【屏東縣高樹鄉精神病患傷人事件,為何制度上難以在前端預防?】
9月26日屏東縣高樹鄉發生衛生局列管的精神病患傷人事件,一名患有思覺失調症的男子因不滿便利超商女店員提醒需戴上口罩,跳入櫃檯壓制攻擊女店員,致其雙眼重傷,送醫搶救恐有失明之虞。事發過程經媒體曝光,引起社會譁然,屏東縣長潘孟安也於第一時間表示要深切檢討、補強社會安全網,與中央衛福部討論,希望強化法令,「讓精神病患不再成為社區的隱形炸彈」。
隨著這些年來精神病人的攻擊事件反覆發生,「補破網」的呼聲不斷,主責精神病患刑事案件的兩個主管機關,也因為新聞效應公開表態回應:司法院於昨(29日)晚間於官方臉書粉專強調去(2020)年底通過《刑事訴訟法》修正草案,重大刑事案件被告在法院判決確定前,若有精神障礙且具有危害與急迫性時,不需要等到判決有罪,法院可以即時運用「緊急監護」的制度,命被告進行監護治療;衛福部心口司司長諶立中接受《中央社》訪問時也提到,4年內將社區關懷訪視員增至1000人以上,明(2022)年則一定可以設置4到6家「司法精神病房」,以風險程度分級分流處理,安置高暴力風險、高復發風險的精神病患。
在公部門許諾更安全的未來到來之前,到底是什麼緣故,使得制度上難以在前端預防高風險精神病患傷人事件?
◼︎發生刑事案件之前,《精神衛生法》扮演最前端的預防角色
從2016年小燈泡案兇手王景玉、今年9月無期徒刑定讞的台中牙醫師命案兇手賴亞生,到甫發生傷害事件的屏東縣高樹鄉楊姓男子,他們共通的身分都是地方衛生局列管的「嚴重精神病人」,由公衛護士與社區關懷訪視員定期追蹤,據統計全台灣約有14萬名這樣的個案。
即便14萬名個案中有暴力犯罪比例微小,不能斷然將不定時炸彈與嚴重精神病人劃上等號,然而因其隨機性、大眾難以理解犯案動機等因素,使得整體社會將其風險放大檢視,更因部分個案過往曾有失序行為、反覆入出院的紀錄,而讓民眾擔心並質疑為何無法從更前端預防,讓有風險的精神病人強制住院治療。
然而,在《報導者》過去幾年針對精神醫療處遇的訪查,要釐清病患處遇與社會安全之間難以達成的平衡,得回到制度面的設計,甚至更需要在刑罰之外,強化社區醫療體系的治療。
現行針對精神病患的強制治療處遇,包括司法偵查中的「緊急監護」、判決定讞後的「監護處分」、規劃中的司法精神病房等,都是在發生觸法行為後,刑事案件進入正式司法程序,才會啟動。在實際的犯罪事件之前,在最前端能介入的是《精神衛生法》第41條,當發生嚴重精神病人疑似滋擾或危害公共安全,並有自傷或傷人之虞時,就可強制將其送醫或強制住院。
但實務上第一個常遇到的問題,是各縣市並無統一作業流程,「第一步通常都是call警消,有的縣市跨單位協調資源比較充足,遇到精神病人出現傷害或暴力事件,醫療人員會隨同出車評估,但有的地方人力不足,到現場的只有警消,不一定能判斷該送警局還是醫院,」屏安醫院精神科醫師、台灣司法精神醫學會學術教育暨出版委員彭啟倫在此事件後接受《報導者》採訪時表示。
◼︎強制住院形同剝奪人身自由,法定程序問題持續爭議
若是進入強制就醫的流程,得在5日內由兩位精神科專科醫師鑑定,並經過由社工、心理師、職能治療師、家屬與律師代表組成的審查委員會評估,才能啟動強制住院,強制住院最長不能超過60日,若有必要延長,必須再重啟審查程序。
「強制住院審查委員會代表國家剝奪一個人的人身自由,近年一直有一些爭議,醫界普遍認為,應該由法官透過正當法律程序來裁定(法官保留)。」彭啟倫說。
去年10月,時代力量立委王婉諭曾舉辦《精神衛生法》修法公聽會,其中討論的重點就包括現行強制住院要經過一連串行政程序,部分民眾與家屬認為門檻過高,但醫療與司法界代表則基於法定程序與病患人權,表示現行機制是對患者的程序保障,不需調整。
根據衛福部數據,近年全國每年強制住院案件,在2012年約1200件後逐年下降,近5年大多維持700件上下,經審查委員會通過的許可率則在9成以上;對照之下,另一種機構處遇外的「強制社區治療」則乏人問津,此一2013年開始,基於預防大於治療的措施,透過門診、居家治療與社區精神復健,將嚴重病人的自由限制減到最低,支持協助病人在社區中繼續接受治療、逐步適應社會生活,全國每年申請與通過件數都在50到70件上下,究其原因,常跟醫療院所須耗費過多人力成本、病人不易配合常須協調警察、健保給付缺乏誘因有關。
◼︎猶待正視的醫療與社區治療環境落差
隨著屏東高樹鄉楊姓男子過往經歷曝光,會發現他歷年來都有短暫住院治療紀錄,但過不久又出院,為此潘孟安強調,要請醫院評估「長期收治」。此一個案凸顯出精神醫療專業評估精神狀態改善,出院後當家庭資源與社區現實無法順利承接,兩者間可能出現的空窗與落差。
「在作息正常、常規化的醫院環境,我們比較知道怎麼應對這些個案,他們受到的刺激相對小,當暴力或自殺風險下降,就達到可以出院的標準,但醫療的角度很難評估社區中會遭受的刺激,這跟出院後家庭支持度、醫療與社區公衛的銜接有關,若其中出現三不管地帶,很容易出事情。」彭啟倫說。
在承擔民眾對於整體社會安全的想像,以及維護個案健康與人身自由之間,精神醫療在相關社會事件中,屢屢陷入兩難的局面,或許在政府部門許諾要以更嚴格法規彌補社會安全網前,應先正視前端包括強制就醫/住院的制度流程,社區治療模式不彰的長年問題,才能在既有的經驗與基礎上,朝向更積極的改善方向。(文/張子午)
#延伸閱讀
【直視刑罰與治療的極限──如何務實修正精神障礙犯罪監護處分?】https://bit.ly/3F4r61L
【與受苦者相遇──社區精神病人關懷訪視員的現場反思】https://bit.ly/3mfXh5T
【一場艱難的對話:一名精神障礙者如何走向殺人之路】https://bit.ly/3D2etSO
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【#民意論壇】由行政訴訟法「再審制度」之修正談起
文/陳逸南(仲裁人)
我們發現法官是人不是神,審判時難免會出錯,才有 #再審制度 之設置。刑事訴訟、民事訴訟、行政訴訟均設有「再審程序」。本來再審制度之目的,在於發現真實及追求具體公平正義之實現,亦即,法律之安定與真相之發現、正義之追求,得以適當的調和。不過現行的再審制度,優先考慮法律之安定,而不顧 #公平正義的實現,此項立法相當落伍。
2015年以前,刑事訴訟之再審,司法實務駁回再審之訴,嚴格限縮了開啟再審的要件:「新證據」必須限於事實審法院判決前已經存在。此項限制在民國104年2月4日修正刑事訴訟法第420條第1項第6款,同時增列第3項之規定,已獲解決,後來出現蘇炳坤冤案之再審成功,即為一例。
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——(節錄自 王婉諭)——
理想的社區服務,重視的是病人、照顧者與家庭的整體生活。藥物與住院能協助穩定疾病,離開醫院之後,則需要有社區精神復健機構、到宅深度服務、社區據點型服務、居住服務、家屬支持服務、同儕支持服務、危機支持服務、支持性與庇護性就業等服務等來承接。這些服務在國內外,其實都有具成效的經驗,但是,仍極度缺乏中央政府在政策與經費上的支持。
目前所謂的中央所提出的強化社會安全網政策,事實上也只是一再地將壓力下放給第一線的社工人員,導致資源及人力上嚴重的分配不均,也凸顯了政府長年以來不夠重視心理衛生政策的問題。
去年,在我們所舉辦的《精神衛生法》的修法公聽會中,第一線醫療人員表達實務上所面臨的困境,是面對病人的醫療自主權、家屬的束手無策、以及民眾對社會安全的關注,精神醫療從業人員夾在其中,往往進退兩難。
甚至在協助強制住院治療的業務時,因涉及病人人身自由的拘束,後續陷入訴訟糾紛的處境。因此,無論是強制住院、強制社區治療或其他替代處遇的審酌與決定,我們認為都應由司法單位為第三方裁定,衡平「病人自主」、「醫療需求」、與「社會安全」的重大爭議。
還記得 蔡英文 Tsai Ing-wen 總統先前在就職演說提及:「精神疾病、藥癮與家庭暴力等問題,不只是個人或家庭的事,更是政府的事。當家庭無法妥善照顧這些患者時,政府就有責任介入協助」。
然而現實是,目前積極介入的狀況恐怕仍遠遠不足,亦或是方向錯誤,長年缺乏完善的心理衛生機制,導致危機因應與處理機制仍然相當不足,精神疾病病人與家庭照顧者,需要的社區支持服務,更是付之闕如。
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例如,個股出現上漲回檔後,股價已經跌破5日均線跟10日均線,當開始有K棒連續都在月均線或季均線以上或是收腳,加上均線是向上翻揚的情況下,是否要觀察2-3天?沒有大幅跌破就是有守住嗎?之後做好停損,就可以勇敢買進做多,若可以達到前波高點附近的時候就先做減碼,留一半看能否突破前高?還有個股的上漲後的回檔的觀察重點是否以能否守住月均線和季均線為主呢?看董哥的影片學了跌深搶反彈SOP,所以今天想要了解上漲回檔後買進的SOP,謝謝董哥和小編!
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高端疫苗真高端,用的審核規定全世界都只在討論台灣就在用,人家都三期期中報告解盲才申請緊急授權,我們臨床二期沒做完就可以申請,是不是高端疫苗技術特別高端啊?
高端疫苗就這麼通過啦,但問題是我們根本不知道會議參與者有誰,討論了甚麼東西,看了甚麼資料,就這麼帥氣的超級黑箱通過了,陳時中還說因為怕錄影會讓所有與會專家不敢暢所欲言,但問題是我們根本不知道他們是誰,有甚麼好藏頭藏尾的?根據中央社的報導:【高端疫苗取得EUA的審議資料保密引起質疑,疫情中心指揮官陳時中今天說,預計2週內公布,但為避免影響聯亞疫苗EUA審查公正性,高端的敏感資料待聯亞審完EUA再公告。高端疫苗研發的COVID-19(2019冠狀病毒疾病)疫苗日前通過衛生福利部食品藥物管理署緊急使用授權(EUA)審查,將可專案製造供緊急使用,但因審查過程不公開,也令各界存疑。】
就在大家對疫苗紛紛提出質疑的時候,台灣土製疫苗捍衛戰士李秉穎又被上報爆料了【《上報》近日接獲爆料指出,衛福部疾病管制署於今年1月18日採限制性招標方式,委託研究計畫「COVID-19疫苗取得緊急使用授權後,國人接種之免疫持續性與不良反應評估」,該採購案總金額為新台幣3000萬元,經費來源則為「嚴重特殊傳染性肺炎防治及紓困振興」特別預算。疾管署於4月7日公告決標,最後由唯一1家投標廠商,即「台灣疫苗推動協會」以2988萬、僅12萬元價差得標。而該委託研究計畫主持人則是該協會榮譽理事長李秉穎、共同主持人為該協會理事薛博仁。爆料指控,李秉穎身兼衛福部ACIP召集人、中央流行疫情指揮中心專家小組成員,也曾受邀參加國產疫苗EUA專家會議等多項政府主掌疫苗政策的身分,卻又另一方面透過其擔任榮譽理事長的「台灣疫苗推動協會」承接政府標案,是否合適、恰當?不禁令人質疑有「球員兼裁判」,違反利益衝突或利益迴避等「瓜田李下」之嫌。】
然後王任賢理事長還在中時報系投書,直接講出來實務面高端沒做第三期合格的臨床實驗,省的錢非常非常的驚人,而且更重要的是,政府硬是通過高端緊急授權反而是讓台灣民眾非自願、拿不到錢的成為了臨床實驗品,【台灣人民,除了那些及早依政府指令打過疫苗的人,以及提早解盲放棄臨床試驗的受試者,都將立即降級為高端疫苗三級臨床試驗的白老鼠,其中大部分是年輕人。為什麼叫做降級的白老鼠,因為全世界都是先當白老鼠,才給緊急使用授權(EUA),只有台灣這次是先緊急授權,再當白老鼠。有差別嗎?當然有。授權前的白老鼠是有保障的,高端必須支付受試者受試費用及不良反應的醫藥與賠償費用,屬於有償的白老鼠。高端就是自忖沒把握能過英國與印度變種病毒肆虐下的三期試驗,及不想支付巨額的受試者費用,才會以霸王硬上弓的方法強渡關山。把全台民眾降級為無保障的受試者,就為了替高端省錢,省下的錢哪去了?該不會是用在替權貴的股票護盤吧!】
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00:00 高端通過緊急授權
27:00 李秉穎台灣疫苗推動協會
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01:28:00 高端過關沒人打怎麼辦?
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