學生跟診心得 – 王建成
學生：王建成
冥冥安排，在新冠肺炎疫情爆發、武漢封城的前夕，我來到了美麗的矽谷、心中的桃花島 – 陽氣診所（老師注：桃花島是倪老師以前用來形容他在Merritt Island的診所），追隨倪師傳人，直擊經方的勇猛與深邃。
對症下藥，同症同治。
新冠肺炎肆虐東方，而在大洋彼岸，流感也正在席捲全美。美國疾病控制與預防中心CDC的資料顯示，2019年9月份以來，流感病人已超過2600萬人，死亡1.4萬人。還記得一個混血女孩，週末滑雪回家的第二天，就出現了強烈的咳嗽、低燒症狀。就診期間，女孩多次乾咳，咳的很深；粘稠黃鼻涕，伴有鼻塞；平躺時，咳嗽會加重。 脈浮，舌微白，無苔。短短三天時間，病邪已由表入裡、由寒化熱， 從太陽中風快速發展到射干麻黃湯症。同時，還伴有肺痿的跡象。可見這次流感病勢之兇險，真為小姑娘捏一把汗。據老師的臨床觀察，近幾年美國流感有逐年加劇的勢頭，病程發展越來越快，留給醫師處方的視窗很短。因此，在治療時，務必做到辨證準確。此次流感的主症是強烈的咳嗽，多為寒濕、飲症、寒化熱、肺痿等。咳症因變症多，自古以來，被醫家認為難治。老師辨證論治，多以葛根湯、小青龍湯、 射干麻黃湯、葶藶大棗泄肺湯、麥門冬湯為基礎方或複方加減，療效顯著。從患者複診情況看，無一不中。
在這疫症流行的特殊時期，不免將美國流感和新冠肺炎聯繫在一起。病名雖異，同症同治。我想這也是老師能夠遠端診斷，治癒萬里之外的4名新冠肺炎病患、佑護河南通許人民醫院1000多名員工無一感染的法寶（老師注：是娄愛芝副院長及湯英主任兩位學生挑起重擔，楊貞醫師和我是遠程指導）。正所謂對症下藥，而非對“病”。 師者，所以傳道受業解惑也。乍看老師處方，往往難辨經方的蹤跡。但仔細揣摩，單方、複方， 經方隱現，暗合先賢方意。借午飯機會，向老師討教緣由。老師說，經方家在處方時，會按診斷、抓主症開藥，要藥在前，而非簡單套方。 這樣開出的處方，就是能治病的經方。《傷寒論》和《金匱要略》如同完備的戰術錦囊；而《神農本草》則為經方家準備了各種武器。我們研讀經典，就像武術家平日苦練各種套路、招式，熟練使用各種武器一樣，十年磨一劍，在實戰中，方能隨著對手的變化，見招拆招，形成一種條件反射和本能反應。道可道，非常道，此處無招勝有招。
至此無為境界，除對病理、病機的精准把控外，對藥物的功能、 靶向及服藥後的反應，要相當熟練和自信。倪師曾在《人紀》中提及《胎臚藥略》，並將他心中領略的藥道，在著作和醫案中展現的一覽無餘。老師得倪師薪傳，用藥精准，百發百中。此次流感和新冠肺炎，都會伴有咳嗽和黏痰，如治療不及時，則會出現飲症和肺痿。治療上，會涉及到兩組藥物的選擇。一組是葶藶子和紅大戟；另一組是石膏和麥門冬。老師說，葶藶子旨在袪肺組織底部的膿痰。這種症候，往往出現在寒化熱，欲發肺癰之際。肺四周的積液，則需要紅大戟來處理，這也正是十棗湯的方意。石膏和麥門冬雖都能潤肺，但石膏旨在降肺熱；對於乾咳肺痿，則需要使用麥門冬來生津液，即補肺陰。而當肺部長期燥熱、乾咳時，就需要二藥合用。按靶向記憶中藥的方法，不失一種學習、選擇中藥的捷徑。仲景先師曾依《胎臚》，完成了上古醫方的歸經整理。倪師合參經方，逆向還原了《胎臚》，合其象，布其陣，讓用藥變得精准、從容。倪師曾反復強調，作為醫師，必須知道自己在做什麼。如果狹義地理解倪師的教誨，我覺得就是要知道開出的每一味藥，指向哪裡、去做什麼、會有何種反應。只有這樣，治療的過程，也是驗證和再診斷的過程。比如說，對於陽明便秘，如果大承氣湯都無法將燥矢攻出，就要考慮陰實症了。醫者易也，老師懂了。
老師在診治時，往往是針藥同施。這也讓我有機會目睹倪師傳承的諸多配穴和透針。膝五針、皮癢五針、陽陵透陰陵、絕骨透三陰交、外迎香透內迎香、太陽透率谷、地倉透頰車，還有老師總結的安神四針、膽石四針。跟診時，老師總是邊下針，邊講解；針內關，進針要慢。進針太快，病人會因酸脹而抱怨。太陽透率谷，右手進針，左手反向輕推皮膚，可緩解病人的緊張、減輕入針的痛感。針膝眼時，如有粘針，多因有水。針足三裡，如酸脹嚴重，需馬上起針。起針慢了，病人會胃痛，有胃出血的風險。這在治療胃潰瘍、胃出血的患者時， 需格外注意。大陵可用以安神、治療抑鬱症，需在前半寸的位置，45 度斜刺入針；血海行血、破血；三陰交補血。找阿是穴時，先在周邊輕按幾下，再按穴位。這樣病人回饋的壓痛位置更準確。如有條件，留針 45~60 分鐘，療效更佳。 列缺是肺經的絡穴，八脈交會穴，通于任脈。頭項尋列缺，臨床治症之大穴。但因其位於尺脈之下，終不得其要。跟診期間，觀老師實操，左手撥開尺脈，沿肺經方向，采隨法斜刺入針，針頭可避開尺下動脈，善。老師毫無保留地分享著多年的臨床經驗，展示著倪師手法的真傳，唯恐吾輩學不去。太寶貴的經歷了，感恩。
除四診外，“呼吸法”被老師廣泛地應用於肺部診斷。病人深吸一口氣屏住，如肺部有炎症、痰濕，即肺家實症，通常會洩氣、咳嗽，或是感覺胸口脹、滿、緊，或是咽喉脹、滿、癢；然後，再深吸一口 氣，慢慢呼出，如感疲憊不堪，乃肺家虛症，多見於老人。根據病人描述的不適部位，老師可快速確定痰濕或炎症的位置，再結合四診、舌診和眼診，給出精准的陰陽、虛實、寒熱的綜合診斷。幾個小小的 動作，就可以完成X光透視、CT掃描所不及的診斷，在驚歎大道至簡的同時，不由反問，現代醫學是在進步，還是倒退？值得深思。
膽結石是臨床上的常見疾病，伴有午夜醒來；口苦；右肋下脹滿或刺痛，痛引至背、肩膀；吃油膩食物，易鬧肚子等症狀。常以四逆散加五倍子、海金沙治療，有效但不徹底，偶有再犯。跟診期間，從三例膽結石病患身上找到了答案。老師在處方時，除以上基礎方外，會加厚樸以寬腸，黃耆以行氣。同時，會重用白芍，取酸收之用。如睡眠不好，加酸棗仁。五倍子和海金砂會使湯藥很難喝，令人作嘔。 如病患服藥後，沒有抱怨難喝，說明方向對了，需要繼續服藥。通常， 排石需要2~4周的時間，甚者長達2~4月。當病人開始抱怨湯藥難喝的時候，說明石頭開始動了。另外，膽石點、三陰交、太溪和太沖，是老師治療膽結石的驗穴。
神經性疼痛是臨床上的頑疾，常見於帶狀皰疹後遺症、面部三叉神經痛、坐骨神經痛等。結合多年的臨床經驗，老師分別給出了驗方。 柴胡、三黃、連翹、銀花、蛇蛻、蟬蛻，用以治療帶狀皰疹引起的肋脅刺痛。桂枝湯加葛根，專療面部三叉神經痛。桂枝芍藥知母湯加減，治療坐骨神經疼痛，療效顯著。
倪師提出了奶水化經血的理論，並給出了裡熱和裡寒的兩種治症，即裡熱時，經期提前，經血色深；裡寒時，經期滯後，經血色淺。但在臨床上，有一種特例。女子裡寒，但其經期會提前，經血反而色深。 跟診的第一天，就遇到這樣一位病患。她的月經週期是 24 天，經血色黑，量少，經期長達 10 天。老師說，這是虛寒所致。通常，因虛寒引起的月經提前，經期都會拖的較長；而因實熱引起的經期提前， 經期較短。治症上，則是以去寒、補虛為主。
根據老師的解釋，結合經血色黑的症候，引發了我對月經的形成和管道做一些延伸思考。《內經》雲，女子二七而天癸至，任脈通， 太沖脈盛，月事以下，故有子。試想經文給出了經血的源頭和管道。 肺，法象“天”幕；“癸”，北方寒水，屬陰，在臟為腎。女子十四歲後，任脈通，太沖脈盛，在心陽作用下，肺精（陽中有陰為精）沿任脈下達子宮，色白；腎氣（陰中有陽為氣）沿沖脈（沖脈與腎經在 腹部重合）注入子宮，色黑。在小腸熱量的蒸化作用下，合化成經血， 待宮內血滿，在壓力作用下，排出體外。簡言之，經血是由奶水和腎氣合化而成。
如按此假設，當腎陽不守，先行進入子宮時，排出的經血就會色黑或色深。倪師曾傳授，可用單味郁金或刺照海來治逆經。郁金，陰中有陽、疏解肝氣之品。水生木，腎氣旺，肝氣隨之而旺。實則瀉其子，肝經是腎經的子經。僅憑郁金單味之功，疏通肝氣，意在降腎氣，正是此理。照海，八脈交會穴，腎經和陰蹺脈的會穴。瀉照海，降腎氣，逆經自回。反觀逆經的治症，可佐證腎氣參與經血化生的假設。 按此假設，如遇經期提前、經血色黑的虛寒症候，可在強心陽、導奶水下行的同時，固腎陽，以平腎氣。配穴上，可考慮巨闕、關元、足 三裡、復溜，在導心陽下行的同時，補腎、固腎。考慮不周，仍需臨床驗證。
醫者仁術。
還記得一位中年女士，坐在老師面前，焦慮不安的神情。她先生失業已有一年，全家的開支靠她一人維持。近來，因其丈夫從亞洲回美後，自己久咳不愈，被雇主要求在家休息。為了節省診費，她翻出了以前的處方，自行抓藥治療。病情時好時壞，無法復工，不得以才來到診所。老師照例做了詳細的檢查：舌肥大、苔白濕，痰青黃，盜汗，常流鼻血，吸氣屏住無不適，診斷為上焦寒濕引起的久咳，伴 有寒化熱、肺痿症狀，與小青龍湯，佐以麥門冬、石膏和葶藶子，並叮囑不要自行診斷、服藥。以後可致電診所，說明情況。診所會根據症狀，結合以往的病例和處方，給予免費諮詢。這時她沉默了，眼神裡充滿了感激與依託。
印象中，醫院、診所總是疾病、陰霾交織的地方，令人卻步。而在跟診的日子裡，讓我感受到的更多是陽光與快樂。來診的病患很多是老主顧，從孩童到百歲人瑞，多年的守護，早已超越了醫患關係，成為無所不談的朋友、可以託付的親人。問診之餘，老師總會和病患聊聊家常、共同的愛好、當下的時事，就診時間總是飄然而逝。有時會讓我產生一種錯覺，這是在看病嗎？望而知之，謂之神；聞而知之， 謂之聖。貌似輕鬆、詼諧的交談，患者的音容笑貌、氣息變化和情緒波動，與老師交感而生，診斷過半已。正是高超的醫術、豐富的人生閱歷和灑脫的人格魅力，換來了病患的認可、尊重與信賴，這恰恰是醫者最需要的。病患需要做的就是快樂的過活，把疾病交給醫師來處理。在老師的診所，我感受到了這種託付。
說到這裡，讓我想起診室開心的一幕。一位被西醫診斷為少年關節炎的青春美少女，運動受限。經西醫和中醫長達兩年的治療，均無改善。老師接手後，以桂枝芍藥知母湯加減進行治療。女孩的每一次回診都有明顯改善，踝關節和肘關節的疼痛已消失，不能彎曲的膝關節也在鬆動。每次來診，老師都會施以膝五針。女孩原本非常怕針，但在療效面前，女孩愈加勇敢，並用她獨特的方式 – 美聲練聲，排解著下針時的恐懼。站在一旁的我，默默地為她的勇敢加油、為她充滿磁性的歌唱喝彩、為她美麗的明天祝福。
除了針藥治療外，老師還會在生活上給予輔助指導。一位中年女士，苦惱于自己的體重。西方醫學研究顯示，大腿是人的第二心臟，血液的回流主要靠肌肉壓力差來完成。這與倪師所說的“小腸是第二心臟”如出一轍。鍛煉下肢肌肉，促進血液回流，也就是在鍛煉小腸。 隨著年齡增長，運動量減少，肌肉壓力差變小，血液的回流能力變差， 人會隨之變胖。老師建議先做 15 分鐘的舉重無氧運動，迫使肌肉壓力差變大，幫助血液回流心臟。再做45分鐘的慢跑或散步有氧運動， 加強心臟功能。堅持一段時間，人一定會瘦。另外，人老筋縮，長期堅持瑜伽訓練，有駐顏的功效。我在一旁，邊記錄邊竊喜這意外的收穫，太太一定受用。
老師的很多患者是中醫發燒友，慕名而來。就診時，老師總會用中醫的專業術語討論病情，講解月經的形成及與疾病的關係，皮膚乾燥、瘙癢與表實、血虛的關係，用圖示描述眼診和舌診的診斷過程。 老師語速極快，思路縝密，信息量大，全是乾貨。就診的過程，如同一堂精彩的中醫辨證課，毫不吝惜地分享著豐厚的臨床經驗，延續著倪師醫道的傳承。
大戰在即，糧草先行。
醫師制定的治療方案，在戰略、戰術上，攻守之間，都得靠藥物的單兵出擊或是協同作戰來實現。而藥物的儲存、炮製、品相的優劣，更是決定著戰鬥任務能否按時、按地順利完成。長久以來，我積累了很多與藥物有關的疑問，在藥房理藥、抓藥的過程中，逐一找到了答 案。感謝林醫師、莊醫師，還有美麗的小姐姐小櫻無私分享和耐心傳授。
倪師曾在講解四物湯方意時，說當歸意在補血，實則潤腸。當打開冰箱，看到油光四溢、金燦燦的當歸切片時，讓我瞬間明白了老師所指：通利腸道。正是冷凍的環境，保持了當歸的油性，使它能通腸活絡，血當自歸。
抓藥過程，發現了幾味有趣的飲片，熟悉的名字，陌生的品相。 瓜蔞實，治療胸痞的要藥。色青，橫切，外形酷似心臟的橫切面。在國內藥店買到的全瓜蔞，黃褐色，應該是被炙過了，雖是橫切，但已被壓扁成條，失去了取象比類的用意，感覺也丟掉了它的“神”。葛根，色白，不規則塊狀，多纖維，應該是生葛根，並沒有經過炮製， 這與印象中規則的、灰褐色的葛根塊截然不同。炮附子，固腎陽、固表之要藥，微黃，有黃土烘培的焦香。國內多以鹵水炮製的黑附子入藥，色黑、味鹹。炙黃耆，色紅，味苦，入心。老師常用以配合桂枝， 強心補氣。
麻黃，又稱青龍，宣肺、發表、發陽的要藥。但對於心臟功能不 全、貧血的患者，需要慎用。之前曾有貧血患者服用含有麻黃的方劑後，會盜汗、心悸。這時，老師會用荊芥穗、防風或白前來替代。
生半夏，俗稱婆婆藥，是祛痰、利水、降嘔逆的要藥。在治療腦瘤、腦積水時，生半夏更是必不可少的排水要藥。時醫多以清半夏、 姜半夏入藥。而在跟診期間，老師開出的都是生半夏，佐以生薑。老師多年的用藥經驗證明，生半夏是安全的、可靠的。每當用到半夏時， 都會想起倪師講的給愛嘮叨的婆婆飯里加點生半夏，致其括囊的故事， 開心一笑的同時，生半夏的功用早已潛移默化地銘記於心。
生硫磺，即石硫磺的粉末，色如雛雞，是通利水道、消除水腫的要藥。配合牡蠣，更是通利三焦、消積的不二之選。老師說，平人用生硫磺，不會有反應；病人則會流汗、肋下癢。大多數情況下，會將生硫磺單包，與其它藥物一起煮，這樣比較溫和。急症時，也會後下、生用，熱性大。跟診期間，目睹了老師臨症處以生硫磺的多個病例，讓我有機會見識到這味道家聖藥的大功大德。需要即是補藥，以此。
祖師留下法，惜無傳法人。
多年前，因哥哥給的一張《黃帝內經》光碟，與中醫結緣。從初學《人紀》的遲疑，到先學後思的堅心，曾斗膽嘗試倪師的配穴、方劑，無一不實、無一不效。讚歎于國粹博大、醫道精深之餘，苦於無師護佑的惶恐，銘記“最後一步”的警言，履霜前行。今得老師應允，跟診學習，親歷薪傳，實為萬幸。
大道至簡，倪師醫道已彰，同人之勢不可擋。期盼再次來到加州， 在巨人的肩膀上治實學，合其光，同其塵。
歲次庚子仲春月記於北京家中後學王建成
老師評論：
王同學是學理工出身的，多年來從事材料進口及代理，事業有成，目前是青島一家公司的總經理。七年前接觸中醫，五年前開始研讀倪海廈老師的人紀中醫教材，反反覆覆看了好幾回，私底下也幫助治療了很多家人和朋友，還到北京大學第三醫院中醫科實習針灸，實屬難得。王同學這次來診所跟診三周，因為已經有很好的基礎，學習吸收量大過其他跟診學生，也能了解我看診時的許多動作及藥方背後的考量。王同學有志成為專業中醫師，以他目前學習的狀況，及處理事情的周全，將會是一位相當優秀的中醫師，可以幫助到很多人！
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#當張仲景遇上史丹佛
