#兩種心靈 #認識人類苦痛的不同模式
#同理心 #受苦意味著什麼
我越來越清楚,生物醫學和精神動力學的不同任務教導了年輕醫師用不同的方式同理病人。
兩者都是同理,但它們不是以同樣的方式同理。同理是一個過程——不是一種柔軟可變、讓人感覺良好的情感,也不是一般人使用這個詞彙時所說的那種溫暖而模糊的狀態。在這個過程中,你,身為同理者,去想像成為別人——那個你所同理的人——會是什麼樣子。
同理永遠不可能完全精確。一個人的經驗密度超越了觀察者所能掌握的,也因此,同理就好比是人生,在這過程中存在著許多的事實,每件事實都是由特定的同理者和被同理者的結合中產生。不管你的同理心是多還是少,你同理的方式、你能夠同理一個人生活中的哪些內容,以及如何同理,很大程度都與你是誰、你在那個時空下如何設想自己的任務有關。
教導學生執行同理任務時,觀察者可以觀察到部分同理的組成:如何感知被同理者、如何與他產生共鳴,如何與他恰當地互動,以及哪個人真正渴望與他相處。我們知道,所有這些都會在我們傾聽和回應彼此的過程中呈現出來:我們所看到的人,是以我們希望自己是那個樣子去看,並且伴隨著過去自己被鼓勵採取的感覺和行為。
沒有人是簡單的。我們穿越自己閉塞的過往,穿越過往的眾聲嘈雜來聆聽他們的悲痛。我們能聽見的,往往只有能和我們共振的聲音。
精神科醫師被教導用特殊的方式聆聽:他們會聽到我們大部分的人聽不見的訊號,他們會尋找我們大部分的人看不見的模式。他們的兩大任務一一方面是診斷與開立精神藥物,另一方面是精神動力取向的心理治療教導他們用不同的方式聆聽和觀察。
作為一名人類學家,我可以看見年輕的精神科醫師必須在診斷和心理治療中分別達到什麼目標,我也可以看見他們為了達到這些目標學了哪些事情。我可以看見他們為了完成他們的任務,如何學習去理解個案;我也可以看見他們所學到的那些將成為這些他們是如何學習害怕、厭惡或愛他們的病人;而且我可以看到,一家醫療單位偏向生物醫療或偏向精神動力觀點,將會決定這些單位所認定的適當行為的樣貌。我要再次強調,這些差異是任務的一部分而非醫師的個性所導致,儘管不同的任務永遠肯定會吸引到不同類型的人。我能看出誰在這些不同的領域裡受到崇拜,所以當一位年輕醫師在病人旁邊,不僅可以問他在病人身上看到了什麼,還可以問他應該渴望成為誰來回應病人。
根據這兩種不同的任務,上述所有都是年輕精神科醫師學習成為病人的醫師的一部分方式。這就是本書所要描述與剖析的。
這本書也做了一個讓人更為困擾的結論。無論如何,我們理解了精神疾病的可能原因,也提出許多證據,證明對大多數的患者和疾病來說,精神藥理學和心理治療合併使用的效果最好。當兩種方法可以串聯著用,患者可以更快有所改善,更能待在社區裡而不需住院。兩者都很重要,都不可或缺,而且大多數精神科醫師——無論其本身取向是哪一種都同意這一點。
但是社會經濟的力量和意識形態的結合將心理治療趕出精神醫學之外。對於住院醫師來說,要學習心理治療、或在醫院環境中看出心理治療的重要性,現在比任務的本質,而不是基於這位醫師的風格或個性。我還可以看見精神科醫師如何在不同的任務環境中預測病人的狀況, 以往任何時候都要困難;對於患者或醫生來說,現在也比以前更難向保險公司申請給付。
如果管理式照護公司的損益中心策略把精神科給付項目裡的心理治療部分砍掉,將導致精神科醫師只能用生物醫學任務所教導的方式去觀察、思考和回應。這將是一個可怕的錯誤。
即使具有某些心理治療背景,即使他們是在診斷和開藥,這個錯誤都對那些對患者更敏感的精神科醫師相當不利。這對我們的社會不利,因為生物醫學鼓勵一種思考精神疾病的方法,這種思考可能會剝奪精神疾病受苦者身上的人性。最重要的是這對患者不利,如果單純只從生物醫學角度進行治療,他們的治療會較差,效果會較不好。
還有一個更隱微的風險。精神醫學不可避免地與我們最深切的道德問題糾纏在一起:是什麼使一個人(person)得以成為人(human)、受苦意味著什麼、成為一個良善而關懷的人又意味著什麼。這裡所謂的「道德」,與其說是一種正確的行為準則,不如說是我們直觀地認為什麼是應該負責的、何時該咎責,以及如何打從內心確定我們的雄心壯志是正確且良善的。
生物醫學和精神動力學方式透過不同的方法塑造出這些基本類型,孕育出兩種截然不同的道德本能。這些基本類型是證成我們對照顧受苦者有所責任的工具:誰是一個人(這不是個外顯的問題)、什麼構成了那個人的痛苦、我們究竟是誰而得以介入、什麼是好的介入。這兩種方式教導他們的治療者以不同的方式看待人。他們有不同的內在矛盾和不同的重點。兩者各有各的強項和弱點。而任何一邊都改變了醫師理解病人、社會感知病人,以及病人自我覺察的方式。
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📖 本文摘自《兩種心靈:一個人類學家對精神醫學的觀察》,作者譚亞‧魯爾曼為史丹佛大學人類學系教授,將自己的研究描述為「心智的人類學」。
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精神動力學心理治療 在 心理師,日常 Facebook 的精選貼文
【心理師,你有接受心理治療嗎?】
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某位心理治療師在網路上提到幾種評估心理治療師的方式,其中一種是建議案主去詢問心理治療師是否曾有接受心理治療的經驗,什麼形式的治療,乃至於治療多久。原因是認為心理治療為幫助人理解自身內在之重要歷程,心理治療師自己接受心理治療可避免自己的個人議題影響了心理治療工作。我忍不住在網路上做了一個小調查:心理師或精神科醫師個人是否有接受個別心理治療的經驗是屬於「隱私,不該被詢問。」還是「非隱私,當然可以問。」結果在22小時中286位網友投票,69%的網友認為是隱私,31%的網友認為非隱私。我想這個小民調是個開頭,而唯有把這個議題提出來講,才有機會對於心理治療師(心理師、身心科醫師)接受心理治療這件事情做各個面向的討論與理解。
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把是否曾接受心理治療作為對於醫師與心理師的評估這件事預設了,作為一位心理師或身心科醫師,我們如果要整理自己的內在狀態,就只能接受心理治療。這種對於「整理自己的內在狀態」途徑的單一想像,其實限縮了很多的可能性,也對於人與人的處境之多元性缺乏理解。
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首先,這忽略了每個人的社會處境與擁有資本的差異,而這很有可能形成一種壓迫。(這個部份我三年前就講過,請詳閱「心理師的心理治療」)我不否認每個人,包含心理治療師都有需要認識、覺察與理解、整理自己的內在狀態,以避免利用對他人進行心理治療時,利用病人來滿足自己不適當的需求,或是從積極面來說,能在心理治療中更順利。不過若我們倒過來說,如果一位心理治療師沒有接受過心理治療,或許是因為他認為自己不需要,或許是因為受限於時間或經濟狀態,也可能他所學習與使用的心理學派沒有強調接受心理治療的重要性。我們是否能認為他是一位不夠用心、不夠投入在心理治療專業上的心理治療師?
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部份廣義的心理動力取向學派強調心理治療師需要接受長期心理治療,這是否可以合理推論到所有的心理治療師(身心科醫師、心理師)都理所應當的一定得接受(長期)心理治療?甚至建議案主要拿這點來評估心理治療師,或是建議心理師把這項列為執業的必要?而忽視了每位心理師、身心科醫師的立足點都不同。
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立足點包含:使用哪種心理治療學派工作、所處的社會位置與環境、所擁有的社會與經濟資本、心理治療師自己的狀態。
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1. 使用哪種心理治療學派取向工作
部份動力取向心理治療學派基於認為人人都有心理議題需要面對,鼓勵學習者接受長期治療,無論是否有明確的情緒行為困擾。但不是每個人學的都是這些學派,台灣的心理治療學派五花八門,百花齊放。也曾經有非動力取向的準心理師向我表達過對於「把接受心理治療當成專業訓練一環」的不理解,我解釋好久,對方還是覺得困惑,沒有議題、沒有身心困擾,為什麼需一定要接受治療?也有些走非動力學派的主管坦言,如果面試者主動告知自己長期接受心理治療,他會懷疑面試者個人是否有嚴重的身心困擾(但後來發現這樣的面試者越來越多,讓他有些疑惑),這和某些心理動力取向學派學習者這將接受長期心理治療作為心理工作專業訓練的一環,當知道面試者正在或曾經接受過長期心理治療時給予正面肯定,是很不一樣的視角。
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2. 所處的社會位置與環境、所擁有的社會與經濟資本
當我們把接受心理治療當成評估心理治療師(身心科醫師與心理師)的依據,我們會忽略到每個人所處的社會環境與擁有資本的不同。所以時間、金錢可以接受到的資源也不會一樣。平均來說,身心科醫師的收入遠高於心理師,對於一位新手行動心理師來說,接受稍微有點資歷的心理師一週一次的治療,可能就要佔去他收入的三分之一到四分之一以上。那麼,他是住家裡的自用住宅還是在外租房子,他需不需要給長輩家用,他要不要準備自己的結婚基金,他有沒有需要長期照顧的父母手足,這都會影響他是否要選擇接受長期心理治療。這就是我所說的每個人所在的社會家庭環境。
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我曾經在網路匿名文章中,看到疑似心理專業工作者嘲諷地說「心理師個別諮商收費也不便宜,憑什麼嫌個別督導貴?根本就是換個位置換了腦袋。」但事實上,無論是哪一個行業,每位工作者來自不同的家庭背景,需要擔負不同程度的生活壓力與經濟責任,有人得以享受歲月靜好,但也有人就是得負重前行。誰也沒有比誰優越。但若把自己的歲月靜好誤當成人人如此,這可能是一種善意的壓迫,也可能是種無知的傲慢(或兩者兼具)。
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3. 每個人的價值觀不同,價值與選擇沒有好壞之分
我認識的一位已經當督導的動力取向心理工作者說,他認識的很多(準)心理師都很努力地投入心理治療的學習,花費了很多的時間和金錢,督導、上課、接受治療或分析,但也因為投入太多,所以困難好好過生活。他感嘆,二十多到四十多歲的青春,正是應該好好過生活的時候,培養自己的興趣、旅遊........等等,將來年紀大了才有東西可以回憶啊。有的時候我也覺得,到底要多少的犧牲才被稱為足夠,當我有機會看年輕心理師的履歷,滿滿的研習與督導,我想起我這位心理工作者的感嘆。價值與選擇,沒有好壞之分,你的足夠,可能是他人的不足。在有限的資源下,對於自己生活的安排不同,不代表就是不夠好的心理師。
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4. 心理治療師本身對於自己內在狀態的評估
我們可以鼓勵心理工作者透過心理治療更認識自己,但不能忽略每個人的差異。有些人真的需要三五年以上的長期心理治療,才能好好處理自己的情緒與內在,但有些人不見得需要這麼做。認識自己或梳理自己的情緒可以有很多種的方式與途徑,看書、靜坐、藝術創作、旅遊、寫作等等。有些人也喜歡參加工作坊、心理團體、讀書會之類的活動,增加自己心理相關知能。每個人都可以選擇他認為適合自己的方式來認識自己。
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※ 當心理治療不只是心理治療:課程的作業、校系的要求、學派的訓練
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強制性的把心理治療作為評估心理治療師的一環可能會造成一些負向的影響,台灣過去早年曾有不少大專院校的心理諮商輔導相關課程,強制將接受心理諮商,並寫成心得來做為一項被評量的作業。但這可能涉及許多心理治療的倫理議題,包含自主權、安全、權力、界限、保密、大眾的權益與福祉(學生難以負擔自費諮商的費用,因此佔用大量學校諮商中心資源,導致排擠其他需要使用諮商資源的學生)及教師專業倫理(部分課程教師要求學生諮商時隱瞞是為了交心得才來諮商的目的)等議題 (許瑛玿,2016)。雖然不能否認接受心理治療或諮商對於自我認識、個人探索等方面有所助益,但它不該被視為唯一的途徑與選項。
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另一個比較弔詭的部分是,如果我們將接受心理治療視為個人隱私的一部份,為何又認為「心理治療師接受心理治療」這件事可以讓案主拿來評估心理治療師呢?當是否有接受心理治療、接受多久等相關問題,成為案主作為評估心理治療師的項目,那麼,心理治療師接受心理治療這件事情,它還是純粹的心理治療嗎?
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我會建議,心理治療師如果要接受心理治療,最好和治療師在初談或晤談早期有充分的討論,接受心理治療的目的為何,期待怎樣的治療關係。讓治療關係的雙方可以有基本的共識。如果心理治療的目的不只是心理治療,包含有其他諸如:學派要求、學校學系要求,乃至於符合社會大眾的期待等等,先討論清楚是好的。真誠的面對自己的需求會是好的開始的第一步。這個議題可以討論的很多,我目前就我先寫到這裡,有機會再和大家分享。
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● 補充閱讀:
心理師的心理治療 https://www.facebook.com/lifeofpsychologist/photos/1642971059107225
精神動力學心理治療 在 方格正 Facebook 的最佳貼文
舊酒裝新瓶第二集--如何形成屬於自己的諮商理論
「觸類旁通並不容易,學習總是從模仿開始,隨著生命與工作經驗累積,相信有天你也能不只是「扮演」治療師的角色,而是成為你自己,帶著獨一無二的生命經驗與案主相會,並提供些許安慰、幫助與成長。」
【給新手治療師的話】最強的學派是?
◆風水輪流轉
剛入行的前幾年,每當遇到同行總是會被問到我是哪個學派的,就好像武林高手相見一樣,讓人不禁想回答「在下詠春格正,師承陳華順」(到底是有多愛葉問),似乎沒入個名門正宗就難登大雅之堂。的確我也還記得剛學習心理治療的時候那種不確定感,真的很需要有個理論學派,最好附帶具體操作方法才能讓人安心。
在我唸大學的時候(咳,好像是上個世紀的事情)非常喜歡認知治療學派,覺得真是明快又有道理,既然一切煩惱均由想法而起,改變了不就好嗎? 後來碩士論文也是與憂鬱症的認知理論有關,其實不只我,最近幾十年來認知學派一直是臨床心理學的顯學,其實也與心理學追求科學化有關。畢竟有效的治療才可以大聲的宣稱「我有效,請給我錢」。在美國付錢的常常是保險公司,是他們來決定給付的金額與次數,前提是該治療法能得到實證研究資料的佐證,所以心理治療流於標準化、方便進行研究的操作手冊也就不奇怪了。
我國的臨床心理學深受美國影響,因此也帶有濃濃的「認知味」,但近年來此風潮開始有所改變,有越來越多的實務工作者大聲疾呼,心理治療並非藥物,裡面有太多細膩複雜的因素,怎麼可能做成像食譜一樣來操作呢? 而就就我身旁聽到的,現在換精神分析/心理動力學派大受歡迎,似乎它們才代表了有深度內涵的治療,至於Rogers的案主中心學派就和Bee Gees合唱團一樣,只活在六零年代模糊的音樂錄影帶裡了。
◆學派無高低,重要的是…?
為了明白最強的是哪個學派,學者們做了多年相關研究,結論是我們無法證實哪個學派優於另一個學派。不僅如此,研究還發現即便宣稱使用同一個學派,治療師之間的個別差異還是很大;相反地,無論治療師所信奉的學派為何,有效能的治療師之間的行為表現反而更為相似! 這代表了什麼? 首先,學派並沒有強弱之分,但治療師有。我想起「金山找」到佛山踢館,被葉問打敗後說「今天我北方拳輸給南方拳啦!」,葉問回說:「這不是南方拳或北方拳的問題,是你的問題!」。確實,功夫不分男女好壞,重要的是看誰在打,如此不證自明的道理學者們卻花了好大一番功夫才證實,也讓人不禁莞爾。
再來,有效能的治療師們的共同點是什麼? 在這方面研究就給出具體的答案了。共同點在於,他們在短期內就可以與案主形成良好的工作同盟,其中包含了同理對方主觀世界的能力,讓案主感覺被理解與支持,進而得到案主的信任,我想也包含了能看到治療關係中的缺口並適時予以修復。
華人心理治療網提供二十分鐘免費線上諮詢的服務,我一開始接的時候覺得很棘手,別說二十分鐘了,要在單次五十分鐘的諮商要做些什麼都不是容易的事,但過了幾個月後我逐漸明白,其實案主未必要我做什麼,是我給自己的壓力。前不久我收到一個公開回饋,上面寫道「原本對自己的問題癥結像霧裡看花,被一針見血地點出來,令人恍然大悟。諮商師也提供解決方法,覺得很用心」。在短短時間內我做了什麼讓對方感到如此幫助? 其實很簡單,我只是單純聆聽他想說什麼、理解字裡行間的感受,肯定他的努力,並簡單回饋我所看到的議題罷了,相信新手治療師同樣也可以做到。
◆形成自己的治療理論吧
同理就好像練武功的底子,與其說是技巧,倒不如說是種能力,或者是特質更為恰當,需要經年的累積,也有很大的個別差異,有些人原本就善體人意、能感同身受。但也不能因此說治療理論不重要,理論就像是心法,能讓治療師與案主知道治療何去何從,以及遇到困境時能如何面對。好的理論能提供整體的觀點來理解案主與治療,透過得到掌握感,治療師本身的焦慮與不確定感就會大幅改善,在「從打木人樁開始吧」一文中,我們已經談過表現焦慮對諮商所帶來的影響,存在主義說人是需要意義的生物,說白一點,人需要知道自己到底在幹嘛。
我鼓勵新手先不要有門派之見,多多接觸不同的理論與技巧,然後選擇一或兩個比較近似的學派來建立自己的治療理論。在博士班時影響我諮商工作最深的當屬最美麗的歐巴桑—吳麗娟老師。她是我認識對諮商工作最有熱情的人,即便資深如她,年屆退休之際還像個學生一樣認真,接受家族治療的訓練與督導,讓我敬佩不已。她的名言”Real is better than perfect”(提醒我們放下完美主義)、”不管怎樣我一樣愛你”,學生們都能朗朗上口。當時她指派一個讓我們受用無窮的功課 一「形成自己的治療理論」,其中包含了:
1.「人性觀」,也就是認為人的本質是什麼?
2.「發展觀」,人的發展歷程為何? 在什麼條件下發展會出現問題?
3.「治療觀」,治療師在治療過程中需怎麼做才能幫助案主?
4.「改變觀」,當案主改變時,行為上會有那些表現。
與其被動地上五花八門的工作坊,我鼓勵各位不妨試著完成這個功課,先針對有興趣的學派詳加研究,然後闔上書本,靠自己的理解書寫,至少要三千、甚至五千字以上,如此才能說你掌握了該學派的奧義。
有些人給的答案略嫌簡單,例如以案主中心學派來說,在人性觀部分僅回答「人性本善、有向上的力量」,治療觀則寫「無條件地接納與同理」,但這些都只能算是單獨的觀念,而非整合的理論。相信讀了「成為一個人」這本書後便能給出更為整體連貫、詳述的答案。使用哪個學派並非自己說了算,我想到大學時有次上認知心理學的課,同學回答老師的問題時說,「我知道答案,但是我說不太出來」,老師則悠悠地回「如果我無法說出來,那我不會說我知道」。再多的知識總得要自己理解了才算數,因此我鼓勵各位透過主動消納整合,來取代被動學習,如此一來不但這些知識真的變成「自己的」,更重要的,也比較省錢(笑)。
◆ 我的治療理論?
說了這麼多,那我的學派呢? 簡單來說是以「人際歷程心理治療」為主,也就是相信人是群居的存有(being),人際關係對人的性格,包含自我概念、對他人的信任,以及人際關係模式(如何對待他人)息息相關,唯有能和他人維繫親密穩定的關係,人才能真正得到快樂,而治療師的工作在於透過建立良好的治療關係來協助案主也能與他人建立親密的關係。
話雖如此,從我的文章中可以發現到我運用了來自不同學派的觀念與技巧。就跟政黨一樣,我們不必把自己賣給某個學派,只要是自己所認同,或是與自己生命相容的理念或哲學均可納為己用。從這個角度來說,我也是存在、人本、完型、敘事、家族治療、甚至是客體關係的治療師。這並不矛盾,當經驗越豐富,我越來越體會到這些的學派其實是在用不同的語言表達相近的概念。就連我原本所排斥的認知治療,現在諮商時偶爾也會使用其中的技巧,甚至指派「家庭作業」給案主呢。
觸類旁通並不容易,學習總是從模仿開始,隨著生命與工作經驗累積,相信有天你也能不只是「扮演」治療師的角色,而是成為你自己,帶著獨一無二的生命經驗與案主相會,並提供些許安慰、幫助與成長。
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