<劉真的困境-醫療抉擇的兩難>
大家喜歡的劉真安靜的離開她先生、女兒以及粉絲,再多的靈堂獻花與弔殤也無法彌補她的來不及說再見。
人生的幸福是健康與財富的相乘數,失去健康就一切歸零。但生病無法避免,人生最困難的決定之中,醫療抉擇絕對名列前矛。當自己或家人生病時,要開刀嗎?要插管嗎? 要化療嗎?要截肢嗎?要換肝嗎?to be or not to be?絕多數人陷入生死相煎左右為難的困境。要訴之理性?醫學太專業資訊又不足,要訴之直覺?直覺如求神問卜買彩券豈能盡信?碰到這種情況,人們要如何做出聰明無悔的決定來降低不測的風險呢?
(一)有科技才有選擇
首先,病家有選擇是因為醫學的進步,一個心臟衰竭的病人考慮是否做心臟移植是因為有換心的技術,主動脈狹窄在過去只能任它惡化,但現在有了瓣膜置換術的選擇。有積極的治療選擇就一定更好嗎?不知道,這是另一個議題,我們在下段討論,但絕大多時候有選擇才有機會,才有希望,病家當然可以選擇「維持現狀」 status quo,以劉真事件看這是更聰明的選擇,但這是事後之明,人生最大的無奈就是無法早知道,下注離手,機會與風險並存。
(二)希望與權衡取輕
病家因此選擇有風險的手術是基於「希望」,期望一牢永逸的擺脫病纏,但醫師選擇風險較高的手術可不是基於「希望」,而是依據「權衡取輕」trade-off,「權衡取輕」就是為病人找出傷害較小利益較大的治療方法。生病無全順,通常只剩壞與次壞的選項,醫師的職責就是協助病家做出較好的抉擇。
(三) 風險無所不在
即使走路也可能車禍,人生的風險無所不在,所以說「醫師不是神,沒有零風險的手術。」醫療的風險可以分成兩方面-一是病人端,病人是否太衰老,有嚴重共病(如糖尿病心臟病肝腎病),有免疫過敏血液問題等等,這決定病人是否支撐得過麻醉手術過程及術後恢復。另一則是醫療端,醫療端包括醫院醫療團隊的整個系統。因為人就可能犯錯,醫療是人的行為,無論多小心還是可能有誤,統稱為「醫療錯誤」(醫誤)medical error,這並不表示一定是醫療團隊的錯誤。手術的醫誤最多也最嚴重,尤其是心臟與大腦手術。
(四) 醫誤的來源
醫療的副作用造成新的疾病稱為「醫源性疾病iatrogenic disease」,舉例來說,病人術後感染肺炎就是。醫源性疾病通常不是醫師的錯,而是治療本身的副作用。即使是醫學最進步的美國,統計一年因為「醫誤」損失的性命達10萬人浪費171億美元。(Van Den Bos, 2011) 像「壓瘡」、「術後感染」就是醫誤前二名。舉我較熟的脊椎手術為例,平均每個手術犯2.2個醫誤。進一步分析原因有四分之一是由於醫師的技術,另四分之一是由於醫師的判斷與處理失誤,其他50%則是醫師外的原因如麻醉、護理、設備、延遲等等。(Rolston JD, 2014)可見手術風險高,即使你到最好的醫院,拜託到從不犯錯的神醫為你手術,還是有另外50%的參與者系統環節可能出差錯,更何況絕沒有零失球的神醫。事實是當病家起心動念簽了手術同意書,排定開刀時間後,就已經在「手術賽局」裏,風險無法全知,不能完全避免,病家必須有這種心理準備。
(五)手術分成三種
首先需瞭解手術可以分成三類,第一類是「緊急手術」,不手術馬上有生命危險如內出血癌症或槍擊,第二類是「選擇性手術」elective surgery,能夠改善疾病與生活品質的手術如椎間盤突出,白內障或痔瘡手術。第三類是「改善形象及功能手術」如整型隆乳近視手術。第一類手術不需考慮,風險再高也要做,至於第二類與第三類則值得好好考慮,因為病家的期望中絕不包括死亡或終身殘障。
(六) 保守療法
人有兩種。「風險趨向者」與「風險趨避者」,醫療的選擇常與個性有關。此二者醫師病人都有,自覺藝高膽大醫師為高齡多病十分嚴重病人手術,病人為整型接受削骨隆鼻等多次手術。但面對醫療風險,保守點可能更好。天下文化有一本書「一位外科醫師的修練」,作者是美國哈佛大學的阿圖葛文德醫師,此書英文直譯應該叫「併發症」complication。作者說:「醫學沒有那麼完美,也沒有那麼神奇。病人抱持過多的期待常要失望,因為即使是最簡單的手術,也不能保證病人術後一定會好。」
病家常不瞭解「併發症」,對手術抱持不切實際及一廂情願的想法,醫師不僅不該因利益推波助瀾陷病人於險境,反而該堅持立場,不必開刀的要說服病人不要手術。前台大朱樹勳教授稱讚神經外科黃勝堅醫師是好榜樣,他立場堅定很少讓步,總是勸退病人能不開刀儘量不開。他說:「愈早跟病人解釋手術風險,提供的資訊愈豐富,病人通常會打退堂鼓。」黃勝堅醫師經常拿自己的「腰椎滑脫」來規勸病人,雖然下背疼痛影響走路,但他從來不想開刀,而且照常打網球。「手術若不具有急迫性,可以與它共存,試著去忍受它。」
像黃醫師這種自己不開刀也勸病人不要開刀的醫師少之有少。大多數外科醫師是力勸病人開刀,但自己有問題時卻變鴕鳥。德國有一項研究,調查醫師自己生病時是否願意手術?結果發現多數外科醫師都不願接受手術,83%醫師認為治療椎間盤突出或慢性背痛,手術是多餘的。其他疼痛的髖關節壞死疾病,74%醫師也不開刀;64%醫師不修補受傷韌帶;57%拒絕網球肘手術。這些外科醫師似乎寧可相信「憑藉自已與自然的康復方式,才是上策。」(朱樹勳, 2008)外科醫師天天開刀當然比別人更深切體會手術的利弊得失,他們採取保守療法不願手術更值得深思。
(七) 醫師的道德風險
病家還需提防醫師的道德風險,醫師的道德風險是什麼?那就是為了業績壓力與個人利益的過度或不必要手術。天下雜誌曾做過一專集「過度醫療誰的錯?」指出台灣過度醫療的推手有三:第一是扭曲的健保總額制度,使得每家醫院都拼命衝營業量與自費醫療;第二是以業績計算醫師的薪資與獎金,許多醫院甚至沒有給醫師底薪,純粹以營業額的比例當醫師業績獎金,這使得內科醫師有明顯誘因多開藥與多做檢查,而外科醫師則是多開刀及多使用自費器材;第三是醫院、醫師與藥商、儀器商互相結合謀利的共生結構,如多開藥賺藥價差、多開有器材的手術賺器材佣金。(黃靖萱, 2011)我一位學弟在某醫院骨科,他的業績壓力是每個月500萬,這使得他必須抓住每個可以手術的機會。或許多數外科醫師不是如此,但聽憑片面之詞就去開刀絕非明智,在拙著「背痛怎麼辦要手術嗎?」我建議要找第二意見,但同一科醫師們很難直接去講得罪同儕的意見,所以第二意見應該要包括內科醫師,第二外科醫師意見則需要問話技巧及聽懂弦外之音。
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網球肘 護 具有 用 嗎 在 筋肉媽媽 Facebook 的最佳解答
【運動與日常生活,護具使用的各種流言!】
我與筋肉爸爸有至少一半的學生,是媽媽族或者是常用電腦的工作女性,她們常常在運動前,有以下的狀況:
「手腕曾經受傷、手腕正在慢性發炎」:譬如腕隧道症候群(滑鼠手)肱骨外上髁炎(網球肘)、狹窄性肌腱滑膜炎(媽媽手)。
「核心深部肌肉無力、下背慢性疼痛或發炎」:可能是來自髖關節沒有活動度、上身肌肉緊繃導致的壓力、長期核心肌群沒激活導致深部肌肉無力.....總之就是下背不舒服。
「膝蓋周遭的各種疼痛」:內側、外側、上側....由於膝蓋可以旋轉,許多肌肉的失衡都會造成慢性傷害。
所以,這樣的狀況下,他們總會問:『那我還能運動嗎?我戴上護具會好一些嗎?』
關於護具的使用,當然好。但是使用前,有幾個觀念得先強調一下:
護具有分成「醫療級使用」和「適合日常配戴、輕運動使用」;像是重訓與健力訓練時常看到的皮革大腰帶,就不會是大眾們需要配戴的;甚至當運動強度不高的時候,就使用這些高強度運動配件,還會干擾本身身體的訓練。
另一種,是今天主要談的,日常生活可用的運動護具。
#到底為什麼要使用護具?如果說觀念錯誤,可能使用護具會讓身體狀態越來越糟;反之,正確的使用它們,能夠讓身體更快恢復日常功能。
錯誤觀念,就是「過度依賴護具」,誤會戴上護具酸痛就會不見,長期配戴帶能改善健康!大家要有一個觀念:「如果身體沒有任何不舒服,是不需要配戴護具的!」,回歸本質,你要訓練的是身體,而不是依賴外在的支撐。所以到底為什麼要使用護具?好的時機就是「受傷中」、「傷後恢復期的矯正訓練」、「同一部位的再預防受傷」。
受傷中時使用護具,因為護具的彈性可以壓迫患部,能適度止痛(發炎期的使用務必諮詢醫生);發炎期過了以後,若肌肉筋膜不訓練可能產生沾黏,所以務必回歸運動,這時候可以配戴護具去習慣關節該有的角度與被支撐感,之後要練習脫下護具,學習用自己的肌肉保護關節;另外當曾經受傷的部位,預期可能在今日的活動中會再度受傷(例如陪孩子攀岩、跑斯巴達路跑),這時候可以配戴護具預防受傷。
#怎麼挑選護具?這也是一個大問題!很多人以為要越緊越好,或是跟運動選手一樣使用帥氣專業運動版型的。運動員專用的護具強度硬度緊度很高,不適合一般大眾,這反而造成使用不舒服,肌肉更無法被訓練;過度緊繃的護具也容易造成身體血液循環不良,反而受傷。護具的選擇,以「彈性材質」為主,透氣是必要的,還有要選擇到適合自己的尺碼,並且定期剛換。
#各個部位的護具在運動上應用
輕護具有一個額外的用法,是這幾年自己運動與教學下來的觀察,就是可以用來誘發動作的準確性。當使用了護具所以運動姿勢比較標準時,持續訓練肌肉感受與記憶,拿掉護具後,常常可以快速進步,更快記得肌肉的使用感。
以我這次體驗3M™的護多樂特級型護腰,適於步行、低衝擊活動,幫助維持腰椎正確姿勢,穩定支撐腰背部位。半月型緩衝雙軟墊: 穩定支撐後腰痠痛肌群而不壓迫到脊椎 ;雙側可調整式束帶: 可依個人需求調整尺寸,完整包覆腰部 ;背部支撐片: 提供下背部大面積支持力,保護周全;且獨特外型設計: 細緻剪裁,透氣舒適,適於一般日常活動穿戴。(衛部醫器陸輸壹字第 002517 號 )
3M™護多樂全方位極致型護腕使用上非常舒適,彈性很夠又通風,很適合運動中有地板支撐動作時,用來學習支撐時手腕該保持的正中位置。
下肢運動時,同時使用3M™護多樂全方位高支撐護膝與髕骨加壓帶,可以學習膝蓋不過度旋轉的肌肉感受,當然在預防保護時,因為彈性與通風,使用起來也滿舒適的。
貼心的小提醒,當配戴護具一段時間疼痛沒改善,一定要去找醫生,因為往往身體疼痛的發生點,都不是真正造成疼痛的主因!還有一定要運動訓練,學習關節運動正確的路徑與該保持的位置,才不會過度依賴護具喔!
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(本文為與3M護多樂合作商業文)