【屏東縣高樹鄉精神病患傷人事件,為何制度上難以在前端預防?】
9月26日屏東縣高樹鄉發生衛生局列管的精神病患傷人事件,一名患有思覺失調症的男子因不滿便利超商女店員提醒需戴上口罩,跳入櫃檯壓制攻擊女店員,致其雙眼重傷,送醫搶救恐有失明之虞。事發過程經媒體曝光,引起社會譁然,屏東縣長潘孟安也於第一時間表示要深切檢討、補強社會安全網,與中央衛福部討論,希望強化法令,「讓精神病患不再成為社區的隱形炸彈」。
隨著這些年來精神病人的攻擊事件反覆發生,「補破網」的呼聲不斷,主責精神病患刑事案件的兩個主管機關,也因為新聞效應公開表態回應:司法院於昨(29日)晚間於官方臉書粉專強調去(2020)年底通過《刑事訴訟法》修正草案,重大刑事案件被告在法院判決確定前,若有精神障礙且具有危害與急迫性時,不需要等到判決有罪,法院可以即時運用「緊急監護」的制度,命被告進行監護治療;衛福部心口司司長諶立中接受《中央社》訪問時也提到,4年內將社區關懷訪視員增至1000人以上,明(2022)年則一定可以設置4到6家「司法精神病房」,以風險程度分級分流處理,安置高暴力風險、高復發風險的精神病患。
在公部門許諾更安全的未來到來之前,到底是什麼緣故,使得制度上難以在前端預防高風險精神病患傷人事件?
◼︎發生刑事案件之前,《精神衛生法》扮演最前端的預防角色
從2016年小燈泡案兇手王景玉、今年9月無期徒刑定讞的台中牙醫師命案兇手賴亞生,到甫發生傷害事件的屏東縣高樹鄉楊姓男子,他們共通的身分都是地方衛生局列管的「嚴重精神病人」,由公衛護士與社區關懷訪視員定期追蹤,據統計全台灣約有14萬名這樣的個案。
即便14萬名個案中有暴力犯罪比例微小,不能斷然將不定時炸彈與嚴重精神病人劃上等號,然而因其隨機性、大眾難以理解犯案動機等因素,使得整體社會將其風險放大檢視,更因部分個案過往曾有失序行為、反覆入出院的紀錄,而讓民眾擔心並質疑為何無法從更前端預防,讓有風險的精神病人強制住院治療。
然而,在《報導者》過去幾年針對精神醫療處遇的訪查,要釐清病患處遇與社會安全之間難以達成的平衡,得回到制度面的設計,甚至更需要在刑罰之外,強化社區醫療體系的治療。
現行針對精神病患的強制治療處遇,包括司法偵查中的「緊急監護」、判決定讞後的「監護處分」、規劃中的司法精神病房等,都是在發生觸法行為後,刑事案件進入正式司法程序,才會啟動。在實際的犯罪事件之前,在最前端能介入的是《精神衛生法》第41條,當發生嚴重精神病人疑似滋擾或危害公共安全,並有自傷或傷人之虞時,就可強制將其送醫或強制住院。
但實務上第一個常遇到的問題,是各縣市並無統一作業流程,「第一步通常都是call警消,有的縣市跨單位協調資源比較充足,遇到精神病人出現傷害或暴力事件,醫療人員會隨同出車評估,但有的地方人力不足,到現場的只有警消,不一定能判斷該送警局還是醫院,」屏安醫院精神科醫師、台灣司法精神醫學會學術教育暨出版委員彭啟倫在此事件後接受《報導者》採訪時表示。
◼︎強制住院形同剝奪人身自由,法定程序問題持續爭議
若是進入強制就醫的流程,得在5日內由兩位精神科專科醫師鑑定,並經過由社工、心理師、職能治療師、家屬與律師代表組成的審查委員會評估,才能啟動強制住院,強制住院最長不能超過60日,若有必要延長,必須再重啟審查程序。
「強制住院審查委員會代表國家剝奪一個人的人身自由,近年一直有一些爭議,醫界普遍認為,應該由法官透過正當法律程序來裁定(法官保留)。」彭啟倫說。
去年10月,時代力量立委王婉諭曾舉辦《精神衛生法》修法公聽會,其中討論的重點就包括現行強制住院要經過一連串行政程序,部分民眾與家屬認為門檻過高,但醫療與司法界代表則基於法定程序與病患人權,表示現行機制是對患者的程序保障,不需調整。
根據衛福部數據,近年全國每年強制住院案件,在2012年約1200件後逐年下降,近5年大多維持700件上下,經審查委員會通過的許可率則在9成以上;對照之下,另一種機構處遇外的「強制社區治療」則乏人問津,此一2013年開始,基於預防大於治療的措施,透過門診、居家治療與社區精神復健,將嚴重病人的自由限制減到最低,支持協助病人在社區中繼續接受治療、逐步適應社會生活,全國每年申請與通過件數都在50到70件上下,究其原因,常跟醫療院所須耗費過多人力成本、病人不易配合常須協調警察、健保給付缺乏誘因有關。
◼︎猶待正視的醫療與社區治療環境落差
隨著屏東高樹鄉楊姓男子過往經歷曝光,會發現他歷年來都有短暫住院治療紀錄,但過不久又出院,為此潘孟安強調,要請醫院評估「長期收治」。此一個案凸顯出精神醫療專業評估精神狀態改善,出院後當家庭資源與社區現實無法順利承接,兩者間可能出現的空窗與落差。
「在作息正常、常規化的醫院環境,我們比較知道怎麼應對這些個案,他們受到的刺激相對小,當暴力或自殺風險下降,就達到可以出院的標準,但醫療的角度很難評估社區中會遭受的刺激,這跟出院後家庭支持度、醫療與社區公衛的銜接有關,若其中出現三不管地帶,很容易出事情。」彭啟倫說。
在承擔民眾對於整體社會安全的想像,以及維護個案健康與人身自由之間,精神醫療在相關社會事件中,屢屢陷入兩難的局面,或許在政府部門許諾要以更嚴格法規彌補社會安全網前,應先正視前端包括強制就醫/住院的制度流程,社區治療模式不彰的長年問題,才能在既有的經驗與基礎上,朝向更積極的改善方向。(文/張子午)
#延伸閱讀
【直視刑罰與治療的極限──如何務實修正精神障礙犯罪監護處分?】https://bit.ly/3F4r61L
【與受苦者相遇──社區精神病人關懷訪視員的現場反思】https://bit.ly/3mfXh5T
【一場艱難的對話:一名精神障礙者如何走向殺人之路】https://bit.ly/3D2etSO
#精神疾病 #思覺失調症 #屏東 #超商 #社區治療 #司法 #報導者
同時也有1部Youtube影片,追蹤數超過3萬的網紅Perry 菜浿梨子 ඦ,也在其Youtube影片中提到,0:29 精神科醫師、臨床心理師、諮商師的差別? 1:36 精神科醫師、臨床心理師、諮商師哪裡找? 2:10 心理師無法申請健保給付? 2:47 失眠該找精神科醫師還是心理師? 4:41 健保制度碎碎念 5:08 精神科常用藥物作用 5:49 心理師如何治療失眠? 6:53 心理師治療失眠的案例 8...
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為你寫的保養全書 貳
醫療這件事,在全民健保的羽翼之下,一則以喜,一則以憂;喜的是因為有著政府作東、社會福利的色彩,在台灣看醫生不但方便而且便宜;憂的是,健保幫醫療劃上一條價格標,大筆一揮,直接就把醫療打成了廉價品。
當醫生的我,也被同樣的價格標綁住了!健保給付的不用遲疑,需要自費的會先在心裡想:這個好像不便宜,而便不便宜的基準,竟然是以掛號費當成標準!
推薦保養品的心魔
診所看診的掛號費加上部分負擔,每次去診所看醫生,大約只需要新台幣兩百元就能搞定,高屏地區很多地方甚至只要一百五十元就能看醫生,而市面上,有什麼保養品是低於台幣兩百元的呢?(現在你知道為什麼我常常推薦凡士林了吧!)
除了被價格標綁住,當醫師的我,還被一種奇怪的心理給絆住:我是醫生,我不是推銷員!
於是每次,當我遇到有需要把皮膚保濕做好,膚況需要保養品介入的患者時,當我被問到到底要選什麼產品時,當我開始介紹起任何需要自費的產品時,我的耳邊總會響起吹哨子聲:逼逼逼!你在推銷產品!而吹哨子的人,其實就是我(精神科醫師表示:壓力過大也會造成幻聽)。
除了自己的心魔以外,推薦保養品我遇到的另一個坎,其實是保養品廠商!
廠商的銷售策略讓醫師成了墊腳石
很多保養品廠商,一開始推出產品的時候,為了快速打造產品的可見度,都會請醫師幫忙,他們會勤於在醫學會時擺設攤位,跟醫師們介紹產品;他們會辦各種產品說明會(通常是有附餐的),請有名望的醫師試用產品之後,分享給其他同業;他們會拜訪每一個基層診所,看看有沒有機會在診所擺設並販賣他們的產品。
針對好的產品、有信譽的廠商,這種模式普遍會被醫師們接受,在醫師們推薦了一段時間之後,這家保養品品牌也成功的打入台灣市場,建立了自己的專業地位。
然而,這些好的產品、有信譽的廠商,他們也有自己的業績壓力,醫師們再怎麼推薦,通路還是有限,沒有實質的銷售業績,品牌再專業也不能換成錢,於是,花好幾年終於闖出了一點名堂的保養品,開始往各種通路鋪貨:網購、蝦皮、電商、藥妝店、大賣場、便利商店,對保養品廠商來說,不靠醫師業績反而拉出長紅,有誰還會在意當初幫忙推薦品牌的醫師呢?
你或許會覺得,這個品牌廣受好評,大賣的結果,醫師也會受惠啊!表示當初慧眼識英雄啊!
錯!
但凡商品需要鋪貨,就會牽扯到進貨價與售出價,你一次買的量多,自然議價空間就大(不然團購都是玩心酸的嗎?),大型通路商因為可以進貨的數量多,自然可以取得較低的進貨價,進貨價低,也更有空間可以讓利,而讓消費者有折扣、滿額送、甚至買一送一,即便如此促銷,通路商都還有利潤;因此同樣的產品,可能在診所販賣一百元,超商賣八十元,蝦皮賣七十五元,大賣場賣七十元,再笨的人也知道不要在診所買啊!
這就是我遇到的坎!
我就曾經遇到,同樣的產品,我跟保養品廠商進貨的價錢,竟然比我自己去大賣場看到的售價還要高!我的進貨價,高於別人的售出價,這除了心酸之外,還牽扯出另一個更大的隱憂。
價差變成傷害
我們來試想一個場景:今天你到診所看醫生,看完診,醫生說這個保養品很適合你,你覺得價位也可以接受,就買回家了,回家途中,順道繞進便利商店買飲料,卻發現,便利商店架上竟然陳列了一模一樣的東西,重點是,價錢還比剛剛買的便宜!這時候,你心裡的OS肯定會是:
[厚!無良醫生賺很大!]
不要說你,換做是我,也會這樣想,然而實情是,醫生賣產品,當然有賺錢,但是因為取得產品的價格高,賣的售價也高,雖然你買貴了,但是不代表醫師賺比較多(路人甲表示:我寧可去蝦皮給他賺,也不想給醫師賺這價差)。
對醫師而言,要不要賺這個價差事小,但是如果因為賣這個產品,讓患者對我產生不信任,才是我真正在意的點。
其實對大部份的醫師來說,這些所謂自費產品,不論是保養品、保健食品、營養品,即使能夠帶來獲利,也不會是最主要的收入來源,而能夠以賣這些保健產品養活自己的醫師,大概也不會繼續當醫生了(但是賣產品的時候一定會大張旗鼓的跟你說他本來是醫生)!
因此,這麼簡單的推薦保養品,竟然可以拉出一拖拉庫的產業鏈,還讓我寫了這幾千字,就可以知道為什麼我對推薦保養品,是既期待,又怕受傷害!(所以乾脆推薦一個反正我不會賣,也沒有參與投資的"凡士林"嗎?)
醫師推薦合適的保養品,藉此獲取金錢當成報酬,正當合理,然而因為供應商的銷售策略,讓醫生變成了品牌的墊腳石,甚至因此蒙受患者誤解,這才是當醫生的心裡最痛的點啊!
同樣的劇碼一再上演,解方何在?
而悲哀的是,這數十年來,同樣的劇碼一再上演,曾經幫忙推薦保養品的醫師們,一次又一次的做了優良品牌的墊腳石,而這些曾經優良的品牌,也一再打著專業的旗幟,推陳出新的販賣其實早已遠離了專業的產品,消費者開心的數著,這次多買又省了多少,卻不知道往往魔鬼都藏在細節裡。
不過沒有關係,我的本業是醫師,擦保養品擦出問題,還是要回到醫師這關的(菸~)。
面臨這個通路上天下海,跨國電商、代購達人都能活出一片天的無國界時代,身為醫師的我,直接面臨患者兼消費者,自己同時扮演顧問兼推銷員,我又該怎麼做,才如何對得起患者、對得起自己的專業呢?
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【搶救醫院量能之一:遠距醫療怎麼做?】
近日確診案例初期呈現指數成長,潛在感染者會陸續發病,醫療院所負擔勢必大增。特別是目前疫情有明顯的地域集中性,接近疫區醫療院所恐怕負擔幾近飽和,此時若任何院內出現感染狀況,開始匡列隔離,都可能造成第一線醫護人力的潰堤。
目前衛福部已宣布「#門診降載」,陳時中部長也表示門診可善用遠距醫療,那我們來看一下遠距醫療目前進行的現況與碰到的問題。
一、#看診模式與健保給付限制仍多
根據今年實施的「全民健康保險遠距醫療給付計劃」,僅初步開放全台50個左右偏遠鄉鎮的醫療院所提出申請,今年度給付每鄉鎮1院所。民眾仍須赴在地院所就醫,再連線遠端的合作醫院,且遠距會診專科科別只限3科:眼科、耳鼻喉科、皮膚科。給付今年編列僅1億元,恐不敷使用。 而居家、長照醫療雖有規劃,但如何執行與申報還不清楚實際狀況。
目前衛福部推動的是「區域聯防+後線專科會診」制度,主要較偏向並針對偏鄉設計,但對於眼前急迫的「降低門診量負擔,減少人流」的疫情模式,尚無具體的答案。
二、#缺乏軟硬體標準模式
以遠距醫療來說,各科看診所需的支援、需要建置哪些不同的軟硬體?以及各科如何看診?老實說臨床醫師恐怕自己也不太能實際掌握。
若以實務來說,目前台北榮總針對居檢或隔離病人開發了看診App,並以簡訊發送一次性看診連結,以兼顧便利與隱私性,而類似的做法能否用於未被隔離,只是定期回診的穩定門診個案身上,並透過遠距看診後至藥局領藥,這個App或許可以是一個研發的參考方向。
然而,各院所作法與通訊基礎建設並不一定完備,醫院資訊系統亦不一定支援。
目前國內大廠針對5G商機均積極發展遠距醫療設備,可雖有技術,法令並未跟上,到底怎樣的設備能使用?醫療院所應該要準備什麼?對於病患個資的保護與設計又該怎麼規劃?都還在起步的混屯階段。
三、#疫情期間緊急服務
除了上述已開放的專科外,目前已累積相當多遠距看診與心理治療實證的精神科,也是一個可立即適用的科別,特別是管制區域,或是大量匡列隔離個案的心理支持等問題所需要之遠端服務,就可能有相當多的需求與門診量。
而在其他科別方面, 對於受隔離醫護、或出現確診案例院所而作業能量下降造成的醫療資源短缺問題,或許透過遠距醫療門診,降低院所實際到診人數,同時也便於實施醫師分艙分流之保護措施。
可是問題在於,沒有經驗的院所對於實際進行概念模糊,極需要作業指引。這部分衛福部與地方政府需各施其職,加緊溝通協調並推動。此外,在疫情尚不嚴重的縣市,也須超前部署,節約使用寶貴的醫療資源,方為珍惜台灣醫療量能的急切措施。
當然,實務上可能會面臨醫療糾紛時爭議等疑慮,因此若要緊急暫時擴大實施,除明示看診資格規範(例如病情穩定之慢性個案),也應考慮結合一部分的免責賠償機制,但對比醫療系統崩潰之風險,還是應該考量其推動的可能性。
實踐遠距醫療,雖然是現下疫情產生的問題,但台灣邁向高齡化,能精簡交通、人力負擔的遠距醫療,是長遠來看遲早要進行的措施,而若能建立起一套成熟的系統,也將嘉惠台灣資訊產業與醫療量能,我建議現在即刻開始著手!
另外,這幾天各大醫院壓力較大,請大家盡可能降低一般門診的負擔,讓醫院可以空出人力,把資源集中在急診與重症病患!
⚠️請大家幫忙呼籲身邊的親朋好友⚠️
近期內如果非必要,盡量減少使用醫療資源, 讓第一線醫護人員能夠集中力量渡過危機!
防疫視同作戰,這個時刻特別需要社會的團結。#人心絕不能亂,展現台灣的團結與秩序。醫療前線少一份負擔,防疫就多一份力量!
#同島一命 #團結抗疫
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0:29 精神科醫師、臨床心理師、諮商師的差別?
1:36 精神科醫師、臨床心理師、諮商師哪裡找?
2:10 心理師無法申請健保給付?
2:47 失眠該找精神科醫師還是心理師?
4:41 健保制度碎碎念
5:08 精神科常用藥物作用
5:49 心理師如何治療失眠?
6:53 心理師治療失眠的案例
8:08 心理師如何治療憂鬱症?
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代碼 項目內容 金額 實施日期
45004C 痙攣性電療法 1718 093.07.01 ~ 迄今
45010C 支持性心理治療 97 093.07.01 ~ 迄今
45013C 深度心理治療(每40分鐘)-成人 1203 093.07.01 ~ 迄今
45016C 支持性團體心理治療(每人次) 64 093.07.01 ~ 迄今
45019C 深度團體心理治療(每人次) 344 093.07.01 ~ 迄今
45022C 活動治療(天) 108 093.07.01 ~ 迄今
45031C 一般職能治療(次) 299 093.07.01 ~ 迄今
45034C 精神科藥物治療特別處理費(每日) 86 093.07.01 ~ 迄今
45037C 精神科住院病人特別處理費(每日) 1031 093.07.01 ~ 迄今
45040C 精神科特別護理(每日) 129 093.07.01 ~ 迄今
45043C 生理回饋治療之執行(每次) 258 093.07.01 ~ 迄今
45046C 生理心理功能檢查-成人 344 093.07.01 ~ 迄今
45049C 職能評鑑(每次) 687 093.07.01 ~ 迄今
45052C 智能評鑑(每次) 687 093.07.01 ~ 迄今
45055C 人格特質評鑑 859 093.07.01 ~ 迄今
45058C 心理測驗(全套) 1375 093.07.01 ~ 迄今
45064C 心理劇治療(每次) 219 093.07.01 ~ 迄今
45070C 住院個案行為治療(每日) 52 093.07.01 ~ 迄今
45079C 腦圖譜分析 855 093.07.01 ~ 迄今
45082B 家族治療 (60分鐘) 515 093.07.01 ~ 迄今
45085B 精神科診斷性會談(次)-成人 1031 093.07.01 ~ 迄今
45087C 特殊心理治療-成人 344 093.07.01 ~ 迄今
45088C 特殊心理治療-6歲至15歲 430 093.07.01 ~ 迄今
45089C 特殊心理治療-6歲以下 515 093.07.01 ~ 迄今
45090C 深度心理治療(每40分鐘)-6歲至15歲 1460 093.07.01 ~ 迄今
45091C 深度心理治療(每40分鐘)-6歲以下 1718 093.07.01 ~ 迄今
45092B 精神科診斷性會談(次)-6至15歲 1203 093.07.01 ~ 迄今
45093B 精神科診斷性會談(次),6歲以下 1375 093.07.01 ~ 迄今
45094C 特殊團體心理治療(每人次) 129 093.07.01 ~ 迄今
45095C 特殊職能治療(次) 325 093.07.01 ~ 迄今
45096C 生理回饋治療之評估與計劃 1031 093.07.01 ~ 迄今
45097C 團體生理回饋治療之執行 (每次) 129 093.07.01 ~ 迄今
45098C 生理心理功能檢查-6歲至15歲 387 093.07.01 ~ 迄今
45099C 生理心理功能檢查-6歲以下 430 093.07.01 ~ 迄今
45100C 行為治療評估 301 093.07.01 ~ 迄今
45101C 行為治療計畫(60分鐘) 1203 093.07.01 ~ 迄今
45102C 精神科社會生活功能評估 344 093.07.01 ~ 迄今
黃色限精神科專科醫師(可能是醫囑or執行)
藍色限精神科專科醫師與臨床心理師
紅色限精神科專科醫師與社工
白色限精神科團隊之專業人員
灰色代表大家都可以(不過醫院可能另有規範...)
執行人員的分類有些不精確...但大致上是這樣
有錯請指教!
結論:精神科醫師無敵!心理師只有全套心理衡鑑做到死才有產額!
不過有趣的點在於心理衡鑑似乎不限於臨床心理師執行的樣子...
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※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc)
◆ From: 125.233.86.76
※ 編輯: boxian 來自: 125.233.86.76 (11/14 22:52)
※ 編輯: boxian 來自: 125.233.86.76 (11/14 22:53)
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