【太魯閣事故第一份調查報告出爐:大貨車事前已故障、49死中30人是站位、台鐵招標與細部設計均未設置防護措施】
發生在今年4月2日的408次太魯閣號撞擊工程車,造成49死、213傷的重大事故,國家運輸安全調查委員會(簡稱運安會)今天公布第一批「事實資料報告(https://bit.ly/3kktmsb)」的調查結果,並全文上網公布。但運安會仍會持續進一步進行科學模擬測試等調查和研究。
當天事故發生時間為9時28分,但運安會調查發現,翻落邊坡的工程車竟然在8時以前就因電瓶沒電無法自主發動,必須仰賴其他車輛接電發動;49死中,經過逐一比對,總計有30人是站票;檢視台鐵標案與細部設計均未設置防護措施,預計明年4月公布最終調查報告與改善建議。
■事發前1個半小時即發現大貨車電瓶沒電,清明連假也未依規定停工
運安會鐵道專業小組召集委員李綱指出,工地主任李義祥在事故當天8時以前,準備開大貨車載廢輪胎前往工地時,大貨車就因為電瓶沒電無法發動,由機電廠商協助接電才發動,並告知電瓶狀況不佳,進入工地後,進行「輪胎緩衝層工程」,根據監視錄影器與行車記錄器等資料確認是在9時11分完成工作,當時408次太魯閣號即將進入南澳路段。
當大貨車準備行駛於施工便道彎角時,突然熄火,但因為電瓶狀況不佳無法自主發動,開來一台怪手試圖要將大貨車拉近一點,並靠著怪手電發,經過兩次拉動仍無法將大貨車脫困,吊帶脫離時貨車就因此滑落邊坡直接掉在軌道上,此時距離事發9時28分僅剩1分鐘,司機員煞車已經來不及,以時速123公里的時速撞上。
根據運安會的調查,當天是清明連假,台鐵以「行車電報」通知所有工地在連假期間全面停工,聯合大地也以LINE工作群組通知負責工程的東新營造,可是運安會發現,除了李義祥與移工兩人之外,竟然還發現有4名綁鋼筋工人正在西正線的明隧道內進行工程,顯示根本沒有遵照電報停工。
■49死中有30人是站票,運安會將會透過碰撞模擬研究相關性
這次事故共造成49人死亡、213人受傷,運安會逐一比對每一個乘客搭乘的位置,甚至逐一清查所有行李來確認所在車廂,李綱表示,扣除兩位殉職的司機員以外,47名乘客死者中,座票僅有13人,其餘30人都是站票,並集中在第8至第5節之間。
根據運安會公布的資料,愈接近撞擊點的第8節車廂死傷最慘重,第7與第6節車廂間的潰縮區(車廂與車廂之間的空間)內就有8人死亡,第8至第5節車廂的死傷人數就佔了全部的82.1%。
運安會主委楊宏智表示,目前還不能輕易論斷站票是否是造成嚴重死傷的主因,但接下來的分析過程將會透過模擬,不同的車速條件下的碰撞,對於站票的影響狀況,並會再提出具體的改善建議。
李綱表示,高速運行的列車與區間車車速不同,各種廠牌的車輛都會進行速度模擬,並以歐盟的標準來檢視日本製造的車輛對於「潰縮區」的設計,結果與調查結果一併在明年4月公布。
■工地邊坡安全防護,台鐵與設計廠商都未明訂與設置
由於這次事故主因是大貨車翻落軌道,遭到高速行駛的太魯閣號撞擊,工地的邊坡防護成了這次運安會調查的重點,根據事實資料報告,台鐵局在招標須知中並未說明邊坡防護,也未在開工前告知廠商危害風險。
至於負責設計與監造的聯合大地,細部設計圖與預算書設計與審查,都沒有針對施工便道說明設置邊坡防護措施。負責施工的東新營造則是未施作瀝青混凝土、工程車違規停於便道斜坡。
運安會也發現,在施工期間未設置安全防護措施與管制措施,施工期間已經有混凝土預拌車打滑兩次的紀錄,但檢視台鐵工務處、勞工安全衛生室、交通部與台鐵工程施工品質督導小組等,都沒有針對相關設施設置有缺失紀錄。
■台鐵回應:尊重運安會調查
針對運安會的事實資料報告,台鐵局表示,尊重運安會的調查,已經針對204件臨軌工程標案全面停工,檢視安全性,並由工程會、職安署及鐵道局確認相關施工安全管制到位,完成查核改善後始能復工,後續將持續落實各項工程管理措施。
台鐵局表示,5月7日已頒布「臨軌工程施工安全管制規定」,由台鐵局雇用保全人員及門禁設施,嚴禁不符合規定人員及機具進入工地。全面盤點鐵公路鄰近可能有車輛等異物入侵之處所,優先設置永久性之阻隔設施或採類似高鐵天然災害告警系統(DWS),預定 10 月提出改善計畫爭取預算辦理。
(文/嚴文廷;攝影/楊子磊、余志偉、陳曉威;圖片來源/運安會提供)
#延伸閱讀
【後續調查|台鐵工地與安全管理長期鬆散,太魯閣號事故只是冰山一角】https://bit.ly/2XELzsE
【台鐵近60年最嚴重意外:太魯閣號事故49死】https://bit.ly/3moJAD7
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#太魯閣號調查報告出爐
#主因竟是運氣不好?
台鐵太魯閣號事故造成49人罹難、200多人輕重傷,外界都高度關注肇事主因,運安會的調查報告也在近日出爐,但主委楊宏智竟稱這起事故是「#運氣不好」,根本是在受害者家屬的傷口上灑鹽。
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➤ 49條人命歸咎「運氣不好」,運安會成為政府遮羞布?
運安會主委楊宏智認為,這班太魯閣號若不是誤點6分鐘,可能就不會發生這起事故,甚至表示,李義祥曾想將工程車滑落的事件通報給列車,可惜時間不足,因此「#李義祥努力了」、「#真的是運氣很不好」,成了楊主委對這起事故的結論。
回顧整場事故,因工程地點鄰近軌道,台鐵局早在清明連假前就要求4月1日至6日全面停工,李義祥卻因怕工程延宕太多遭罰款而偷偷施工,才造成後續疑似操控車輛不當、工程車翻落邊坡掉到軌道上。
李義祥違規施工在先,運安會竟全都無視,一句「李義祥努力了」,甚至把整起事故歸咎於「運氣很不好」,聽在受害者家屬耳中,無疑是二次傷害。
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太魯閣號事故,除了李義祥違規施工外,包括施工現場並無安全圍籬、李義祥違法兼任工地主任、有違規紀錄仍承包工程等,這些台鐵多年的弊病沉痾都是造成這起憾事的原因。
49條人命,運安會不能只是一句「運氣不好」就想草草了事,把全體國人的交通安全當成兒戲!
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21日から「秋の全国交通安全運動」が始まりました。群馬県伊勢崎市では、オートレース場近くで警察官らがプラカードなどを掲げてドライバーに交通安全を呼びかけました。
今年の秋の全国交通安全運動は「安全運転意識の向上」などがスローガンに掲げられ21日から30日まで実施されます。運動初日の21日、伊勢崎警察署は、オートレース場で市の職員や安全協会のメンバーら約30人で出発式を行いました。
山口毅交通官は「ドライバーに交通安全を呼び掛けて頂きたい」と挨拶しました。この後、白バイを先頭にパトカーや交通指導車が啓発活動に出発しました。オートレース場の近くの環状線ではプラカードや伊勢崎清明高校の書道部員が書いた横断幕を使ってドライバーに交通安全を呼びかました。
なお、群馬テレビでは22日の夜7時から「知っていますか交通安全の今」と題して秋の交通安全特番を放送します。
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我知道大家都等很久了!切西瓜環島第三天終於來啦!
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你知道什麼是切西瓜(地瓜)環島嗎?我以前也不知道,直到前陣子看到新聞,才知道原來有這麼酷的環島方式,心中的熱血探險魂馬上被燃起來。算了一算時間,剛好清明連假有四天的假期,二話不說就準備出發了!由於是臨時起意,所以很多裝備沒有準備齊全、住宿也都沒有預定,不過這就是旅行的樂趣,帶著探索未知的心情,出發囉!
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