張凱銘醫師(美國紐約市立醫院感染科醫師)
5月14日下午1:21 發表於【COVID-19 醫療人員防疫戰術戰技交流中心】
(原文在「Covid-19醫療人員防疫戰術戰技交流中心」作者有留言說沒有版權,歡迎可以直接複製轉貼)
***所以請不要分享我的文章,用複製轉貼,請必須註明是張凱銘醫師的文章。非常感謝他願意無私整理這些分享給我們。
**文章最後面補充以下章節:兒童,孕婦,COVID後遺症,COVID傳染途徑,疫苗副作用處置**
*再補充DVT prophylasix, ivermectin, 非嚴重COVID病人*
現在已經不是2020年3月了,對於COVID知識,我們了解更多了,很多過去錯誤的做法,都可以調整,有新的東西,也應該嘗試使用,這就是與時俱進。不要害怕病毒,我們可以克服。一年後再發一篇review。
(註:本文特別是治療方法寫的很粗淺,以綱要提醒重點為主,裡面講的東西你如果搜尋多半有論文佐證,細節東西還是以有公信力的來源為主,此文非醫療建議)
.
#傳染力:
為什麼COVID-19傳染力驚人?因為無症狀也可以開始傳染,這跟2003年的SARS不一樣,SARS原則上要病人有發燒或咳嗽症狀才會傳染,所以當年很快就可以擋下來,現在的COVID可以沒有症狀也傳染給別人,所以各大出入口體溫篩檢其實不一定很有用。因為可以無症狀感染,所以疫情才會這麼難以控制。COVID原則上出現症狀前兩天到發病後一天內傳染力最強,發病後七天內逐漸減弱傳染力。病人多久還有傳染力確切時間很難告訴你一個數字,但是大致上7-10天後就沒有什麼傳染力了,這也是美國CDC的隔離時間是訂在10天的原因,當然不是說十天後就一定不會傳染,這邊是說傳染力越來越弱,機率越來越低,一個概率的問題,醫學到最後都是統計的問題,極端值先不討論。
.
#什麼叫確診?
在此次疫情爆發之前,時常看到境外確診者,常常沒有症狀,也許在國外一陣子前染過病,到台灣篩檢陽性,或甚至是隔離14天後期滿然後自主申請檢驗然後被確診,那些人的通性都是CT值很高(>30),抗體早就已經產生陽性,這代表,他們早就被感染了,他們某種程度已經免疫了,PCR測出來的只是死掉的病毒片段被檢驗出來,其實沒有什麼傳染力不用太擔心。CT值代表要複製病毒片段多少次才能被檢驗出來,所以CT值如果很高,代表病毒片段實在是太少了,要一直複製到30次以上才有辦法被檢驗出來,有個小篇的NEJM韓國研究指出CT值在28.4以上病毒培養都培養不出來,所以CT>30其實根本不用擔心。這種沒有什麼臨床意義的病例,是否有需要每個人都送去負壓病房隔離,我認為是很需要商榷的,我很難想像這些人既沒有症狀,也沒有傳染力,到底是要住院做什麼治療?如果疫情不嚴重就算了,但國內疫情持續升溫,這可能占用醫療資源讓有需要的人無法住進醫院,那問題就大了。現在已經是2021年五月了,早已不是2019年12月或2020年一月,COVID已經不是神秘的病毒了,我認為需要用科學方法對待隔離這件事。然而此次境內社區感染,很多都是有症狀且CT值低(10-20幾),這些人就是剛被感染,這些才是真正有意義的確診者,這些是最要小心的族群。
.
#檢驗:
PCR是1980年代就發展出來的一種檢驗技術,這不是什麼酷炫的科技也不是昂貴的檢查,任何一個檢驗,結果是死的,判斷是活的,如果有偽陽性或偽陰性問題,都可以再重複檢查。臨床判斷不能忽略。如果覺得重複檢驗費太貴,那問題應該是為什麼此項檢查會這麼貴,而不是懷疑其檢驗的必要。COVID都可以無症狀,如果懷疑COVID,不要用猜的,要用驗的。
.
#Variant (變異病毒):
COVID病毒跟其他常見流感病毒一樣,越多人被感染,病毒一直複製,外膜就容易產生片段的變異,所以本質還是同一個病毒,因此我不喜歡用變種病毒這個名稱,我比較喜歡講變異。不管是英國或南非病毒,他們並不會使感染後的病人變嚴重,但是變異病毒的傳染力確實比較強,也可能讓疫苗效果比較不好,但是目前看來疫苗對英國變異病毒還是有效的。我認為未來的世界可能會需要每年都打COVID疫苗,就像流感每年都會變,每年都該打流感疫苗,任何人終究都需要打COVID疫苗,在這地球村就是不可能不打,除非你永遠關起來不要跟外界的人接觸。阻止病毒繼續傳播的最好方式就是疫苗。如果可以,我希望全世界70億人現在都注射好疫苗,一兩個月後COVID大流行就會終結。為什麼COVID一直流行,就是因為全世界疫苗施打太緩慢,太多人猶豫不決。越慢打疫苗,病毒一直在複製,一直複製的結果就是又產生變異,到時候疫苗又漸漸失去效果,大流行又要重來一輪。
.
#疫苗:
現在全世界有四家有效的疫苗:Pfizer和Moderna是mRNA疫苗,AZ和JNJ是腺病毒載體疫苗。這四種都非常有效,重症死亡率保護都非常的好。疫苗最重要的是防止死亡,不是打了就一定不會被感染。實際上COVID大部分的人被感染了只有輕度或無症狀,但是有些有危險因子的人(COVID特別喜歡攻擊老年人,肥胖,糖尿病者)可能產生嚴重肺部纖維化而至死亡。如果今天全世界的人都打滿疫苗,有些人也許還是會有感染或輕微症狀,但是到時候就不會有人擔心,因為跟感冒一樣,沒什麼大不了的!今天還在擔心那些輕微副作用(發燒、疲憊、肌肉痠痛這些真的是無關緊要1-3天就會消失的副作用),那你就失去了大局觀。99.99%的人都沒有出現嚴重副作用,甚至在國外都有過敏案例用漸加劑量還是把第二劑疫苗打齊的記載。打疫苗很多人當然會有不舒服反應,但是這些是可以接受的,因為打疫苗本來就不是要打舒服的,打了針會不會舒服一直都不是打疫苗的考量點,就跟你終究要買歐洲車,你這輩子終究是要打COVID疫苗的,早打就早有保護力,就不會一直擔心會不會被感染。我認為能早點打疫苗就是好事,任何上述四種疫苗都非常的好,真的不需要挑,沒有打就是沒有防護力,與其思考70-95%的差距,不如想0-70%的差距,沒有打疫苗病毒可以長驅直入,有疫苗你平常沒有太多病史或免疫問題,你要死於COVID的機率會非常非常的低。打疫苗不是大學聯考,去計較一兩分的差距,每個疫苗臨床試驗的基準點都不一樣,沒辦法拿純數字去比較。美國人做事慢,非常沒有效率,有在美國生活過一定知道這點,然而美國疫苗是在FDA星期五通過,星期一就開打,這點就非常有效率。看到很多人因為疫情爆發終於願意趕快打疫苗了,這也算好事,雖然在過去兩三個月早就可以做的事,真的是有點可惜。我真的很希望疫苗覆蓋率可以再高一點。
.
#疫苗副作用:
常見副作用就不說了,發燒疲憊肌肉痠痛等,這些不應該是你不打疫苗的理由。有些人可能淋巴腫大但是不嚴重且看運氣。立即過敏反應極度罕見。現在要談談血栓。AZ或JNJ腺病毒載體疫苗有一個非常罕見(約十萬到百萬分之一)但可以是嚴重的副作用就是血栓問題。這邊的血栓並非腿部因久不動而產生的靜脈栓塞(DVT)或肺栓塞(PE),而是會產生類似Heparin-induced thrombocytopenia (HIT)的原理,身體產生platelet factor 4 (PF4)抗體跟heparin結合消耗血小板導致的血栓問題,然而這些人都沒有接觸過heparin類藥物,所以因為疫苗導致的血栓病有一個新的病名叫做Vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia (VITT),這比較類似自體免疫反應,常發生在年輕女性,過去可能沒有什麼明顯病史或血栓問題,在打了AZ或JNJ疫苗,一般在兩個禮拜左右發作(時間相對短,長一點可能一個月),血栓產生部位有可能是在splenic vein or cavernous venous sinus,所以病人也許會有肚子痛、頭部腦神經異常,動眼神經異常,視力異常,等問題。如果是腦內血栓影像診斷甚至要靠Magnetic Resonance Venography (MRV),血液檢查要驗HIT panel (PF4 or serotonin release assay)。相信很多台灣醫師可能根本沒有驗過HIT,因為東方人血栓問題不大,這對我們來說也是好事所以更加肯定疫苗風險是很低的。臨床醫師警覺性要很高。疫苗副作用通報系統要很完善才行。治療方式不可以用傳統heparin類的抗凝血劑,enoxaparin這些常見的都不行。可以使用argatroban,fondaparinux,或DOAC (apixaban, rivoraxaban)這類。還可以用IVIG治療。所幸國外的案例多半治療後無大礙。
.
#COVID的治療,現在有什麼?
- 剛確診沒多久,最好前48小時內,如果屬於高危險族群(病人本身身體比較差者),打單株抗體(monoclonal antibody)效果最好,可以預防病情的進展,在美國有很多infusion center,或有些急診也可以打,抗體趕快中和病毒。美國現在有Regeneron藥廠的Casirivimab/imdevimab跟Bamlanivimab/etesevimab。
- Hydroxycholoroquine奎寧在2020年三月美國疫情剛爆發甚至世界各地都很常用,多個研究出來結果就是沒有用,希望以後不會有人再提這個了
- 慎用抗生素:在2020年三月幾乎每個人因為COVID住院都會給azithromycin等抗生素,因為臨床上病毒性肺炎跟細菌性肺炎都很類似。但是發現COVID剛發病很少有細菌感染,如果病人只是乾咳,沒有痰,CXR或CT很典型就是bilateral GGO沒有局部consolidation(局部細菌肺炎感染),其實可以不用上抗生素。一般細菌性感染多半發生在ICU病患、插管者、住院住兩三個禮拜以上者,這些再好好考慮。不應該每個人得到COVID就給抗生素。
- Remdesivir IV for 5 days(200mg*1 day, then 100mg*4 days)在美國算最常用的抗病毒藥物,如果有氧氣需求患者一般都會給,注意肝指數可能升高需要檢測,攜帶remdesivir的cyclodextrin需要靠腎臟清除所以如果eGFR<30可能不能使用,但是洗腎可以清除所以洗腎患者又可以使用
- Dexamethsone 6mg IV or PO for 10 days: nejm上大名鼎鼎的recovery trial顯示,對於重症患者(需氧或插管者)有助於降低死亡率,特別是插管者幫助最大,因為可以避免免疫風暴過度激化導致急性呼吸窘迫症(ARDS),如果病人不需要氧氣輕症患者,給dexamethasone是無用的,請勿濫用類固醇。
- 氧氣目標不一定要100%,如果病人沒有特別覺得喘,SpO2維持在92-96%左右其實也可以。跟2021年3月做法不一樣的事,避免早期插管!插管可以避免最好,一旦插管就很難拔管,俯臥(肚子貼地臉朝下)prone position對於血氧維持還是非常有效,high flow nasal cannula (HFNC)高速鼻氧氣管對於維持血氧也很有效,這些都可以避免走入插管這一途。
- Tocilizumab: 2020年3月很多人用,後來研究說沒有用,最近又捲土重來越來越多研究看似有用。Toci(這樣簡稱才不會念太長)是IL-6 inhibitor,可以抑制免疫反應也是想避免走入cytokine storm,先前研究結果會失敗可能跟使用時機最有關,因為不是每個病人都可以給,而是建議在氧氣需求量一直增加,已經到只用HFNC或BiPAP這種階段隨時要被插管這種階段可能會比較有用,而且至少給過類固醇(上述的dexamethasone)24小時還是一直惡化再給。
- 小心菌血症甚至黴菌感染:這些是指ICU重症患者,他們可能產生MRSA or MSSA bacteremia, Candidemia等,如果住院有發燒,該做的blood culture還是不能少。甚至有些病人肺部產生mucormycosis or Aspergillosis的關聯性世界各國有越來越多的paper報導 (我也有一篇相關論文)。
後記:算是一年後的一篇心得文章,在美國紐約2020年3月我們走過最可怕的多次融斷潮,紐約當時宛如空城,時代廣場空無一人,空氣中彷彿都有高濃度的病毒,ICU要擴張三倍,整間醫院只有COVID病人相比,現在怎麼樣台灣情況都好得多,而且現在有疫苗,有更多對病毒的認識,少了很多未知,我們現在更多知道什麼藥物有用,什麼沒有用,可以少走很多冤枉路。我對台灣人高水準的國民素質很有信心,多半人都很願意戴口罩也配合,疫情肯定不會太差。冷靜準備,有疫苗趕快打。看著歐美在疫苗施打後疫情逐漸散去,台灣也不可能永遠用高壓圍籬,非常”old school”的”2020年”防疫方式一直下去,最有效控制疫情還是要靠疫苗,希望全球大流行可以趕快結束。
.
*************************
.
補充
#兒童:
小孩子也會得到COVID,他們症狀多半比較輕微,但是說小孩子得到都不會有事也不是正確的。有部分小孩得到病毒急性感染也可能會嚴重到插管,因此不能因為多半無症狀或症狀輕微就掉以輕心。小孩子常常造成家長或成人的感染來源,就算小孩子沒什麼事但是如果傳染給家裡長輩可能導致長輩嚴重生病,因此這部分公衛預防也很重要。另外小孩比較可能因為COVID的併發嚴重疾病叫做Multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C),在美國我們讀MIS-C為”Miss C”,MIS-C並非病毒急性感染導致的疾病,實際上多好發兒童感染後一個月後,其症狀表現如川崎病(Kawasaki disease),這些病人說不定COVID PCR都已經陰性,因此不需要給remdesivir等抗病毒藥物,這比較像免疫發應引起的全身發炎反應,處置方法類似Kawasaki disease,給IVIG、Aspirin,要做心臟超音波Echo。成人也可能會有MIS-A (A=adult),但是成人科醫生對川崎病經驗不足也許比較容易漏掉。目前僅有美國Pfzier疫苗降低施打年齡到12歲以上,其他疫苗還沒有開放讓兒童施打。
.
#孕婦:
孕婦如果感染到COVID多半還是輕症為主,但是部分病人會有比較糟的預後。所以如果能盡早接種疫苗,還是多一點保護。目前沒有證據疫苗會對流產或胎兒有不良影響,實際上很多新生兒的血液可以測得對抗COVID的抗體,意思是說如果媽媽有打疫苗,新生兒也會間接打到疫苗,其實對兩方都是好事。如同之前所說AZ有可能導致某些罕見血栓,而這個又比較好發較年輕的女性,是一個要衡量的點,但各大婦產科醫學會偏向鼓勵孕婦施打疫苗,病人需要知道潛在風險,孕婦打了疫苗也不用太恐慌,如果疫情嚴重施打可能還是Z>B。
.
#COVID後遺症:
有部分人得到COVID後,儘管已經康復沒有病毒感染的跡象,但還是有持續的症狀特別是疲憊、思慮不清、運動一下就很累需要停止、焦慮、嗅味覺異常等甚至到六個月以上之久,此為“Post-acute sequelae of SARS-CoV-2 infection” (PASC)。PASC是一個真實的疾病國外很多人都有類似的問題,多半好發年輕女性30-40歲左右,可能跟免疫反應有關,一系列的血液或抽血檢查多半都正常,卻有持續的症狀且都得過COVID,他們一般都沒有嚴重COVID疾病,多半輕症且不需要氧氣。目前沒有特別好的治療方式,症狀治療為主,時間久了多半慢慢改善緩解,可能需要多方專科(包含精神科)一起幫助病人。
.
#COVID傳染途徑:
還是以空氣、飛沫傳染為主。接觸傳染似乎沒有想像中常見。勤洗手、環境清潔當然很重要,但是不用過度恐慌而反覆一直消毒等,接觸傳染沒有那麼容易傳染。
.
#疫苗副作用處置:
不需要預防性吃退燒藥,如果有發生發燒或疼痛等再吃止痛退燒藥就好(acetaminophen or NSAIDs)。免疫力不全者或老人、安養院居民,其實是最需要施打疫苗的對象,因為他們一旦得到COVID死亡率最高,這些人施打疫苗反而最不會有任何症狀因為他們免疫反應力弱,就算是施打了mRNA疫苗還是可能無法產生足夠的抗體,因此他們還是要戴口罩等特別小心,他們是所謂”breakthrough infection”(突破感染)最常見的族群。這也是為什麼我建議一般人有什麼疫苗就先打什麼,因為對一般人來說現有疫苗保護力其實就很夠了,根本不用區分保護力高低基本上打滿了都可以非常有效預防重症,至於高危險族群他們更不能承擔沒有疫苗去保護的風險下,總之就是建議趕快施打。
.
#深部靜脈栓塞預防(DVT prophylasix):
在美國不管什麼原因住院,沒有明顯禁忌症基本上都會每天皮下注射抗凝血劑enoxaparin SQ 40 mg daily預防DVT,這個是在COVID疫情之前就一直這樣。COVID的其中一個致病機轉是因為他容易形成微血栓microthrombi堵塞肺部導致缺氧甚至是到處形成DVT或肺栓塞PE。然而研究顯示,給治療DVT/PET的劑量enoxaparin 1 mg/kg BID一天兩次的高劑量用於COVID住院病人,對於預後並沒有顯著差異,意思是說你不需要每個COVID病人都給抗凝血劑的治療劑量,建議一般住院病人給預防劑量就可以。然而我知道台灣或者說東方人的血栓機率本來就低於西方人,因此本來在台灣住院病人就沒有用enoxaparin DVT ppx的習慣,但我還是會建議要定期檢查病人有沒有什麼症狀,驗d-dimer,如果有升高可能要小心DVT or PE,如果真的有還是要給治療劑量。另外有研究指出,COVID病人可以給aspirin,算是輕度的抗凝血劑,對預後也許有幫助,這可能需要更多證據。
.
#Ivermectin:
Ivermectin是用來治療寄生蟲的藥,有些人腦筋動到ivermectin做研究有小部份說對COVID有幫助,但是美國感染科(IDSA)的建議是不要例行性的使用ivermectin治療COVID,只建議用在臨床試驗的情況。個人覺得用治療寄生蟲的藥來對抗病毒學理好像沒什麼道理應該不會有用。
.
#非嚴重COVID病人:
我不知道之後疫情會怎麼變化,但如果疫情非常嚴重在社區散開,那輕重症分流就會很重要, 多半人感染了實際上只有輕症而已,COVID不是黑死症!!希望台灣可以不要有獵巫的行為對患者指指點點。台灣醫療器材法規似乎很嚴格?在美國藥局或網路上隨便很容易可以買到手指的血氧機(pulse oximetry)一台很便20-30美金而已,因為COVID本身是病毒,意思是大部分還是症狀治療為主,如果沒有缺氧hypoxia,那其實就沒什麼醫療治療可以做了,所以發燒等症狀還是吃退燒藥為,那在家用血氧機監測自己氧氣濃度,沒有缺氧其實就可以不用擔心。不過高危險族群還是會建議給單株抗體看能不能趕快中和病毒導致不會演變嚴重。如果嚴重病人在ICU插管住院甚至一個月以上,其實也跟COVID無關了,因為肺部已經嚴重受損, 高品質的ICU照護就會是關鍵(回歸到一般內科的基本治療)
.
Thank you for this most interesting consultation, allowing me to participate in the most difficult and challenging case. I shall continue to follow up with you.
.
#感謝張凱銘醫師無私分享
#必讀好文
空城計原文 在 Facebook 的最讚貼文
#葉郎每日讀報
▼ 1. 《Wonder Woman 1984 神力女超人1984》該何去何從?
Warner Bros. 執行長 Ann Sarnoff 日前說他們還有一點時間來考慮預定在12月25日上映的《Wonder Woman 1984 神力女超人1984》是否如期上映。實情其實不然,因為往前回推行銷宣傳所需要的時間,其實他們現在就應該要決定廣告能不能下了。而他們的決定將影響許多放映業者的生死。Deadline 從電影院經營者那裡聽到的傳聞說 Warner 考慮縮短空窗期的方案,比如在上映後17~21天直接上串流,這樣可以省下原本要做兩次宣傳的部分費用。對破產邊緣的電影院來說,最壞的狀況就是《神力女超人 1984》再次延期,因為連鎖反應會讓 Disney 手上的另外兩部電影:同樣由 Gal Gadot 主演的《Death on the Nile 尼羅河謀殺案》以及 Ryan Reynolds 的《Free Guy 脫稿玩家》也撤出2020年的檔期,讓苦哈哈的電影院持續唱空城到2021年。
(報導原文:https://bit.ly/2JqyXhD)
▼ 2. 負債高達9億美元的 AMC 苦等亞馬遜女超人救援
由中國萬達集團所有的全世界最大連鎖電影院 AMC 發佈第三季財報,雖然美國大多數地區的電影院已重啟,但觀影人次和往年相比劇烈下滑了90.9 %,使該公司負債累計高達9億美元。目前已經恢復營業的美國AMC電影院之中有半數只有在週末營業,即便當日有營業放映場次數也可能只有往日的不到一半。為了維持電影院開門營業,該公司每月就燒掉1億美元左右的現金,因此首要任務世必須繼續尋求更多資金來避免破產。除了更多的現金之外,他們衷心期盼的還是年底的救世主——超級大片《神力女超人1984》能帶來更多的票房收入。AMC 執行長 Adam Aron 不尋常地引用了邱吉爾在敦克爾克大撤退之後的著名演說「我們將戰鬥到底(We shall fight on the beaches)」,強調他們完全用作戰一般的決心努力找到更多金援來打贏這場生死存亡之戰。
(報導原文:https://bit.ly/3jPOFzC)
▼ 3. Netflix 內部的大洗牌有什麼道理?
整個 Netflix 的大動盪起自於該公司創辦人兼執行長 Reed Hastlings 發表新書宣傳他的管理哲學,以及內容長 Ted Sarandos 被拔擢為共同執行長前後開始。接班意味濃厚的 Sarandos 立刻拉拔主原本主管全球電視業務的 Bela Bajaria,並由 Bajaria 主導整個內容製作的改組。接下來幾乎每週都有 Netflix 資深高管走人。不僅外界看不懂,許多內部員工也處在空前的焦慮上。過去 Netfix 就以有效率地開除人著稱,但連早就習慣這種作風的員工都看不清楚眼前到底正在發生什麼事。新的判斷基準和流程開始砍殺許多廣受好評的節目,過去敢在會議上大聲高喊「我愛死這個節目」的員工現在都閉嘴不敢說話。Bajaria 其中一個改革任務是改善 Netfix 在節目製作上的財政紀律,要求團隊必須至少產出一個大聲量的大作,而非一直在生產小而美的案子,並且避免聲量不夠大的節目預算卻一直飆漲。新上任的將領正在調整這支常勝軍的戰術,以便應付2020後的第二回合串流大戰。
(報導原文:https://bit.ly/329NXqV)
▽ 其他今天也可以知道一下的事請見留言
空城計原文 在 鄭文燦 Facebook 的最讚貼文
今天上午到市議會,就桃園重大建設發展計畫,進行施政報告。
首先,感謝市民朋友的配合,在上半年疫情為台灣及桃園帶來重大挑戰時,市府始終以高標準防疫,寫下防疫好成績;後疫情時代,桃園將全力拚經濟、拚建設、拚投資、拚就業,讓台灣寫下另一個奇蹟。
#推動軌道建設 建構便捷的交通系統
捷運綠線已全面動工,捷運綠線延伸中壢段以及捷運三鶯線延伸八德段之可行性報告都已獲得政院核定,目前正進行綜合規劃階段;捷運棕線綜合規劃即將完成送交通部審議;桃園鐵路地下化計畫,採中央負擔總經費75%、地方負擔25%的分攤方式,計畫將繼續往前推動,目前台鐵中壢站及桃園站也配合捷運工程陸續動工。待第一階段軌道建設完成後,桃園也將繼續推動二階段路網規劃。
#推動航空城計畫 發展機場經濟學
桃園航空城計畫上半年完成區段徵收計畫核定,以及桃園國際機場第三跑道環評,下半年正在進行地上物協議價購,希望明年上半年完成地上物徵收核定;為落實先建後遷以及保障居民權益極大化原則,市府提出10大優惠方案,以同理心為出發點,發展航空城計畫的同時也能符合居住正義。
#青埔轉大人 帶動產業轉型與發展
青埔的亞洲.矽谷創新研發中心已經進入發包前準備階段,桃園也成功取得全台首張自駕車試車牌在青埔園區測試,希望帶動國內智駕車發展;桃園會展中心也已完成工程發包,將會打造桃園首座指標性國際會議中心。
#交通以人為本 治水提高生活品質
桃園規劃三橫三縱高快速道路系統,包括國1桃園增設中正北路匝道工程已經動工,以及增設中壢中豐交流道可行性研究報告也獲政院核定,我們推動路平及開瓶計畫,提升桃園交通品質;做好河川治理,整治老街溪、大漢溪、南崁溪等,興建親水公園,與水資源共存共榮;加速下水道建設速度,陸續完成7座水資源回收中心設置計畫,污水下水道接管率也超過22%,是六都最高。
#設置文化地標 讓人文藝術貼近生活
桃園市立圖書總館、桃園市立美術館都陸續動工,第一期桃園流行音樂露天劇場工程預計再半年完成,第二、三期原住民族文化產業園區及原文會也陸續推動,未來,原住民族電視台也將進駐,打造國家級原住民族文創產業基地。
#打造智慧城市 友善公設讓年輕人選擇桃園
我們發展智慧城市建設、市民卡、智慧路燈、智慧學校及科技執法等;加速推動社宅計畫預計有1.2萬戶,私幼及公幼招生比例快達到6比4,希望減輕年輕家庭的負擔;加速推動設置運動中心、體育園區,提供更多運動休閒空間,全方位的政策,讓桃園成為年輕朋友首選城市。
桃園自升格以來,人口不斷成長,截至今年7月底,桃園總人口已突破226萬人,是全台人口成長最快、進步最多的城市,桃園各項建設發展需求殷切,市府會把握住建設的黃金時期,持續推動建設、帶動桃園城市轉型。
空城計原文 在 空城計課文原文在PTT/Dcard完整相關資訊 - 諸葛亮 的推薦與評價
關於「空城計課文原文」標籤,搜尋引擎有相關的訊息討論:. 空城计课文原文- 瑞文网2018年1月9日· 诸葛亮是《三国演义》中一个重要的人物形象,他集智慧、忠诚于一身, ... ... <看更多>
空城計原文 在 全球大鬧「空城計」!當利空變「燈下黑」?! 台塑六輕驚天 ... 的推薦與評價
![影片讀取中](/images/youtube.png)
台股連假後氣勢如虹,跳空站上10800點,當市場利空是已經大鬧 空城計 ,還是將準備向多頭蓄勢反撲?台塑六輕廠周日意外氣爆,當台塑集團全球加速佈局的 ... ... <看更多>
空城計原文 在 空城計課文原文在PTT/Dcard完整相關資訊 - 諸葛亮 的推薦與評價
關於「空城計課文原文」標籤,搜尋引擎有相關的訊息討論:. 空城计课文原文- 瑞文网2018年1月9日· 诸葛亮是《三国演义》中一个重要的人物形象,他集智慧、忠诚于一身, ... ... <看更多>