只要是在桃園接受 PGY (一般醫學訓練) 的年輕醫師應該都會去高揚威診所,再次感謝桃園榮總設計的 PGY 訓練套餐,高揚威診所真是潮到出水。
開業術不稀奇,但有沒有聽過山地開業術。
全國第一間以山地醫療模式成功獲利的診所。不只這樣,開張至今已第二十五年業績仍持續成長,連健保局都覺得奇怪。Google「高揚威」,媒體盡是報導高醫師得到醫療奉獻獎的部分,但我認為山地開業術才是最精華最值得學習的地方。畢盡高醫師自己說有了成功模式才能找到學弟妹進來一起服務,醫療奉獻獎是用來讓更多人知道他在幹嘛才接受的。
還在學生時代,我原以為醫療奉獻獎是一種「封聖」,是一種悲憫的代償獎勵機制,到今天我才了解醫療奉獻獎得主的真正意義是替家鄉醫療找到獲利引擎,藉由引擎來驅動飛輪(flywheel),讓更多資源引入偏鄉,讓更多利益回到原住民身上,甚至長期取得公部門計畫的試辦桿位,成為計畫領頭羊,營造與政府互利共生的關係。
最終目標是提高原住民同胞的平均壽命。
成效驚人。
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這篇文我想試著拆解高醫師的飛輪,同時還原今天跟隨巡迴醫療的過程。不過高醫師語速極快,又不斷拋出大量數據,理解錯誤盡請見諒。
高揚威醫師,自稱兇悍的泰雅族人,家醫科醫師,綽號山大王,老爸是日治時期理蕃政策下的醫療政治菁英,但在高醫師小時候便過世了。高醫師以高醫公費生身份畢業之後回到復興鄉衛生所服務,復興區位於桃園的東南角山區,地廣人稀,山高水長。即便在衛生所時期已經過得不錯,薪水高,事情少,還以對當時來說先進的聯合與分潤模式,串連各山地衛生所取得不錯的成就,但是他還想做更多。所以在健保開辦時自己出來開業,開業地點就在衛生所旁邊一條街。
講到這邊,高醫師介紹開業術第一堂課,人口與地理學。現在桃園市兩百多萬人,復興區只有一萬出頭,這樣開業可以賺錢嗎?一般來說只要服務地點的人口基數有三千人便能支撐一間診所營運,但佔了桃園市三分之一土地面積,人口密度僅為市區六百分之一的復興區有可能嗎?高醫師接著指著牆上的地圖,分析各村人口現況與他後來引薦學弟們的開業地點,復興區現在的診所只有一間泰千診所與他沒有關係,而泰千位於人口更稀少的羅浮村,但位於要道上所以可以吸納台七線與其支線上其他村的人口。
復興鄉不僅不是蛋黃區,連蛋白區都算不上。但是高醫師說即使是蛋殼區,只要量做得夠大,服務夠多元,蛋殼還是能夠獲利。這就是一個很好的長尾效應的案例呀。
而且蛋殼上一點點的醫療資源,就是居民的全部,沒有就真的一無所有。
事後證明,比起衛生所,私人診所的彈性與自由度更高。
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本來大家都勸他不要出來開業,放棄幾十萬收入與半退休式生活,高醫師仍然出來開業。原本很擔心會不會沒病人,結果開業第一天八十幾個病人,第二個月每日破百,一路到今天,一個月四千五百多單,成為山地無合理門診量限制的醫院。
診所病人跟診所前面種了二十八年如今炸到四樓屋頂的九重葛一起成長,一樣旺盛。
這根本不是一間正常的診所會做到的規模,即使是平地也是很誇張,或者應該說只有山地才能夠這樣做,而高揚威診所又是第一間如此成功的山地診所,所以別具意義。
當然這些是靠努力換來的,二十四小時急診、對山地來說最重要的夜診服務、巡迴醫療,這都是衛生所一開始沒有的東西。另外有些設計事後看來是歪打正著,如免收掛號費讓原住民願意看診,高揚威診所是第一間做山地篩檢服務的診所。經由篩檢抓出需要治療的人(比想像中的還要多得多),然後自動化病歷,藉由定時提醒病人回來拿藥。提高營業額同時提高原住民慢性照護品質。
能來看診的人最少也是是亞健康,那來不了的呢?高醫師是全國第一間接山地醫療巡迴計畫的私人診所,他戲稱整個復興鄉前山後山都是他的醫療牧場,每週巡迴醫療車走的三條路線彷彿拖網漁船,將生病的人一網打盡。各種疾病需求,各種健康狀態被各種粗細的服務網包圍。部落中心是社交據點,都來到家門口了,就醫門檻當然降低許多。他又戲稱自己像郎中,因為許多原住民工作為粗重活,常常腰痠背痛需要貼布。
再來高揚威診所又成為第一間視訊醫療站的連線診所,服務更偏遠的患者。早期因爲連線頻寬不夠,常常聲音跟影像對不起來,所以發展出三線平行連線的方式,影像讓病人看得到能安心、聲音讓問診能即時、傳真讓處方可以傳遞,三者不同步但有效。視訊站不僅成為醫療牧場的牧童,也是送出部落醫療需求的即時狼煙。
後來又針對病情更重的原住民朋友做居家醫療。因為時間一久想要收束外勤服務,但是禁不起公部門遊說。一做下去發現不得了,必須要做,因為在深山裡,躺在家裡的患者實在太令人難過,一個下蘇樂部落四十戶有八戶躺著臥床病人。另一方面資金面算一算發現可行,一個月一百八十個案,一個給付八百,加上林林總總項目結論是做得起來。高醫師一邊打趣道,居家醫療替下降的診所業務補上業績。後續也有討論居家醫療飽和以後的政策調整,但細節太多,我只知道高醫師明確了解自己站在偏鄉的風口浪尖,出來發言可以獲得什麼影響力。
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診所幾乎把所有類型的患者都包進來了。之前也接了糖尿病照護網,還有長照賦能的據點,本來想要連護理之家都做,但門口的巷子實在太小無法容納雲梯車進來不符合條件。如今又接下長照A據點,天吶是A據點,可能是我孤陋寡聞,沒聽過哪間診所接下A據點,A據點負責個案管理與發派,是層級最高的長照據點。高醫師說他現在有兩把刀,一把醫療,一把長照。接下來會好好使用二刀流照顧山上的年邁同胞。
提到與政府合作的計畫,他以長照交通接送為例。復興區三輛車購置費用加上每個月三位司機約十九萬元,有多間民間企業來標,衛生局找高醫師去替欲標的企業上課指出復興區的需求,講著講著,衛生局乾脆委託高醫師幫忙整個長照交通的計畫。當然除了一般長照業務,以復興區稀少的醫療資源而言,長照醫療的部分當然是送他這邊,穩定業務量多少有幫助。與公部門打交道,長期而言人和絕對是重要的,高醫師也講了許多,但是運作過程橫跨年度實在太長,人員太複雜,我實在記不起來就省略不提,結論是平時就要親切待人,譬如當初菜鳥高醫師買微波爐給吃冷便當的護理師,照顧了胃也照顧了心。
其實在這邊可以看出政府與高揚威診所之間互利共生的關係,兩邊彼此需要,政府需要偏鄉成績,而全桃園只有一位高醫師;而診所需要財源來開拓更多業務。高醫師說寫公部門計畫,不外乎就是四點:必要性、實質解決方案、自我能力與可被監控性。幾十年下來接的計畫量實在很可觀。
最後是現在全台灣有三十幾間山地診所,有十八間高醫師有參與輔導,將模式 ditto 複製出去,包括剛剛提到的人口地理學、經營策略與計畫等。高醫師表示有為者應如是,實在太帥。
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雖然整個話題都是數字,但很明顯上面這些計畫根本就不是光靠獲利就可以做起來的,就算有錢也做不來,需要強烈的動機與靈活的身手,還有最重要的是關鍵的部落理解者。有了名與利才能做更多事,但絕對不是終點,高醫師就是最好的案例,甚至連後事都投入其中。
在巡迴的過程中看到一些有趣的設計,比如桌機一體的看診電腦,宏碁筆電黏在小邊桌上,下面連接網卡與電源,螢幕後蓋黏著健保卡讀卡機,裡頭的醫囑系統是很早期與展望亞洲科技共同設計,高醫師說好可惜沒有申請專利都被拿去用了。醫囑系統設計了大量的套餐,讓即使是司機大哥(兼護佐)也可以準確無誤的從巡迴車拿藥。
巡迴車的部分,是靠三年前在 Flying V 的募資計畫《讓距離不再是距離》獲得 821 人贊助共三百多萬與台積電基金會馳援,有興趣的朋友可以看看當初的募資頁面,寫的真的是很可愛很真摯。
對我來說,高醫師是一個善於調度資源臻至化境的人。
政府資源、民間資源、慈善資源。
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回到飛輪,什麼才是山地私人診所的飛輪呢?總結以上,首先飛輪的目的地不是最高獲利,而是原住民健康品質,因此需要多樣化全方位(但不那麼賺錢的)健康服務,這群服務,即便有現有的公共健康資源,仍必須細心分別對接到各個項目,因此需要具有規模化的機構執行才能降低單一服務的建置成本。譬如單單是一個糖尿病共照網在山地肯定是難以單獨執行。
越大的診所規模,各項目計劃可以共享固定成本,多餘的經費便可以多聘人,或是更好的分潤,讓更多人願意來一起幫忙,提升照護品質,讓診所規模更大,於是循環。這是我今天學到最大的收穫。
今天的課程彷彿公路電影,一路聽高醫師滔滔不絕,在北部橫貫公路的部落與部落之間移動,停下來便看診,動起來便分享,一路到晚上。晚上烏漆媽黑的,司機大哥還眼尖發現騎腳踏車掉到山溝裡的小孩,還好沒事,真是嚇死我也。
在沒有路燈的山溝旁,看著高醫師替驚嚇的小朋友做初步的骨骼肌肉理學檢查,即使是路邊還是聖光滿滿,亮亮的。
社區醫學真是有意思!
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感謝深景前輩在東奧正名運動期間,不辭辛勞,長期駐守高雄連署站。照片攝於2018年6月30日高雄駁二特區東奧正名連署站成立當天(後排右一)。
來不及讓您盼到台灣建國獨立的那天
深景前輩,一路好走
台灣一定會獨立
台灣人 台灣國
邱素清的翁(紅)酒.台灣民謠爵士樂團與陳深景的故事 by 陳銘城
近十多年前.我因為受高雄市文化局之託.先後擔任戰爭與和平紀念館的展覽顧問.以及高雄市歷史博物館白色恐怖口訪顧問.很常到高雄開會.那其間.常被陳深景兄和邱素清嫂(見圖一.摘自陳深景臉書.)邀去他們的住家喝酒.聊天.深景兄不喝酒.但煙抽很多(一天約三包).總是由素清姐或黃旭初跟我喝酒.
素清姐當時還能喝些紅酒.但都是陳深景做的紅酒.那時她總是很得意地告訴我和黃旭初: "我淋的紅酒.就是阮翁做的酒.叫做翁(紅)酒." 我們舉杯敬做酒自己卻不喝的深景兄.那時候.大家都沒病痛纏身.抽煙.喝酒.聊一些該做的事.很愉快的日子.
那段時間.深景兄也受我建議高史博之託.協助.安排採訪他在高雄的難友.很快地請黃旭初編出高雄市第一本白色恐怖的口訪書籍-\-\停格的情書.
陳深景還深深掛繫著他熱愛又一手成立的"台灣民謠爵士樂團".他一直不希望這些好聽的台灣民謠被遺忘.他儘可能地去爭取演出機會.素清姐也很支持.兩人常夫唱婦隨.常到景美人權園區.綠島人權園區.戰爭與和平公園去演出.
但是商業演出的機會.畢竟不多.有不少場合.陳深景總是不計成本與演出酬勞.仍是安排上台的演出.他曾提醒他成本.費用的考量.他總是說:"沒關係."後來.才知道他這個團長.一趟又一次的演出與出遊.都是他在墊錢.而拿去墊的錢.竟然是自己被判無期徒刑.實際被關12年多的補償金..
素清姐因近年身體不好.變很瘦.又抗癌後.被兒子接回北部住.
今年得知癌末時.陳深景連住院的看護都請不起.才在病房浴室摔跤多次.眼睛像猫熊.好友陳榮芳才跳出來幫他募款.僱看護.沒想到因腫瘤移轉.從高醫轉到仁武護理之家不到一個月.陳深景就走了.
照片二.是陳深景住到仁武護理之家時.他一手成立的台灣民謠爵士樂團.到院為團長陳深景(左輪椅者)與院民演出.由陳榮芳提供的.
《延伸閱讀》
陳婉真說故事》台獨樂手陳深景的生命故事
https://s.yam.com/3HuvF
附註:小編的母親(畫面中左二)亦於去年東奧正名運動連署過關後,隔天病重入住台北榮總,在醫院宣判癌末後,旋即於去年十月三日辭世,來不及為她老人家南北奔波操勞的東奧正名公投,投下神聖的一票。
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#名人堂 - 陳亮恭
住宿型長照機構的原罪?
衛福部公布一○六年老人狀況調查,顯示我國是高度仰賴家庭照顧的社會,長者照顧以配偶、子女為主,住宿型長照機構的比例僅佔百分之五,這個數字在歷次調查差異不大,可謂是全球最低。日本自八○年代以來即維持在百分之十,日本在長照保險實施後住宿型長照需求上升,但為了管控長照財務,長輩常須等候數年方能入住。
在儒家文化薰陶之下,台灣是一個高度尊老的社會,自古以來家庭便是照顧的主體,西周時期即訂有法律處罰不孝的兒女,漢代董仲舒更立下「存留養親」的判例,家中若有高堂父母奉養,子女即使犯法也先留在家照顧,至父母辭世後執行刑罰,避免長者因子女犯錯而被另類遺棄,形成社會國家另外的負擔。
然而,在高度尊老與依靠家庭照顧的文化下,還是不免需要住宿型的長照,西元五二一年梁武帝設立了「獨孤院」,演變至隋唐的「悲田院」,乃至宋代以後的「養濟院」,就是以失能或久病的長者為主的照護機構,經費從政府預算到寺廟香油錢、地方政府經費、大善人捐款與自費入住,內容從單純的照顧孤苦到結合醫療的長照服務,乃至於私人長照機構齊備。歷史說明儒家社會依然需要住宿型長照的發展。
僅有百分之五的長者居住於住宿型長照機構的台灣,讓全球對於台灣家庭照顧的量能感到敬佩,但也常有疑惑,對於複雜個案而言,真的有辦法在家中得到優質的照護嗎?研究證明,中度以上的失智長輩在家中的照顧品質並未比機構好,不是家人不用心,而是這些長輩需要各種專業服務與大量人力,居家型長照服務往往難以因應,而社區型長照不見得能充分照顧複雜個案。然而,政府所推出的長照2.0卻排除了住宿型的長照服務,僅仰賴地方政府的社福預算(過去長照1.0的設計),針對低收入與中低收入戶重度失能長者補助住宿型長照。
以台灣的社會狀況而言,厚植居家與社區的照顧量能絕對是正確重點,也投入了大量經費,但入住機構的複雜個案卻由家屬自費支出,對於中產家庭而言,長輩入住護理之家、失智專區.乃至於養護機構都可能是住不起的負擔。由於政府補助住宿型長照不足,為減少民眾的負擔,採用行政力量或道德勸說管制收費標準,在萬物皆漲的情境下,經營日漸困難,讓具有高複雜照護需求長輩的家庭有走投無路的感嘆,除了自己四處尋找資源,每月需張羅一筆照顧費用,卻多數仍找不到合適機構,就算願意付費卻還一床難求。
在發展社區與居家型長照的大旗之下,住宿型長照機構的發展未受足夠重視,但這些長輩的照護需求與家庭負擔又該何去何從呢?台灣的家庭照顧量能極大,也願意照顧家中長輩,但現今家庭結構已非農業社會,薪資多年未漲的情況下,一般家庭支付費用更形窘迫。政府設計制度應針對家庭的需求而規劃,而非僅是落實學術理想,長照需要讓每個家庭能夠安心、讓各種照顧模式均衡發展,更需要為中產家庭減壓,是該認真思考補助住宿型長照的時候了(作者為台北榮總高齡醫學中心主任)
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