下表有一個保戶應該更要了解的重點是:每一張保單的「門診手術給付比率」不同,在實際進行比較時,要特別小心別受誤導。
舉例來說,富邦的門診手術比率是「住院手術限額(A計畫每次住院限額6萬6198元)x1%~400%」、朝陽人壽則是「門診手術限額(每單位次限額3000元)x10%~500%」,又例如國泰人壽則是「十單位每次定額給付1000元,每年最高6次」。這其間的差別可是很大吶!
⊙融通給付 下次未必理賠
(節錄)
疝氣開刀的林小弟所投保的實支實付型定期住院醫療險,保單條款上面註明須「住院」才理賠,但是林小弟仍獲得5千元理賠金。而胡奶奶明明也投保了同一類保險,保險公司卻強調「沒有住院的手術通通不理賠」。為什麼一樣都是門診手術,有的醫療險會賠,有的卻不賠呢?
意外醫療險實支實付型不強調「住院」,只要保戶是因「意外」受傷到醫院治療,就可以拿著收據向保險公司申請理賠金。而林小弟所投保的A公司住院醫療險,雖然保單條款註明「住院」手術才賠,但是A公司採用「融通給付」政策,按照林小弟所投保的住院日額作為門診手術理賠金。至於胡奶奶投保的B公司則完全按照保單條款,因條款上沒有註明「門診手術」理賠項目,B公司確實可以不理賠。
A公司保單條款沒寫卻理賠,像這樣的融通給付政策有可能隨時喊「卡」,也就是這次有賠,不代表下次也會賠,因為保險是一種契約行為,只要保單條款沒有記載的理賠範圍與項目,保險公司未來有權利拒絕再融通,因此,保戶應該把融通給付看成「沒賠是應該,有賠是賺到」。
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✿全文:http://goo.gl/hjWhHg
✸✸文章比較表之國華人壽與中壽人壽不確定是否為正確✸✸
✸✸剔除商品資訊,險種觀念的部份仍可參考,特此說明✸✸
☑︎評:
1.融通(通融)理賠之給付決定權在保險公司,所以當業務員融通理賠作為行銷訴求時,宜謹慎評估未來不給付的風險仍存在。
2. 一般保單條款若有門診手術的給付項目時,會另附上「門診手術給付附表」(或類似名稱)。不過,假設未來手術技術進步(採用新型態且仍有一定侵入性之治療,如:電燒、體外震波等),由一般住院手術轉變為治療處置的情況,當手術名稱與所附門診手術表不盡相同,仍難保不會發生爭議。(此時應注意是否有提供協議理賠方式)
3.事實上,門診給付最大的負擔可能在於「醫(耗)材」,要注意條款給付項目,是否僅針對門診手術本身,而不包含雜費(住院醫療費用)方面的給付。
4.現代保險雜誌「醫療進步神速 保險跟得上?」(出處:http://goo.gl/nBqgZo)一文指出:「非傳統手術到底能不能獲得手術保險金理賠,還是有討論空間,卓明正以「病毒疣冷凍治療」為例指出,這種用溫度極低的液態氮破壞皮膚表淺組織的治療方式,雖然不符合傳統手術定義,健保也並非以手術項目給付點數,但評議委員曾就個案認定,冷凍治療與手術切除有同樣的治療效果,如果保單條款並沒有針對手術作出明確定義,以對消費者有利的角度而言,保險公司應該給付手術保險金。」
5.再觀察金評中心,對於新型手術不理賠一事,也未給予肯定的答覆(須「個案認定」,出處:http://goo.gl/KbhLes Q4、Q5),只能說條款如果沒有肯定的對「手術」做出定義,糾紛仍舊有可能持續發生~
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【#法意小秘書】保險業退場將啟動 衝擊50萬保戶
金管會擬建立保險業退場標準,有意仿照美國,保險業資本適足率(RBC)低於70%就強制接管;且未來對問題保險公司將不再全賠。由於目前RBC低於70%的保險公司就有2家,勢將衝擊全台逾50萬保戶的權益。
國華案榨乾保安基金
國華人壽退場一案,去年底由保險安定基金賠付883.68億元天價,由全球人壽承接,保戶權益不變;但因賠款全民買單、榨乾安定基金,一度引發抨擊。
立院今年5月要求金管會在3個月內提案修法,檢討未來接管問題保險公司後保單是否全賠。金管會副主委王儷玲日前表示,未來問題保險公司退場時將不再全額理賠,可能調漲保費或理賠打折,7月底前完成草案。
除問題保險公司不再全賠外,金管會擬建立一個保險業退場標準,有意參考美國作法,對RBC低於70%的保險公司強制接管。
RBC不到70%有2家
從國內29家壽險公司的公開資訊來看,有5家保險公司的RBC不足法定標準200%,包括國寶、幸福、朝陽、宏泰及遠雄;其中RBC不到70%者,就有2家;至於淨值為負數者,則有國寶、幸福及朝陽3家。
依金管會標準,國內2家RBC不足70%的保險公司,總計超過50萬的保戶權益,勢必受衝擊;屆時不是保費變貴、就是理賠打折。
一名後段班保險的保戶擔憂地說,「當初是透過當保險經紀人的朋友,幫全家大小買保單,誰知道買到的是財務體質較差的公司!聽說以後不全賠了,現在該怎麼辦?」也有保戶說:「保險公司財務狀況不佳,難道國家沒有監督不周的責任?」
「台灣保險業一直以來沒有一個明確的退場標準,現在金管會希望比照銀行、建立退場標準。」政大風管與保險學系助理教授彭金隆強調,其實一方面安定基金也賠不起了,另一方面也防止保險公司不好好經營,把風險轉嫁給安定基金。
彭金隆說,保險公司的退場機制建立起來後,台灣的保險市場才完整,但他建議要有台式做法,不一定要仿效美國。再者,建立保險公司退場機制的關鍵,還是在於現有這幾家體質較差的公司該怎麼處理。
不快處理問題更大
彭金隆也說明,一般來說,保險公司淨值為負數,代表資產已不足以賠付其負債,但因保險公司經營特性,還有拖的本錢,但這件事情若不處理,後續恐引發更大的問題。
一家後段班壽險公司高層則表示,金管會有意比照美國做法,對RBC低於70%的保險公司強制接管,但有沒有考慮到保戶權益該怎麼辦?尤其RBC是後來才有的,很多客戶在有RBC之前就買了,當時公司的淨值也很漂亮啊!對這些客戶來說,情何以堪?
不過也有壽險公司主管認為,問題保險公司保單不全額理賠的理論合理,除可杜絕市場不公平情形,也提醒保戶未來買保單要更注意保險公司的財務狀況。
新聞連結:http://www.libertytimes.com.tw/2013/new/jul/15/today-e6.htm
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