翻轉醫療
貧富也許可以有差距,但文明社會不能眼看有人生病沒錢看醫生,所以文明社會都有醫療安全網的建立,如台灣的全民健保。值此川普準備廢除歐巴馬健保之際,我們重新來復習幾個醫療經濟的基本事實。
如果把整個社會當成一個組織,會計上,全國的醫療支出一定要等於收入。所以我們可以用以下這個等式作為討論的基本架構:
疾病數 X 平均治療費用 = 保費 + 自費
要控制醫療成本成長,可以從等式的左邊,或是右邊著手。(這幾年台灣健保的發展,也許已經超出我的認知範圍,所以有講錯的地方,請不吝指教)。人都會生病,只是不知道何時而已,但如果我們把全國的人加總起來,總疾病數雖是自然所決定的,但大致的數目是可以估個八九不離十。因此要控制支出不要飛漲,就要從治療費用下手,所以健保局砍醫院、砍藥廠的手法,雖然無法同意,但是可以理解。
但是醫學和科技的發達,加上醫療產業獨特的Baumol’s Cost Disease (請搜尋我的舊文「血汗醫護的沒有春天」),造成費用壓不下來,漲得比通膨還快,這是全世界都要面對的問題,不是責怪醫生就可以解決的。但左邊的每一毛支出,都要從右邊的收入來付,所以健保局不是漲保費,就是讓民眾付更多的自費。但台灣的健保已經不是保險了,自費的調高,傷到的會是社經地位比較低的弱勢族群,違反社會安全網的本意,因此政府只有讓全民來分擔高漲的費用,只能走上逐年調高保費這不歸路。所以健保保費,不是保險保費,而是變相所得稅了。
脫離保險,也就無法用保險的手法壓制費用。保險公司或是健保局,原本可以在保費和自付額(加上部份負擔)之間調整,提出菜單式選項,鼓勵沒事少上醫院,如此可以壓低等式左邊的疾病數,比如說,有些人也許自認身體比較健康,就選低保費、高自付額的健保選項,就不會沒事亂逛醫院。但在保費統一後,就沒了這機制,且造成大鍋飯心態,不看白不看,反而增加左邊的疾病數。
而在美國,歐巴馬健保的初衷是把沒保險的納入體系,一方面把看不起醫生的照顧起來,另一方面,也把原本健康不買保險的,拉進來分攤保費。但歐巴馬和民主黨野心太大了,一下把社會安全網弄成社會福利了,所以年輕人可以在父母的保單上待到27歲,保險公司不得「歧視」既有疾病的新保單,還有一大堆強制給付的項目,自己把等式的左邊的疾病數大增特增,等式的右邊不漲才怪。
健保想「成功」,得先把其視為business才成。視為business的第一步,就是了解為什麼世界上的諸多物品、服務的價格可以逐年下降。又要品質好,又要價格優,只有一條路: 引入競爭。供給曲線一往外移,價格就下降,沒什麼好說的。所以與其怪醫生無良,不如引進醫生的「替代方案」(什麼台台、中中與波波,未來都比不上IBM的華生); 與其怪醫院貪婪,不如降低醫療產業進入門檻; 與其罵健保局,不如開放健保業務給多家民家業者經營。開放競爭,帶來的不只是價格降低,以台灣人的靈活,更會有許多意想不到的創新出現,等式的左、右邊都有下降的可能。
把全民健保視為business的另外一個重點是有利可圖。很多人真的認為醫療是懸壺濟世的慈善事業,沒這回事,就連慈濟這麼大的組織,醫院也還是不能不賺錢。要確保保險公司、醫療院所有利可圖,我們要把穩賠錢的社會救濟部份從全民健保中切割出來,這部份是不可能不用稅金來支持,但把最需要幫忙的族群特別給予照顧,比如說設置免保費的專屬健保,或是設立特別醫院,容許一些浪費,可以讓其它人的健保回歸有利可圖的市場機制,供需自行調整,也可達到抑制醫療費用成長無度的問題。
把全民健保視為business的更重要原因是,醫療產業是未來的機會所在,不是問題所在。當我們聽到C型肝炎的療程要上百萬元的時候,多數的人是大搖其頭,想到的是高昂的成本,和「貪婪」的藥廠。但我看到的是社會在進步的過程裡,我們對人命、對人體健康越來越願意付高價,一如我們富裕了,就想住好房、開好車一樣。我們想要高品質的健康醫療,我們在乎我們的人命,所以願意花上百萬,完全治癒C肝。這是未來經濟的走勢,當人工智慧和機器人逐漸取代人力,眾多產業消失的時候,我們只會花更多的錢在醫療上,這是經濟發展的機會。所以開放醫療、健保,不只是解決成本的問題,更是為迎接未來產業而作的準備。
具體而言,政府除了以稅賦優惠鼓勵業者投入產業外,醫療人力的規劃也要鬆綁。至於新藥的問題,以政府資金當創投的產業政策,人謀不臧的壞處太多,不是一條康莊大道。我認為可以利用美國食品藥物管理局的官僚問題,當成台灣的機會。許多的新藥,卡在FDA繁瑣沒必要的程序中,台灣可以走得更快一點,給安全比較沒問題的,先進來,以小市場試驗的誘因,換取大廠的低廉價格。在罕見疾病,或是末期緊急的試投藥上,台灣甚至可以更大方的讓大廠不計後果的進來。
以上只是一些可能的例子,只要開放政策出來,憑台灣人的智慧和靈活,定能想出千倍、萬倍於此的方案。把問題翻轉過來,看到的就會是機會!
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當我真的拿起了《共產黨宣言》這本書閱讀,這裡沒有告訴我共產黨有多好,他只告訴我現在這個社會體制有多大的缺陷
在去年428參與反核遊行時,意外地買了《共產黨宣言》這本書,會在茫茫書海中注意到它,完全是因為書皮上的一段話_在你們的社會中,對十分之九的人而言,私有財產早已消滅。
你以為的財產自由、公平正義、民主早在文字艱澀籠統迂迴的法條中消失的無影無蹤。
十八世紀工業革命後,人類操控著機器取代了人力,而今社會上大多數的人卻變成一部部廉價且容易被取代的『機器』。
每天睡一覺起來,你精神奕奕或者睡眼惺忪地日復一日超時工作,到了發薪日卻發現帳單在冰箱上堆疊成山,所剩無幾的錢讓人吃不飽也餓不死,難得不用加班的小確幸日遊走書店,看著勵志書籍,書名大都不約而同地有『成功』這二字,你抓起了兩本回家研讀,然後自然地掉進了『泳將身材的錯覺』漩渦裡想像你成功的模樣,你加倍努力工作,把自己當成一項商品在市面上兜售。
直到有一次,你看到報紙,發現某富二代、富三代閉著眼睛喝瓶比你年薪還高的紅酒,就可以賺到你這輩子再努力也賺不到的錢,對他們來說只是冰山一角的零頭。
什麼時候開始越是努力工作的人越得不到他應有的報酬?什麼時候開始越是辛苦工作的人越在社會底層生活?什麼時候開始貧窮變成了世襲階級流動越見疲軟?其實我們看似超越了千年文明,實則在原地踏步。
現代的資產階級社會是在古代的封建社會階級鬥爭後的灰燼中誕生,他以另一種樣貌、另一種壓迫模式、另一種剝削手法詮釋『新階級』。
資本主義幾乎佔領全世界,他甚至比幾百年前的帝王朝代更堅不可摧,日不落國算得了什麼?
資本主義最初的原始樣貌是『自由』,人民可以在自由市場依自己意願任意支配所擁有的私人財產,然而在M型社會下,當我們在面對維持最低生活開銷時,卻沒有足夠的自由支配所得;當我們在社會上打滾時,才會明白『公平競爭』這句話底下,多的是有才能卻一開始就輸在家世背景的人體殘骸。眾多洗腦勵志書裡告訴你:機會是留給準備好的人;這個社會的現實會教你:機會是留給掌握資源最多的人。
臺灣的貧富差距在2013年底時由政府公布的數據顯示為96%在2014年索性就不公佈了,臺灣的經濟體系為混合經濟體系,去年的失業率一直遊走在3%~4%。很多人都認為這是個合理的數據,那讓我們來瞧瞧瑞士這個小不隆冬卻發展『完全』資本主義國家的現況:人民均富、失業率極低,雖說瑞士只是世界第19大經濟體,但是比中國這個世界第2大的經濟體來的更富裕,人民更富足,貧富差距更小
最可笑的莫過於:一個極右派國家的資源比一個號稱自己是共產國家的資源來的更平均。
對於資源分配問題,羅爾斯提出了平等自由主義的《差異原則》最淺顯易懂的例子就是累進稅額,富人多繳稅會比強迫大家均貧富來的更接近分配正義
《差異原則》最基本樣貌是補救不公平。自由市場上收入財富是公平分配,人人都有發展天賦的機會,單即便如此天生的智愚巧拙,仍舊無法達到《分配正義》。將天生愚智分配當成一種共同資產,在協助弱勢後才享有偶然機會(應得)所帶來的利益,創造一個有助社會底層的社會結構,才是一種符合正義的體制
我還記得以前的課本寫著共產黨有多差,為了讓學生更了解共產的壞處還舉出了中國超英趕美的大躍進、人民公社讓學生對共產的負面印象更深,然而十幾年過去了,當我真的拿起了共產黨宣言這本書閱讀,這裡沒有告訴我共產黨有多好,他只告訴我現在這個社會體制有多大的缺陷
參考書籍:
《共產黨宣言》
《正義 一場思辯之旅》
《思考的藝術》
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...(恕刪)不是只有人形機器人才叫機器人生產線上就算只有一支機械手臂,來回一直做同樣的事廣域來說,這種機器也是可定義成機器人生產線的自動化機器 ... 機器人取代人力,才會 ... ... <看更多>
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