急性心衰竭 (心衰竭指引 ESC guidelines, 2021)
Part 2~~
key words:
AHF: 急性心衰竭(Acute heart failure)
ADHF: 急性失償心衰竭(Acute decompensated heart failure)
Cardiogenic shock: 心因性休克
MCS:機械式循環輔助 (Mechanical circulation Support)
RRT:腎臟替代療法(Renal replacement therapy)
Natriuretic peptides (BNP, NT-proBNP, MR-proANP)
MR-proANP = mid-regional pro-atrial natriuretic peptide
NT-proBNP = N-terminal pro-B-type natriuretic peptide
AHF流行病學、診斷和預後
AHF 是指 HF 的症狀和/或癥兆迅速或逐漸發作,嚴重到足以使患者尋求緊急醫療照護,導致意外入院或急診就診。AHF患者需要緊急評估,隨後開始或積極治療,包括經由靜脈治療或裝置步驟。AHF在院內死亡率為4%-10% 。出院後一年死亡率: 25–30%,死亡或再入院率高達 45% 以上。
AHF 可能是 HF第一次發作,或者是由於慢性 HF 的急性失償。與急性失償心衰竭相比,新發HF患者的院內死亡率可能較高,但出院後死亡率和再住院率較低。
AHF的診斷檢查包括心電圖、心超、胸部X光、檢查和肺超檢查。尤其無法檢測Natriuretic peptides(NP)時。如果診斷無法確定是否心因性心衰竭時,則檢驗血漿 NP數值(BNP 或 NT-proBNP 或 MR-proANP)。
NPs正常:排除AHF 的診斷。
急性 HF 的臨界值是:
BNP <100 pg/mL、
NT-proBNP <300 pg/mL
MR-proANP <120 pg/mL。
但NP值升高與多種非心臟疾病相關, 在一些患有晚期失償末期HF、肥胖、突發性肺水腫(flash pulmonary edema)或右側AHF的患者可測得低值NP。有AF和/或腎功能異常,其NP數值較高。
AHF診斷流程
• 初步驗血檢驗包括肌鈣蛋白(troponin)、血清肌酐、電解質、血尿素氮或尿素、TSH、肝功能檢查及D-dimer(疑似肺栓塞);和procalcitonin (感染),動脈血氧分析(呼吸窘迫),以及lactate(低灌注的情況)。(註:procalcitonin降鈣素原可用於肺炎的診斷,數據 >0.2 μg/L 時,可能有使用抗生素治療的適應症。)
• 特定檢查包括冠狀動脈造影(疑似 ACS)和 CT(疑似肺栓塞)。
• 急性心衰診斷的NT-proBNP臨界值:
<55歲:> 450 pg/mL
55 -75 歲:> 900 pg/mL
> 75 歲> 1800 pg/mL
AHF臨床表現
AHF呈現四種主要的臨床表現,主要根據充血和/或外周血流灌注不足的原因所呈現出來不同的臨床表現。(參考表21)
四種臨床表現分別是:
1.急性失償心衰竭
2.急性肺水腫
3.孤立性右心室衰竭
4.心因性休克
各種急性心衰竭的臨床表現:
1.急性失償心衰竭(Acute decompensated heart failure, ADHF)
急性失償心衰竭 (ADHF) 是 AHF 最常見的形式,佔臨床表現的 50-70%。它發生在有HF病史和心臟功能異常,包括 RV 功能異常。與急性肺水腫表型不同,發作時程呈現漸進,主要變化是導致全身充血,液體滯留。
治療:
a. 使用環利尿劑,減少水份滯留。
b. 強心增壓劑(Norepinephrine):於周邊低灌注時使用。
c. 短暫使用機械式循環輔助(MCS):於周邊低灌注,器官受損時使用
c.腎臟替代療法(RRT: Renal replacement therapy):如果利尿劑無效或腎病末期時,可考慮使用RRT (Class IIa)
2.急性肺水腫
急性肺水腫診斷的臨床標準包括:
呼吸困難合併端坐呼吸、
呼吸衰竭(低血氧症-高碳酸血症)、
呼吸急促、
>25 次/分鐘和呼吸功增加。
治療:
a. 給予氧氣,持續氣道正壓通氣、非侵入性正壓通氣和/或高流量鼻管。
b. 給予靜脈利尿劑。
c. 如果收縮壓 (SBP) 高,可以給予靜脈血管擴張劑,以減少 LV 後負荷。在少數晚期 HF 病例中,急性肺水腫可能與低心輸出量有關,在這種情況下,需要使用強心劑(Inotropics)、血管加壓藥(vasopressors)和/或MCS 來恢復器官灌注。
3. 孤立性右心衰竭 (Solitary RV Failure)
a. RV 衰竭是由於 RV 和心房壓力增加以及全身充血。RV 衰竭也可能損害 LV 填充功能,最後導致心輸出量減少。
b. 利尿劑通常是治療靜脈充血的首選藥物。
c. Norepinephrine,強心劑、血管加壓劑:適用於低心輸出量和血流動力學不穩定。可能優先選用能降低心臟充填壓的強心劑, 如,levosimendan, phosphodiesterase type III inhibitors。
d. 由於強心劑可能會使動脈低血壓更嚴重,必要時,可以與norepinephrine合用。
4.心因性休克
心因性休克是由於原發性心臟功能異常導致心輸出量不足的症候群,包括危及生命的組織低灌注狀態,可導致多器官衰竭和死亡。
心因性休克的診斷要件:
灌注不足的臨床症狀:例如四肢冷汗、少尿、精神錯亂、頭暈、脈壓變窄、低灌注。血清肌酐升高、代謝性酸中毒和血清乳酸升高,反映出組織缺氧和細胞代謝改變導致器官功能障礙。低灌注並不常合併低血壓,因為可以通過代償性血管收縮(使用/不使用升壓劑)來維持血壓。
應儘早開始治療心因性休克:早期識別和治療潛在原因。
尋找病因(口訣:CHAMPIT):(see photo)
包括急性冠心症,高血壓急症,快速心律不整,嚴重心搏過慢,傳導阻滯,機械性原因(如,急性瓣膜返流,急性肺栓塞,感染,心肌炎,心包填塞)
嚴重休克病人則需要考慮將MCS(Class IIa)作為移植的過渡時期使用。
急性心衰竭的藥物治療:
利尿劑
靜脈利尿劑是AHF治療的基本。它們增加鈉和水份的排泄,適用於治療大多數AHF患者的體液過度負荷和充血。
a. Furosemide: 起始劑量為 20-40 mg,或靜脈推注 10-20 mg。Furosemide可以每天 2-3 次推注或連續輸注。由於給藥後,會有鈉滯留的可能性,因此不鼓勵每日單次推注給藥。連續輸注時,可使用負荷劑量以更早達到穩態。
b. 利尿劑治療開始後應立即評估利尿反應,並可通過在2或6小時後進行當時尿鈉含量(urine sport sodium) 和/或通過測量每小時尿量來評估。
c. 適當的利尿反應可以定義為2小時後,尿鈉(urine spot sodium) >50–70 mEq/L and/or
d. 前6小時尿量 >100–150 mL/h。
e. 如果利尿反應不足, 環利尿劑IV劑量可以加倍,並進一步評估利尿反應。
f. 如果利尿反應仍然不足,即使利尿劑劑量加倍,但每小時利尿量<100 mL,可以考慮同時使用其他作用於不同部位的利尿劑,即thiazides, metaolazone, acetazolamide。但需要仔細監測血清電解質和腎功能。
血管擴張劑
a. 靜脈血管擴張劑,如nitrate,可以擴張靜脈和動脈,因此減少靜脈返回心臟,充血減少,後負荷降低,增加心搏出量,因此緩解症狀。
b. Nitrate主要作用於靜脈,而nitroprusside則是動靜脈擴張。由於它們的作用機制,靜脈注射後,血管擴張劑可能比利尿劑更有效。急性肺水腫是由於後負荷增加和液體重新分配到肺部,而沒有周邊積液。
c. 當 SBP > 110 mmHg 時,可以考慮使用靜脈血管擴張劑來緩解AHF症狀。它們可以以低劑量開始並逐漸增加以達到臨床改善和血壓控制。應注意避免因前負荷和後負荷過度降低而導致的低血壓。因此,對於 LVH 和/或嚴重主動脈瓣狹窄的患者,應謹慎地使用。
強心升壓劑 (Inotropes)
a. 低心輸出量和低血壓患者的治療需要強心升壓劑(見表 22)。使用於左室收縮功能障礙、低心輸出量和低收縮壓(例如 <90 mmHg)導致重要器官灌注不良的情況。必須從低劑量開始謹慎使用,並在密切監測下逐漸增加。
b. Inotropes其是那些具有腎上腺素能機制的藥物,可引起竇性心動過速,增加 AF 患者的心室率,可能誘發心肌缺氧和心律異常,增加死亡率。
血管加壓藥(Vasopressors)
a. Norepinephrine具有顯著動脈收縮,適用於嚴重低血壓患者。主要目的是增加對重要器官的灌注。但會增加 LV 後負荷。因此,可以考慮同時併用Intropes + Norepisnephrine,特別是對於晚期 HF 和心因性休克的患者。
a. 休克患者第一線血管加壓藥的比較:Dopamine vs Norepinephrine,顯示在心因性休克患者Dopamine發生較多的心律不整,和死亡率。但低血容量或敗血性休克則沒有。
b. 在另一項前瞻性隨機試驗中,在急性 MI 引起的心因性休克患者中比較了Epinephrine vs Norepinephrine,由於頑固性心因性休克發生率較高,該研究提前終止。
c. Epinephrine會有較快的心率和乳酸中毒。儘管存在樣本量相對較小、追蹤時間短以及缺乏有關最大達到劑量的數據,但該研究表明Norepinephrine有較好的療效和安全性。這些數據與一項包括 2583 位心因性休克患者的綜合分析一致,顯示與Norepinephrine相比,心因性休克患者使用Epinephrine的死亡風險增加了三倍。因缺乏有關劑量、持續追蹤時間,和病因,使這些結果仍需進一步探討。
鴉片類製劑(Opoid)
a. Opoid類藥物可緩解呼吸困難和焦慮,在非侵入性正壓通氣期間用作為鎮靜劑,以改善患者的適應能力。 副作用包括噁心、低血壓、心搏過緩和呼吸抑制。
b. Morphine給藥與會使機械通氣頻率更多、住院時間延長、重症監護病房入院次數增加和死亡率增加。因此,不推薦在AHF中常規使用opoid類藥物。嚴重頑固性疼痛或焦慮治療的情況下,亦可考慮使用opoid類藥物。
c. SBP <90 mmHg時,勿用Morphine.
d. Morphine會抑制呼吸,使用時特別注意呼吸狀況及保持呼吸道通暢。
Digoxin
a. AF患者使用了乙型阻斷劑,但仍有心室心率過快(AF with RVR) (>110 b.p.m.) ,可考慮使用Digoxin。
b. 如果未曾使用過Digoxin,可以靜脈推注 0.25–0.5 mg。
對於CKD或影響Digoxin代謝的其他因素(包括其他藥物)和/或老年人,維持劑量可能難以理論上估計,應檢查血清Digoxin level。
血栓栓塞預防
a. 推薦使用肝素(例如低分子量肝素)或其他抗凝劑預防血栓栓塞。
c. 若正服用服抗凝劑或禁忌,則不需使用肝素。
短期機械式循環輔助(MCS)
a. 心因性休克可能需要短期 MCS 以增加心輸出量和維持器官灌注。
b. 短期 MCS 可用作恢復前(BTR, bridge to recover),治療策略決定前(是否繼續積極治療或視為無效醫療, BTD, Bridge to decision) 暫時過渡期的使用。臨床研究證據仍然很少。因此,不支持在心因性休克患者中未經選擇地使用 MCS。
c. 心因性休克 II (IABP-SHOCK-II) 研究中的IABP-SHOCK-II顯示,主動脈內球泵浦 (IABP) 和合適藥物治療之比較,於心因性休克患者接受早期血管再灌注的急性 MI 後之休克中,30天和長期死亡率沒有差異。根據這些結果,不推薦 IABP常規用於 MI後的心因性休克(Class III)。然而,其他非ACS引起的心因性休克,對藥物治療無效,IABP作為BTD、BTR ,仍有幫助(Class IIb)。
d. 在小型隨機試驗和傾向匹配分析中將其他短期 MCS 與 IABP 進行了比較,但結果不確定。ECMO與 IABP或 MT進行比較的RCT亦無確定結果。
e. 一項僅包括觀察性研究的綜合分析顯示,與對照組相比,接受靜脈-動脈 (VA-ECMO) 治療的心因性休克或心臟驟停患者的預後良好。 VA-ECMO 也可用於治療暴發性心肌炎和其他導致嚴重心因性的疾病。
f. 根據心肌功能異常和/或合併二尖瓣或主動脈瓣閉鎖不全的嚴重程度,VA-ECMO 可能會增加 LV 後負荷,同時增加 LV 舒張末期壓力和肺充血。在這些情況下,可以通過經中隔/心室心尖通氣口或使用解除LV 負荷(例如 Impella 裝置) 。
本文出處:
https://reurl.cc/VEy9Gn
Ref:
European Heart Journal (2021) 00, 1-128
https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehab368/6358045#292214341
肺栓塞心電圖 在 花蓮縣議員新選擇-吳東昇 Facebook 的精選貼文
東昇在日前與 黃達祥 代表,兩人前往消防局瞭解雲端救護系統各項儀器操作是否順暢,更在此次花蓮縣議會第四次定期大會中,特別針對救護車上的雲端救護系統提出質詢~
除了解決民眾的疑慮,也要求消防局隨時調整使用更新機具,拯救更多的生命~
花蓮縣政府在花東基金的挹注下,本縣所有37部救護車皆配備有AED、12導程心電圖機、影像傳輸系統等高科技救護裝備,並於去(108)年導入雲端救護系統,除了將救護表單電子化外,更可遠端傳輸心電圖及將現場影像即時傳輸至醫院端讓醫師群給予即時線上醫療指導。
此外,消防局也積極持續培訓高級救護技術員,讓本縣在緊急救護的軟、硬體皆能持續整體提升,用心守護縣民的生命安全。
同時呼籲鄉親如有感到胸悶(痛),甚至延伸到下巴、左肩膀、左上臂、後背;呼吸喘、冒冷汗、噁心、暈厥等徵狀,都不該輕忽或自行開車就醫,當下應立即撥打119求救,由專業緊急醫療救護人員評估處置,送往適當醫院救治。
今(109)年截至11月已成功偵測7名急性心肌梗塞患者1例肺栓塞患者後送花蓮慈濟醫院進行心臟支架手術,由於及早預警、及早治療,患者預後狀況良好。
此套系統也獲得衛生局朱家祥局長與慈濟醫院醫生的認同。但有部份民眾對配載的機器有疑慮,東昇特別對此提出質詢,也要求消防局隨時調整使用更新機具,拯救更多的生命,更提醒民眾當身邊人出現身體不適時,要打119連絡救護車,救護車上的雲端救護系統可以讓資訊即時與醫院連線。
#花蓮市我們的事
#花蓮縣議會第四次定期大會質詢
#雲端救護系統
#及早預警及早治療
肺栓塞心電圖 在 Dr. Ray 的急症室迎送生涯 Facebook 的最讚貼文
命不該絕(二)
霞姨安然無恙地在隧道內兜個圈就出來了,我和腦科醫生一邊聚精會神地細閱第二套腦掃描片,護士和工友們一邊把霞姨移回輪床上。
「好像沒有塞腦血管啊⋯⋯」腦科醫生小聲說。
「對對,我們剛才懷疑這個位置,都是暢通的。也許那個白點只是鈣化吧。」
「唔⋯⋯不要緊吧,要不然也可以先來我們腦科中風病房觀察著,如果有變化的話,我們再作打算吧。」
「好的,麻煩你了。」我回頭跟護士說:「上中風病房吧。」
就在這關鍵的時刻,電話響起。
「喂喂?急症科和腦科還在嗎?」電話的另一端是放射科醫生。
「都在,甚麼事?」
「這個病人的腦血管無問題,但大動脈有問題,是內壁出血啊!」
「甚麼?不是吧!」
「你們剛才照第二次、打顯影劑腦掃描的時候,有一刻會掃描到大動脈的對不對?就是那一張,第37張,大動脈2點鐘,那裏有一個白點!就是那裏在出血!」
「停~~!!」我馬上叫住急症室護士:「別推走啊!不要去中風病房呀!」
「甚麼事?」
「Type A 啊!再量一次血壓!」
「是!」
血壓出來,竟然由剛才的130/80,跌至90/40,左右手覆檢也是這個讀數。
「丫你媽的。」我說:「來一瓶快水!技師,我們想照一套大動脈全相(Aortogram)啊!我現在就打電話給心胸外科!」
「明白啦。」放射技師奸笑說:「你一個病人,在一個鐘內要照三套,也算是奇芭啊。」
「心胸外張醫生嗎?前中後略,如此這般。我有一個Type A,血壓90/40,請求照大動脈全相和前來會診。」
「你照啦!我換衫下來!」聽得出是手術室內的回音。
「謝謝!」我掛斷電話,回頭說:「喂心胸外科同意啊!來來來,再掃一次!第三次!」
「認真嗎——」護士和工友們驚訝地說。
對啊,認真啊。
按現行規矩,若果要為病人做顯影劑腦掃描,必先得到心胸外科和放射診斷科醫生同意才能進行。
生活艱難耶⋯⋯
「嗱,不要有水呀,不要有水呀、千祈不要——」掃描器開動時,就如跑馬地開閘一樣,小弟恍似一個買了馬的賭徒,一邊凝視著每一幅掃描出來來的影像,一邊念念有詞。
「哎吔——」大伙兒有如心儀的馬兒跑輸了一樣:「他媽的!整個心包都是血水!」
「喂!霞姨的兒子來到了!」
「好,我去解釋一下。」
霞姨最初的情況是暈眩、嘔吐、人事不省而且記不起事發經過,我們先是懷疑Basilar Artery栓塞,引起類似小腦中風的症狀。
第一次普通腦掃描,我懷疑那腦中的白點。
第二次顯影腦掃描,確定了那白點不是中風,反而卻因為照到多一點的大動脈,偶然巧合發現到問題所在。
第三次大動脈掃描,就確定了是大動脈撕裂,而且有心包積水(積血)的情況。
奇就奇妙在,霞姨完全沒有心口痛、背脊痛;心電圖沒有變化、肺片心臟血管都沒有發大,左右手血壓也沒有差異;除了後來才血壓低之外,根本完全沒有一個症狀和大動脈撕裂有關!
「這種情況一定要動手術。」我跟霞姨的兒子說。
「但我只有一個人,拿不定主意呀⋯⋯」兒子眼紅紅地說:「我哥哥又在大陸工作,現在不能回來。如果先等一下,再做手術可以嗎?」
「醫生很少可這樣說。」我沉默了一下,再開口:「如果有心包積血的大動脈撕裂,加上現在血壓急降,基本上100%今天就會死。」
霞姨的兒子聽罷抱著頭不語。
「我反而開始擔心,如果現在血壓撐不上去,連入手術室這個選擇的機會都沒有。」我拍拍他膊頭:「快點WhatsApp Call你哥哥。」
我們馬不停蹄,把霞姨推回急救房,吊上了強心針,穩住血壓再送上心臟科加護病房。
在當晚,霞姨接受了緊急開胸手術,修補大動脈血管、釋放心包積血;其後再做第二手術取走止血綿和縫合胸骨。
手術後,霞姨的康復情況理想;約一星期後,轉到復康醫院休養。
再次回想這個故事,小弟真的抹了一把大汗;除了我之外,連腦科醫生當時也大呼「好彩」。
因為霞姨在最初那大半小時,症狀十分糢糊;更甚者,是根本沒有任何一個證據是指向大動脈撕裂。
今次霞姨沒有走過那條「通往彼岸的隧道」,完全是命不該絕。
要不是那個腦掃描中似是而非的白點,我就不會找腦科醫生;
要不是腦科醫生同意做顯影,就不會照到那條大動脈;
要不是那條大動脈及時被放射科醫生看到,霞姨就不會有捱得到做手術的機會⋯⋯
只要中間有任何一環沒有扣緊,結果就會完全不一樣。
小島學堂院長所說的「瑞士芝士論」,就是這個意思,但這個故事其實有兩個教訓,院長在記者會只說了好的一面。
把一片片有洞的瑞士芝士疊起來,如果每片芝士的洞不多也不大,那就不會有漏網之魚;
反之,如果每片芝士的洞又多又大的話,那就會變成墨菲定律:可以出錯的地方都出錯了。
至於香港公營醫療系統的洞是多還是少、是大還是細呢?相信大家都自有定論。
然而,我們還在公立醫院,用血肉之軀,把這些千蒼百孔堵得幾多就幾多——大概是愛和責任吧!
(全文完)
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