⭕️ CRT與ICD於心衰竭的治療
Part 4
HF ESC guidelines 2021
Key words:
ICD: Implantable Cardiac Defibrillator 心臟整流去顫器
CRT: Cardiac resynchronization Therapy心臟再同步化治療
CRT-P: CRT Pacemaker心臟再同步起搏器
CRT-D: CRT defibrillator心臟再同步去顫器
前言:
在開始敘述ESC HF指引的CRT及ICD治療之前,先簡單介紹這兩種心臟裝置,讓各位有個初步瞭解。除了心臟科醫師外,大家對CR及ICDT仍然是比較陌生的。就從簡單講起,然後再進入治療指引。
可以置入心臟內的裝置(Devices): CRT and ICD
CRT: 心臟再同步化治療(Cardiac Resynchronization Therapy)
⭕️ 心臟再同步化節律器
是一組類似一般心律調整器的機器,但比只放置兩條電線的傳統心律調整器,多放了一條電線到左心室,因而可以有效同時刺激左右心室,使其恢復同步而有效率的收縮,藉以達到改善心臟功能的目的,所以其適應症是左右心室不同步收縮的重度心臟衰竭。利用節律器將心臟左、右心室做同步化的跳動收縮,以增加心臟收縮能力,提升病人活動功能性。這就是心臟再同步化治療(CRT)。
這是綜合運用電生理、心導管、血管攝影及心臟節律器的技術,在病患是清醒的狀態下,經局部麻醉,在病患前胸皮下切開一個小傷口,經由X光透視將導線置放到心臟的左、右心室,使心臟能夠同步性的收縮。最後將再同步化節律器植入皮下,縫合傷口,完成手術。
心臨床上建議心臟衰竭合併左側支束傳導完全阻滯的治療仍以藥物為優先,經適當藥物治療仍無法改善其心臟衰竭時,才考慮進行心臟再同步化的節律器治療(CRT)。
對心衰竭病患的臨床好處:
包括症狀改善以及心臟功能的進步。心臟功能的進步方面,包括左心室的搏出分 率可以上升(大約上升 7%~10%),可以使得心臟的二尖瓣回流減少,亦可以使得左心的大小縮小,對於病患的血壓可以上升,而且在 NT-proBNP 的血清檢查可以發現有下降的跡象。再者,心臟電氣的變化,會使得在心電圖顯示QRS 波的寬度會較為縮短。
⭕️ ICD: 心臟整流去顫器(Implantable Cardiac Defibrillator)
「心臟性猝死」的定義是指:在沒有其它潛在疾病所導致死亡的病因下,由於心臟血管系統問題所導致的突然及非預期性死亡。在此所謂的「猝死」指的是在症狀發作之後一小時之內之個體死亡。雖然過去的四、五十年間,由於醫學治療及抗心律不整藥物的進步,因為心臟疾患而直接造成的死亡率呈現下降的趨勢,但是心臟性猝死仍然高居其中一半的原因,而其中絕大部份是來自心室頻脈及衍生心室的顫動。
心衰竭的死亡率很高。經過良好的治療可以改善其預後及生活品質,但是仍有一部份心衰竭的病人會因突發的心室頻脈、心室顫動而有猝死的風險。
心臟整流去顫器(ICD)是一種類似心律調節器的體內去顫器,植入病人體內後,它可以隨時主動偵測病人突發的心室頻脈、心室顫動,並在最短時間內放出適當的電流刺激及電擊治療,使心臟回到應有的心律跳動。心臟整流去顫器(ICD)雖不能改善心臟無力的症狀,但確實可降低因為心室頻脈或心室顫動而猝死的機會。
⭕️ 心衰竭的心律不整的治療方式
HF 患者的死亡比例很高,尤其是那些症狀較輕的患者較易突然發生。其中許多可能是由於心臟電生理異常,包括心室心律不整、心律過慢和心搏停止。改善或延緩心血管疾病進展的治療可以降低猝死的年發生率。植入式去顫器(ICD, intracardiac defibrillator)可有效治療潛在致命的室性心律不整,經由靜脈系統置入的情況下,還可預防心搏過緩。一些抗心律不整藥物可能會降低快速性心律不整和猝死的發生率,但不會降低總體死亡率,並且可能會增加。
⭕️心因性猝死的二級預防
與Amiodarone治療相比,ICD 可降低心臟驟停倖存者和經歷過持續症狀心室心律不整患者的死亡率。如果目的是提高生存率時,建議在此類患者中使用 ICD;植入的決定應考慮患者的觀點和他們的生活品質、LVEF(當 LVEF > 35% 時,存活利弊不確定)以及在接下來的一年內沒有其他可能導致死亡的疾病。
⭕️ 心因性猝死的一級預防
在對來自12項關鍵HF研究的40, 000多名患者的分析中,心因性猝死率在20 年間(從1990年代中期到2015年)下降了44%。這應歸功於HF治療的進步,因為許多關鍵的指南推薦療法,包括乙型阻斷劑、MRA、sacubitril/valsartan和CRT-P,可降低猝死風險。雖然上述HF療法已被證明可以降低 HFrEF 患者的死亡率,但Amiodarone卻沒有。但是,如果要使用Amiodarone,應謹慎小心,注意其顯著的副作用。相反,Dronedarone和Class I類抗心律不整藥:disopyramide, encainide, 及 flecainide,由於臨床研究顯示會增加死亡率,不應用於預防心律不整。
DANISH研究中,非缺血性心肌病 (NICM, non-ischemic cardiomyopathy) 患者的猝死率較低;追蹤5 年以上的 1116例患者中僅有 70例猝死。雖然電擊器的設備降低了猝死率,但這並沒有顯著改善整體之死亡風險。但亞組分析顯示,對於≤ 70歲的患者有好處。在最近對 ICD 對 NICM 影響的研究進行的綜合分析中,仍然看到了存活好處。
平均而言,IHD(Ischemic Heart Disease) 患者的猝死風險高於 NICM 患者,因此,儘管相對好處相似,但IHD患者的絕對獲益更大。兩項隨機對照研究顯示,心肌梗塞後40天內植入 ICD 的患者沒有實質好處。雖然心律不整之猝死減少了,但非心律不整死亡的增加,抵消了這一點。因此,在此期間禁止使用 ICD 進行一級預防。此外,至少3個月的優化的藥物治療(OMT) 未能將 LVEF 增加至 >35% 時,才推薦植入 ICD。優化的藥物治療理想地包括使用I類推薦的 HFrEF 藥物。然而,我們引用的 ICD 研究早於 ARNI 和 SGLT2 抑製劑的使用。植入ICD 是否能降低 LVEF > 35% 的死亡率尚不清楚。在心臟核磁共震掃描上存在疤痕的此類患者中,正在進行 ICD 治療研究。
⭕️ 植入式心律復原除顫器(cardioverter-defibrillator)治療的患者選擇
1. HFrEF和QRS寬度≥130 ms 的患者可以考慮使用除顫器 (CRT-D) 而不是 ICD 進行 CRT。
2. 在中度或重度心衰患者中,猝死的減少可能被心衰惡化導致的死亡增加部分或全部抵消。因此,不推薦ICD治療NYHA Fc IV、嚴重症狀對藥物治療無效、不適合心室輔助裝置 (VAD) 或心臟移植的患者。這些患者的預期壽命非常有限,很可能死於泵故障。同樣,患有嚴重合併症且生活品質不太可能存活超過1年的患者不太可能從ICD中獲得實質益處。
3. 儘管 DANISH 研究並未顯示 ICD 治療對 NICM 患者有顯著益處,但應記住,NICM 是一種異質性疾病,某些亞組(如椎板病、結節病)猝死的風險較高,因此值得仔細考慮ICD 植入術。在這方面,幫助風險分層的工具(例如磁共振成像的疤痕負擔)可能會有所幫助。
✅ 應告知患者 ICD 的目的並參與決策過程。
✅ 他們還應了解與植入相關的潛在並發症、對駕駛的任何其他影響以及不當電擊的風險。
✅ 應告知患者除顫器(或 CRT-D 的除顫器組件)可能停用(例如晚期疾病)或移植(例如感染或 LV 功能恢復)的情況。
✅ 應與患者和護理人員及時就停用除顫器進行對話。
✅ 當 ICD 已達到使用壽命或需要外植時,不應自動更換。相反,應該進行共同決策。(參考圖1)
✅ 患者應由經驗豐富的心臟專家仔細評估,因為自植入以來治療目標可能發生了變化(致命性心律不整的風險可能較低,或非心律不整死亡的風險可能較高)。
✅ LVEF 顯著改善且在ICD的生命週期內不需要裝置治療的患者是否應該植入另一個裝置,這是一個存在爭議的問題。
⭕️ 植入式心律復原除顫器編程(programming)
植入ICD或CRT-D後不再進行常規除顫閾值測試,因為它不會提高電擊效果或減少心律不整死亡。ICD偵測心律不整到放電治療過程延長,保守編程可顯著降低不適當及適當但不必要的電擊的風險。通常,用於初級預防,去纖顫器的編程,以盡量減少起搏(例如心室需求在40 /分鐘起搏VVI),並用心動過速處理區> 200 /分鐘。對於二級預防之規劃應根據患者的具體需求進行調整。
⭕️ 皮下和可穿戴植入式心律轉復除顫器
皮下 ICD (S-ICD) 似乎與傳統經靜脈 ICD 一樣有效,但併發症發生率相似。儘管最初不適當電擊的風險似乎更高,但改進的患者選擇顯示 S-ICD 在這方面並不劣於經靜脈 ICD。對於靜脈管徑困難的患者或因感染需要ICD的患者,它們可能是首選。必須仔細選擇患者,因為 S-ICD不能治療緩慢性心律不整(電擊後起搏除外),也不能提供抗心動過速起搏或 CRT。
對於具有猝死高風險但不適合植入ICD的特定HF患者,可以在有限的時間內考慮使用能夠識別和治療室性心律不整的可穿戴式心律轉復除顫器。然而,大型 VEST 研究未能顯示,可穿戴式心律轉復除顫器減少近期急性心肌梗死後 LVEF ≤ 35% 的患者的心律不整死亡。
有關ICD使用/適應症的更詳細建議,請參閱 ESC/歐洲心律協會 (EHRA) 關於室性快速性心律不整和心因性猝死的指南。2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J 2015;36:2793_2867.
⭕️ 心臟再同步治療
CRT 用於治療HF之建議
在適當選擇的個體中,CRT可降低發病率和死亡率。CRT可改善心臟功能,並提高生活品質。
QRS 形態與 CRT 的有益反應有關。多項研究顯示,左束支傳導阻滯 (LBBB) 形態的患者更有可能對 CRT 產生良好反應,而非 LBBB 形態的患者則不確定。然而,LBBB 形態的患者通常具有更寬的 QRS 寬度,目前存在關於 QRS 寬度或 QRS 形態是否是 CRT 有益反應的主要預測因素的爭論。來自兩個 IPD 薈萃分析的證據顯示,在考慮QRS寬度後,幾乎沒有證據顯示QRS形態或疾病病因會影響 CRT 對發病率或死亡率的影響。
Echo-CRT研究和IPD薈萃分析建議從CRT可能的傷害時,QRS寬度是<130毫秒,因此,如果QRS寬度<130毫秒,不建議CRT植入。
✅ 處於SR和 LBBB,如果 QRS 介於 130 和 149 ms 之間,則應考慮 CRT-D。
✅ 如果 QRS ≥150 ms,則建議使用 CRT-D。
✅ 各國的臨床實踐差異很大,如果植入 CRT 的主要原因是為了緩解症狀,那麼臨床醫生應該選擇 CRT-P 或 CRT-D,以他們認為合適的為準。
✅ 唯一一項比較 CRT-P 和 CRT-D 210 的隨機研究並未證明這些技術在發病率或死亡率方面存在差異。
✅ NICM 患者的DANISH研究中,58%的患者接受了CRT,亞組分析沒有顯示 CRT-P不如CRT-D。
當 LVEF 降低時,RV 起搏可能會加劇心臟不同步。這可以通過 CRT 來預防,這可能會改善患者的預後。然而,在RAFT的亞組分析中未觀察到CRT和 RV 起搏之間的結果差異。
總的來說,對於有心室起搏的 HFrEF 患者,無論 NYHA 分級如何,都推薦 CRT 而不是 RV 起搏,以降低發病率,儘管沒有觀察到對死亡率的明顯影響。
接受傳統起搏器或ICD的HFrEF患者,即使已經給予優化的藥物治療,但隨後發展為 HF 惡化並伴有高比例的RV起搏,應考慮升級至CRT。
只有兩項小型研究比較了AF患者的單獨藥物治療與CRT治療,結果相互矛盾。多項研究顯示,在接受房室 (AV) 結電燒術的患者中,CRT優於RV起搏。
NEJM(2018)的一篇Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure也指出導管電燒術優於OMT治療,全因死亡率 13.4% vs 25%
然而,AF不是CRT 患者進行房室結電燒術的指標,除非在少數情況下,儘管嘗試了藥物控制率,但心室率仍持續高。來自 RAFT研究的AF患者的亞組分析發現,與ICD相比,CRT-D 沒有益處,儘管不到一半的患者雙心室捕獲 >90%。鑑於CRT對AF患者的療效缺乏證據,它可能是特定患者尤其是 QRS ≥ 150 ms的患者)的一種選擇,以確保盡可能高的雙心室起搏比例。
觀察性研究報告說,當雙心室捕捉(Bi-ventricular Capture) <98% 時,CRT 患者的預後會下降。是否反映了再同步功能的喪失(可能通過設備編程來補救)、LV 導線放置不當,或者嚴重患病心肌的起搏更加困難,仍燃無法確定。
早期研究顯示,不同步的影像學檢查在選擇 CRT 患者時沒有價值。然而,最近的一項研究顯示,兩個新的不同步標誌物(心尖擺動和間隔閃光)與 CRT 的反應有關,但這些尚未作為選擇標准或隨機研究中預先指定的亞組進行測試。有廣泛心肌瘢痕的患者使用 CRT 對 LV 功能的改善較少,但對於 HFrEF 的任何治療都是如此,並且不能可靠地預測較少的臨床益處。瘢痕心肌的起搏閾值較高,如果可能,導線放置應避開這些區域。儘管廣泛瘢痕形成的患者本質上預後較差,但幾乎沒有證據顯示他們從 CRT 中獲得較少的預後益處。
✅ 詳細全文在此,繼續閱讀~~
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References:
1. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2021. European Heart Journal (2021) 00, 1-128
2. CRT Guidelines ESC 2021. European Heart Journal (2021) 00, 1-94
3. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: Eur Heart J 2015;36:2793-2867.
4. Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure. N Engl J Med 2018; 378:417-427
同時也有9部Youtube影片,追蹤數超過80萬的網紅果籽,也在其Youtube影片中提到,世上最遙遠的距離,莫過於兩人同床共忱,但你不想和我做愛。據家計會每五年一次、在2017年的調查結果顯示,香港夫婦每月平均做愛3.7次,即是每周不足1次。據台灣男性學醫學會的調查,亞洲區夫婦每月行房次數6次,香港僅比起日本的每月3次高一點,即排亞洲尾二。 性治療師何慕詩(Cynthia)表示,這個數...
生 仔 行房 在 時代力量新北黨部 Facebook 的精選貼文
【時代力量新北黨部新聞稿】
疫情期間房價不斷攀升,時代力量提五大呼籲矯正房市政策亂象
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疫情期間,我國房價不斷攀升,根據最新的房價走勢,台灣房價已來到新高,房價過高的原因包含囤房過多、社宅不足等現象,這當中又以新北市最為嚴重。為此,時代力量立法委員兼黨團總召邱顯智、王婉諭,與新北黨部彭盛韶、陳姳臻兩位副執行長,以及OURs專業者都市改革組織秘書長彭揚凱於今日(7/22)召開記者會,為買不起房子的升斗小民發聲。盤點房市政策亂象,並提出五大呼籲:
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1⃣ 財政部盡快提出囤房稅版本。
2⃣ 財政部公開之歸戶資訊應完整。
3⃣ 內政部低度用電及新建餘屋勾稽歸戶應進行分析並公開。
4⃣ 新北市府及議會儘速提高囤房稅稅率。
5⃣ 新北應積極興建社宅並提供社宅免地價稅措施。
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#蛋白區擴張,#樹三鶯地區及航空城周邊漲幅最大
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邱顯智表示,根據今年五月份的「清華安富房價指數」,新北市為117.99;桃園市達132.35,較去年同期成長6.86%創歷史新高。與去年同期相較,新北市房價漲幅以三峽9.81%為最高,鶯歌9.48%次之;樹林、蘆洲、林口、泰山分別成長8.18%、7.40%、7.16%、6.63%。桃園市房價漲幅則以八德14.84%最高,其次為平鎮,較去年同期成長8.72%,蘆竹和中壢則分別成長7.76%、7.60%。
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探究新北及桃園會在今年有劇烈的漲幅,邱顯智認為原因包含兩個部分:一是蛋黃區房價難以負擔,促使往返台北的通勤人口增加;二是捷運三鶯線建設串連大北北桃地區,提供通勤族交通誘因,進而推動樹三鶯及桃園、航空城周邊房價上漲。
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邱顯智進一步指出,根據主計總處2010年的人口普查報告,常住外縣市通勤至臺北市工作人口有 63 萬 4,766 人,其中新北市民占 84% 最多;而根據內政部今年最新公布的統計資料,桃園市的淨遷入人口在近十年來加速成長,接近18萬人。同時,臺北日間較夜間多71.8萬人,差距最大。依內政部發布的電信信令人口統計,臺北日、夜間的差距高達71.8萬人,是全國差距最大的縣市,平日日間活動人口數為350.8萬人,比夜間停留人口還多了71.8萬人,又以被歸類為商業、行政及文教區的中山區、中正區、大安區等行政區日間流入人口最多。相反地,鄰近的新北市板橋區、三重區、永和區,日間活動人口則較夜間停留人口少。
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其中,平日夜間停留人數,以新北市440.5萬人、臺中市308.4萬人及臺北市279萬人分居前3位,若與戶籍人數比較,六個直轄市部分,新北市較戶籍數多37.4萬人、臺中市多26.5萬人、桃園市多26萬人、臺北市多18.5萬人,屬人口淨流入。這項數據代表雖然部分直轄市,其人口流動是正常現象,但是新北市卻為人口流動量最大的直轄市,這意味著新北市與其他縣市早已是共同生活圈;尤其是雙北地區的連結,平日早上於臺北市上學、上班,晚上返回新北市居住早就是常態。
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邱顯智說,北大特區因三鶯線通車誘因,導致房價持續上漲,鄰近樹三鶯地區的房價更已來到近五年最高點。三鶯線預計在2023年完工試車,預計串起土、三、鶯及桃園八德擴大「北北桃」生活圈的範圍,該捷運沿線明顯房價高漲。
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年輕人對蛋白區住宅有剛性需求,新北市囤房人數及住宅存量卻都居冠,房價抑制機制刻不容緩。
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邱顯智總結,高房價早已從蛋黃區往蛋白區,甚至是「蛋殼區」蔓延。根據財政部近期公布的「2020年非自住住家用房屋稅籍個人歸戶統計」及內政部2020年第四季的「住宅資訊統計彙報」資料顯示,六都中新北市的在非自住房屋(7.2萬)及住宅存量(1693,707戶)同樣居冠。也就是說,儘管新北市的不動產供給持續成長,房價卻絲毫沒有下跌的跡象,反而屢創新高,邱顯智認為,相關部門應盡快提出有效的抑制機制,以落實健全房市政策,保障年輕人的未來。
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回到中央目前措施,「雙2.0」究竟能否抑制房市炒作?要不要進一步的抑制措施?囤房稅何時才有行政院的版本?我國各級政府幾時才會落實囤房稅機制?他會繼續在國會為民眾監督行政部門。
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#新北市青年人口大增 #市府封殺囤房稅讓青年如何安居?
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陳姳臻說,許多年輕族群在台北工作、選擇居住在外圍的新北市,導致新北市青年人口數為138萬餘人,占全市約35%,居全國各縣市之冠。市府宣稱為了重視年輕人,於2016年8月底成立青年事務委員會,.並在今年成立青年局,但針對新北市高房價讓年輕人買房困難的問題,市府沒有明顯作為。
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陳姳臻進一步指出,根據財政部七月才剛發布的「2020年非自住住家用房屋稅籍個人歸戶統計表」,全國共有50萬6,616人持有非自住房屋,新北市為六都之冠,一共佔了71,804人,佔比14.17%,光是新北總持有五戶以上者就破一萬人。這份資料僅為縣市歸戶,未採計全國多屋持有狀況,實際囤房狀況恐更嚴重。
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市府2018年調降囤房稅就引起爭議並登上新聞版面,2016年通過《新北市房屋稅徵收率自治條例》時,調高持有第四間(含)以上的稅率至2.4%,但2017年7月實施之後,2018年5月才開徵一次,同年10月藍綠議員就急忙「調降囤房稅」,下修至1.5%。陳姳臻質疑,在第二屆第七次定期會進行《新北市房屋稅徵收率自治條例》的修正動議時,就高達29位跨黨派議員提案,佔議會全體議員數的43.94%,其中不乏建商出身、與協助建商獲取不當利益而被判刑的議員。
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陳姳臻認為,種種現象顯示新北市政府無法堅守「提高囤房成本」的政策、民意機構也無法替宛如無殼蝸牛的民眾把關居住正義。再以牽涉到社會福利層面的稅收來看,當時新北市稅捐處估計每年稅收短缺6.6億,現在三年過去了,換算下來,光囤房稅的稅損可能至少19.8億!
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陳姳臻最後表示,國內研究囤房稅的學者張金鶚今年曾提出囤房稅能有效抑制房價上漲的實證研究,有效的累進稅率落實稅賦公平、減少空屋閒置浪費、促進房市的有效居住使用。並藉著囤房稅降低房市炒作誘因,減少投資需求,讓住房回歸居住需求的本質,房價才能有效下跌。
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#新北市餘屋規模龐大,#自建社宅怠惰消極
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彭盛韶說,囤房成本低的直接影響就是新北市的空餘閒置房屋過多、居住空間閒置,彭盛韶拿出內政部《低度使用(用電)住宅、新建餘屋(待售)住宅統計資訊簡冊》的數據說明,他表示全國至今仍有89萬1,880間低度使用(用電)住宅,其中新北市的低度使用(用電)住宅高達13萬7,081間,數量是全國最高的。若在細看到各個行政區的低度使用(用電)住宅的情形,住宅數由高至低排序,前三個行政區依序為淡水區(21,750 宅)、板橋區(12,698 宅)、 中和區(10,508 宅)。
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另外,全國新建餘屋(待售)住宅的數量也破新高,截至2019年我國共有78,443間新建餘屋(待售)住宅,其中新北市共有17,028間是各個縣市中最多的,佔全國新建餘屋(待售)住宅的21.71%。彭盛韶繼續指出,新北市的新建餘屋(待售)住宅其實只有6,826間屋齡在一年以下,換算下來新北市高達59.91%的新建餘屋(待售)住宅閒置未賣出去,可見房市並非市府對外宣稱的那麼熱絡,在高房價時代這些閒置的住宅只會越來越多,彭盛韶認為,若這些住宅一直處於閒置狀態,只會加重房市泡沫化的可能性。
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最後,新建餘屋跟低度用電也非常有可能擁有者為囤房戶,然而至今這兩者的關連,主管機關一直沒做相關分析,也讓囤房問題全貌難以釐清。
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#社宅房地產稅不能減?#時力呼籲市府別再做社宅免費仔
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彭盛韶認為,要解決住宅需求的管道並不限於稅收,多數縣市選擇興建「社會住宅」來落實居住正義。時代力量其實早就要求內政部研議如何在交通轉運點,推動興建學生宿舍及青年混合社會住宅,來減低年輕人及學生的通勤成本及住宿成本。而內政部的答案是肯定的,並建議新北市政府社宅的選址基準,是以新北市溪南(板橋東區、中和區、永和區、土城區、新店北區)、溪北(新莊區、蘆洲區、五股區、泰山區、三重區、樹林北區、板橋西區)都心策略區為主,鄰近於火車或捷運站行政區,以有效減低年輕人的通勤成本。
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但是,沒想到新北市在今年後竟然完全不繼續興建社宅,接下來第二階段的社宅興建計畫,新北市不但一戶未蓋反而由中央的住都中心承擔興建的任務,市府如果擺爛不蓋社宅倒也沒關係,但是不應該把歪腦筋打在中央蓋的社宅上。
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彭盛韶最後強調,當初在民團舉辦的公聽會上,新北市政府的代表強烈反對社宅減地價稅,他們的理由包含「任何減稅,其實都影響到我們的財務規劃」、「房屋稅、地價稅的減免,是不是應該從地方的角度思考」與「要減稅,替代財源到底是什麼?替代財源要從哪裡來?」他就質疑,當初市府連想都沒想就調降囤房稅,結果當中央協助你蓋社宅後,市府反而要對這些社宅課徵房地產稅,也就是說當其他縣市再想辦法為社宅減稅,新北市卻反其道而行成為高房價的幫兇,彭盛韶質問:「一邊拿來宣稱自己的社宅政績,一邊還對社宅爽收地價稅」這樣兩頭賺,合理嗎?如果市府不知道為社宅減稅後的替代財源在哪?他指出那就恢復囤房稅原本的稅率讓新北市的財務規劃不要被影響。
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#民團痛批政府迴避囤房問題 #呼籲相關資料要公開
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長期關注我國居住問題的OURs專業者都市改革組織秘書長彭揚凱表示,政府針對囤房問題有幾個階段的變化。第一階段,政府面對各界針對高房價的批評,首先去做的卻不是關心這種現象是否影響到民眾的生活,反而是在去年(2020)5月時發新聞稿表示「數據顯示台灣囤房問題有限,整體趨勢朝向均衡。」然而,這種否認事實且欲蓋彌彰的操作,也掩蓋不了民眾買不起房子的現象。因此,在第二階段時,政府將囤房問題推給地方政府,財政部長蘇建榮就表示,希望各地方政府按照現行房屋稅條例規定,對多屋者訂定較高的稅率來抑制房價;儘管,地方政府普遍消極地沒有採取較合理的稅率,新北市甚至還將原本調升的稅率下修,但是國內稅制的訂定都是由中央負責,未有合理的囤房稅稅制,彭揚凱認為中央難辭其咎。
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彭揚凱接著說,眼看既無法否認問題,又無法推卸責任,政府第三階段只好以片面的數據胡亂解釋,在今年3月行政院就表示,若持有超過四戶適用囤房稅,可能影響到全國78萬的承租戶。然而,問題是政府相關數據都未公開,怎麼會知道到底會影響多少人?
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彭揚凱認為,資料的有效揭露是政府得以有效治理的首要步驟,與其推卸責任還不如將資料公諸於世。但他觀察下來發現,政府在相關資訊揭露非常被動,這兩年下來都是擠牙膏式的公開,只有在承受不住外界壓力時才慢慢公布「部分資料」。他認為,針對高房價問題,至少要公開以下兩大資料:一是,政府應儘速公布近十年全國家戶總歸戶住宅持有資料,並以排除共同持分與否為區分。二是將空屋與住宅持有資料進行勾稽,以釐清台灣多屋家戶與空餘屋之間的關係。彭揚凱總結表示,唯有公開相關資料,才能夠讓讓高房價問題在基礎上有討論的空間,否則房價只會繼續飄漲。
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#五大居住正義訴求一個不能少!
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針對上述盤點出的種種問題與建議,王婉諭表示,居住正義一直是時代力量關心的主軸,高房價實質的造成年輕人的生活困境,且誠如顯智委員的發言,大台北一千萬人口的生活圈中,許多年輕人居住在新北,檢討新北的囤房及房價問題有其必要。而要落實居住正義,包括中央及地方政府都有其應當進行的措施,包括:
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1⃣ #財政部盡快提出囤房稅版本:
呼籲政府應持續觀察房價上升之趨勢,同時積極研擬相應作為。包括時代力量等在野黨已提出版本,我們也呼籲財政部應儘速提出相對應版,好讓政策能在國會中被更完整的討論。
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2⃣ #財政部公開之歸戶資訊應完整:
先前我們曾提預算案要求財政部公開全國個人歸戶資訊,我們也看到就在昨天財政部於財資中心網站上揭露,然而資料僅揭露非自住的部分,我們認為如要完整了解台灣房屋持有狀況,包含自住及非自住之歸戶數都應公開,且包含個人歸戶及家戶歸戶。
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3⃣ #內政部低度用電及新建餘屋勾稽歸戶應進行分析並公開:
全台灣包括新北,都有為數可觀的低度用電及新建餘屋戶數,然而這些住宅與多屋持有自然人及法人的關係,也應進行分析。這部分我們呼籲內政部跟財政部要一同進行。
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4⃣ #新北市府及議會儘速提高囤房稅稅率:
囤房稅稅率調降,不僅讓新北難以抑制炒作,房價不斷拉抬更讓年輕族群苦不堪言。我們呼籲新北市府及議會應共同面對,修正2018年被調降的版本。
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5⃣ #新北應積極興建社宅並提供社宅免地價稅措施:
新北市府應積極自建社宅,滿足人民需求,同時,不應為圖中央地價稅的挹注而持續消極調整相關措施。我們認為藉由對多屋者課徵囤房稅、社宅降稅的方式,才能達到財税公平正義的精神。
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王婉諭總結說,台灣「居住不正義」的狀況已是長期的問題,明年同時又適逢地方選舉,人民都在看政治人物是否能提出相關的改革作為,而時代力量也會堅守價值,與人民站在一起,持續的提出監督政策及倡議作為。
生 仔 行房 在 鏞鏞甫甫親子部落格 Facebook 的最佳解答
資金這樣規劃最安心❤【中國信託融資型房貸】
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從小我媽都說我很"愛錢",哈~我可不這麼認為,我這應該叫做"很懂得理財"啦! 大約從二十幾歲開始就知道儲蓄,直到近幾年又開始樂於股票投資,最近又有想買新車的規劃,所以在理財這部分也做了不少功課!
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仔細研究才發現,名下有房貸,可以將已還款金額借出再增貸;沒有房貸也可以將房子作為抵押品獲得低利貸款,更棒的是「利率遠比信貸低」,就算借錢來買汽車也比車貸低,期數可以拉長甚至高達20年,貸款金額也相對較高,還有一點也是我覺得超棒的,當缺錢的時候不用賣房,房屋還在自己名下,未來若房價上漲也可以享受到上漲空間喔!
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比較了一下這類房貸產品的特色,我發現【中國信託融資型房貸】最符合我的需求,讓我在資金規劃上更彈性、更聰明囉!
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🎉幾項優勢很吸引我,也整理出來分享給大家:
1⃣省息低月付:年利率1.5%~2%,相較於市場其他融資方式,省息更多! 像是一般信貸6%、車貸3%,比較起來【中國信託融資型房貸】真的划算很多呢!
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2⃣還款彈性高負擔輕:年限最長20年,貸款金額NT200萬,每期月付可比同樣貸款金額3年的信/車貸少82%,如此一來生活上的負擔就更輕囉!
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3⃣有寬限期:房貸獨有寬限期機制,期間只繳息不還本,還款更有彈性! 說真的,這樣的制度真的揪甘心啊!
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4⃣活化房屋價值:不用賣房也可以享受房價上漲空間,對未來生活也多了一層保障!
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✅數位線上服務
中信房貸也有免費的「數位線上服務」的超強特色,房屋可以直接在網路上智慧估價! 以往如果想要了解房價上漲紅利,必須要用傳統地址來做搜尋,但是現在更多了輸入社區名稱就可自動帶入房屋特徵條件的功能,也就是可以用地圖找房的方式來估價,更貼心的是,還有歷年房價指數可參考房市漲跌幅情況,資訊透明超方便!
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✅額度試算
不需要跑銀行和專員面對面詢問,上網就可以結合實價登錄與銀行房屋鑑價,立即估算房貸額度,在家花短短的時間,就能立即得知適用額度囉! 還有貼心的「額度正宗獎」,如果中信房貸核貸的額度低於試算額度,還能免收開辦費NT6,500元!
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✅24小時線上申請
估算完成後,24小時都可以隨時透過網銀認證,直接線上填寫申請書,程序超方便又有效率!資料送出後下一個營業日就會收到專人聯繫囉,在家就可以完成申請,還可線上查詢申請進度,你說是不是無敵方便啊!
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【中國信託融資型房貸】讓我更靈活的運用資金,也享受到更划算的貸款利率,非常值得目前正有大筆資金需求、想要創業、需要大額計畫性資金需求(譬如 投資理財、創業週轉、買車、裝潢修繕)的朋友參考看看,讓生活減輕更多負擔,盡情享受美好人生!
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🎉目前還有利率優惠活動 (2021/4/1~2021/6/30)
🎉房屋借現金限時優惠,前六期年利率1.31%起:
https://bit.ly/3oVLYAy
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#中國信託 #中信i適貸
❤謹慎理財 貸款先規劃
生 仔 行房 在 果籽 Youtube 的最佳貼文
世上最遙遠的距離,莫過於兩人同床共忱,但你不想和我做愛。據家計會每五年一次、在2017年的調查結果顯示,香港夫婦每月平均做愛3.7次,即是每周不足1次。據台灣男性學醫學會的調查,亞洲區夫婦每月行房次數6次,香港僅比起日本的每月3次高一點,即排亞洲尾二。
性治療師何慕詩(Cynthia)表示,這個數字與她臨床的經驗相近,背後反映香港人工時長、生活壓力大,加上女性每月來一次的經期,這個數字算是相當「準確」。「其實香港人性頻率一向偏低,」她說,數字可以再高一點更理想,亦拆解夫妻性生活不協調的問題成因,對症下藥,並教授7招重燃慾火Tips,可以讓夫婦或同居伴侶一試。
https://hk.appledaily.com/lifestyle/20210604/WRIG5JG2TVD2ZI2DB5QB4VGAZU/
影片:
【我是南丫島人】23歲仔獲cafe免費借位擺一人咖啡檔 $6,000租住350呎村屋:愛這裏互助關係 (果籽 Apple Daily) (https://youtu.be/XSugNPyaXFQ)
【香港蠔 足本版】流浮山白蠔收成要等三年半 天然生曬肥美金蠔日產僅50斤 即撈即食中環名人坊蜜餞金蠔 西貢六福酥炸生蠔 (果籽 Apple Daily) (https://youtu.be/Fw653R1aQ6s)
【這夜給惡人基一封信】大佬茅躉華日夜思念 回憶從8歲開始:兄弟有今生沒來世 (壹週刊 Next) (https://youtu.be/t06qjQbRIpY)
【太子餃子店】新移民唔怕蝕底自薦包餃子 粗重功夫一腳踢 老闆刮目相看邀開店:呢個女人唔係女人(飲食男女 Apple Daily) https://youtu.be/7CUTg7LXQ4M)
【娛樂人物】情願市民留家唔好出街聚餐 鄧一君兩麵舖執笠蝕200萬 (蘋果日報 Apple Daily) (https://youtu.be/e3agbTOdfoY)
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00:00 介紹來賓
01:14 宋代令人驚訝的拭人祭鬼儀式?
04:22 邪神崇拜,祂要的你給的起嗎?
06:22 椅仔姑的傳說,背後竟有洋蔥?
10:17 周映君親身故事?阿公見鬼長什麼模樣?
17:45 怪異死法,竟是殺人續命邪術?
25:48 玩鬼抓人為何出現陌生阿姨?
29:18 筆仙請出冤魂,為何半夜出事?
36:29 投井魂魄不散,只因遺願未了?
46:57 日本鐵路的離奇都市傳說
50:26 末班車不要上車?
52:56 北京鐵路末班車為何不要搭?
55:11 對講機傳來聲音,為何不可思議?
57:41 上山跟著前面走,為何差點沒命?
1:01:14 夜半窗外有聲響,為何糟糕了!
1:02:35 被魔神仔牽走,想要活命要怎麼破解?
1:04:24 靈異景點前,什麼動作讓人發毛?
1:06:50 賣花阿伯硬推銷,竟救了一命?
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