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< 母親節的困難抉擇 - 三胞胎問題：安胎 vs. 減胎 >

各位好

小弟 威廉氏後人 – 李毅評醫師

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這是一位在我這裡進行試管療程的患者

由於胚胎品質不理想

且備孕時間較長 (超過五年)

療程中也只收集到三顆胚胎，

因此我選擇了給這位36歲的患者三顆全部植入

1顆D5 (4BB)、2顆D6 (3CC、3CC)

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原先懷孕5週的時候

超音波追蹤到2個胚囊

結果到了7週的時候，

出現了3個心跳！

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母親節前夕

面對這突如其來的驚喜 (或驚嚇？)

隨之而來的

是對未來的無比憂心。

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面對三胞胎的困局

減胎成雙胞胎 或者 三個都保留

這是一個極為困難的抉擇。

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儘管如此

我還是要再次強調

根據美國婦產科醫學會的建議

三胞胎減成雙胞胎，或者維持三胞胎生產

都是合理的 (reasonable)。

.

沒有誰對誰錯，

也沒有非怎麼樣不可。

這只是一個”選擇” (option)

.

“Fetal reduction to twins or a singleton is an option, but continuing the triplet pregnancy is also reasonable.”

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今天先撇開嬰幼兒的教育、家庭經濟、照顧人力、心力交瘁等難題

假設家裡經濟寬裕、照顧人手充足、社區托嬰托幼資源健全的情況下

三胞胎的懷孕與生產又會有什麼樣的困難與風險呢？

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人類自然發生的三胞胎雖然不常見

但其實也都見於典籍當中

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相傳春秋時代

越王勾踐除了臥薪嘗膽之外

也獎勵國人早結婚、多生多育。

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左傳作者左丘明，寫的另一本大作：《國語》

中記載：

勾踐之地，曰：

女子十七不嫁，其父母有罪；丈夫二十不取，其父母有罪

生丈夫，二壺酒，一犬；生女子，二壺酒，一豚

生三人，公與之母。 生二人，公與之餼 (ㄒㄧˋ、米粟)；

《國語、卷二十、越語、勾踐滅吳》

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就是說呢

越王勾踐因為被吳王夫差擊敗之後

越國人丁短少

因而採納了賢相范蠡、文種的建議

鼓勵結婚、獎勵生育。

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女生17歲、男生20歲沒結婚的，父母有罪。

生兒子，政府送兩壺酒、一隻狗

生女兒，政府送兩壺酒、一隻豬。

生雙胞胎的，政府發奶粉

生三胞胎的，政府出保母。

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這裡所寫的：”生二人”、”生三人”

依照古代的多生多育的社會情況

生”二人”、”三人”指的並不是第二胎、或第三胎

指的是雙胞胎、三胞胎。

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也就是說

在大約西元前400年的時候

三胞胎就已經是當時社會上出現的情況了。

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當然啦，

三胞胎的發生率並不高

自然界的發生率約萬分之三

自從有了人工生殖的技術之後

三胞胎的發生率提升至千分之一左右。

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三胞胎最大的問題

來自於人的身體、子宮容量有其上限

通常一個人的子宮

裝到4000公克開始

就會以為自己的小孩夠大了

就會開始宮縮。

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因此

根據統計

單胞胎的平均出生週數為39週。

雙胞胎的平均出生週數為35週。

三胞胎的平均出生週數為32週。

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無論我們如何努力安胎

三胞胎大約的平均出生週數很可能落在32週左右

出生體重大約1800g左右。

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當然啦，

隨著新生兒加護病房照顧品質的不斷提升

32週、體重超過1500克以上的早產兒

目前幾乎所有這樣的早產兒

都能夠沒有併發症的存活

且未來發育良好

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而且，

對於同樣的出生週數的早產兒來說

32週的單胞胎早產兒

跟32週三胞胎早產兒的死亡率與併發症比例是一樣的。

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然而，

不可否認的是

懷三胞胎的孕婦

還是有比一般單胞胎更高的極低體重早產(<1500g)的風險

37% 的三胞胎會發生<1500g 的早產情況

三胞胎也有著較高的新生兒死亡風險:

單胞vs雙胞vs三胞：5/1000 vs 24/1000 vs 61/1000

.

而長期併發症的比例

雙胞胎是單胞胎的1.3倍左右

三胞胎是單胞胎的1.8倍左右

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除了小孩子的部分不同之外

三胞胎的孕婦也面臨著比單胞胎孕婦更大的身體衝擊

.

體重平均會上升25kg

.

子癲前症發生率為10%左右

較一般單胞胎孕婦的發生率高2倍左右。

屬於子癲前高風險，

需最晚於16週以前，

就要開始服用阿斯匹靈做預防

.

唐氏症的篩檢原則跟單胞胎一樣

初唐或羊穿都適用，

但nipt無法使用。

.

妊娠糖尿病的發生率是12.8%，

較一般單胞胎孕婦的發生率高3倍左右。

.

預防性的使用子宮頸環紮手術、黃體素、臥床等安胎方式

並沒有任何證據顯示有效。

因此不建議子宮頸長度超過2.5cm的產婦使用

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另外

剖腹產率為85%以上，

僅極少數三胞胎產婦能順利完成陰道生產

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所以

三胞胎並不是不行

但面臨的生活上困難與醫學上的風險

是必須納入考量的。

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那如果選擇減成雙胞胎的話又是怎麼樣呢？

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首先

有53%的三胞胎，

會自然發生胎兒無心跳萎縮

而自行減胎成雙胞胎。

原因很多，可能因為高齡、胚胎異常、胎盤早期出血等等

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由於這樣胚胎的自行流產通常發生在10週以前，

因此

減胎手術大約會安排在妊娠13週左右進行。

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減胎前，

於妊娠11～12週左右

應該先接受初唐或絨毛膜採樣的檢查

如果有外觀不正常、生長遲緩、羊水不足、頸部透明帶較厚或其他結構異常的胎兒，

會優先減去那個不正常的胎兒

.

若胎兒的健康狀況都差不多，

則會選擇最容易進行手術的胎兒，

也就是最靠近肚皮的那一個，

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當然，

必須再次強調的是

孩子的性別

絕對不是選擇哪個減胎的考量因素。

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減胎手術方式和羊膜穿刺很類似

就是透過超音波的導引

將針具刺進要進行減胎的胎兒身上

再注射藥物使其心跳停止。

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減胎手術的風險與羊膜穿刺類似

出血或感染的風險並不高

機率小於1／1,000，

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最主要的風險來自於減胎後的”全部流產”。

一般羊膜穿刺的流產風險約為3／1,000，

雙胞胎減胎的流產風險約為2／100，

三胞胎減胎的流產風險約為5／100。

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關於減胎手術的相關詳細說明

歡迎google：”減胎 + 李毅評”

可以找到2018年，我的專訪文章

“多胞胎減胎．成就手足的健康”

發表於：Mombaby 媽媽寶寶懷孕生活網

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參考資料：

1. 左丘明、國語、卷二十、越語、勾踐滅吳

2. Spontaneous reduction of multiple pregnancy: incidence and effect on outcome. Am J Obstet Gynecol. 2002;186(1):77.

3. Triplet births: trends and outcomes, 1971-94. Vital Health Stat 21. 1997;

4. Institute of Medicine. Weight gain during pregnancy: Reexaming the guidelines. The National Academies Press; Washington, DC 2009.

5. Preterm delivery in triplet pregnancies. Matern Fetal Neonatal Med. 2017;30(21):2596. Epub 2017 Feb 8

6. Is routine prophylactic cervical cerclage associated with significant prolongation of triplet gestation? J Matern Fetal Neonatal Med. 2006;19(9):575.

7. 媽媽寶寶第378期，2018年8月號。

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“我完全可以理解，照顧三個孩子的媽有多辛苦，更何況是同時一次三個！！”

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~ 威廉氏後人 - 李毅評醫師 ~

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這位好朋友順利的從本院畢業了，因為擔心懷孕後多胞胎的風險，因此希望一次只植入一顆胚胎。

根據統計若是試管嬰兒約有35.2%會雙胞胎、0.8%會有三胞胎。然而60%的雙胞胎和93%的三胞胎會發生早產、出生體重輕，雙胞胎的平均妊娠週數為35週，三胞胎為32週。甚至有5.8%的雙胞胎會於28週前生產、15.5%雙胞胎於32週前生產，且多胞胎妊娠會增加母親妊娠糖尿病及高血壓的機會。而這些早產及副作用都不是我們所樂見的。因此懷孕時一次懷一胎才是最安全的。

而在實務上，我們可透過減少胚胎植入的顆數來減少多胞胎的發生，比方說一次放一到兩顆胚胎。倘若患者有很多胚胎時，則可考慮將胚胎培養至第四天或第五天，藉此來挑選最好的胚胎以供植入。

很高興這位好朋友順利於本院畢業，也希望未來的孕期中也能順利平安。

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從去年踏進黃建榮婦產科診所到現在將近一年了，在外院試過兩次人工都失敗，因為31歲的我AMH只有0.69，所以直接進入試管療程，不想再浪費時間.這過程中去了新光醫院也切除了子宮息肉…

因為卵子庫存量低，第一次療程打了比一般人更多的果納芬劑量也只取到七顆卵子，而或許仗著自己還年輕，因為與先生實在捨不得面臨減胎，也不願承受多胞胎所產生的種種風險，因此考量許久，決定了一次只植入一顆胚胎，就算要植入多次也一顆一顆來，黃醫師也尊重我們的決定。第一次療程分兩次植入，但不幸第二次植入凍胚驗到有懷孕，但沒有照到胚胎著床成功而宣告失敗.
失敗了也難過了，但還是得抓緊時間，經過黃醫師建議一到兩個月休息及調經後，進入第二次療程，或許因為前次累積的藥物反應，很順利以大約正常劑量又取到七顆卵子，且這次培養的狀況都很好，（囊胚4AA*1、4BA*3，早期囊胚*1，桑椹胚*1）再次植入最好的一顆胚胎，很幸運的我懷孕也順利畢業了。

只想從我的經驗告訴大家，醫生與病人之間都會有壓力，但相信自己的決定也要相信黃醫生，專心往前走就對了，好孕一定會來到的！

謝謝黃建榮婦產科診所的所有醫護人員，這將近一年來的幫忙與照顧，也祝福各位朋友好孕到來新年快樂！！

CSC/CYH
2020.01.18

失戀比較痛苦，還是單戀戀不到？答案因人而異，如果你問我，我會回答失戀。比起想要但得不到的煎熬，失戀的苦來自於擁有卻失去的心酸，腦中層勾勒出的美好未來變成泡沫逝去，曾經的甜言蜜語消散如風。
那麼，不孕和流產呢？臨床上我的經驗，流產後的女人辛苦也心酸多一些。想順利懷孕需要夫妻一起努力，不幸流產後怎麼責任仿佛都落在女人身上？
『我是不是哪裡沒注意，吃錯了什麼東西？』『是不是你子宮太弱才沒保住小孩？』這些如鬼魅般的自言自語、寒風般的閒言閒語有時候就是這麼如影隨形。醫學上流產真的不是誰的錯，尤其不是妳的錯。三個月內流產的機會高達20%，妳一點都不孤單只是大部分的人都報喜不報憂。自然流產的最主要的原因來自於胚胎本身不正常，而早在精卵結合胚胎著床時就已決定，和妳的食衣住行並無關聯。和失戀一樣，當妳發現胚胎萎縮沒有心跳或是已經自然流產時，第一時間你就要告訴自己這不是我的錯，停止怪罪責難和自我檢討懷疑。再考慮接下來面對的問題。

胚胎沒有發育了，我該怎麼辦？
根據胚胎的週數和是否有出血。和門診醫師討論後採用藥物流產或是安排子宮流產手術。
流產後需要做小月子吃小產餐？
整體的出血量皆稍多於一次月經。正常的情形下，子宮自發性的收縮會將手術後或藥物流產後剩餘的組織、血塊排出。下腹痛可能會悶痛，整體的出血量皆稍多於一次月經大約維持七天。從醫學上和營養學的角度來說，並不需要刻意進補或是臥床。如果妳想出去玩玩散散心，可以。如果妳想和伴侶大吃一頓大哭一場，也可以。當然如果傳統的小月子和小產餐可以讓你安定心靈，那絕對沒問題。這個階段，治「心』比較重要。

流產後何時可以開始運動？
流產的當天請好好休息。隔天就可以正常的生活不需要臥床，三天左右可以開始快走、騎車等一些輕度的運動循序漸進增加，大原則就和生理期來一樣，出血量多腹痛那就先暫緩。約一週可回歸日常。

什麼時候計可以計畫下一次懷孕？
流產後體內的賀爾蒙會回到沒有懷孕的狀態，生理週期會重新啟動。正常狀況下，一個月內會排卵，若沒有受孕排卵後兩週月經會來。 換句話說，不用等下次月經來就有可能受孕了，醫學上也沒有證據顯示流產後需要先避孕。只要你們心理準備好了，沒有出血及身體不適了，那麼就勇敢試一試吧！

超過兩次早期流產怎麼辦？
統計上，第三次順利懷孕生產的機率仍高達75%。需不需要接受『習慣性流產』的檢查則見仁見智，可門診和醫師討論。超過三次則強烈建議接受檢查。（包含內分泌賀爾蒙、自體免疫、夫妻雙方染色體）

流產對心理上的創傷總是比生理上的多一些，和失戀一樣，有些女人會因此害怕走進下一段。害怕再次失去，而採取避孕措施抗拒下一次懷孕。除非是熟識的病人，大部分流產的女性和醫師的關係尚未建立，醫病關係很淺的情形下也很難給予更多心理上的支持。這時候身邊的隊友和社交圈就得扮演關鍵人物，少一分指責懷疑、多一份體諒理解。

#身處黑暗也不要忘了尋找那道光