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【司法精神醫學體系改革3：司法精神病院怎麼蓋？】

今天有人問我中國勢力發動報復性罷免的事情，簡單說，我們團隊這幾天處理地方建設、處理司法精神醫學、健保給付等問題，忙到爆炸，我跟團隊到晚上11點都還在線上開會，確定後才發文，實在沒時間理中國小粉紅們，真是抱歉啦～


接續昨天的話題，要解決精神障礙犯罪者的就醫問題，設立「司法精神病院」來處理嚴重病犯的呼聲再起，而法務部與衛福部於五月初公開表示，已有共識籌設「司法精神病院」，衛福部負責醫療，法務部負責維安，然而，就本團隊了解，其服務範圍與設置細節，兩方還喬不攏。


#為什麼要設司法精神病院？有什麼好壞處？

我們間單說應該蓋司法精神病院的三個理由：


1. 兼有醫院與監獄特色：介在監獄與一般精神病院之間，其維安措施較接近監獄，但提供服務團隊則和合格的精神病院相同


2.有效降低病犯再犯率：控制其他變項後，從司法精神病院出院的病犯，其再犯率比從監獄出獄低。


3.分級治療：大部分先進國家都提供精神疾病犯罪者不同層級的監控，以反映各病人的風險性，一般精神醫院較難處理的高暴力風險病犯，或犯下重刑病犯，則可在此進行處遇。


而司法精神醫院的三個疑慮是：


1. 錢：根據統計，加拿大、英國、荷蘭的司法精神醫院每年每位病犯住院成本大約在46萬7千到60萬左右，高出台灣每年監護處分住院開支24萬高，根據國外經驗也遠高於一般住院病患。而在英國與威爾斯，司法精神病犯逐年上升，支出甚至到精神醫療總支出的15%，這是一個頗大的負擔。


2.人格疾患（Personality disorder）：大部分國家則較不願意照顧這類族群，傾向讓他們留在監獄。比較特別是荷蘭的司法精神醫學系統裡面關押了許多人格疾患的病人。


3.國際趨勢？ 各國對司法精神病院的重視程度差異不小，有的上升，有的下降。但若放大到整體司法精神醫學病床，上升的國家還是較多。在15個歐盟國家中，司法病床從0.8/10萬(法國)到13.1/10萬(德國)不等，大多比台灣多。而司法精神病床的趨勢，也和減少中的一般精神病院不同。如果我們要擴增司法精神醫學病床，全部投資司法精神病院恐怕不合成本，可能還是要依需求多元配置才恰當。


#司法精神病院要怎麼蓋？為何台灣蓋不出來？

我們團隊特別找了一些「教你蓋司法精神醫學病院」的回顧性論文，參照國外實例，大概整理出幾點要注意的前提：


1. 收治病患標準：目前設定高風險個案，合併反社會人格困難照顧個案，但性侵害、藥酒癮病犯是否要收治（要收可能就要有次專科醫師與團隊）這些都要先討論好。


2. 病院定位：要算區域醫院？地區醫院？ 有無教學功能？ 要用何種評鑑與設立標準？ 因為沒有經驗都需先想好。


3. 新設或改裝：新設可以量身打造，改裝比較省錢，可以找閒置的療養院，或由監獄土地撥給改建。


4. 地點與地方政府態度：台灣地狹人稠，若設立司法精神病院是否會引起抗議？地方政府能否配合支持？這些都是問題。


5. 經費/人力：國內目前司法精神醫學預算有限，且照顧病患個案複雜性高、病人數目預期較低，又沒有其他收入挹注，以財務面來看，不利醫院營運，難以獲利。在缺乏盈餘分配下，招募公職醫師並不容易。但培養一位學有專精之司法精神醫學專家（包含醫師、心理師、社工師、專科護理師等）非常困難，找不到人根本無法開業啊！


6. 整合服務：在監護處分過程，乃至結案後，隨著患者病情與風險改變，以及治療、復健、矯治需要，治療場所也會改變，這需要有良好的轉銜，一般地方政府下轄的衛政、社政系統能否配合，就是另一個問題。


7. 保全：這也是目前衛福部與法務部意見不同處，法務部只想訓練保全就好，但衛福部則因病犯的暴力風險，認為醫院規格無法處理，保全也沒有公權力，因此希望法務部編制加護與矯正人力進駐，甚至由法務部主管，衛福部協助醫療業務。


事實上，根據實證，機構的治療環境非常重要，因為這些族群的特性，保全是重要的照護元素，且可被分為結構性或環境性，程序性和相關部分。證據顯示，在司法精神病院中，高保全照護，認知行為介入，心理衛教和抗精神病藥物治療都有效果，但證據力較低，缺乏大規模RCT。總之，若法務部沒有認真來處理維安的問題，司法精神病院就開不成。


從以上這些困難，你就知道為何司法精神病院卡這麼久了。我們希望這幾個月內，衛福部與法務部能確實協商，從世界案例與實證中，先整理2~3種可行方案，接著比對現行匡列經費，場地，人力，來選擇最適方案！


#設立司法精神病院要有什麼配套？

司法精神病院一但成立，任務可能很多，從訴訟前的受審能力鑑定，到犯罪者急性發作時保護患者，或承接法院之強制治療命令，協助患者回歸社會等，任務相當龐雜，且治療成本耗資巨大。因此，司法精神病院如何與治療成本相對較低之病監、以及一般精神病院區隔，以及互相合作，引進「風險降階」之轉銜制度，以達投資效益之最大運用，亦是設置司法精神病院前所需事先規劃的。


我們可以來看日本與英國的例子。


以英國來說，在精神障礙犯罪者接受處遇的期間，他可能會在監獄、司法精神醫療體系、一般精神醫療體系內轉換，而司法精神醫療體系也和司法社區醫療，以及風險降階與支持性住居機制結合。其特色是會隨患者治療進度多次轉換處遇場所，優點是依風險分級，降低成本，但也有頻繁轉換時交班追蹤麻煩的問題。


而我國法界對日本司法體系之了解、交流頗多，日本在精神障礙犯罪者的治療上大致分為「指定入院醫療機關（醫院）」、「指定通院醫療機關（門診、社區治療）」兩大類，並設立保護觀察所，由專業人員來追蹤在社區的病犯狀況，從住院退院，或是從社區治療中結案轉回一般精神醫療體系，都需地方法院裁定（而不是由地檢判定），其風險控管的機制兼具彈性與嚴謹，也是可參考的方向。


總結上述證據與經驗，我們除了設置「司法精神病院」，更要在前端的審判，到後端的社區處遇，做好風險分級、轉銜、個案追蹤管理機制，好讓司法精神病院與現有的司法精神醫學病房，未來希望有的「司法社區醫療體系」配合，建立起司法精神醫學的網絡！


而最後我也要強調，#犯罪無法完全醫療化處理，很多時候，我們不能指望精神醫療「治癒」病犯，甚至有些人格疾患、暴力特質，仍須回歸矯治系統處理，強化外部控制，甚至在無法降低風險下，永久地與社會隔離，這也是司法精神病院一定要有法務部全力支援的原因！

#紐約抗疫最前線醫師分享照顧新冠重症的經驗
昨晚一位北醫畢業的張凱銘醫師，在個人臉書分享他在紐約第一線戰場照顧新冠重症病患的經驗。張醫師在紐約市的公立醫院擔任內科住院醫師即將完訓，七月開始會走感染科次專科訓練。我在此把專有名詞中文化，改寫為一般大眾比較看得懂的版本，且加上我的解讀。醫療人員可以直接看張醫師臉書的原文！

[經驗分享]
我在紐約市的公立醫院擔任內科住院醫師即將完訓，七月開始會做美國感染科次專訓練。

目前紐約災情慘重，我所在醫院確診加疑似病人就超過一百人，我這段期間都在顧加護病房，因此對於新冠重症的照顧也算有心得，我至少照顧過超過20位以上之住院病人，因為在加護病房的關係大部分病人都插管，到目前為止，我應該比許多台灣醫生有武漢新冠肺炎治療之實戰經驗。因為台灣目前防疫做的非常好，多半輕症或無症狀隔離，但是我們隨時要準備如果已經是社區流行，那作為醫生該如何照顧這些病人，因此做個簡單的分享與教學。很多醫學證據都不斷更新，以下盡量是有所依據的臨床處理方式。

#流病學：相信台灣臨床醫師現在非常仰賴旅遊史畢竟沒有大規模社區感染，但是我要提醒的是如果有天已經大流行，旅遊史可能不是那麼重要了，懷疑就該驗。美國CDC之前一直很在意旅遊史而不隨意驗，結果後來發現根本大流行已經來不及了。在大爆發之前，可能會有一個空窗期就是很多原本我們以為低感染風險而沒有驗到的人，他們其實已經可能被感染。此外年輕人或沒有慢性病史病人也非常多，這是在過去醫院前所未見的。在美國輕症就算陽性也不會住院讓他們回家，所以我所看到是真正的病人，我們已經擴充非常多病房了，但是病人真的很多，感染力真的很強要小心！至今我們已經有三個住院醫師中獎了。

04b解讀：拘泥於旅遊史，#後來發現新冠其實已經默默進來的悲劇，總在世界各處不斷上演。台灣從2月中開始擴大篩檢以來，我們已經沒有完全依賴旅遊史了。臨床上有懷疑就會檢驗！這點大家可以放心！

#臨床表現：除了發燒咳等呼吸道症狀，還常有拉肚子等腸胃道症狀，我要特別提醒很多病人會有”#味覺失調或消失”的症狀，這不是鼻塞引起的味覺降低。很多文獻少提味覺問題，但是一定要注意，這可能是一個重要症狀，遇到就該檢驗。此外有些病人會表達胸痛，不一定就是很嚴重的心肌炎，就純粹是無法解釋的胸痛，但還是會建議驗一下心肌的酵素。這個病毒的潛伏期根據我看到的文獻，大概平均是五天多，當然最長可能兩個禮拜，不過我現在講的是一個常態分佈的結果，你要算到最嚴苛標準，也許就兩個禮拜，但是平均還是五天多，所以你如果有接觸史，過了一個禮拜還是沒發病，你大概就安全了。

04b解讀：別忘了還有嗅覺！#失去味覺嗅覺可以是唯一的症狀，請注意。

#抽血：CBC（不一定會leukocytosis，反而容易lymphocytopenia and or thrombocytopenia），常transaminitis(GOT/GPT高)。我們會大概三天監測一次Ferritin, ESR/CRP, LDH, D-dimer來觀察對藥物反應。基本blood culture, HIV, urine Legionella/strep pneumonia最好也住院時驗一下排除其他問題。

04b解讀：這我就不一一翻譯了，重點是抽血上常見到白血球降低，肝功能升高。

#影像：胸部X光（CXR）會看到兩側浸潤增加。相信大家一定常常不知道病人什麼問題但是看到CXR有點白白髒髒就當肺炎收進來打抗生素住院（其實可能根本不明顯）。我要說的是這些新冠住院病人，不會只是CXR微微白白髒髒，而是一看就是明顯兩側蔓延，在我住院醫師期間真的從來沒有看到那麼多CXR都是長這個樣子的，現在我幾乎可以看到CXR就診斷。至於胸部電腦斷層雖然比較清楚，但是我認為不需要，因為大部分CXR就很明顯了，加上抽血等等就算PCR還沒有出來就可以很有把握診斷了。安排胸部電腦斷層只會讓醫院感控暴露風險，因為機器要大消毒，浪費時間也可能使真正需要電腦斷層的人沒辦法照到。

04b解讀：這一點我要提醒一下，因為張醫師的經驗多半是進加護病房的重症，胸部X光多半都有明顯的變化。但如果是門診或急診可能遇到的輕症，#很多X光是看不出來的，詳情請見日本鑽石公主號病患的照護經驗。

#氧氣治療方面：如果有喘或是血氧低下，當然要監測血中氧氣的濃度。一開始nasal cannula, simple mask 下一個nonrebreather mask，中間不要試BiPAP/CPAP/High flow NC你就要early intubation了！因為BiPAP等會有把病毒釋放出來空氣傳播的風險。而且新冠病人缺氧或呼吸衰竭進展真的非常快！如果氧氣撐不住就要提早插管。另外不要使用霧化的藥物治療，如需支氣管擴張劑可以用MDI手壓的pump。另外ARDS常用的臥趴姿勢prone position效果感覺非常好，病人一趴著血氧真的會稍微提升，有些病人甚至沒有被插管的，血氧稍微差一點的我們就會叫他趕快趴著！還真的很有用。很多插管病人我們也會給他趴著，我看討論串好像台灣不是很喜歡趴著因為很耗費護理師人力，不過至少我在我們醫院我看到是一大早三個主治醫師就一起合力把病人翻姿勢，其實美國醫師工作也是很辛苦的。

04b解讀：這比較專業我就不一一翻譯了，重點是不要用氣霧治療因為有透過氣溶膠aerosol傳染風險，還有要早期插管，病人惡化可以很快所以提早比較有準備的插管是比較理想的，不要在惡化時匆忙的插管，這對醫護人員比較有感染的風險！

#藥物治療:
1.我知道很多診所喜歡開類固醇給”感冒”的病人，但是絕對要避免，因為類固醇有延長病毒排出的副作用，之前在MERS等病人的研究也是類固醇壞處大於好處，因此使用類固醇除非是有其他原因才用。

04b解讀：普通感冒，很多開業醫診所可能會故意給病人吃類固醇，讓病人短期內好得快，覺得你是神醫別的診所都治不好只有你的藥最有效。這本來就不是正確的事情，濫用類固醇，且如果不是感冒，是其他的感染症或是疾病，給類固醇都可能有不好的影響。

2.高劑量Statin似乎有研究對防止病毒結合有幫助，因此如果肝功能允許可以考慮使用（比方說lipitor 40 or 80）。

04b解讀：這是降血脂肪的藥物，一直以來有些研究顯示此藥物除了降低血中脂肪外，還可以有抗發炎的效果。但在新冠上面應該還無法確認有效，僅是從之前經驗的猜測，機制也不是防止病毒結合。

3.Lopinavir愛滋病藥物新英格蘭期刊已經發表確定沒用。

04b解讀： 抗愛滋藥物lopinavir/ritonavir的那篇臨床試驗治療組和對照組在湖北各自收案約100人。雖然結論是沒有統計學上意義，但因為人數算少，要做出統計學上意義較困難，只看圖會覺得兩者是有拉開的，多少有效果。且這個臨床試驗設計上有種種問題，#可能還不急著宣判他確定沒效。這我之後會寫。

4.在美國我們幾乎每個病人都會給羥氯奎寧（hydroxychloroquine）（400mg bid for a day, then 200mg bid for 4 days）讓病毒進細胞後沒辦法釋放出來。使用藥物前一定要做心電圖，如果QTc>500就不要用。我們醫院現在不加阿奇黴素azithromycin了因為兩個一起用會延長QTc就有致死案例。對於法國研究兩藥合併治療效果很好我保持樂觀態度，那個研究病人量很少僅有36例，我實際臨床經驗覺得幫助好像有限，但是因為體外研究有效，我們還是會給病人就是了！

新冠似乎會跟其他呼吸道病毒一起同時感染，所以還是要驗一下流感。但是如果流感檢查陰性也不需要給克流感藥物，因為對新冠無效。除了病毒外，還常會有續發性的細菌感染，所以我們幾乎還是會給抗細菌抗生素，紅黴素（macrolide）或是氟喹諾酮類抗生素（fluoroquinolone）因為會擔心加重上述心律不整的問題，所以我們醫院現在給四環素類的doxycycline。記得驗一下退伍軍人症，因為跟新冠一樣都常有腸胃道症狀。

04b解讀：羥氯奎寧加阿奇黴素 #有可能會造成可致死的心律不整，因此請大家還是要 #在醫師開方之下讓醫師小心使用，不要自己去搶藥亂吃喔！特別提醒一下，在台灣四環素類的doxycycline對一般細菌抗藥性很嚴重，所以無法作為第一線使用，此點和美國不同。可能還是要用一般的盤尼西林類或是頭孢黴素cephalosporin治療。

同時感染不同的微生物是有可能的，在治療社區感染肺炎的指引中一直都有提到有一定比例的病患可能有兩種感染在身上。這次的新冠我有看到一篇討論這樣的問題，115個新冠病人中有5例也得了流感。他們的結論是和流感一起感染的話，病情沒有加重。當然這還需要更多研究。

5.Remdesivir（瑞德西韋）在美國第一個案例就是靠這個治好的，各國都在臨床試驗中，我個人很看好，我們醫院也要開始實驗這個了…

04b解讀：美國第一例瑞德西韋治療成功那一例其實還無法確定說是瑞德西韋的功勞，他是在第七天的傍晚給的，第八天馬上退燒，有一點太快了。但其實在給藥前的第七天已經從鼻咽和口咽的檢體看到了病毒量下降（PCR的Ct數越高就是做越多次放大才做出來，代表病毒量越低）。到底是不是確認有效，這還是要等後續臨床試驗資料出來！張P倒是有說台灣目前參與的三例，效果看來不錯，燒很快就退了。

6.日本藥favipiravir（法匹拉韋）聽說也很成功但是因為我在美國比較不熟。

04b解讀：法匹拉韋（商品名：Avigan）是日本出的口服抗流感藥，美國和台灣都沒有上市，詳細可以見我之前的文章。

7.很多新冠病人為什麼這麼病重，明明年輕人卻嚴重的ARDS（急性呼吸窘迫症候群）比老人更嚴重，因為很多是cytokine release syndrome（細胞激素釋放症候群）的關係。所以IL-6 inhibitor如tocilizumab or sarilumab本來治療類風溼性關節炎的生物製劑或許也有用。現階段也還在臨床試驗中，可以抽血IL-6監測。聽說MGH用tocilizumab，而我的醫院也要開始臨床試驗sarilumab。

04b解讀：這個描述我不是很確定是否是定論，因為這是我們在SARS觀察到的。就是病毒在年輕人引起了過度的免疫反應，反而回頭來傷害自己身體。的確是有看到一些報告提及可能有部分的病人是cytokine release syndrome（細胞激素釋放症候群），但據我所知，其他國家並沒有報告這麼多類似SARS在年輕人引起細胞激素風暴還有重症的案例。我一直在等美國，#特別是紐約流行病學的資料，我相信之後看到大數據出來之後會更能了解美國疫情的全貌。後面反正就是一些抑制免疫力的藥物，我就不翻譯了，之後有空再寫這類抑制細胞激素的藥物。

#Code status：新冠大部分還是胸腔性疾病，很多重症就是要插管接呼吸器來治療，因此插管是很重要的環節。但是有些運氣不是很好的病人，多重器官衰竭等等突然需要急救CPR的情況，這對醫療團隊來說是暴露極高風險甚至多半可能徒勞。我認為有必要一開始就要跟病人談好DNR（拒絕心肺復甦術），這不代表不插管，該插管還是要插管，但是真的不幸心跳停止等，要量力而為。

#醫院管理：在紐約我們的物資設備都輸台灣很多也嚴重不足，不過也許可以給台灣要是不幸疫情大爆發做個借鏡。現在醫院幾乎都是新冠病人，也不可能一人一間病房了，因此直接把新冠病人直接放在同一間房間，反正都得病了也不怕被感染了。不過還是建議最好病房的門是有窗戶的，至少從外面看進去可以知道病人好不好。而且就我剛剛所說，病人原本可能好好的就突然血氧掉非常喘，需要趕快插管，每個住院病人真的像未爆彈。另外加護病房病人因為常常有很多點滴輸液幫浦，護理師要一直進出隔離房不方便穿脫隔離衣，可以考慮直接把輸液幫浦放在房間外面，點滴線延長出去就好，這樣如果護理師要調鎮定劑和升壓劑等等就可以不用進入房間更改設定。

#國家防疫：現階段台灣防疫做很好，還在圍堵的階段，就是把最有可能的人抓出來隔離，但是對於平均每個個案的隔離成本很高，國家也很不容易控制，目前台灣有兩百多的個案，但是某天要是慢慢累積好幾百個病人甚至破千，我們也許就要調整策略，因為把全部只要是陽性的病人都抓到醫院關那是不可能的，台灣沒有那麼多的醫療能量，也不能這樣浪費。而且輕症染病的病人，要多久PCR會轉陰性，我還沒看到研究統計出來，應該也很少人會做這樣研究，因為很少國家會像台灣如此嚴格標準檢疫隔離的，就好像今天得流行性感冒，如果不太嚴重也是讓病人回家，病癒就是病癒，一般醫師也不會再重複驗呼吸道還有沒有病毒。個人覺得台灣可以把輕症病人平均多久時間PCR轉陰性做個統計發表研究。

我最近看了世界著名病毒學專家何大一博士的專訪。個人覺得這篇寫得不錯，裡面他就有寫到目前也不知道陽性的病人過多久後才不會有傳染力，他說猜測大概三週。至於已經得過新冠的病人之後會不會再重複感染，他是覺得應該是不會，也就是現在所有的防疫工作，#就是在爭取時間讓疫苗可以製造出來讓群體都可以有保護效果。現階段幾乎所有國家都大爆發，就不可能像台灣還在圍堵的防疫階段，因為你要假設所有人都有可能是病人，那能做的就是緩和流行曲線（flatten the curve），我覺得這個概念相當重要，基本上就是拖延戰術，減少不必要的社交和聚集，要保持社交距離（social distancing），不必要的商業活動要停止，電影院酒吧夜店要關，餐廳只能外帶等等，這可以避免加速接觸感染，讓病人增加量不要達這麼快一下超出醫療能負荷的數量避免醫療崩壞，很多國家都在這麼做了，目前聽起來表現比較好的國家像是南韓，雖然他們一開始防疫沒有做好導致非常多人得病，但是經過大規模檢驗，還有避免出門要待在家等等，目前疫情也有和緩的趨勢，算是亡羊補牢，也不是不行。台灣目前表現全球數一數二，但是我們總是要做最壞的準備跟打算。

04b解讀：因為這是新興感染的未知病毒，所以才會對他解隔離的時間一開始採取比較嚴格的做法，這個張P記者會有報告，我就不在這贅述了。

#後記：沒想到一下就寫這麼多，這算是我第一線醫療工作者的記實與經驗分享，目前紐約疫情雖然已嚴重崩壞，但實際上還只是開始而已不見緩和。不過美國參戰之後相信會有更多醫學研究與臨床治療準則可以參考，實際上也不完全是壞事。你問我會不會怕？我每天也是提心吊膽的，都很怕生病，每天都要很注意自己的身體狀態，但偏偏美國住院醫師工時非常長（週休一日，也沒有PM off隔日下午休息）又不斷把我們明明不是在病房輪值的時候抓來上班，取消我們的門診等等。我都盡量多休息有時間就睡覺保持免疫力。

現在在醫院其實也是看到很多恐慌的面孔，我們醫院是公立醫院，平常病人多為社會最底層的人，吸毒的、遊民的、酗酒的，總之各種問題台灣一個比較健康的社會大概很難想像是一個怎麼樣的場所。不過最近因為新冠病人大爆發，我發現很多可能社會上的一般人或中產階級，他們可能是警察、可能是清潔工、就某天感染病毒生病了，這時候醫護站起來照顧他們治療他們，讓他們免於恐懼，這是作為醫學生涯也算比較榮光的時候，因為我們平常的訓練，就在這時候派上用場，也算是找到一點點行醫的意義跟價值。可以平安地活著其實就很好。目前台灣社會可以安全的生活著也真的很好。

04b解讀：張醫師辛苦了！在這麼忙碌和緊張的時刻還可以抽出時間和台灣的醫師分享這些重要的心得，真的很感謝！請一切小心，保重身體注意健康。祝福您未來一切順利！

高雄人或多或少都聽過龍發堂，
到底這個宗教機構怎麼來的？
　　
看完之後，才驚覺背後勢力還蠻龐大的呀

#打狗故事第二集
#超長文慎入
　　
【把你送去龍發堂】😱
　　-台灣精神醫療史上一個難以分類的篇章
文/ 陳信諭 醫師
　
　　從去年底龍發堂爆發結核病等群聚感染開始，龍發堂的存廢再度被提上檯面討論。在堂眾被陸續移出，以及司法單位陸續展開調查堂眾「非自然死亡原因」之際，龍發堂突然於2018年1月3日宣布全面暫停精障照顧，希望政府加速安置332名堂眾(雖然3天後堂方就反悔改口)。這樣的「反撲」，也讓衛生主管機關戒慎恐懼，地方中央已展開緊急應變。
　
　　「把你送去龍發堂」是筆者年幼時，有些長輩恐嚇不聽教訓小孩的話語。而「龍發堂跑出來的」，則是國小學童用來「互相霸凌」之語。
　
　　到底這個充滿著神秘色彩、令人畏懼的地方，到底為什麼成為精神疾病患者收容機構的代名詞？
　
■ 從草寮到全台最大民間精神病患安置處
　
　　龍發堂官方版本的創立史，帶著點鄉野傳奇的色彩。創堂住持釋開豐俗名李焜泰，僅國小畢業，原在祖先留下路竹農地上務農養豬。
　
　　但1971年，李焜泰40歲時，不知為何佛性頓開，便在農地上搭起草寮修行佛法。有位友人之子是精神病患，想拜他為師，但這個案連大小便都無法自理，這時，已是釋開豐的住持，用草繩將兩人綁在一起，「為他講解道理，教他如何做人，並領他從事些簡單的勞動工作。」根據官方說法，僅僅幾天，這位弟子就變得非常配合，脫胎換骨。口耳相傳後，他所創的小佛堂龍發堂不斷有病人家屬將病人帶來託付，堂史記載「出於同情和憐憫，大師又只好把他們收容下來照顧。」
　
　　不久之後，龍發堂就發展成數百多人規模的病患收容所，還有養殖場、製衣場等，雖然堂方強調「自由活動、不強調藥物、重視社會功能訓練」。但最為人知的管理方式，恐怕還是釋開豐發明的「感情鍊」。堂方讓功能好的病人和自我照顧能力差的病人腰際繫在一起，互相照顧，但不僅引起爭議，還曾經發生過暴力攻擊事件，讓堂眾暴露在風險中。
　
　　1982年，大學畢業的釋心賢拜釋開豐為師出家，並主管龍發堂行政事務和對外發言，讓龍發堂逐漸朝組織化發展，收容的病患曾逾千人，至近年也維持在六百人左右。
　
　　民間普遍傳聞，不堪長期照顧患者負荷的家屬，只要付出1~200萬「功德金」，龍發堂就會照顧患者終生，但家屬若中途要帶走患者，堂方卻以這是捐獻為由拒絕返還。雖然堂方多次公開否認「買斷」等說法，表示是採「隨喜捐獻」，但平日刻意管制不公開的「居住區」、獨特的照顧模式、龐大的堂眾群體，加上宗教色彩，也讓龍發堂爭議越來越多。
　
■ 存在的就是合理的？
　
　　龍發堂出現時，台灣精神醫療到底是怎麼樣的呢？
　
　　1970當時，省立高雄療養院成立不到十年，仍是四合院的建築，主治醫師編制只有四人。台北市立療養院才成立一年，剛開辦60床的住院病床。台灣兩大城市都如此，可見精神醫療設施仍相當貧乏。
　
　　和歐美相比，台灣精神醫療的起步相當慢，再加上社會的恐懼與污名化，對精神醫學知識與制度的引進，也遠遜於其他醫學學科。
　
　　現在西方醫學的引進始於傳教士時代，但精神醫學的引進則要回溯到日治時代，1918年台灣第一所精神病院台北仁濟院成立，1934年第一所公立精神病院養神院在松山成立（後來的錫口療養院，1970年代遷移到桃園成為桃園療養院），當時尚無抗精神病藥物，也沒有足夠接受精神醫學乃至各類心理治療訓練之醫事人員，這些醫院較多以「人道安置」為主。就算1936年殖民政府公佈「精神病監法及精神病院法」，其中社會管束的意義都比較大。
　
　　這或許會讓人想到法國哲學家傅柯所研究的《古典時代瘋狂史》中的大禁錮時代；傅柯在書中提到，關禁閉是十七世紀才全新創造的制度，是作為一種經濟和防範措施，將「貧困」、「沒有工作能力」、「無法融入群體的人」隔離。
　　
　　古典時代的人們從社會角度來認識瘋癲，選擇了放逐，理智獲得了勝利。
　
　　相對於傅柯筆下的法國，國家主導的衛生服務在台灣要等日本殖民時期才出現。而從前現代時期一直到現代化開始，台灣人普遍仍以宗教解釋瘋癲之原因，現代國家治理的角色被家庭、社會互助和宗教團體所取代。許多患者被家屬禁錮，或由廟宇等組織收容。
　
　　日本殖民政府未竟的現代化治理機器，戰後，由中國殖民政權完成。在日治時期之末，臺北帝大已經成立神經精神科，開始引進「理性的力量」，嘗試將精神病「醫學化」。然而，戰後初期整體的公衛政策，「社會角度」仍重於「醫學角度」。
　　
　　1957年，第一家大型精神病院玉里榮民醫院成立，而後西部許多找不到去處病患被送到玉里收容，除了一般熟知的慢性精神病患者，尚包含了「政治不正確的反動者」在內，人數多達5000人以上。這些病患除了不用繳納費用，更可領有少許零用金，會由工作人員帶領「購物大隊」到鎮上消費，接觸社會。
　
　　當然，除了購物大隊外，投票也是集體出動。據媒體報導，玉里醫院中為了訓練精神病患投票，曾在病房內貼出選舉公報，並反覆使用「行為制約」、「社會模擬」等模式訓練患者。玉里榮民醫院院內過去甚至曾經成立中國國民黨黃復興黨部支部，因而特定政黨得票率，居然比眷村還要高。
　
　　二戰後數十年間，在中央政府的衛生主管單位，竟也沒有心理健康專責部門或預算。公衛學者陳瑞容和八里療養院的彭英傑便提到：

「1980年以前，精神醫療是完全歸屬於社會救助，其實只是救助病患、容病患、補助病患生活照顧，解決社會的問題而已，負責的單位是內政部、社會處、社會局等，在1980年以後才由衛生署主導，將精神醫療當作醫療來看。」
　
　　這樣的情況，當時的精神醫療從業人員也更有深刻感受。1980年代初期，台北市立療養院的葉英堃院長和陳永興醫師申請研考會經費進行了全國八十間精神醫療設施和人力調查，結果讓陳永興永難忘懷，他寫道：
　　
「這個研究做完後，對我產生很大的衝擊，我覺得市療簡直像天堂一樣，沒有走出去根本不知人間和地獄的長相，我們在教學醫院內每天穿得整潔亮麗，早上看門診，中午就是讀書會、討論會，下午看住院病人，大家忙著準備寫報告升等、升主任、做教授，差不多都是過著這種生活。幾乎每家醫學院的學生都走同樣的路，根本不知道我們每天所看到的病人，是全台灣運氣最好的病人，當時會將病患送到醫學中心住院、看門診的，不是家庭教育程度高，就是家庭經濟很好的，那時候還沒有健保，能送來這裡的都是家庭經濟能負擔得起的人。我們繞了台灣一圈才知道，全台灣的天堂真的沒幾間，八十間精神科院所，真正好的才五、六間，剩下的都是長期收容的院所，不見天日、黑暗淒慘的地方很多。沒實地見識過的人，完全不會知道世間有多黑暗。 」
　
　　當我們往回推到1970年代，一般精神病患的處境和家屬的負擔可想而知。在龍發堂病人家屬的訪談紀錄中，便可以見到，許多家屬並非否認現代精神醫學，也並不相信龍發堂的宗教神威，但在長期求醫與進出各類機構的過程中，弄得精疲力盡，最後才找上龍發堂。
　
　　甚至連經過台灣一流精神醫學訓練的醫師，也認為：對於無法取得現代醫療資源的精神病患及其家屬而言，龍發堂提供一個比起醫療機構更容易負擔、更妥適的居住空間。寫下這樣話語的，正是第一位進入龍發堂調查的精神科醫師。
　
■ 現代社會與精神醫學視角下的龍發堂
　
　　1982年，台大訓練出身，剛到高醫不久的文榮光醫師，獲得堂方同意帶隊進入龍發堂調查，並在國科會的支持下展開這個台灣特有的醫療行為與民間信仰，以及精神醫療體制的研究。文醫師雖以現代醫學的角度切入，但對於龍發堂的存在的社會功能，仍抱持開放心胸看待其角色。
　
　　他也認為，雖然龍發堂所採用的民俗療法，療效上當然比不上現代化的精神醫療院所。不過：
　　
「該堂卻遠勝部分私人收容性的機構。因為龍發堂不會把病人當作呆人擺在像倉庫一樣狹小的空間內置之不理，或以類似人間地獄、惡魔島等不人道的待遇相待（聯合報，1984.05.01） 」
　
　　此外，龍發堂採用的民俗療法也並非完全無效：
　　
　　「在龍發堂，鐘聲就等於住持開豐，鐘聲的權威已凌駕一切，患者因而有『制約』行為。…在現代精神醫療中有職能治療，即教一些手藝，讓病人由工作中得到安寧及訓練專心......養豬、養雞、成衣加工完全符合職能治療的原則(聯合報，1984.04.09)」
　
　　雖然龍發堂做出一些努力，但文榮光醫師也同時指出，有6成堂眾皮膚有異狀、4成內科理學檢查異常、3成神經學檢查異常，另有相當高比例堂眾死於感染，這些都是在醫學協助下可以避免的。換言之，堂方若沒有讓堂眾接觸到充分的醫療資源，當然有其責任。
　
　　文榮光醫師的研究引起了社會注意，而其他專業人員，例如東海大學社工系教授趙庸生也曾帶領學生前往參觀。龍發堂利用禁錮方式的管理也隨著曝光率爭加引發爭議。尤其在1984年更發生一起備受注目事件：有病患戴手銬逃出，周邊居民以為是逃犯報警，警方出動霹靂小組圍捕，引起廣泛關注和再次的輿論抨擊。
　
　　龍發堂爭議，加上多起精神病患社會案件，也促使政府加速研擬「精神衛生法」。同時，也加速發展精神醫療體系以及擴建精神醫療設施，在制度方面，1986年推動精神醫療網、隔年精神醫學會與神經科分割、1989年開始精神專科醫師考試認證制度化。硬體方面，推動大型療養院新設和擴建，例如省立桃療八里分院（現八里療養院）、設立500床的嘉南療養院、玉里榮民醫院整建、省立玉里醫院設精神科1200床（現衛福部玉里醫院溪口復健園區）、北市療（現北市聯醫松德院區）復健醫療大樓、凱旋醫院綜合大樓等，合計總經費達32億元，並陸續於1990年代至2000年代初完工啟用。

■ 「宣告非法」之下的政治角力
　
　　當然，對於精神衛生法的立法，龍發堂大力反對。1989年時，支持精神衛生法立法的高縣立委黃河清，因反對龍發堂合法化，釋開豐便率領病患組成的樂隊，前往黃河清服務處吹奏「西所米」等出殯音樂。不料黃河清數週後居然後在沐浴時死亡，不但民間繪聲繪影，釋開豐還公開表示，黃河清的過世，是因為「連神明都看不過去。」。而另一位支持精神衛生法的醫師立委洪奇昌，也曾被兩百多名龍發堂家屬包圍服務處抗議。
　
　　相形之下，當時自封「民主戰艦」，作風爭議的朱高正，卻在立法院發言相挺龍發堂。由於精神衛生法草案29條規定，精神醫療機構非為醫療、復健之目的或防範緊急暴力意外事件，不得拘禁病人。朱高正就表示：
「是否於本條定一些客觀標準，在施行細則中明定，在我們尚未有足夠的精神病院、精神醫師之前，對這些機構是否做一妥善處理，以免造成社會問題。」
　
　　而路竹本地出身的立委 #王金平 則表示：

「有許多龍發堂病患家屬曾來本院請願，.......大家聽了家屬的陳述後，認為很有道理，同時希望能再了解，類似龍發堂等精神收容機構後，再審本法。因為大家認為，龍發堂的存在有其功能......在政府沒有能力照顧這些病人之前，對類似龍發堂的機構亦必需慎重妥善處理。」
　
　　但不論是龍發堂家屬團體，或是反對立委，均未能影響立法內容，另一方面，康復之友協會等對立法持正面態度的團體和其他病友、家屬，其意見以及復健需求等面向，也沒有在立法過程中充分凸顯。因此亦有學者批評為「國家官僚獨大，缺乏市民參與」的精神衛生法。而從配套建設脈絡來看，1980年代末的精神衛生改革，更多的是重視社會安全，而較少社區化復健醫療的投資。因而在歐美以去機構化與社區醫療為主流已積極發展多年時，台灣則仍持續進行醫院急慢性床數擴增。
　
　　而對現代精神醫學持懷疑態度者，更援引龍發堂為例。如中時記者劉揮斌於1990年一篇名為<回首來時路，龍發堂為何能存在二十年>的文章中，便寫道：
　　
「現實上，藥物治療對嚴重精神病患完全無效，這也是龍發堂能夠受到病患家屬支持及存在二十年的原因，但醫界卻拒絕省思，以事實成就來證明他們的理論，反而要借助賦予本身的權源，透過刑法的力量來肯定自我，這種勝利未必光榮。」
　
　　不過，朱高正協助龍發堂「走向國際」，幫助龍發堂大樂隊、宋江陣到東南亞、中國等國演出，以及牽線讓釋開豐到中國推廣龍發堂療法等服務。也讓龍發堂倍感窩心，甚至成為朱高正的超級助選員。而堂眾與家屬的票源，也成為各級選舉的一大票倉。
　
　　而在1990年底立法院三讀通過「精神衛生法」後，龍發堂存廢引發各界激烈爭論，在家屬說明會中，釋心賢便指出：
　　
「精神衛生法草案經總統公佈實施後，不但是龍發堂，連所有病患家屬，一個都跑不掉，如果未依法送醫治療，都要罰款；因而致死，還要判徒刑，對家屬而言，可說是沒完沒了。」
　　
　　釋開豐為抗議這項政策，竟使出「解散龍發堂」絕招，龐大堂眾安置問題果然引發軒然大波，最後不了了之。而龍發堂也因此一直被衛生單位視為燙手山芋。
　
■ 進入21世紀的龍發堂
　
　　之後，處於違法身份的龍發堂，爭議絲毫未減。
　
　　2000年2月，有病患及家屬向立委余政道陳情，指控釋開豐自稱是元光神佛下凡，製造合成分身照片誇顯神力，還自塑金身供病患和家屬膜拜，並強迫信徒購買30-50萬元不等的金身等物件。同時病患指控釋開豐和釋心賢收容病患每人索價250萬元，並長期凌虐病患，從事無償勞役。余政道當時曾招開記者會批評龍發堂斂財及凌虐病患，但釋開豐對指控一概否認。
　
　　2000年6月，監察委員至龍發堂視察，發現該堂確實有結核病患，因而指示高雄縣府輔導合法化，讓病患獲得更好的照顧。衛生署及高縣衛生局介入後，對龍發堂「堂眾」完成身心評估，後續有部分病情嚴重的病人被移出照顧。而政府也規劃將該堂改設康復之家及精神護理之家，輔導合法化。
　
　　2004年，住持釋開豐病逝，但他晚年因糖尿病併發症、中風等原因，堂務早已委由釋心賢與第二代住持釋心善處理，營運並不受影響
　
　　然而，雖然衛生署核准龍發堂籌設康復之家，高縣府社會局也核准籌設康復之家附設身心障礙教養院，但因土地變更等問題，遲遲未合法立案。而雖嘉南療養院的精神科醫師每周三會到龍發堂進行巡迴醫療，堂眾也服用精神藥物，但也有消息指出，龍發堂內給藥完全不經管理，堂眾難稱有接受治療。而龍發堂內大量病患，也沒有像是合法的康復之家和精神護理之家有足夠的專業人力、復健活動。
　
　　縣市合併後，高市府也曾有意輔導龍發堂就地合法化，以「向日葵康復之家」提出申請，但2013年堂方向市府申辦非都市計畫土地變更作為宗教使用專案輔導合作案，但因「特定農業區之農牧用地原則不得變更使用」而被駁回。在龍發堂並未積極配合解決合法化相關作業下，衛生福利部已於2016年3月31日廢止其康復之家150床許可。
　
　　而到了2017年，龍發堂更爆發嚴重疫情。從7月開始，阿米巴痢疾及肺結核發生群聚感染，累計確診阿米巴痢疾個案32例，肺結核6例，在衛生局屢次稽查後，衛生與防疫措施並無顯著改善。而衛生局預估龍發堂之潛伏結核感染陽性率(IGRA陽性率)將達40%，也就是多達200人必須移出。因而衛生局於2017年12月21日公告龍發堂為傳染病疫情流行地點後，並要求堂方確實落實「移動管制 只出不進」措施，逐漸移出病人。
　
　　12月18日，龍發堂仍有503名堂眾，在持續移出下，至1月已經降低到332人。而衛生局介入查核後，赫然發現近8年共死亡97人，對部分死因與病歷記載有落差，移送檢調調查。
　
　　然而，龍發堂移出的病人還是一大問題，這些移出的病患大多屬於第五第六類病人，卻有許多安置在綜合醫院或療養院急性病床，不但可能佔用急性醫療容量，也會對需要病床病人產生排擠效應。就算之後逐步安置，也仍需要龐大經費。經衛生局調查後，龍發堂收容許多患者領有補助，但這些補助金去向，或是之前所傳家屬支付堂方的安置費用，去向都不甚清楚，有待進一步釐清。
　
　　此外，在衛生局移出行動中，若遇到不符合精神衛生法定義之嚴重病人，或就算符合，但沒有「自傷傷人之虞」，無法啟動緊急安置的病人要如何處理？社政與其他資源如何轉介連結？突然被改變安置地點的老病患，會不會出現遷移壓力症候群（relocation stress syndrome）？這些都是大問題。
　
　　儘管龍發堂爆發疫情後，的確需要即時的動員處理，但龍發堂在台灣精神醫學史上的角色是否就此「蓋棺論定」，尚難定論。
　
　　以龍發堂在精神衛生治理下形象作為碩論主題的湯家碩便指出：
　　　
「從龍發堂案例來反思今日我們對於精神疾病的認識與想像，可以發現精神疾病不僅僅是醫療問題，同時也是一個歷史／社會問題，因此也自然無法化約為一種從個人生理跳躍到社會的解決模式。」
　
　　當然，當今的精神醫療強調生物-心理-社會三元模式，已不再用單一的向度詮釋疾病，而社會精神醫學也更強調康復（Recovery）的概念，協助病人重建功能與積極生活，尊重病人自主的居住與職業選擇，並以個案管理和團隊服務概念，提供重返社會之協助資源。
　
　　但本次的事件，能否跳脫過去精神醫學-龍發堂的對立或背後政治勢力衝突的「二元對立」，而能真正以病患之福祉為本，並喚起大眾對精神醫療社區照護資源的重視，才會是龍發堂半世紀紛擾下一個理想的結局！
　
#高雄 #路竹 #龍發堂 #精神醫學

近日澎湖地區驚傳怪病，自中秋之後，接連有許多民眾反應身體大過敏，身上長出奇怪顆粒紅疹，主要出現在頸部、手臂等衣物遮不到的地方，且奇癢無比，受害民眾苦不堪言，紛紛赴醫檢查，導致皮膚科診所大排長龍。也引起網友熱議，有人推測是過敏、接觸性蕁麻疹、或是天氣過熱引起，更有人推測是水源及空氣受汙染等，致病原因眾說紛紜，疾管署也出動追查，建議蒐集患者照片與醫學中心視訊診斷，找出病因。
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澎湖衛生局表示，綜合看診民眾症狀及敘述，部分人員表示近日社區有毛毛蟲出沒，經詢問皮膚專科醫師看法，表示現行地區內的紅腫症狀像是丘疹樣蕁麻疹，此皮膚癢疹有可能因節肢動物叮咬，不排除是樹木草叢棲息的毛毛蟲、纖毛或寄生在季節性候鳥、家禽的蟎造成。


台灣黃毒蛾體毛造成的毛毛蟲皮膚炎

木木日安皮膚專科診所林昱廷醫師表示，日前也收治一名20多歲，剛從澎湖回來的女病患，一家四口到澎湖遊玩，卻沒想到只有自己一人出前出現紅、腫、癢的丘疹症狀。林說，觀察其疹子貌似常見的毛毛蟲皮膚炎。


林昱廷指出，這是一種由台灣黃毒蛾體毛造成的皮膚劇烈搔癢、紅腫等過敏反應。其體毛非常細微，因此仍可能穿透衣服，造成皮膚劇癢的反應。根據這次皮膚紅疹的分布與人群擴散的狀況，推測可能是因毛毛蟲體毛隨風飄散，進而造成群聚過敏反應。林說，相關案例在醫師群組引起熱烈討論，也有醫師反應，朋友及親戚在澎湖看到許多黃毒蛾蹤跡。

法國與澳洲都曾爆發過毛毛蟲皮膚炎

林昱廷說，法國與澳洲都曾經爆發過相似的疫情。在2001年澳洲雪梨的一間社區中心，過半的員工以及5%的顧客都有發生紅疹的反應。有趣的是，有的人周末離開當地去度假，症狀就會減輕；回來之後症狀又會浮現。該中心懷疑是某種昆蟲造成的影響，因此裡裡外外用殺蟲劑清潔了數次，但卻從未在社區中心找到疑似的昆蟲，且病人皮膚搔癢的問題仍然沒有得到改善，這樣的狀況持續4個月。最後在郵箱附近的一棵樹上，發現有許多黃尾毒蛾幼蟲的聚集，其後中心將樹鏟下移走，並徹底清潔該樹周圍的區域，才終止了整個狀況。

急性期可冰敷緩解

林昱廷說，毛毛蟲皮膚炎不會傳染，因蟲的毛中有毒素，當接觸到皮膚時，會發生類似接觸性過敏刺激反應，其治療方式以症狀治療為主，輕微者在擦了外用藥物約2至3日會緩解，慢則7日左右，太過嚴重則須以口服藥物治療。他也提醒，民眾若在急性期發生極度搔癢症狀，可冰敷舒緩。
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