Search
高速平價新選擇✨✨
【PCDIY!新貨報到：為專業而生，挑戰競速極限，宇瞻科技推出升級款M.2 Gen3 x4固態硬碟，3,500/3,000 MB/s疾速讀寫，頂尖對決最佳利器】
http://www.pcdiy.com.tw/detail/21626
#Apacer #SSD #PCIe3
-------------------------------
★快來追蹤/加入我們!!!
社團：https://reurl.cc/E27Yna
IG：https://reurl.cc/WEdz1k
⭕️ CRT與ICD於心衰竭的治療
Part 4
HF ESC guidelines 2021
Key words:
ICD: Implantable Cardiac Defibrillator 心臟整流去顫器
CRT: Cardiac resynchronization Therapy心臟再同步化治療
CRT-P: CRT Pacemaker心臟再同步起搏器
CRT-D: CRT defibrillator心臟再同步去顫器
前言：
在開始敘述ESC HF指引的CRT及ICD治療之前，先簡單介紹這兩種心臟裝置，讓各位有個初步瞭解。除了心臟科醫師外，大家對CR及ICDT仍然是比較陌生的。就從簡單講起，然後再進入治療指引。
可以置入心臟內的裝置(Devices): CRT and ICD
CRT: 心臟再同步化治療(Cardiac Resynchronization Therapy)
⭕️ 心臟再同步化節律器
是一組類似一般心律調整器的機器，但比只放置兩條電線的傳統心律調整器，多放了一條電線到左心室，因而可以有效同時刺激左右心室，使其恢復同步而有效率的收縮，藉以達到改善心臟功能的目的，所以其適應症是左右心室不同步收縮的重度心臟衰竭。利用節律器將心臟左、右心室做同步化的跳動收縮，以增加心臟收縮能力，提升病人活動功能性。這就是心臟再同步化治療(CRT)。
這是綜合運用電生理、心導管、血管攝影及心臟節律器的技術，在病患是清醒的狀態下，經局部麻醉，在病患前胸皮下切開一個小傷口，經由Ｘ光透視將導線置放到心臟的左、右心室，使心臟能夠同步性的收縮。最後將再同步化節律器植入皮下，縫合傷口，完成手術。
心臨床上建議心臟衰竭合併左側支束傳導完全阻滯的治療仍以藥物為優先，經適當藥物治療仍無法改善其心臟衰竭時，才考慮進行心臟再同步化的節律器治療(CRT)。
對心衰竭病患的臨床好處：
包括症狀改善以及心臟功能的進步。心臟功能的進步方面，包括左心室的搏出分 率可以上升（大約上升 7%~10%），可以使得心臟的二尖瓣回流減少，亦可以使得左心的大小縮小，對於病患的血壓可以上升，而且在 NT-proBNP 的血清檢查可以發現有下降的跡象。再者，心臟電氣的變化，會使得在心電圖顯示QRS 波的寬度會較為縮短。
⭕️ ICD: 心臟整流去顫器(Implantable Cardiac Defibrillator)
「心臟性猝死」的定義是指：在沒有其它潛在疾病所導致死亡的病因下，由於心臟血管系統問題所導致的突然及非預期性死亡。在此所謂的「猝死」指的是在症狀發作之後一小時之內之個體死亡。雖然過去的四、五十年間，由於醫學治療及抗心律不整藥物的進步，因為心臟疾患而直接造成的死亡率呈現下降的趨勢，但是心臟性猝死仍然高居其中一半的原因，而其中絕大部份是來自心室頻脈及衍生心室的顫動。
心衰竭的死亡率很高。經過良好的治療可以改善其預後及生活品質，但是仍有一部份心衰竭的病人會因突發的心室頻脈、心室顫動而有猝死的風險。
心臟整流去顫器(ICD)是一種類似心律調節器的體內去顫器，植入病人體內後，它可以隨時主動偵測病人突發的心室頻脈、心室顫動，並在最短時間內放出適當的電流刺激及電擊治療，使心臟回到應有的心律跳動。心臟整流去顫器(ICD)雖不能改善心臟無力的症狀，但確實可降低因為心室頻脈或心室顫動而猝死的機會。
⭕️ 心衰竭的心律不整的治療方式
HF 患者的死亡比例很高，尤其是那些症狀較輕的患者較易突然發生。其中許多可能是由於心臟電生理異常，包括心室心律不整、心律過慢和心搏停止。改善或延緩心血管疾病進展的治療可以降低猝死的年發生率。植入式去顫器(ICD, intracardiac defibrillator)可有效治療潛在致命的室性心律不整，經由靜脈系統置入的情況下，還可預防心搏過緩。一些抗心律不整藥物可能會降低快速性心律不整和猝死的發生率，但不會降低總體死亡率，並且可能會增加。
⭕️心因性猝死的二級預防
與Amiodarone治療相比，ICD 可降低心臟驟停倖存者和經歷過持續症狀心室心律不整患者的死亡率。如果目的是提高生存率時，建議在此類患者中使用 ICD；植入的決定應考慮患者的觀點和他們的生活品質、LVEF（當 LVEF > 35% 時，存活利弊不確定）以及在接下來的一年內沒有其他可能導致死亡的疾病。
⭕️ 心因性猝死的一級預防
在對來自12項關鍵HF研究的40, 000多名患者的分析中，心因性猝死率在20 年間（從1990年代中期到2015年）下降了44%。這應歸功於HF治療的進步，因為許多關鍵的指南推薦療法，包括乙型阻斷劑、MRA、sacubitril/valsartan和CRT-P，可降低猝死風險。雖然上述HF療法已被證明可以降低 HFrEF 患者的死亡率，但Amiodarone卻沒有。但是，如果要使用Amiodarone，應謹慎小心，注意其顯著的副作用。相反，Dronedarone和Class I類抗心律不整藥：disopyramide, encainide, 及 flecainide，由於臨床研究顯示會增加死亡率，不應用於預防心律不整。
DANISH研究中，非缺血性心肌病 (NICM, non-ischemic cardiomyopathy) 患者的猝死率較低；追蹤5 年以上的 1116例患者中僅有 70例猝死。雖然電擊器的設備降低了猝死率，但這並沒有顯著改善整體之死亡風險。但亞組分析顯示，對於≤ 70歲的患者有好處。在最近對 ICD 對 NICM 影響的研究進行的綜合分析中，仍然看到了存活好處。
平均而言，IHD(Ischemic Heart Disease) 患者的猝死風險高於 NICM 患者，因此，儘管相對好處相似，但IHD患者的絕對獲益更大。兩項隨機對照研究顯示，心肌梗塞後40天內植入 ICD 的患者沒有實質好處。雖然心律不整之猝死減少了，但非心律不整死亡的增加，抵消了這一點。因此，在此期間禁止使用 ICD 進行一級預防。此外，至少3個月的優化的藥物治療(OMT) 未能將 LVEF 增加至 >35% 時，才推薦植入 ICD。優化的藥物治療理想地包括使用I類推薦的 HFrEF 藥物。然而，我們引用的 ICD 研究早於 ARNI 和 SGLT2 抑製劑的使用。植入ICD 是否能降低 LVEF > 35% 的死亡率尚不清楚。在心臟核磁共震掃描上存在疤痕的此類患者中，正在進行 ICD 治療研究。
⭕️ 植入式心律復原除顫器(cardioverter-defibrillator)治療的患者選擇
1. HFrEF和QRS寬度≥130 ms 的患者可以考慮使用除顫器 (CRT-D) 而不是 ICD 進行 CRT。
2. 在中度或重度心衰患者中，猝死的減少可能被心衰惡化導致的死亡增加部分或全部抵消。因此，不推薦ICD治療NYHA Fc IV、嚴重症狀對藥物治療無效、不適合心室輔助裝置 (VAD) 或心臟移植的患者。這些患者的預期壽命非常有限，很可能死於泵故障。同樣，患有嚴重合併症且生活品質不太可能存活超過1年的患者不太可能從ICD中獲得實質益處。
3. 儘管 DANISH 研究並未顯示 ICD 治療對 NICM 患者有顯著益處，但應記住，NICM 是一種異質性疾病，某些亞組（如椎板病、結節病）猝死的風險較高，因此值得仔細考慮ICD 植入術。在這方面，幫助風險分層的工具（例如磁共振成像的疤痕負擔）可能會有所幫助。
✅ 應告知患者 ICD 的目的並參與決策過程。
✅ 他們還應了解與植入相關的潛在並發症、對駕駛的任何其他影響以及不當電擊的風險。
✅ 應告知患者除顫器（或 CRT-D 的除顫器組件）可能停用（例如晚期疾病）或移植（例如感染或 LV 功能恢復）的情況。
✅ 應與患者和護理人員及時就停用除顫器進行對話。
✅ 當 ICD 已達到使用壽命或需要外植時，不應自動更換。相反，應該進行共同決策。(參考圖1)
✅ 患者應由經驗豐富的心臟專家仔細評估，因為自植入以來治療目標可能發生了變化（致命性心律不整的風險可能較低，或非心律不整死亡的風險可能較高）。
✅ LVEF 顯著改善且在ICD的生命週期內不需要裝置治療的患者是否應該植入另一個裝置，這是一個存在爭議的問題。
⭕️ 植入式心律復原除顫器編程(programming)
植入ICD或CRT-D後不再進行常規除顫閾值測試，因為它不會提高電擊效果或減少心律不整死亡。ICD偵測心律不整到放電治療過程延長，保守編程可顯著降低不適當及適當但不必要的電擊的風險。通常，用於初級預防，去纖顫器的編程，以盡量減少起搏（例如心室需求在40 /分鐘起搏VVI），並用心動過速處理區> 200 /分鐘。對於二級預防之規劃應根據患者的具體需求進行調整。
⭕️ 皮下和可穿戴植入式心律轉復除顫器
皮下 ICD (S-ICD) 似乎與傳統經靜脈 ICD 一樣有效，但併發症發生率相似。儘管最初不適當電擊的風險似乎更高，但改進的患者選擇顯示 S-ICD 在這方面並不劣於經靜脈 ICD。對於靜脈管徑困難的患者或因感染需要ICD的患者，它們可能是首選。必須仔細選擇患者，因為 S-ICD不能治療緩慢性心律不整（電擊後起搏除外），也不能提供抗心動過速起搏或 CRT。
對於具有猝死高風險但不適合植入ICD的特定HF患者，可以在有限的時間內考慮使用能夠識別和治療室性心律不整的可穿戴式心律轉復除顫器。然而，大型 VEST 研究未能顯示，可穿戴式心律轉復除顫器減少近期急性心肌梗死後 LVEF ≤ 35% 的患者的心律不整死亡。
有關ICD使用/適應症的更詳細建議，請參閱 ESC/歐洲心律協會 (EHRA) 關於室性快速性心律不整和心因性猝死的指南。2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J 2015;36:2793_2867.
⭕️ 心臟再同步治療
CRT 用於治療HF之建議
在適當選擇的個體中，CRT可降低發病率和死亡率。CRT可改善心臟功能，並提高生活品質。
QRS 形態與 CRT 的有益反應有關。多項研究顯示，左束支傳導阻滯 (LBBB) 形態的患者更有可能對 CRT 產生良好反應，而非 LBBB 形態的患者則不確定。然而，LBBB 形態的患者通常具有更寬的 QRS 寬度，目前存在關於 QRS 寬度或 QRS 形態是否是 CRT 有益反應的主要預測因素的爭論。來自兩個 IPD 薈萃分析的證據顯示，在考慮QRS寬度後，幾乎沒有證據顯示QRS形態或疾病病因會影響 CRT 對發病率或死亡率的影響。
Echo-CRT研究和IPD薈萃分析建議從CRT可能的傷害時，QRS寬度是<130毫秒，因此，如果QRS寬度<130毫秒，不建議CRT植入。
✅ 處於SR和 LBBB，如果 QRS 介於 130 和 149 ms 之間，則應考慮 CRT-D。
✅ 如果 QRS ≥150 ms，則建議使用 CRT-D。
✅ 各國的臨床實踐差異很大，如果植入 CRT 的主要原因是為了緩解症狀，那麼臨床醫生應該選擇 CRT-P 或 CRT-D，以他們認為合適的為準。
✅ 唯一一項比較 CRT-P 和 CRT-D 210 的隨機研究並未證明這些技術在發病率或死亡率方面存在差異。
✅ NICM 患者的DANISH研究中，58%的患者接受了CRT，亞組分析沒有顯示 CRT-P不如CRT-D。
當 LVEF 降低時，RV 起搏可能會加劇心臟不同步。這可以通過 CRT 來預防，這可能會改善患者的預後。然而，在RAFT的亞組分析中未觀察到CRT和 RV 起搏之間的結果差異。
總的來說，對於有心室起搏的 HFrEF 患者，無論 NYHA 分級如何，都推薦 CRT 而不是 RV 起搏，以降低發病率，儘管沒有觀察到對死亡率的明顯影響。
接受傳統起搏器或ICD的HFrEF患者，即使已經給予優化的藥物治療，但隨後發展為 HF 惡化並伴有高比例的RV起搏，應考慮升級至CRT。
只有兩項小型研究比較了AF患者的單獨藥物治療與CRT治療，結果相互矛盾。多項研究顯示，在接受房室 (AV) 結電燒術的患者中，CRT優於RV起搏。
NEJM(2018)的一篇Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure也指出導管電燒術優於OMT治療，全因死亡率 13.4% vs 25%
然而，AF不是CRT 患者進行房室結電燒術的指標，除非在少數情況下，儘管嘗試了藥物控制率，但心室率仍持續高。來自 RAFT研究的AF患者的亞組分析發現，與ICD相比，CRT-D 沒有益處，儘管不到一半的患者雙心室捕獲 >90%。鑑於CRT對AF患者的療效缺乏證據，它可能是特定患者尤其是 QRS ≥ 150 ms的患者）的一種選擇，以確保盡可能高的雙心室起搏比例。
觀察性研究報告說，當雙心室捕捉(Bi-ventricular Capture) <98% 時，CRT 患者的預後會下降。是否反映了再同步功能的喪失（可能通過設備編程來補救）、LV 導線放置不當，或者嚴重患病心肌的起搏更加困難，仍燃無法確定。
早期研究顯示，不同步的影像學檢查在選擇 CRT 患者時沒有價值。然而，最近的一項研究顯示，兩個新的不同步標誌物（心尖擺動和間隔閃光）與 CRT 的反應有關，但這些尚未作為選擇標准或隨機研究中預先指定的亞組進行測試。有廣泛心肌瘢痕的患者使用 CRT 對 LV 功能的改善較少，但對於 HFrEF 的任何治療都是如此，並且不能可靠地預測較少的臨床益處。瘢痕心肌的起搏閾值較高，如果可能，導線放置應避開這些區域。儘管廣泛瘢痕形成的患者本質上預後較差，但幾乎沒有證據顯示他們從 CRT 中獲得較少的預後益處。
✅ 詳細全文在此，繼續閱讀～～
https://reurl.cc/V5p5lZ
References:
1. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2021. European Heart Journal (2021) 00, 1-128
2. CRT Guidelines ESC 2021. European Heart Journal (2021) 00, 1-94
3. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: Eur Heart J 2015;36:2793-2867.
4. Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure. N Engl J Med 2018; 378:417-427
市議員李順進 轉傳 [110/08/09 ~ 08/10] 高雄市政府 及 衛生福利部 要點公告
●環安、治安、交安、工安、婦幼安 代言人！
︽︽︽︽︽︽︽︽︽︽︽︽︽︽︽︽︽︽
[110/08/10] 高雄市政府 農民拍照農損，區公所協助認定，加速助農友度過難關
https://www.facebook.com/bravo.Kaohsiung/posts/4396343853760544
●行政院農業委員會公告｜西南氣流豪雨農損救助地區
●高雄市為 #全區域 #全品項農損救助地區
●市府全力協助加速勘災與現金救助發放
○申請對象：受災損失2成以上的農友
○申請時間：8月19日前到向土地所在區公所申辦（假日照常受理申請）
○申請文件：持 #身分證 #印章 #農會存款簿 #土地所有權狀或 #土地使用同意書等相關文件
○申請方式：向土地所在區公所申辦
●農損災害補助原則
○從簡：不用申請勘查、複查、撥款
○從速：撥款跟認定速度要更快
○從寬：低利貸款，這次免利息至明年四月
●農友復耕需貸款 可洽當地農會辦理
～～～～～～～～～～～～～～～～～～
[110/08/10] 高雄市政府 水井納管快截止囉！鄉親相揪來申報
https://www.kcg.gov.tw/News_Content.aspx?n=F29A02A9D36C47F0&sms=19902EF36D6B551D&s=144E30505F7C833C
為保育地下水資源及加強地下水管理，避免地下水過度使用造成地層下陷，影響市民人身財產安全，市府積極推動水井管理政策，自106年起辦理水井納管作業，受理申報於99年8月4日前鑿設且未辦理水權登記之既有水井，納管後可避免遭檢舉而封井，且有取得合法水權之機會。申請納管期限將於今年12月31日截止，請尚未申請地下水井納管鄉親儘速申報，以維護自身權益，申報方式可就近至各區公所或水利局填寫申報書，或透過水利局網站水井申報系統（網址：https://wrb.kcg.gov.tw/kcg_wellmis_Dev/wellapply.aspx另開新視窗）申報。
水利局統計截至110年7月底，已受理超過2萬2,000件既有水井納管申報，自108年起以分區方式依序進行水井複查作業，並於水井及電錶上黏貼辨識標籤，已完成1萬7,000件複查。111年起輔導已完成複查水井辦理水權登記，可獲得更全面的用水保障，例如：使用土地、水源及設施符合相關法令規定者，可請領災害救助金、水井損壞可依法重鑿、取得土地容許使用及養殖漁業登記證等諸多好處，籲請鄉親呼朋引伴儘速辦理申報。
另為減輕農民負擔，自109年10月21日起本市農用水井免收水權規費2,700元，未來水井納管作業進入輔導合法階段，已申報的農用水井也不需繳納任何費用哦！請大家告訴大家，多多幫忙報好康!
～˙～˙～˙～˙～˙～˙～˙～˙～˙
[110/08/10] 衛生福利部 醫事人員COVID-19心理健康支持方案，衛福部提供每人6次免費心理諮商服務
https://www.facebook.com/mohw.gov.tw/posts/1953168824849526
#衛福編編報報 發文時間：2021.8.10
●衛生福利部 LINE@：https://lin.ee/24imWWE
●衛生福利部 Twitter：https://twitter.com/MOHW_Taiwan
●COVID-19疫情造成醫事人員莫大的衝擊，部分醫事人員可能出現身心困擾問題，衛福部提供每人6次免費心理諮商服務。醫事人員可自行至本部公布的醫療機構、心理治療所或心理諮商所接受服務；必要時，也可以通訊方式接受心理諮商服務。本方案預估可服務5,000人次醫事人員。
●方案說明：
一、補助對象：全國執業中的醫事人員
二、補助期間：即日起至111年7/5止
三、補助項目及額度：本方案補助醫事人員接受服務之自費心理諮商費用，每人每次2,000元，1年期間至多6次，累計補助上限為12,000元。醫事人員直接至機構接受服務，補助費用由 衛生福利部 撥付機構
四、使用服務流程及服務機構名單：可參考QA的附件>>https://dep.mohw.gov.tw/DOMHAOH/cp-4740-62476-107.html
五、若選擇以通訊方式接受心理諮商服務的人，可至合作機構名單內查詢核准執行通訊心理諮商的合作機構；另中央流行疫情指揮中心成立期間，衛生局指定通訊診察醫療機構也可提供通訊心理諮商服務喔！
●有心理需求的醫事人員，請一定要勇於求助，改善心理健康問題，安心執勤，安度疫情！
#防疫最前線 #謝謝辛苦的檢疫人員 #謝謝臺灣醫護人員 #謝謝所有第一線人員 #臺灣加油 #2019nCoV #嚴重特殊傳染性肺炎 #COVID19 #MOHW_Taiwan
～～～～～～～～～～～～～～～～～～
[110/08/09] 衛生福利部 #指揮中心快訊 #COVID19 #8月10日至8月23日 #維持疫情警戒標準為第二級
https://www.facebook.com/TWCDC/posts/10159266613798407
●記者會影片-臉書：https://reurl.cc/vqzOek
●記者會影片-Youtube：https://youtu.be/n94mo8rvTGU
●記者會影片-即時字幕：https://youtu.be/XNpKI_dqzZ8
●記者會客語口譯直播：https://youtu.be/vciDzQ75zG8
●指揮中心自8月10日至8月23日維持疫情警戒標準為第二級，請民眾持續配合防疫措施，共同維護國內社區安全
#中央流行疫情指揮中心 今(9)日表示，考量國內疫情趨於穩定及參酌其他國家之防疫措施調整經驗，經與相關單位溝通討論及評估後，宣布自8月10日至8月23日維持疫情警戒標準為第二級，相關規定如下：
●通案性原則：
1.除飲食外，外出全程佩戴口罩。
2.實聯制、保持社交安全距離。
3.營業場所及公共場域人流控管或總量管制：室內空間至少1.5米/人(2.25平方米/人)，室外空間至少1米/人(1平方米/人)。
4.集會活動人數上限：室內50人，室外100人，若超額則提防疫計畫。
5.餐飲內用原則依照衛福部規定處理。
6.婚宴、公祭可開放：
(1)公祭遵守內政部相關防疫規定處理。
(2)婚宴遵守每一隔間室內50人、室外100人上限，並遵守餐飲指引不得逐桌敬酒。
7.超商由工作人員服務可販售茶葉蛋、關東煮等熱食。
8.符合主管機關防疫管理得開放：社區大學、樂齡學習中心、社區照顧關懷據點、親子館、桌遊場所(限一般零售交易)、游泳池、職業訓練等。
●仍須關閉之場所：
1.歌廳、舞廳、夜總會、俱樂部、酒家、酒吧、酒店(廊)、錄影節目帶播映場所(MTV)、視聽歌唱場所(KTV)、理容院(觀光理髮、視聽理容)。
2.遊藝場所、電子遊戲場、資訊休閒場所、休閒麻將館及其他類似場所。
3.Ｋ書中心。
●指揮中心說明，目前國內疫情已在可控範圍，為兼顧防疫與民眾的生活品質，未來將持續觀察疫情態勢，循序漸進，適度放寬管制措施；面對病毒變異株的威脅，將持續強化邊境監測及防疫作為，阻絕病毒於境外；此外也積極提升疫苗涵蓋率，讓民眾獲得保護力。指揮中心提醒，防疫不可鬆懈，籲請民眾維持個人防疫好習慣，戴口罩、勤洗手、保持社交距離，才能降低病毒傳播風險，共同維護國內社區安全。
○疾管署嚴重特殊傳染性肺炎專區：http://at.cdc.tw/xP90P0
○有傳染病問題？就讓疾管家來幫忙：https://goo.gl/BUFT1r
～～～～～～～～～～～～～～～～～～
[110/08/09] 衛生福利部 疫情二級警戒期間遵守防疫指引 親子館及長者社區活動據點可逐步運作
https://www.mohw.gov.tw/cp-16-62615-1.html
中央流行疫情指揮中心宣布，至8月23日仍維持疫情警戒標準第二級，為了讓家中幼童和長輩，可以隨著疫情緩和走出家門紓緩身心， 衛生福利部 發布「親子館(托育資源中心)因應COVID-19防疫管理指引」，及「衛生福利多元預防社區式活動因應COVID-19防疫管理指引」，讓親子館(托育資源中心)和長者社區活動據點可遵照防疫管理指引，於完備各項查檢表工作後，地方政府得因時因地評估是否逐步恢復運作，提供幼童及家長、長輩適合的服務內容，以兼顧服務人員和服務對象的健康防疫措施。
衛福部說明，親子館(托育資源中心)，是以幼童及其家長、主要照顧者為主要服務對象；長者社區活動據點則包含：社區照顧關懷據點、巷弄長照站、家庭照顧者支持服務據點、長者健康促進站、長青學苑等，是以社區長輩為主。這兩份指引的活動場域接近社區民眾，可以提供便利、可近及在地的服務，要兼顧疫情管控及民眾使用需求，對於逐步開放運作，一定要遵守防疫管理指引的內容並落實執行。
衛福部進一步說明，人員進出活動場地的管理最重要，因此，親子館和長者社區活動據點的工作人員，要先完成使用場地的查檢表，並報地方政府備查，才可以開放。對親子館及長者社區活動據點的工作人員(包含志工和講師)，以及長者社區活動據點的服務對象(含陪同者)，除了要求應完成疫苗第一劑接種，或首次提供/接受服務前，提出3日內抗原快篩(含居家快篩試劑)或PCR檢驗陰性證明；也必須要先行造冊及事先預約，再配合實聯制，進行訪客登記；而活動空間要降載使用，可依照每人2.25平方公尺計算容留人數，且不得超過中央流行疫情指揮中心公布之室內集會活動人數(50人)上限，注意維持社交安全距離。
衛福部強調，考量用餐需長時間脫下口罩，易增加傳染風險，親子館內原則禁止飲食，如嬰幼兒因生理需求而有飲食必要時，應規劃獨立、環境通風之空間，長者社區活動據點僅可提供外帶及外送；另應暫停外展服務、親子活動及課程，與不必要之群聚活動(如：卡拉OK)；長者社區活動據點的每日課程活動宜採分組進行，活動設計內容應避免肢體接觸或傳遞物品、共用器材(如：麥克風、麻將、桌遊等)；每一服務時段前、後須進行空間、設施設備及教、玩具清潔消毒，並視使用情形，加強廁所清潔消毒頻率；確實執行服務人員及服務對象健康監測計畫，及異常追蹤處理機制。為落實防疫措施，發生疑似或確診病例，應通報地方社政、衛政主管機關，並配合後續應變處置；這些活動場地，只要出現1名確診者，就要停止服務，並進行環境清消作業，且經地方社政、衛政主管機關同意後方可恢復服務。
衛福部呼籲使用者、服務對象及服務人員，都應配合並落實中央流行疫情指揮中心所發布各項防疫指引，才能在安全的生活環境中，安心接受服務與活動，促進身心健康。
●衛生福利多元預防社區式活動因應COVID-19防疫管理指引.pdf https://www.mohw.gov.tw/dl-71014-13d06f14-e729-4ea1-859c-4c73dcb6b4ae.html
●親子館（托育資源中心）因應COVID-19防疫管理指引.pdf https://www.mohw.gov.tw/dl-71015-c9616045-6dcf-4e82-8fea-0ef17c1b8234.html
︾︾︾︾︾︾︾︾︾︾︾︾︾︾︾︾︾︾
臉書貼文連結 >>> https://www.facebook.com/LeeShunJin/posts/
LINE貼文連結 >>> https://timeline.line.me/user/_dQCiWURPZDXrxB0r9P0uvfNJRbuv-80TSueOj6Q
●請持續關注並給予指教：
○LINE官方帳號〔市議員李順進顧地方大小事聯盟〕：https://lin.ee/9YhCukt
○臉書粉絲專頁〔市議員李順進〕：https://www.facebook.com/LeeShunJin
#高雄 #議員 #李順進 #環安 #治安 #交安 #工安 #婦幼安 #代言人 #轉傳 #高雄市政府 #衛生福利部 #公告
看更多完整版上集內容:https://youtu.be/KZLhl9OPk6Q
看更多完整版中集內容:https://youtu.be/MpdRZuVXsUc
看更多完整版下集內容:https://youtu.be/TEC91P97Enw
☑️智慧防疫！衛福部結合HTC合作開發聊天機器人👉https://bit.ly/38SzakU
HTC旗下Deep Q團隊協同衛福部資訊單位、疾管署開發防疫追蹤系統，讓居家檢疫者可透過手機，主動上傳每日溫度量測紀錄、健康狀況等…
聊天機器人更會自動提供民眾正確且即時的防疫資訊，與政府單位同心協力、攜手防疫
關心新冠肺炎疫情➔https://bit.ly/2tXmOJU
少康看藍營改革➔https://bit.ly/2tYPaU8
少康戰情室精彩回顧➔https://bit.ly/37il9w0
✔訂閱【少康戰情室】https://bit.ly/2sDiKcZ
●完整版HD集數快速找➔https://bit.ly/2Etctbf
鎖定TVBS 56台首播
●按讚粉絲頁：http://bit.ly/2fMs1us
残り時間わずかなのでEX5をリベンジします！！
PC古い&回線遅いため画質悪いです！すいません！！
#マギレコ #マギアレコード #EXチャレンジクエスト
160連大爆死ガチャやミララン動画はこちら↓↓
twitter：https://twitter.com/TV36256051
【現在プレイ中のゲーム】
・幽遊白書 100%マジバトル
・グリードアドベンチャー HUNTER×HUNTER
・ガールズ&パンツァー みんなの戦車道
・魔法少女まどか☆マギカ マギアレコード
【マギレコ】EXチャレンジクエスト5にリベンジだ！！【魔法少女まどか☆マギカ】【マギアレコード】【ゲーム実況】
https://youtu.be/NN164bt2c3Q
【マギレコ】EXチャレンジ5はクリア不可？？挑んでみましょう！！【魔法少女まどか☆マギカ】【マギアレコード】【ゲーム実況】
https://youtu.be/2AbkShu-GX4
【マギレコ】EXチャレンジ！続きのバトル3より挑戦！！【魔法少女まどか☆マギカ】【マギアレコード】【ゲーム実況】
https://youtu.be/Wtbha3S_K9Y
【マギレコ】EXクエストに挑みましょう！！【魔法少女まどか☆マギカ】【マギアレコード】【ゲーム実況】
https://youtu.be/bmlP4FJTyTQ
【マギレコ】さゆさゆ来た！！神引き狙いで15連ガチャ！！【魔法少女まどか☆マギカ】【マギアレコード】【ゲーム実況】
https://youtu.be/MBjpMyOGUiA
【マギレコ】10日間の演習終了！！総評なども話しつつ【魔法少女まどか☆マギカ】【マギアレコード】【ゲーム実況】
https://youtu.be/FLVVvOV66vw
【マギレコ】フレンド全員とミラーズ演習スタート！！演習1日目【魔法少女まどか☆マギカ】【マギアレコード】【ゲーム実況】
https://youtu.be/kaamLbHyER4
【マギレコ】久々のフレンド募集！！(追記)募集終了しました！！【魔法少女まどか☆マギカ】【マギアレコード】【ゲーム実況】
https://youtu.be/zKgTsne1Us8
【謎の疾走感】帆奈狙いガチャ！10秒で引きます！！【マギレコ】【魔法少女まどか☆マギカ】【マギアレコード】【ゲーム実況】
https://youtu.be/dSINhsLx4XU
【マギレコ】漢のガチャリターンズ40連！！我慢できなかった…。【魔法少女まどか☆マギカ】【マギアレコード】【ゲーム実況】
https://youtu.be/coHQxnmkXfw
【マギレコ】これが漢の10連ガチャ！！久しぶりのガチャ動画ですね！【魔法少女まどか☆マギカ】【マギアレコード】【ゲーム実況】
https://youtu.be/GSCGut3Zo6I
【マギレコ】リベンジEXチャレンジ5！！【魔法少女まどか☆マギカ】【マギアレコード】【ゲーム実況】
https://youtu.be/rh_3EI0G49U
【マギレコ】残り2時間でミラランSランク本選20戦やります！！(画質悪いです)
https://youtu.be/qO2n0J3lDJo
【マギレコ】予選終了！！Sに届くか最終ポイントを大公開です！！ミララン5日目後編！！ミラーズランキング実況#11【魔法少女まどか☆マギカ】【マギアレコード】【ゲーム実況】
https://youtu.be/R1RRhk-sNCU
【マギレコ】ついに予選最終日！！Sを守り切れるか！？ミララン5日目前編！！ミラーズランキング実況#10【魔法少女まどか☆マギカ】【マギアレコード】【ゲーム実況】
https://youtu.be/5owtiuQpvfA
【マギレコ】ついにミララン開催！！Sランク目指します！！ミラーズランキング実況#1【魔法少女まどか☆マギカ】【マギアレコード】【ゲーム実況】
https://youtu.be/WIqHi8DqNXM
【マギレコ】ついにきた！！ミラーズランキング！！【魔法少女まどか☆マギカ】【マギアレコード】【ゲーム実況】
https://youtu.be/qWLOJYkyWmM
【神回】奇跡？課金？天井？すり抜け？これが最期の物語ガチャ！！【マギレコ】【魔法少女まどか☆マギカ】【マギアレコード】【ゲーム実況】
https://youtu.be/cn8Iqqz2ZkM
【課金地獄】もう課金はダメ！撫子を諦めることも大切…？？物語シリーズガチャ【マギレコ】【魔法少女まどか☆マギカ】【マギアレコード】【ゲーム実況】
https://youtu.be/Q4zcOP7KU5s
【神回】奇跡？課金？天井？すり抜け？これが最期の物語ガチャ！！【マギレコ】【魔法少女まどか☆マギカ】【マギアレコード】【ゲーム実況】
https://youtu.be/cn8Iqqz2ZkM
【ありがとう】忍を愛でる回！！……そしてまさかの宣言です！！【マギレコ】【魔法少女まどか☆マギカ】【マギアレコード】【ゲーム実況】
https://youtu.be/wJWVlN2AZIk
【絶望の課金】2連続すり抜け、ついに来た？？すべては忍の為に。【マギレコ】【魔法少女まどか☆マギカ】【マギアレコード】【ゲーム実況】
https://youtu.be/7XUO37s8JfY
【160連大爆死？】すりぬけ？天井？忍の為に止まらない課金！！みなさん今までありがとう…。【マギレコ】【魔法少女まどか☆マギカ】【マギアレコード】【ゲーム実況】
https://youtu.be/vHJ95Ng6woQ
【また100連？】【マギレコ】天井いくか？？2500個は用意した！！クーほむ完凸目指すガチャ、涙の完結！！【魔法少女まどか☆マギカ】【マギアレコード】【ゲーム実況】【後編】
https://youtu.be/GLAmhq9p908
【100連ガチャ？】【マギレコ】まさか天井？？すり抜け？？クーほむ完凸目指す！！【魔法少女まどか☆マギカ】【マギアレコード】【ゲーム実況】【前編】
https://youtu.be/cyp3HhX7WRo
【マギレコ】ほむら引くまで無限ガチャ！！天井100連までには引いてやる！！【魔法少女まどか☆マギカ】【マギアレコード】【ゲーム実況】
https://youtu.be/T-8kz-6Z6dE
【最速神引き】【マギレコ】クーほむをガチャチケット〇枚目で引き当てます！！【魔法少女まどか☆マギカ】【マギアレコード】【ゲーム実況】
https://youtu.be/lWgcK-tWjVo
#マギレコ #マギアレコード #EXチャレンジクエスト
160連大爆死ガチャやミララン動画はこちら↓↓
twitter：https://twitter.com/TV36256051
【現在プレイ中のゲーム】
・幽遊白書 100%マジバトル
・グリードアドベンチャー HUNTER×HUNTER
・ガールズ&パンツァー みんなの戦車道
・魔法少女まどか☆マギカ マギアレコード
【マギレコ】EXチャレンジ5はクリア不可？？挑んでみましょう！！【魔法少女まどか☆マギカ】【マギアレコード】【ゲーム実況】
https://youtu.be/2AbkShu-GX4
【マギレコ】EXチャレンジ！続きのバトル3より挑戦！！【魔法少女まどか☆マギカ】【マギアレコード】【ゲーム実況】
https://youtu.be/Wtbha3S_K9Y
【マギレコ】EXクエストに挑みましょう！！【魔法少女まどか☆マギカ】【マギアレコード】【ゲーム実況】
https://youtu.be/bmlP4FJTyTQ
【マギレコ】さゆさゆ来た！！神引き狙いで15連ガチャ！！【魔法少女まどか☆マギカ】【マギアレコード】【ゲーム実況】
https://youtu.be/MBjpMyOGUiA
【マギレコ】10日間の演習終了！！総評なども話しつつ【魔法少女まどか☆マギカ】【マギアレコード】【ゲーム実況】
https://youtu.be/FLVVvOV66vw
【マギレコ】フレンド全員とミラーズ演習スタート！！演習1日目【魔法少女まどか☆マギカ】【マギアレコード】【ゲーム実況】
https://youtu.be/kaamLbHyER4
【マギレコ】久々のフレンド募集！！(追記)募集終了しました！！【魔法少女まどか☆マギカ】【マギアレコード】【ゲーム実況】
https://youtu.be/zKgTsne1Us8
【謎の疾走感】帆奈狙いガチャ！10秒で引きます！！【マギレコ】【魔法少女まどか☆マギカ】【マギアレコード】【ゲーム実況】
https://youtu.be/dSINhsLx4XU
【マギレコ】漢のガチャリターンズ40連！！我慢できなかった…。【魔法少女まどか☆マギカ】【マギアレコード】【ゲーム実況】
https://youtu.be/coHQxnmkXfw
【マギレコ】これが漢の10連ガチャ！！久しぶりのガチャ動画ですね！【魔法少女まどか☆マギカ】【マギアレコード】【ゲーム実況】
https://youtu.be/GSCGut3Zo6I
【マギレコ】リベンジEXチャレンジ5！！【魔法少女まどか☆マギカ】【マギアレコード】【ゲーム実況】
https://youtu.be/rh_3EI0G49U
【マギレコ】残り2時間でミラランSランク本選20戦やります！！(画質悪いです)
https://youtu.be/qO2n0J3lDJo
【マギレコ】予選終了！！Sに届くか最終ポイントを大公開です！！ミララン5日目後編！！ミラーズランキング実況#11【魔法少女まどか☆マギカ】【マギアレコード】【ゲーム実況】
https://youtu.be/R1RRhk-sNCU
【マギレコ】ついに予選最終日！！Sを守り切れるか！？ミララン5日目前編！！ミラーズランキング実況#10【魔法少女まどか☆マギカ】【マギアレコード】【ゲーム実況】
https://youtu.be/5owtiuQpvfA
【マギレコ】ついにミララン開催！！Sランク目指します！！ミラーズランキング実況#1【魔法少女まどか☆マギカ】【マギアレコード】【ゲーム実況】
https://youtu.be/WIqHi8DqNXM
【マギレコ】ついにきた！！ミラーズランキング！！【魔法少女まどか☆マギカ】【マギアレコード】【ゲーム実況】
https://youtu.be/qWLOJYkyWmM
【神回】奇跡？課金？天井？すり抜け？これが最期の物語ガチャ！！【マギレコ】【魔法少女まどか☆マギカ】【マギアレコード】【ゲーム実況】
https://youtu.be/cn8Iqqz2ZkM
【課金地獄】もう課金はダメ！撫子を諦めることも大切…？？物語シリーズガチャ【マギレコ】【魔法少女まどか☆マギカ】【マギアレコード】【ゲーム実況】
https://youtu.be/Q4zcOP7KU5s
【神回】奇跡？課金？天井？すり抜け？これが最期の物語ガチャ！！【マギレコ】【魔法少女まどか☆マギカ】【マギアレコード】【ゲーム実況】
https://youtu.be/cn8Iqqz2ZkM
【ありがとう】忍を愛でる回！！……そしてまさかの宣言です！！【マギレコ】【魔法少女まどか☆マギカ】【マギアレコード】【ゲーム実況】
https://youtu.be/wJWVlN2AZIk
【絶望の課金】2連続すり抜け、ついに来た？？すべては忍の為に。【マギレコ】【魔法少女まどか☆マギカ】【マギアレコード】【ゲーム実況】
https://youtu.be/7XUO37s8JfY
【160連大爆死？】すりぬけ？天井？忍の為に止まらない課金！！みなさん今までありがとう…。【マギレコ】【魔法少女まどか☆マギカ】【マギアレコード】【ゲーム実況】
https://youtu.be/vHJ95Ng6woQ
【また100連？】【マギレコ】天井いくか？？2500個は用意した！！クーほむ完凸目指すガチャ、涙の完結！！【魔法少女まどか☆マギカ】【マギアレコード】【ゲーム実況】【後編】
https://youtu.be/GLAmhq9p908
【100連ガチャ？】【マギレコ】まさか天井？？すり抜け？？クーほむ完凸目指す！！【魔法少女まどか☆マギカ】【マギアレコード】【ゲーム実況】【前編】
https://youtu.be/cyp3HhX7WRo
【マギレコ】ほむら引くまで無限ガチャ！！天井100連までには引いてやる！！【魔法少女まどか☆マギカ】【マギアレコード】【ゲーム実況】
https://youtu.be/T-8kz-6Z6dE
【最速神引き】【マギレコ】クーほむをガチャチケット〇枚目で引き当てます！！【魔法少女まどか☆マギカ】【マギアレコード】【ゲーム実況】
https://youtu.be/lWgcK-tWjVo
疾 速 追 s 在 【恐懼饑荒】疾速追殺北極版 - YouTube 的推薦與評價
【恐懼饑荒】 疾速追 殺北極版【恐懼饑荒】蕪湖隱狼工程針不戳https://youtu.be/vdCGJWH9k2M 【恐懼饑荒】廣闊天地北極 ... ... <看更多>