關於 月經第 一天 定義 ，我們在網路上蒐集到這些相關的討論、資訊與評價

<一個比悲傷更悲傷的故事 – 卵巢早期衰竭>

各位好

小弟鍵盤婦產科 - 威廉氏後人

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今天是228

228是一個悲傷的日子。

我決定花一點時間來講一個悲傷的內容，

“卵巢早期衰竭” a.k.a “卵巢早衰”

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卵巢早期衰竭有明確的定義。

過去的名稱叫做” 原發性卵巢早期衰竭”

衰竭 = Failure = 失敗 = 毀壞

如腎衰竭 就是用 “Failure”這個字 。

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近期科學家發現

就算是診斷為卵巢衰竭的人

還是可能偶爾會出現一兩顆卵子形成

而出現正常的荷爾蒙或月經

所以不應該用 : 衰竭 = Failure

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目前全世界已經改名詞為: ”原發性卵巢早期機能不全”

機能不全 = insufficiency = 不足的。

來，跟我念一次：

primary ovarian insufficiency = 原發性卵巢早期機能不全

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但為了方便大家理解

後段文章還是用大家比較熟悉的 “卵巢早衰” 做說明。

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“多早” 叫做早呢？

這是一個嚴肅的問題。

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我們知道，

目前世界上女生的平均停經年齡是: 51歲。

然而

在35歲以前 發生停經 的 比例是 1/250 = 0.4 %。

40歲以前 發生停經 的 比例是 1/100 = 1%。

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國際上明確定義

對於 40歲以前，發生停經的人， 我們診斷為 : “卵巢早期機能不全”

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所以如果是41-45歲這種年齡出現卵巢衰竭的狀況呢？

這樣子，目前被認為是＂正常的老化＂。

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所以

就定義來說，

世界上並沒有四十幾歲的卵巢早衰患者

這些人就是單純的高齡而已。

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不過

在卵巢早衰的病患當中

我們還是發現50-75%的人

偶爾還是會出現排卵

但不是每個月都有，

可能3-6個月出現一顆卵

或者更少。

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卵巢早衰的患者

通常初經的年齡是正常的。

過去月經也通常正常。

直到有一天，

發現月經變得不規則、經期縮短、或者經期隔了很久才再來等等。

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這個時候

通常我們會發現

在月經第三天的抽血中

FSH 會大於 10 -15

雌激素 會大於 80 。

這些人我們叫做”隱性的早衰一族”

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什麼意思呢？

確定停經的婦女們

通常已經一年以上不再有月經

FSH > 30 - 60

雌激素 < 20

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而 FSH 上升到 10 - 15 以上

但還沒超過 30 – 60 的這一族群

通常卵子會偷跑。

所以週期會縮短，

卵子在月經的前幾天就長的蠻大了

所以第三天的雌激素會較高。

這些人叫做”隱性的早衰一族”

也就是在進入停經的半路上的意思。

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針對這些早衰一族

排除掉過去受過其他卵巢傷害的因素後

如手術、化療、電療等等

目前認為可以做的檢查有以下這些。

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1. 泌乳素的檢查：高泌乳血症也可能會出現類似停經的症狀。

2. 甲狀腺的檢查：甲狀腺疾病被認為跟卵巢早衰有明顯的＂共病關係＂，

也就是說，很多早衰的患者都有甲狀腺的問題，

至於為什麼，這說來話就太長了，暫時省略不談。

3. 染色體檢查：過去的研究發現，15%左右的早衰患者，找的到染色體的異常，-而且通常是X染色體的異常。

4. Ｘ染色體脆折症：對，就是我們產檢那個。

Ｘ染色體脆折在男生會出現智能不足，

但因為女生有兩個X染色體，所以並不會有智能上的障礙

但這些人因為X染色體的異常，而會造成卵巢早衰。

這樣的比例佔了：4－6％。

５. 自體免疫抗體：自體免疫抗體攻擊卵巢被認為是一個卵巢早衰的合理解釋

　　但遺憾的是，目前我們還找不到這個＂抗卵巢抗體＂。

　　所以也沒辦法檢驗。

　　不過，早衰的病人中，１７％找的到自體免疫抗體。

　　尤其以自體免疫抗甲狀腺抗體為最常見，如anti-TPO。

６. 家族遺傳。

　　大約有１０％的早衰患者，會發現她的媽媽或阿姨也相當早停經。

　　這可能也跟微小的X染色體上的基因變異有關。

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說了這麼多

為什麼我說早衰是一個比悲傷更悲傷的故事。

因為無解。

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衰竭的卵巢有沒有可能回復。

不可能。

如同２２８死去的受難者，

不能復生。

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所以常常病人問我。

我AMH那麼低，

我需不需要做染色體等等的檢查。

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說真的，這很難回答。

也許這些檢查可以給我們答案

但沒有辦法給我們救贖。

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因為染色體是無法被改變的。

就算找到了原因，

逝去的青春卵子也不會再回來。

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那針對早衰一族有沒有什麼仙丹妙藥。

恩

沒有。

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唯一有的是一些保健食品

目前證實可以讓這些患者在取卵的數目或品質上多一點點進步

但整體來說

還是早衰。

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這個狀況大概就像一個即將破產的人

中了幾張２００塊錢的發票

確實，

也許今天晚餐不用餓肚子了

但整體來說

還是瀕臨破產。

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針對個令人絕望的情境

全世界的醫生們也試著在各種療程中

去尋找最適合的療程。

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但後來發現

無論是哪種療程

在這類型的患者身上

都是非常艱困的挑戰。

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我們唯一能做的

是提醒那些在早衰的半路上的人們

盡早認清事實

早點嫁人，早點懷孕。

如果已經嫁人、沒辦法懷孕的

那至少

盡早選擇較積極的療程方法吧

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我一直不願意寫這個主題

因為我們沒有更好的方法改變現狀

唯一能做的

就是好好把握那最後剩下的幾顆卵子而已。

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參考資料：婦產科教科書、UpToDate、歐洲生殖醫學期刊

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以上，

一些淺見

提供參考

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“看著鏡中的自己，妳會發現，自己在不知不覺中，邁入了更年。”
　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
By Mr. Williams

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<生殖內分泌科的第6.5堂課 – 新型口服排卵藥 : 不孕症治療的現在的現在>

各位好

小弟鍵盤婦產科 - 威廉氏後人

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在去年的聖誕節前夕

我曾寫過一篇傳統口服排卵藥的文章

(沒印象的歡迎再次複習)

<生殖內分泌科的第六堂課 – 傳統口服排卵藥問世50週年紀念 ： 現代不孕症治療的最初的最初>

https://www.facebook.com/mrwilliams999/posts/236895536895830

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然而，隨著時代的演進

隨著飲食習慣的改變

越來越多年輕、肥胖、多囊的患者出現。

數量之眾，數不勝數。

單純使用傳統口服排卵藥 (C開頭的那個藥)

似乎已經漸漸的無法滿足這個世紀的需求。

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因此

新型口服排卵藥(Letrozole) 的出現與廣泛使用

已經是現代這幾年的重點與趨勢

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新型排卵藥的原理跟傳統口服排卵藥類似

利用對抗體內生成雌激素的酵素 (芳香環酶)

來達到下降體內雌激素的效果。

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降低的體內雌激素會身體以為雌激素很低

誤以為卵泡還很小

所以拼命的讓自己分泌更多的促濾泡成熟素 (FSH，也就是天然的排卵針)

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新型排卵藥本來也是用來治療乳癌的一種藥物

因此也是取了一個乳癌相關的名字 – “復乳納”

但後來發現在治療不孕症上

也有著相當理想的療效而被廣泛使用。

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針對多囊的族群

2014年醫學界第一名的期刊：新英格蘭醫學期刊(NEJM)

就針對多囊族群

做了一個新型排卵藥 vs. 傳統排卵藥的大規模隨機雙盲實驗

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所謂隨機雙盲試驗

是我們醫學界目前最好的實驗方式

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醫生和病人都不知道這次領到的藥是什麼

也是抽籤決定吃A藥還是B藥

可以有效的減少所有醫生刻意為之的誤差

也可以有效的減少患者的安慰劑效果。

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在什麼都不知道的情況下

研究人員去分析吃A藥和吃B藥的人的結果。

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這是目前用來證實一個藥物的有效性最好的方法。

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針對750個多囊性卵巢的患者 (18 - 40 歲)

隨機抽籤決定吃傳統排卵藥還是新型排卵藥

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這兩組的平均年齡差不多 都是28.9歲。

都很胖，平均BMI都在31左右。(大約是160公分，80公斤的體型。)

這些人都至少有一邊輸卵管暢通、正常的子宮腔、以及正常的精蟲狀況。

兩組都嘗試最多五個週期。

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結果顯示

使用新型排卵藥的懷孕率是41.2%

而使用傳統排卵藥的懷孕率是27.4%。

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多胞胎的比例

使用新型排卵藥是3.4%，使用傳統排卵藥是7.4%。

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而最終的活產率的比較上

使用新型排卵藥的懷孕率是27.5%

而使用傳統排卵藥的懷孕率是19.1%。

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從以上結果可以發現

對於年輕的胖多囊患者來說

相對於使用傳統排卵藥

使用新型排卵藥可以有效的提高懷孕率、活產率、以及降低多胞胎的比率。

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從2014年的那一天起

新型排卵藥忽然打響了名號。

對於年輕(29歲) 的胖多囊患者

(附帶條件是：至少有一邊輸卵管暢通、正常子宮腔、以及正常精蟲的族群)

新型排卵藥似乎是一個既方便、又安全、費用又不高的好方法。

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在2017年歐洲生殖醫學會又再次重複了一次這樣的試驗

一樣是針對胖多囊的患者

一樣是比較傳統排卵要跟新型排卵藥

一樣是隨機雙盲試驗

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差別只是他們這次吃到六個週期。

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這次試驗一樣是年輕族群，平均年齡在28.2歲

這次稍微瘦一點，但還是胖多囊族群，BMI在27.5左右。

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結果顯示：

懷孕率： 61.2% vs 43% (新型排卵藥勝！)

活產率： 48.8% vs 35.4% (新型排卵藥勝！)

排卵率：75% vs 67% (新型排卵藥勝！)

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這次實驗還新增的另一個更有趣的內容：

“理想內膜”的比率： 46.5% vs. 36.2 % (新型排卵藥勝！)

*所謂的理想內膜，定義為接近排卵期時的內膜出現完美三條線者。

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因此，可以從這兩次的數據中得知。

針對年輕胖多囊的族群

新型排卵藥有著較低的多胞胎風險，較理想的內膜，較高的排卵率

以及較高的懷孕率與活產率。

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唯一的缺點，就是藥價從每週期台幣100元，提升到每週期650元台幣左右。

其實好像也還好，跟動輒3-4千的排卵針相比的話。

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很多人會質疑說

似乎有人說新型排卵藥會增加胎兒異常的比例。

現在估狗也還找的到類似的說法。

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至於是不是這樣呢？

2017年歐洲生殖醫學會針對這個問題也特別再次發表了說明

他們比較了3136個自然懷孕的人 跟792個吃新型排卵藥懷孕的人

(平均都是36.3歲)

結果發現

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以嚴重異常來說

(包含染色體異常、肌肉骨骼異常、先天心臟發育異常等等)

自然懷孕組是1.6% , 使用新型排卵藥組是1.5%

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以任何一種胎兒異常 (無論嚴重或輕微)

自然懷孕組是2.0% , 使用新型排卵藥組是1.9%

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當然絕對不是說吃新型排卵藥可以下降胎兒異常比率

只能說跟自然懷孕組的不相上下。

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並沒有新型排卵藥造成胎兒異常比例上升的問題。

我也用這篇文章的標題做為這次文章的主圖片。

“No increased risk of major congenital anomalies or adverse pregnancy or neonatal outcomes following letrozole use in assisted reproductive technology”

翻譯： 沒有任何證據顯示，使用新型排卵藥(letrozole)會增加胎兒異常的風險。

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也許你會很好奇

為什麼新型的跟傳統的排卵藥比起來

會出現這樣的差異呢？

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目前認為的原因是因為傳統排卵藥的半衰期太長

藥效長達兩週。

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也就是說，

從月經第2或第3天開始服用

到了排卵期還在藥物的效果之中。

.

因此，對抗雌激素的效果如果在排卵期還存在

當雌激素的明顯減少，

會致子宮頸黏液少和子宮內膜變薄的影響

結果是排卵率上升，但懷孕成功率反而下降了。

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這是新型排卵藥可能較為適合的原因

雖然排卵數比較少

但內膜和子宮頸黏液比較好

所以有著比較高的懷孕率與活產率。

也有著較低的多胞胎率。

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但要特別注意的是，

這次舉的文獻都是針對”胖多囊”的族群

其他族群我會慢慢找機會跟各位分享。

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參考資料：

1.Human Reproduction, Vol.32, No.1 pp. 125–132,2017
No increased risk of major congenital nomalies or adverse pregnancy or
neonatal outcomes following letrozole se in assisted reproductive technology

2.Human Reproduction, Vol.32, No.8 pp. 1631–1638, 2017
Double-blind randomized controlled trial of letrozole versus clomiphene
citrate in subfertile women with polycystic ovarian syndrome

3. NEJM, 371;2 july 10, 2014
Letrozole versus Clomiphene for Infertility in the Polycystic Ovary Syndrome

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“如果妳是年輕胖多囊的患者，運動+小美+新型排卵藥，是目前最理想的組合。”

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<超級考古題系列 – 如果卵巢是一個銀行，妳還剩多少存款？

先別說這個了，妳聽過AMH嗎？>

各位好

小弟鍵盤婦產科 - 威廉氏後人

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今天我要說一個很老的話題：”AMH”

他重要到我要把他歸類到超級考古題系列中。

.

我知道大部分的人都已經耳熟能詳

甚至曾經面對著自己的AMH報告而獨自在深夜裡哭泣。

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但我發現還是很多人搞不太清楚

所以我決定專門寫一篇文章來介紹它。

也希望這篇文章能讓更多的人

更了解自己的身體。

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AMH，抗穆勒氏管荷爾蒙

他是一個很神秘的物質。

在我們還是胚胎的時候

AMH的分泌抑制了胚胎期的女性生殖器官雛型 (穆勒氏管)

也讓人性別分化成男性。

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但上面這段完全不是我們今天的重點。

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AMH在成年女性身上

由濾泡中的顆粒細胞所分泌。

因此，AMH的指數與卵巢中的濾泡數目呈線性關係。

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我知道在座各位的數學都不是太好，

可能聽不太懂什麼叫做線性關係。

.

簡單來說

AMH就是代表著濾泡的數目。

AMH高，表示濾泡多。

AMH低，表示濾泡少。

就這麼簡單。

-

AMH為什麼那麼重要 ?

因為它很準確。

.

而且AMH不受月經週期影響

不論在月經的哪一天去抽

指數都相當的穩定。

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AMH是目前現階段存在的所有卵巢剩餘功能的評估中

最簡單、最準確、最不受到其他因素干擾的一個項目。

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其他常用的項目還有很多

常用的如第三天的FSH，

但FSH可能受到荷爾蒙藥物的影響而造成數字上的改變。

.

另外如基礎濾泡量，

但需要月經第二天去照陰道超音波檢查，較為費時費工。

而且每個週期間差異較大。

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因此，AMH變為現代不孕症一個絕對必要的檢查項目之一

其重要性不輸給男生的精蟲分析。

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不了解精蟲狀況怎麼判讀的請去複習：

超級考古題系列4 – 我先生這樣正常嗎？ 精蟲狀況與相對應的治療標準

https://www.facebook.com/williams.li.31/posts/243958666163831

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一個男生還有多少隻會動的精蟲？

一個女生還有多少顆能夠用的卵子？

我想這絕對是我們需要知道的。

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以上都是基本觀念

以下開始講兩個我今天要講的重點。

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首先

我曾在DHEA那一篇文章中介紹過

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沒聽過的麻煩複習：

DHEA :

https://www.facebook.com/mrwilliams999/posts/253659251886125

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卵巢剩餘功能不佳的人建議吃 DHEA

而什麼樣的人叫做卵巢剩餘功能不佳呢？

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根據歐洲生殖醫學會訂定的波隆那標準 (Bologna criteria):

卵巢剩餘功能不佳的因子為：

1. 高齡(>40)、或者其他卵巢傷害的病史 (如卵巢手術、化療、電療等等)。

2. 在標準刺激下，過去取卵的數目小於或等於3顆。

3. 基礎濾泡量小於5-7顆 或 AMH < 0.5-1.1 ng/ml

以上 三者有其二

就是卵巢剩餘功能不佳的族群。

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從這個定義中可以發現AMH的準確性與重要性。

它能夠身為”卵巢剩餘功能不佳”的因子中，唯一的抽血項目。

不是FSH，不是LH，不是雌激素，更不是黃體素

而是AMH。

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另外，

從試管嬰兒的經驗當中

我們也能夠以AMH的數值去準確預測妳可能的取卵數目。

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在一篇2013年的研究中

文章一共分析了60位即將進行第一次試管療程的患者

分析她們的AMH與最後的取卵數目。

這些患者都是使用標準刺激療程

而並非所謂的微刺激療程。

.

實驗的結果

再次證實了AMH的數值與取卵數目的線性關係。

AMH越高，取卵數越多

AMH越低，取卵數越少

而這個線性關係的斜率，大約是1/3。

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也就是說

以AMH數值的3倍

幾乎能夠準確預估妳的取卵數目。

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AMH = 0.7 的人，取2顆

AMH = 1 的人，取3顆

AMH= 2 的人，取6顆

以此類推。

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至於妳的年紀，幾個卵，能有多少懷孕機率

這個關係圖我在之前的文章已經說明過了。

如果沒有印象的歡迎再次復習：

<41 - 40 ≠ 40 - 39 : 凍卵到底要幾顆才夠?>

https://www.facebook.com/williams.li.31/posts/231605554065809

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從7月恢復門診開始到今天

陸陸續續我開出了大概一百張的AMH檢驗單。

結果也是幾家歡樂幾家愁。

從 0.00 到 15 以上的都有。

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當看到妳的AMH的數字時

先想想妳現在的年齡

再看看妳先生的精子的狀況

然後跟妳先生坐下來好好想想

下一步應該怎麼走。

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以及

也要好好想想

妳還有多少時間可以 try & error?

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以上

一些淺見

提供參考

參考資料： Association between AMH, oocyte number and availability of embryos for cryopreservation in IVF. In Vivo. 2013 Nov-Dec;27(6):877-80.

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“逝去的AMH，如同妳逝去的青春。失去了，就不會再回來了。”

By Mr. Williams

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