分割電位的區域),施予射頻灼燒術(Radiofrequency ablation),在使用經皮心外膜入路的右心室出口對覆發性VF的患者有效。
來自RVOT的特發性多形性 VT
RVOT是無實質性心臟病患者,發生良性心室心律不整最常見起源部位。患者出現VPC, 或salvos of non-sustained monomorphic VT(齊發非持續性單形性VT)相關的心悸。即使在持續單形性VT的情況下,可以忍受這種心律不整。
3% 的特發性 RVOT-VT 患者俱有多形性VT,但選擇偏差可能導致對該風險的高估。
RVOT的特發性多形性VT診斷
典型患者是其他方面健康的成年(39至45歲),有6至10年的心悸病史,表現為危急嚴重的暈厥。大多數患者(不同系列中 56% 至 85% 的患者)是女性。竇性結構複合物是正常的。起始搏動具有心軸下移和 LBBB 模式,表示 RVOT 原點。多形性 VT 很快(平均週期為224至270毫秒,而特發性單形性VT為 330至 380毫秒)。
RVOT的特發性多形性VT之緊急治療
實際上,所有報告的特發性多形性 RVOT-VT 病例都進行了RVOT期外收縮的射頻灼燒術(Radiofrequency ablation)。因此,沒有關於這種形式的多形性 VT 對抗心律不整治療反應的數據。在停頓依賴性多形性 RVOT-VT 的情況下,80 次/分鐘的心房起搏已成功用於防止覆發,直到進行灼燒術。
Pseudo–Torsade de Pointes 的概念
大約 40% 的Purkinje相關多形性 VT 患者的 QT 間期很長,因為 QT 間期通常在心肌梗塞的癒合階段延長或因為他們在心律不整時接受Amiodarone治療 (Fig 6B) 。在這些患者中,多形性VT的開始依賴於停頓,可能導致對TdP的錯誤診斷。我們將這種情況稱為“假性TdP”,以強調由長QT引起的多形性VT(“真性TdP”)和儘管QT延長仍發生的多形性VT(假性TdP)之間的區別。TdP的 QT 間期較長(QTc,真性vs 假性:565±76 ms vs. 491±25 ms;P<0.001),但真和假性TdP的 QT之間存在相當大的重疊。 另一方面,假性TdP的耦合間隔比扭轉期間(torsade)短得多(360±38 ms vs. 600±173 ms)。即使 QT間期延長,≤400 ms 的偶合間期通常表明多形性VT 與LQTS無關。
緊急治療
靜脈注射Amiodarone可減少復甦期間復發性VT/VF (ACC/AHA guideline, 2017)。這些建議基於對院外心跳停止並有VF的研究,其中多形性 VT 不一定是初始心律不整。Purkinje相關的VT心律不整風暴通常對Amiodarone在內的常規抗心律不整藥物無效。緊急PCI很少有幫助:它通常表明急性梗塞,住院時植入的支架是通暢的。即使在非阻塞動脈中的狹窄病變植入支架,心律不整風暴通常會繼續發生。當前指引強調,當繞道手術後數日內發生多形性 VT 引起的心律不整風暴時,需要評估移植物通暢性。根據經驗,在繞道手術後不久發生多形性VT的患者中,<20% 的心律不整風暴對血管再通重建有反應。
Quinidine治療對其他藥物無效的患者非常有效。
Quinidine sulfate使用的劑量,口服 600 毫克,然後每3小時400毫克,直到心律不整風暴消退,然後每8小時400毫克。
Hydroquinidine的等效劑量為600毫克,然後每8小時300毫克,然後每12小時300毫克。
Quinidine治療的最佳持續時間仍未確定。
心律不整風暴代表一種短暫的現象,晚期復發很少見。
針對觸發VF的Purkinje fibers的射頻灼燒術治療可能可以挽救生命,並且最適用於可以在VF發作之間頻繁Purkinje fibers相關異位的患者。該手術很重要,因為如果延遲治療,會增加心因性休克和死亡率的風險。
胸硬膜外麻醉和心臟去交感神經支配術已被有效地用於選定的冠心病和藥物難治性多形性VT患者。
第 3 步:心律不整是否與運動有關?
運動誘發的多型性VT
Catecholamine敏感性多型性VT (CPVT, Catecholamine sensitive VT)
Catecholamine敏感性多型性VT (CPVT)用於患有應激性暈厥或心跳停止的兒童,這些兒童的基本心電圖正常,但在治療期間可重複誘發多形性和/或雙向 VT運動試驗。雙向 VT 與毛地黃中毒期間記錄相似。
CPVT診斷
CPVT 通常在兒童時期表現為暈厥或心跳停止,在情緒或醫生壓力下,如溺水或接近溺水的發作,成人較罕見,表現為與壓力無關的心跳停止。 除竇性心動過緩外,基本心電圖正常。雖然QT 是正常的,但對突然的心率變化和運動期間顯著的U波的異常QT反應都有清楚描述過。 對運動或isoproterenol輸注的反應是可重複的並且幾乎具有診斷性:隨著心率的增加,房性心律不整(包括心房顫動)和心室心律不整的嚴重程度從期外收縮到心室二聯(bigeminy)、多灶性期外、雙向 VT, 以及極少觸發VF的快速非持續性多形性 VT。
治療
在心律不整風暴期間,必須使用鎮靜劑以防止多形性VT立即重新再發。心律不整的長期預防包括最大耐受劑量的乙型阻斷劑,但多達30%的患者需要額外形式的治療,因為在後續運動測試期間,出現過症狀復發或顯著心律不整。IC 類藥物(flecainide or propafenone)通過阻斷 RYR2 鈣通道和鈉電流對CPVT非常有效。去心臟交感神經是一種有效的輔助治療。Verapamil已用於軼事案例。植入心臟去顫器可能挽救生命,但也可能導致心律不整。植入設備應只限於,已接受乙型阻斷劑(交感神經切除術)和flecainide全面治療的患者,並應仔細規劃並延長檢測時間以延遲激發電擊,直到觸發的多形性 VT(即休克難治性)惡化至電擊可終止的VF 。
詳讀全性~~
References:
1. Polymorphic Ventricular Tachycardia: Terminology, Mechanism, Diagnosis, and Emergency Therapy. Circulation. 2021;144:823–839
2. 2017 AHA/ACC/HRS guideline for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: executive summary. Circulation. 2018; 138:e210–e271.
3. Determination and interpretation of the QT interval. Circulation. 2018; 138:2345–2358.
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【#拾光點滴】焦慮,需要吃藥嗎?
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「親愛的Lulu,你如何讓自己暫時或持續好過一些? 」
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「吃適合的藥。
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一開始我很抗拒吃藥,因為覺得像是被制約了,而勉強自己吃了以後,居然也沒有立刻有感(醫生開的是離憂,他有說可能要吃半個月以上才會慢慢有感覺,但當時即使已經吃了一兩個月我也還是覺得很無感,但又很害怕因此要加劑量)。
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後來因為原本看的醫院有點遠,當時發作的很嚴重根本不想出門、於是隨便在住家附近找了一間診所看,診所醫生除了開離憂以外還開了贊安諾(他的醫囑是很不舒服的時候才吃),而我覺得其效果之好,大概類同於過敏時吃類固醇一樣那麼即刻有效。
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後來回原本的醫院看診,原本的醫生說,贊安諾是比較老的藥,成癮性比較強,他覺得有更適合的其他藥物,不過在我的堅持下他還是有開給我。
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很意外的是,知道有一種藥可以立刻有效之後,好像整個人的安全感提升了,會比較甘願去調整生活狀態、培養紓壓習慣等等,現在我對讚安諾的心理依賴感很強烈,家裡跟皮包都會隨時有放藥,如果沒放到會折回家拿,但其實我自己算過,一年吃不到14顆,幾乎可以說是沒在吃。」
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吃藥是很多人的困擾:#是否要吃藥?#是否會成癮?#是否有害於健康?
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我自己也吃過好幾年的藥,後來我的想法是:與其被情緒困擾到死,倒不如一天吃幾顆藥活得比較自在。#雖然對身體可能有害,#但每天的身心煎熬對健康的影響更強烈。尤其像是焦慮引發的失眠、頭痛、心悸等等,整個人呈現更消耗的狀態。
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藥物的選擇真的太多,雖然腦神經傳導物質就那幾種,但各家廠商推出的配方和比例都不相同,所以吃藥最重要的事情,就是調藥。尤其剛開始吃藥後,#每天記錄自己產生的身體心理變化,#每一個平常不會有的作用或副作用,#都有可能是藥物帶來的影響,身體需要一段時間適應,通常會抓兩週,你若能將這些狀況回報給醫生,那會有極大的幫助。醫生沒辦法知道你吃藥後的每個細節,這也是找到一位好醫生的重要性,他能耐心的聽你說,讓你降低對藥物的排斥與害怕。
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至於藥物的疑慮,其實真的沒人說得準,很多書籍會告訴你藥物的副作用多可怕,尤其是最普遍被使用的讚安諾,不像其他藥物緩慢作用,它速效緩解焦慮,因此也常被拿來當作安眠藥或急速抗焦慮劑。我的理解是,這就像是普拿疼加強碇,越快速有效的藥物,副作用肯定越強,但是頭痛到爆炸的時候就是有需要吃,吃了之後才比較能生活,也能打起精神去處理身體上的毛病。精神科藥物也是一樣的,通常在服用後,你會比較有精力思考自己的負面情緒來源,並試著去處理它。
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相反的,#心理諮商就像是中藥,#它的作用緩慢但改變深遠長久。通常最建議兩者同時進行,因為在一段時間後的心理諮商,有助於根本性的調整情緒困擾,然後再開始慢慢減藥,而減藥是個辛苦的過程,需要的時候還要再加回去,這會令人沮喪,但這就像是股票本來就有漲有跌,即便是最火紅的半導體類股,一路漲上去的過程也會有小跌大跌的時候,但整個前景仍是看好。
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「現在我對贊安諾的心理依賴感很強烈,家裡跟皮包都會隨時有放藥,如果沒放到會折回家拿,但其實我自己算過,一年吃不到14顆」,這部分的覺察很棒,拿了藥的確會有安心的作用,你可以知道自己的依賴感,從實際的藥物作用轉移到心理作用,有助於慢慢重建對自己的信心。
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如同長期嚴重失眠或焦慮的朋友,我大都會建議拿個藥吃吃看,不只是為了那幾週睡得著,更多是去感受肩膀的放鬆、不再天亮才睡著、睡醒後的有精神、平時不再坐立難安、以及清晰的腦袋思緒。記住這種感覺,練習將身心調整到這種感覺,讓你對藥物的依賴感,轉回對自我的控制感。
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這絕對不是一件容易的事,需要配合很多很多的覺察與練習,直到成為一種習慣。當你感覺自己又沒放鬆時,#別譴責自己,因為這正是你有所覺察的時刻。
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#焦慮是房間清不完的塵,雖然你可以一天打掃三次,但那很累人。你應該做的是,每隔一陣子打掃即可,重要的是保持良好的生活習慣,並瞭解到灰塵始終都會有,但沒關係,別累積到打噴嚏就好。
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#你對吃藥的態度是什麼呢?
#圖文完整版與表單連結請見留言區
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「莫德納第三天的me」
其實我就第一天打針酸痛很不爽😂
回家後就開始手臂酸痛,我真的很討厭酸痛感,疲憊感沒有讓我想要睡覺只想要廢。
不過我很開心ㄧ直吃ㄧ直吃,吃到我都覺得我要變豬了,半夜還偷吃了ㄧ盒涼麵才去睡😂
到晚上是吃了安眠藥睡,但卻ㄧ整夜都睡不好,習慣左睡到我就這樣一夜沒有完全睡好,凌晨4點多被海咪吵起來她要尿尿,8點多又吵醒我要尿尿跟大便😣
第二天就這樣ㄧ路到10點大樓後面的空地又施工,我整個沒睡好微頭疼,頭沒有特別的痛但卻連頭皮也會痛。
下午去牙醫拿我的新矯正器,真的是熱到爆炸,回家洗澡後,就忍不住睡著,中間被我媽吵醒,身體ㄧ直呈現熱感 ,我沒有量體溫,熱到想說不然吹電風扇看會不會不那麼熱,結果ㄧ吹又畏冷,到底是要怎樣啦😤
就ㄧ路睡到快8點起來看每週一運動的大家,我當然不用上課,我竟然看到累趴睡,大家下課時都說我的臉就像沒睡飽很累😂😂😂
今天第三天其實還好了
手也沒有特別酸痛,但拜託碰我左手臂的人可能會被我打死,因為碰到會痛會痛,拜託🙏不要白目打我左手臂,不然我的右手是很有力可以扁人的。
總之打之前平常就要吃維他命B跟C,如有D的人也可以吃喔!
還好我平常就有保養吃B跟C了👍
打完疫苗後,多補充水份跟維他命流質飲品,像檸檬汁就是很好的選擇,還有水是水,檸檬汁不能算進去水份喔!
好好休息,真的很不舒服再吞普拿疼,如有出現高燒37.5以上都不退,心悸、嘔吐、噁心⋯⋯等等記得快就醫喔!
目前我還是很疲勞,全身酸痛,手手還好沒有繼續酸痛了,但我的左手臂不能碰不能碰不能碰,很重要要講三次!!!
⚠️施打注意事項⚠️
✅大家平常如有服用藥物的,記得把藥的名稱拍下來或拿給醫生看,打之前會醫生問診喔!
不要講中文藥名,醫生都記英文的喔!這關過了才能施打喔!
✅再來很重要施打前一天要睡飽飽最好有8小時,千萬別熬夜,我有同事上三天大夜後直接去打,發燒到住院去了;還有記得要吃飽飽去打,不吃飽飽也要吃東西,不吃東西去打很容易暈眩或是暈倒喔!
如平常打針會暈針的人也要記得講喔!
以上都是我同事們都有發生的情況綜合起來提醒大家的!像我就吃了燒肉大便當+黑糖歐蕾開心去打,然後我只有5分飽😂😂😂
聽說莫德納第二劑是大魔王,有人形容像被卡車撞到感覺😂😂😂
不管多不舒服,不管打哪牌疫苗,大家別挑選了!
趕快讓台灣高達70%以上疫苗施打人數,我們才能平安快樂在台灣玩耍呦!
大家不管有沒有解封,拜託還是要遵守以下事項📒
✅戴口罩✅勤洗手✅沒事不要出門玩耍✅拜託不要再亂去做人與人的連結✅保持社交距離✅不要群聚
㊗️大家健康平安!
還有疫情快退散!
#謝謝大家這幾天的關心真的沒有想像中嚴重
#手酸不舉都沒有比運動做二頭來的不舉原來我已經之前被教練訓練過最頂級酸痛跟不舉咯
#Covid-19#MODERNA#莫德納第一劑
#我打完後症狀是狂吃像豬一樣
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