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右側感染性心內膜炎

✅ 危險因素和病因

右側感染性心內膜炎Right-sided infective endocarditis (RSIE) 約佔所有 IE 病例的 10%，並且隨著多病人群的老齡化而繼續上升。近 90% 的 RSIE 發生在注射藥物患者中，9% 發生在心臟植入式電子設備 (Cardiac implantable electronic devices, CIEDs) 或血管內設備患者中，1% 發生在先天性心臟病 (CHD) 患者中 。到 2015 年，Opoid類藥物的流行，尤其是在年輕患者中的流行，使美國與 IE 相關的住院率高達 30% 。靜脈注射毒品 ( intravenous drug use, IVDU) 引起的 IE 年發病率估計為 2%-5%，約 90% 的患者經歷 RSIE 直接累及三尖瓣 (TV)，10% 的患者直接累及肺動脈瓣或其他結構。

✅ 發病機制

對於 IVDU，引起RSIE 的機制：
共同使用注射針筒導致直接內皮損傷的其他物質（例如滑石粉），以及將皮膚上的生物體、稀釋劑或藥物本身直接引入注射部位的血流中 。

CIED 或血管內裝置，IE 通常從植入或處理時的污染開始。金黃色葡萄球菌佔大多數 RSIE (60%-90%)，其次是鏈球菌、革蘭氏陰性菌或HACEK細菌。

Methicillin-sensitive S. aureus引起人工瓣膜或血管內導管的RSIE；而 Methicillin-resistant S. aureus和真菌生物則是引起 IVDU 或慢性酒精中毒和 CIED 或免疫抑制的菌種。

(註：HACEK: Haemophilus species, Aggregatibacter species, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, and Kingella species)

✅ 右側感染性心內膜炎的危險因素、診斷和治療 (表1)

臨床表現和診斷
發燒是 RSIE 最常見的症狀：厭食、體重減輕、肌痛、呼吸困難、不適和盜汗。多達75% 的繼發於RSIE併發血性栓塞(septic emboli)時，75%會出現肺部症狀，因此不要將胸膜炎性胸痛、咳嗽和呼吸困難誤認為是下呼吸道感染。臨床檢查除了注意右心感染的症狀與徵兆（三尖瓣返流 [TR] 和右心衰竭 [RHF]），13%會影響到左心。因此還需對於腦、眼、腹部和脊柱轉移性感染的系統評估，這些感染在金黃色葡萄球菌感染中很常見。經胸超音波通常足以識別孤立性 RSIE，但可能需要經食道超音波(TEE)來檢測左側心臟併發症。使用CT. MRI檢測栓塞或轉移性感染的閾值應該較低。儘管 RSIE 的診斷通常使用 Duke 標準，但臨床醫生應該意識到，與診斷左側 IE 相比，這種方法的敏感性較低。

右側感染性心內膜炎的診斷及治療策略(圖1)
右側感染性心內膜炎 (RSIE) 的誘發因素包括：靜脈用藥 (IVDU)、心臟植入式電子裝置，或血管內裝置，及右側先天性心臟病。RSIE 診斷依賴於臨床表現（如發熱、敗血性肺栓塞等）以及陽性血液培養(如金黃色葡萄球菌) 和右側贅生物主要涉及三尖瓣 (TV) 的影像證據。

治療通常需要靜脈注射抗生素、控制病源和手術（贅生物切除術或TV修復術）。經皮 AngioVac 系統 (AngioDynamics) 可以提供另一種選擇，但RSIE 對藥物治療無效且手術介入的風險，令人望而卻步。靜脈引流套管配備了獨特的漏斗形和20°角遠端尖端，可通過真空抽吸來抽吸血栓或贅生物，以減少受影響的結構。過濾後的血液然後通過其靜脈-靜脈 (VV) 體外迴路返回給患者；這與體外膜肺氧合不同，它用過濾器組件代替了氧合器。風險包括血管、心肌或 TV 損傷、填塞和肺栓塞。RHF = 右心衰竭；TR = 三尖瓣返流。

✅ 處置與治療

在 RSIE 中，主要的治療方法是靜脈抗生素治療、移除血管內裝置和手術。大多數孤立性 RSIE 患者可以單獨使用抗生素進行治療。對於贅生物 > 2 cm、儘管使用了適當的抗菌劑但仍反復出現敗血性栓塞、持續性菌血症以及心因性或敗血性休克的患者，建議進行手術 。
在 200 名患者的病例係列中，20% 接受了手術，但主要是因為左側受累（1）。藥物治療的RSIE預後良好，1 年死亡率為 6%，尤其 IVDU 或 CIED 與血管內導管或 CHD 相比，效果更優。

與左側 IE 相比，心衰竭不是常見的手術要件，因為嚴重TR的血流動力學改變，臨床耐受力仍可承受，而且使用利尿劑治療，效果頗佳。

在需要手術的情況下，應通過植物切除術去除大的贅生物，並在可能的情況下通過 TV 修復來矯正嚴重的 TR。

機械或生物瓣膜面臨較大的挑戰，因為已使用高劑量抗凝劑、術後止痛劑或靜脈注射吸毒者的胸骨傷口不易癒合、起搏器置入，經常需要重做手術。

因為RSIE 的藥物治療成功率相對較高，在考慮手術時，需要謹慎決策。炎症指數居高不下，可能由於化膿性栓塞不斷演變的肺部變化，而不是持續性菌血症或抗菌藥物失敗。

在使用適當的抗生素後，栓塞的風險會顯著降低，因此無論贅生物大小，剛開始治療時，可以採用保守策略。如果臨床症狀改善，且沒有進一步敗血性栓塞的證據，並且對TV之可修復性或IVDU 之復發，有所存疑時，則採用保守的抗生素治療。

✅ 經皮體外迴路的創新療法(Innovative percutaneous extracorporeal circuity-based therapies)
JACC的一篇病例報告中，Zern 等人報導了他們在一名 25 歲的女性患者中使用 AngioVac 系統 (AngioDynamics)，該女性患有獲得性嚴重TR、敗血性肺栓塞，和低氧血症引起的心臟驟停，而需要靜－動脈（VA）體外膜肺氧合（ECMO）。該系統通過經皮靜脈-靜脈 (VV) 體外迴路運行(圖2)，並使用真空抽吸通過90厘米 22-F 線圈增強專用引流套管，從靜脈循環中去除新鮮的軟血栓或栓子。有報告稱，對於那些過於虛弱無法接受手術治療者，可用此法去除大面積的TV 贅生物，作為 RSIE 患者的一種治療程序。其原則是減少感染負荷和進一步栓塞事件的風險，並幫助病人穩定。雖然有創新的吸引力，但基於真空的抽吸系統用於該適應症的全球經驗有限，明顯缺乏隨機對照試驗數據，至目前為止，無法將此方法列入傳統抗菌和手術之外的策略。

在這種情況下，基於真空的抽吸程序的主要適應症是基於贅生物的大小。單獨的抗生素治療是否會導致類似的患者結果仍然未知。難治性低氧血症才是難以處理的棘手問題，而不是心因性休克、RHF、持續的栓塞事件或無法控制的敗血症。儘管基於真空的抽吸是 RSIE 的一種有吸引力的選擇，但它確實存在血管、心肌或三尖瓣損傷、填塞和全身栓塞的風險。

因此，考慮使用時，應根據心內膜炎專家團隊的共識，並根據現有治療策略對患者總體有利的結果。
Zern 等人還揭示了一種利用 ECMO 優化患者氧合的動態方法，擴展了我們對此類迴路的了解。作者進一步展示了他們如何克服向現有靜脈-動靜脈 ECMO 系統添加另一個靜脈迴路的技術挑戰。患者對雙側頸內靜脈和股骨系統進行了插管以適應這些雙迴路。動脈回流套管被夾在治療性抗凝劑上，以避免夾帶空氣或植物栓塞，同時說明了患者適合從 VA 到 VV 支持以恢復心臟功能的低氧血症。儘管患者最終受益於 ECMO 配置和基於真空的抽吸系統的這種組合使用，但需要多個通路的複雜迴路增加了血管通路部位出血、感染、肢體缺血、功能失調等的潛在風險。

結論

RSIE 具有獨特的危險因素、病因、臨床表現、併發症、預後和治療選擇。診斷仍然需要杜克標準，影像學的右側贅生物為主要依據。隨著 IVDU 的普遍使用、血管內裝置植入的增加以及 CHD 或其他慢性免疫抑制疾病患者的長期生存，RSIE 的發病率預計會增加。在靜脈抗生素保守治療頑固且手術風險過高的情況下，新型經皮介入（如基於真空的抽吸系統）可作為複雜 TV IE 患者的治療選擇。目前，沒有RSIE 中使用經皮治療策略的指引，因此，應通過仔細權衡不同處置方案的風險和收益，單獨考慮每個案例。未來的工作需要評估這些治療方案的安全性和有效性。

Keywords:
RSIE: Right-sided infective endocarditis, 右側感染性心內膜炎
CIEDs: Cardiac implantable electronic devices, 心臟植入式電子設備
IVDU: intravenous drug use, 靜脈用藥
Septic emboli: 敗血症血栓
Vegetation: 贅生物
TV: 三尖瓣膜

References:
1.Novel Frontiers for Managing Tricuspid Valve Endocarditis. JACC Case Rep. 2021 Sep 1; 3(11): 1350–1353.
2.Right-sided infective endocarditis 2020: challenges and updates in diagnosis and treatment. J Am Heart Assoc. 2020;9
3.2015 ESC guidelines for the management of infective endocarditis. Eur Heart J. 2015;36:3075–3128.
4.Infective endocarditis in adults: Diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications. Circulation. 2015;132:1435–1486.
5. 2016 The American Association for Thoracic Surgery (AATS) consensus guidelines: surgical treatment of infective endocarditis: executive summary. J Thorac Cardiovasc Surg. 2017;153:1241–1258.e29.
6. Severe tricuspid valve endocarditis: a tale of 2 circuits. J Am Coll Cardiol Case Rep. 2021;3:1343–1349.

#懷孕這檔事 ep.21 產前最後一關檢測：乙型鏈球菌

雖然說懷孕中期解決了糖水大魔王，但準備卸貨前還是有一關乙鏈球菌要檢測。

（媽媽說怎麼現在這年代的檢查項目一大堆，她們當年都沒有這些東東XD）

乙鏈球菌篩檢是在懷孕35~37週時確認媽媽的陰部/肛門是否有乙鏈球菌，以方便如果是陽性在待產時可先投抗生素做預防治療，以免寶寶在生產過程中感染而導致敗血症、肺炎及腦膜炎等等 （生小孩真的是一門大學問，突然很慶幸第一胎是在台灣生，不然英國佛系產檢路線可能真要讓我念南無阿彌陀佛了...)

醫生說乙鏈球菌也合格過關了，寶寶大小發育一切正常，現在我要做的就是安心等待她瓜熟蒂落了 ❤️

我說：「我接下來就不要跑太遠對吧」

醫生說：「出去走走很好啊，但不要去武陵農場之類那麼遠的XDDDD」

準備項目：
待產包 （loading 90%）
待產歌單 （loading 50%）
陪產的老公 （loading 完成）
一顆愉快的心 (loading 完成）

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出關後老公也終於有機會能和他女兒進行親密接觸了！（別想歪我說的是手摸胎動，他說我現在渾身散發出的只有聖光...😅)

我問：「肚子摸起來是什麼感覺」

他說：「硬硬的，感覺蠻怪的」

我問：「那我整體看起來是什麼感覺」

他說：「很像非洲難民，肚子大大但手好細，你的肌肉去哪裡～～～(邊說邊晃我已無縛雞之力的手)」

我說：「痾...我最經不起激了！給我三個月，之後一定要嚇屎你！」

#懷孕這檔事
#醫生說預產期前後一週都有可能報到
#繼續和小寶寶信心喊話拜託住好住滿
#和爸爸一樣當天秤寶寶吧
#媽媽我本人當年可是比預產期晚12天才出來XD

在醫院住了幾天，終於能回家了，趕緊來跟大家報個平安。
大家不要擔心，母子均安，寶寶還非常非常的活潑健康，是媽媽半條命快沒了…還需要靜養再一陣子。
從小到大我真的是很少生病，幾乎沒什麼小病，但只要一生病，一定就是很大攤的…原以為我的孕期也能跟別人一樣好孕，但終究我還真是毛利小五郎的命格，什麼奇奇怪怪都能讓我遇到。
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我在醫院時的狀況真的很不好，反覆不停地嘔吐、抽慉、高燒、疼痛，手背跟手臂上也插著很粗的針管跟被抽血，痛得我沒辦法使用手機，唯一會拿起手機的時候就是跟許先生聯絡。
所以平安回到家，稍稍幾分鐘的時間打開手機，立刻看到上千封的留言跟私訊，真的真的很感激大家的關心，我會再找時間慢慢地一一看完，只是這一次，我可能沒有體力每一個人全都回覆到，只能統一以這篇大致交代我這幾週失控的孕期究竟發生什麼事。
啊，我沒想過我的懷孕日誌會是這樣的（苦笑）。
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6月份，已經吐得蠻慘，但進入7月份懷孕23-26週，幾乎天天吐，一天不固定時段吐好幾次，每次都是好幾輪，吐到停不下來全身發抖。
上週才剛跟大家update完我孕期出現的最新症狀-肋骨劇痛，沒想到持續痛一整天後，痛到隔天我就發高燒了。在家一邊高燒，一邊開始止不住地狂嘔，即便已經兩天幾乎沒有進食，我仍舊一直吐一直吐，吐到許先生不得不在下午兩三點左右緊急叫救護車搶送我到最近的醫院。
三位年輕的救護人員一抵達，看到試圖冷靜下來的我，嘻嘻哈哈用粵語彼此說覺得我根本沒什麼大事，但仍例行公事用毛毯跟繩帶把我五花大綁在輪椅上推出門，我的雙手被固定在毛毯下動彈不得，一波波噁心感再度襲來，我尖叫著快鬆綁開，我要吐了！！接著一路在電梯內狂吐不止到被抬上救護車，三位年輕人才驚覺事態嚴重收起戲謔笑臉。
我躺在救護車上時的體溫，39度。我穿著一件很厚的長袖毛衣，覺得自己的頭要燒壞了，但身體冷到不斷發抖。醫護人員對我說：妳這就是高燒，不然沒可能在外頭30幾度的天氣還穿著這件毛衣喊冷。
貧血加上低血壓，口罩下的自己越來越缺氧。這陣子我已經不太能躺著睡，常常才剛睡著就被因為吸不到空氣而奮力掙扎嚇醒，只能坐起來模模糊糊地睡。更別說被五花大綁在擔架上，醫護人員對於央求是否能暫時替我拿下口罩的許先生搖頭說：當然不能拿下口罩啊先生，這是法律規定。
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被救護車跟擔架推往最近的醫院，我被放在一張靠著斑駁牆面的角落病床上。等了一個多小時，我就吐了一個多小時，無力地看著在病床前著急試圖詢問的許先生。他不斷被醫護人員白眼、用我們聽不懂的粵語大吼、或者丟一句「唔識聽」就離開他走人。
我持續吐到全身發抖抽搐停不下來，嘔吐袋換過一個又一個，許先生一面越來越焦急但一面仍勉強擠出笑臉安撫我，他試著想辦法溝通，趕快找人來幫我打止吐針或給顆止吐藥什麼都好。
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在急診室的四、五個小時裡，一切都是惡夢，很可怕很可怕的惡夢，我覺得自己像隻被粗魯打撈上岸不斷掙扎的魚，用快失去力氣的鰓奮力呼吸，但在我昏迷前，活下去的意志卻越來越薄弱。
我別無選擇地被抽了幾管血、插入點滴、被推往X光室，在X光室的門口大概是這輩子最長的時間。
我看著牆上的警示標語，那張海報畫著X光跟一個媽媽肚子裡驚慌害怕的寶寶，我的眼淚流個不停。
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被推出X光室，被推到另一個走廊的角落，我又吊了一瓶點滴。依舊沒有人理睬我們，許先生得到的依舊是白眼跟丟下他一秒轉身離去的「唔識聽」。
又過了一兩個小時，一位會講普通話跟英語的年輕醫師來了，說我的血液尿液檢查報告需要兩三天才會出來，強烈建議我住院，因為我的高燒暫時看不出明顯原因，不是Covid也不是感冒，這是最可怕的地方，如果不追蹤，最壞的情況有可能是敗血症、腎衰竭、心血管疾病、腎臟或甲狀腺出問題，最嚴重可能死亡，建議我住院觀察，但要住幾天不知道，而且許先生不能陪同。
所有可怕的想法在我腦中閃過，但當許先生問我要不要住院時，我崩潰搖頭哭著大喊我要回家！讓我回家！真的，如果真的怎麼樣，我寧願是在家，在我最愛的人身邊，而不是在這一間讓病人極度恐懼不安跟感到卑微的醫院！
（後來才從許多香港朋友們口中得知，這間醫院風評差到極致中的極致，是大家聞之色變絕對不會去的一間醫院）
簽下切結書，離開醫院時我穿著毛衣、毛襪、大圍巾，頭很燒但身體很冷，我全身在冒汗但已等不及要回家。
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當晚跟隔天我持續發高燒，一場覺我換掉四套全濕的睡衣，床單也汗溼了，許先生在床邊餵食我退燒藥、止吐藥、蘇打餅，這些是我唯一能吃下去的東西。他每隔幾小時就量測我的體溫，但經過24個小時，他決定把昏睡中的我搖起來再次送醫。
坐上計程車，我們到我產檢的私立醫院，想說那裡有我所有的產檢紀錄。
晚間十點半，計程車開抵我產檢的私立醫院，因為那裡有我所有的產檢紀錄，沒料到的是因為我的高燒所以醫院拒收。
許先生打了十幾間其他私立醫院的電話，不是婉轉地以「沒有床位」為由，就是直接說「你太太正在高燒屬於高風險我們不收」，即便可以做Covid檢測證明而我也有檢測報告了，但我坐在輪椅上仍像顆皮球被踢來踢去直到再次崩潰。
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午夜十二點半，我被送到願意救人的公立醫院急診，診斷後醫生建議我住院。醫生護士人都很好，會說英文，也很願意試著用普通話溝通。凌晨兩點半，他們要許先生先回家等候，因為非常時期不能陪同住院，我則被推進像冰庫一般的隔離房，獨自在那等待四個小時直到早上六點半，再一次確認沒有Covid才開始安排住院。
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前一天被抽了三管血，手背上的點滴針孔也還在，一轉進病房再一次被抽了三管血，這一次點滴的針頭粗硬到像鐵釘，一戳進我的手背也戳開了我放聲大哭跟所有委屈恐懼的開關。護士說產科的針頭都比較粗，因為隨時可能有突發狀況必須注入讓身體能快速吸收的藥物。
不知道要住院幾日，沒有牙膏牙刷洗面乳，我連一條可以擦臉的毛巾都沒有，臉上只有一晚沒睡的狼狽跟淚痕。嬰兒的哭聲此起彼落，我縮在一個八人間的角落病床上。
住院的幾個晚上，風雨雷電交加，香港發佈風球，我摸著肚子害怕地看著窗外的閃電。大家都開玩笑說「這個小惡魔，等他出來要好好打他屁股。」
但怎麼可能呢，等他出來媽媽只會摸摸他的小臉蛋，跟他說「謝謝你跟媽媽一起加油，陪著我在醫院，讓我不是自己孤單一個人。」
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我在醫院躺了多久，許先生就有多久沒闔眼，擔心我一個人會害怕、會無助、會做出只保住寶寶的決定。
「寶貝，加油加油！妳要健健康康的，趕快好起來，我要帶妳出去約會！我要帶妳跟寶寶去吃大餐！」
隔著手機螢幕，我們倆哽咽到說不出話，只有一起點頭。
「好啊，那我們來合照一張！」
牽手，我們是彼此的牽手，我們始終牽著彼此的手。
謝謝你，煮了湯，從醫院牽我回家了。