Question 1

胰腺炎疼痛位置文茜的世界周報 Sisy's World News 在Facebook 的評價

Accepted Answer

《疫苗接種知識：台灣大學》饅頭主播此資料主要摘譯、整理自美國CDC、Uptodate、各大期刊網站、學會及專家資訊，主要針對COVID-19疫苗常見疑問、疫苗簡介、特殊族群及罕見的不良反應，進行面向家庭醫師/基層醫療人員的介紹，一般民眾可先參考COVID-19疫苗Q&A、美國CDC Q&A或美國CDC疫苗迷思。值得注意的是，這份資料本來大多是基於有明確研究證據的脈絡來書寫，某些政策與醫療行為可能跟台灣狀況不盡相同。感謝費城兒童醫院提供的FAQ與Addison Lin團隊翻譯的中文版本。Fact sheet：NEJM Vaccine FAQ, Canada, Canada, Ontario, Toronto, HSE (Ireland)Q：打疫苗可以預防COVID感染嗎?A：接種第一劑疫苗21天後，仍有少數機會會罹患COVID-19，但可有效預防COVID-19重症，大幅減少住院機會及死亡。目前無足夠證據顯示，接種疫苗後若仍感染，是否可降低病毒排出或傳染給他人的機率；但接種至少一劑21天後，似乎可減少家庭內傳染，且以色列研究顯示接種第一劑BNT疫苗後可減少體內病毒量，英國研究也有相似的結果。因此接種完疫苗後，仍須遵守防疫新生活原則，勤洗手、佩戴口罩、保持社交距離。Q：什麼樣的人建議暫緩施打或選擇適當疫苗?慢性病控制不穩定、發燒或患有急性中重度疾病者且病情不穩時。曾有血栓合併血小板低下症候群或肝素引起之血小板低下症，避免接種AZ疫苗。對核磁共振顯影劑(gadolinium)、電腦斷層含碘顯影劑(Ultravist、Omnipaque、Opitray...)或以下藥物（Niflec、Depo-Medrol、Depo-Provera、Micera、Neulasta、Herceptin...）產生過敏反應，應告知醫師、或許可建議施打非Moderna疫苗。其他暫緩或選擇疫苗可參考下方特殊族群。Q：什麼樣的老人建議暫緩打疫苗?A：老年人若感染，重症的比例較高，因此衡量利大於弊之下，都建議接種疫苗。挪威專家指出，在生活完全無法自理且輕微病症就難以康復、預期壽命很短(少於6個月)的老人接種疫苗應謹慎評估利弊，因為輕微的副作用可能造成嚴重後果。更多詳細資訊請見年長者。Q：AZ疫苗的常見副作用有哪些?A：第一劑接種後，主要副作用為注射部位疼痛(58%)、疲倦(52%)、肌肉痛(48%)與頭痛(37%)；發燒18-49歲約32.7%、50-64歲約13.8%、65歲以上約4.6%，並且不超過2天。第二劑接種後，主要副作用為注射部位疼痛(45%)、疲倦(25%)；發燒約佔3.0%。常見不良反應低於第一劑。其他副作用可參考下方。Q：Moderna疫苗的常見副作用有哪些?A：第一劑接種後，主要副作用為注射部位疼痛(18-49歲約81%、50-64歲約62%、65歲以上39%)、疲倦(35%)、肌肉痛(28%)、頭痛(18%)；發燒(3.1%)通常不超過2天。Moderna第二劑接種後，三日內常見不良反應高於第一劑，主要有注射部位疼痛(18-49歲約90%、50-64歲約77%、65歲以上57%)、發燒有35.6%，18-49歲接種後疲倦(>57%)、注射部位腫脹(>52%)、肌肉痛(>43%)、頭痛(>37%)、發冷(>22%)。這些症狀通常隨年齡層增加而減少，並於數天內消失。其他副作用可參考下方。Q：打完疫苗後注射的手臂很痛，我該怎麼辦?A：建議參考: 台灣運動醫學學會以及台灣復健醫學會(詳細圖文建議)注射部位疼痛是常見的疫苗副作用。手臂請盡量放鬆並保持活動，避免僵硬。也可以輕微冰敷，等到消腫後(約1~2天)，改為間歇性溫敷。如果真的非常疼痛，合併發燒，紅腫範圍持續擴大，可以諮詢醫師。參考資料：CDC、EM、healthgrades。Q：打完疫苗會讓我變成萬磁王嗎?會讓我的手臂可以吸附金屬嗎?A：不會!! COVID疫苗成份沒有任何金屬或是磁力物質。美國CDC、臺灣事實查核中心。Q：我打完疫苗之後發燒，要去看醫生嗎?可以預防性吃普拿疼嗎?A1：接種後2天內發燒可先使用acetaminophen退燒, 其他藥物(如ibuprofen)請與醫師討論，未持續超過2天原則上無須採檢，於退燒24小時後可返回醫院或單位上班，但如為有較高暴露風險者或經評估有採檢需要者，仍應進行通報採檢。其他資訊請參考下方。若接種2天後持續發燒，甚至出現新的呼吸道症狀、腹瀉、嗅味覺改變，建議請醫師評估。A2：注射疫苗前不建議預防性使用普拿疼Acetaminophen或NSAID藥物，因為可能會影響免疫反應。(NEJM FAQ)Q：是否可以使用抗組織胺(anti-histamine)預防嚴重的過敏性休克呢?A：美國CDC不建議，因為抗組織胺藥不能預防過敏性休克(Anaphylaxis)，如果預防性使用可能會掩蓋皮膚症狀，導致延誤診斷和處理過敏反應。Moderna約百萬分之2.5~24、BNT約百萬分之11.1~13.63、AZ約為百萬分之16.83。其他資訊請參考施打站準備、過敏性休克。Q：怎樣的人比較會發生疫苗誘發的血栓呢?A：目前因全球發生個案數太少無明確的風險因子，且主要發生於AZ及J&J。一開始認為年輕人、女性較易產生血栓，但可能起因於早期施打疫苗群體主要也是年輕、女性為主而造成偏差，後來男性案例較多可能因女性施打減少。目前粗估血栓約為每十萬人中0.79至3.77人(跟一張統一發票中三獎、四獎的機率差不多)，而感染COVID住院中發現靜脈血栓約為3-20%。Q：如果打完疫苗引發的血栓會有什麼症狀?A：施打COVID-19疫苗後 4-28 天內，開始發生以下症狀之一1. 嚴重持續性頭痛、視力改變或癲癇（任一皆為腦靜脈竇血栓之可能症狀）。2. 嚴重且持續腹痛超過 24 小時以上（腹內靜脈血栓之可能症狀）。 3. 下肢腫脹或疼痛（深層靜脈血栓之症狀）。 4. 嚴重胸痛或呼吸困難（肺栓塞之可能症狀）。5. 皮膚出現自發性出血點、瘀青、紫斑等。其他資訊可參考下方。Q：什麼是疫苗保護力? 我打了保護力 95%的Moderna是不是代表只有5%機率會得病?A：可以分成兩個部分：Efficacy(效力) 與 Effectiveness(有效性)。Efficacy(效力)是Relative risk reduction(相對風險下降率)的概念。在臨床試驗中會把受試者隨機分成兩組，一組為安慰劑組，另一組為疫苗組，如果安慰劑組有80%得病，疫苗組有10%得病，那Efficacy就是 (80%-10%)/80%=87.5%，也就是疫苗組相對安慰劑組減少87.5%的感染機率。此外，臨床試驗設定的outcome也會影響疫苗效力的結果：有症狀感染、重症、死亡，各自所計算出的efficacy就會不同。所以打了保護力95%的Moderna疫苗代表跟沒打的人比起來可以減少95%的有症狀感染的機率。Effectiveness(有效性)是在真實世界中，觀察有施打疫苗與沒施打疫苗的人染病的差距，與臨床試驗不同，真實世界中包含較多無法準確控制的因素(如：接種者的年紀、本身疾病/用藥、疫苗儲存溫度...)，但也較符合實際狀況，讓社會能整體評估這個疫苗的實用性。CDC vaccine effectiveness studyQ：為什麼兩種疫苗的效力不能直接比較?A：因為臨床試驗進行的時間與地點不一樣。Moderna和BNT在流行尚未大爆發的時候在美國國內進行研究，所以相對得病的比例可能較低。相反的J&J剛好在美國國內疫情大爆發的時候做研究而且有包含其他國家受試者(南非、巴西)，可能有較高比例的變種株(傳播力較強，致病力較高)。因此，如果要直接比較兩種疫苗，必須在相同臨床試驗，相同地點、時間、相同收案/排除條件，才有比較上的意義與價值。Vox:Why you cant compare Covid-19 vaccinesQ：兩劑型的疫苗是否可以只打一劑就好?A：目前仍建議完整接種兩劑。此處不討論公衛政策與國家施打涵蓋率。目前尚無足夠證據說明只打一劑疫苗有多少的保護力，但目前研究(大型前瞻性研究、小型研究)指出，施打一劑疫苗後，觀察28天後可達到臨床上8成以上的效力。但也有研究指出BNT疫苗若只打一劑恐怕無法對英國和南非變種病毒產生足夠保護力，且施打兩劑後抗體表現也較痊癒者高。Q：是否可第一劑打AZ, 第二劑打Moderna (Mixing and Matching)?A1：台灣CDC目前不建議，因為尚無足夠安全性與疫苗效力證據。但若已如此施打，也不需補打。如接種疫苗後出現症狀經醫師評估懷疑與疫苗施打有關，且通報疫苗不良事件通報系統(VAERS)者，建議依原第一劑疫苗廠牌之接種間隔、以不同技術產製的疫苗完成接種。A2：根據臨床試驗(RH Shaw, CombiVacS, D Hillus, Hannover, Saarland)及專家建議，加拿大NACI於2021/06/01更新疫苗mixing-matching建議，考量有疫苗不足、VITT風險、增加短期免疫反應，可於第一劑AZ/COVISHIELD疫苗後間隔8~12週施打mRNA疫苗(BNT/Moderna)，但是會增加輕度到中度的不良反應；若第一劑接種mRNA疫苗則可混打他種mRNA疫苗，但是第二劑不建議改為AZ/COVISHIELD疫苗`。後續Com-COV研究針對AZ/BNT混打也有類似的結果，混打可增加抗體表現，且似乎並無相關嚴重不良反應。瑞典針對AZ/Moderna混打也有增加抗體表現、副作用較多的情形(但無統計學上差異)，似乎對南非變種有較好的保護力。* 歐洲似乎相對較接受混打的策略，甚至認為可以減少對vaccine virus vector本身產生的immunity,也可能對不同病毒株有更好的保護力。參考：歐盟執行委員會Q：COVID疫苗對變異株的保護力為何?A：英格蘭公共衛生署公佈針對Delta變異株的資料顯示(6/21/2021)：施打第一及第二劑後，減少住院的有效性：輝瑞BNT：第一劑：94%, 第二劑：96%。AZ：第一劑：71%, 第二劑：92%。輝瑞和AZ疫苗皆具有高度保護力。能夠避免感染Delta變異株，轉而住院重症的防護率超過九成。根據英國數據顯示，40多歲以下的人，佔Delta變異株病例數的75%。60 多歲的人中，已有90% 的人接種疫苗，僅佔病例數的4%。從數據仍可見疫苗正發揮強大的作用。完成兩劑AZ疫苗注射，對Delta/Alpha variant的效力可達92%/86% (2021/6/16)完成兩劑mRNA疫苗注射，對Beta/Alpha variant的有效性可達77%/86%(2021/07/13)變異株與疫苗政策：NEJM 2021/6/23 SARS-CoV-2 Variants and VaccinesQ：接種mRNA疫苗會改變我的DNA?A：否。COVID-19 mRNA疫苗不會以任何方式改變您的DNA或與您的DNA產生交互作用。mRNA疫苗作用機轉是教導人體細胞自行產出SARS-CoV-2病毒蛋白質片段（疫苗抗原），進而誘發體內產生免疫反應。疫苗中的mRNA永遠不會進入細胞核（人體DNA存在的地方）。Q：腺病毒載體疫苗AZ會鑲入人體的DNA、誘發癌症?A：非複製型腺病毒載體疫苗是利用修飾後的腺病毒做為載體，病毒的DNA嵌入可表現SARS-CoV-2病毒棘蛋白的基因，此腺病毒不具人體內複製力、亦無人體致病性。接種後進入人體宿主細胞內表達疫苗抗原（SARS-CoV-2棘蛋白），進而誘導宿主對該疫苗抗原蛋白產生免疫反應。由病毒載體所攜帶的基因片段並不會嵌入人體的DNA。 (台灣CDC疫苗原理)目前也沒有證據顯示病毒棘蛋白有任何細胞毒性。(POLITIFACT)Q：我有在吃抗凝血劑(anticoagulant)是否可以打疫苗?A：可以!! 吃抗凝血劑並非施打疫苗的禁忌症。台灣腦中風學會若您服用的是單線 / 雙線抗血小板藥物，施打疫苗前不需要停藥或調整劑量，但施打後建議加壓施打處2 / 5~10分鐘以上，並確認是否止血或有血腫狀況。若您服用的是wafarin，在施打疫苗前請確認您回診的凝血功能檢查(INR)，若皆穩定且小於3，可直接進行疫苗注射，若您最近的INR不穩定或大於3，則建議回診與您的醫師討論。若預定施打疫苗時間與服藥時間非常接近，可考慮暫緩服藥，施打完成確認無血腫之後再服用當天藥物。施打完成後加壓施打處5~10分鐘。若您服用的是新型抗凝血劑(NOAC)， 施打疫苗前不需要做凝血功能檢查。若預定施打疫苗時間與服藥時間非常接近，可考慮暫緩服藥，施打完成確認無血腫之後再服用當天藥物。施打完成後加壓施打處5~10分鐘。2021 EHRA NOAC guide(p.10) 吃新型抗凝血劑(NOAC)病人，一天一次(QD)的藥可以延遲到注射完疫苗之後3小時再服用，一天兩次的藥(BID)可以跳過打疫苗前的那次服藥。Q：我有在吃賀爾蒙/避孕藥，可以打疫苗嗎? 要停藥多久?A：不用停藥可以直接打!! 台灣CDC曾建議要停藥28天再打，但已經在5/21修正建議可以直接打!! 吃避孕藥，血栓的風險，大約2000人會有一個（十萬人有50個）打AZ 疫苗，血栓的風險，大約是十萬個有一個。吃避孕藥比打AZ疫苗有高50倍的風險產生血栓。兩種血栓發生的機轉是不一樣的。荷爾蒙是讓凝血因子多了，血液太黏稠，所以產生血栓，發生的位置，大多在深部靜脈。AZ 疫苗發生的血栓，比較像某種自體免疫的疾病，血小板是少的，大多發生在腦膜上的靜脈。(資料來源：雙和醫院副院長賴鴻政教授)Q：我在吃類固醇(glucocorticoid)若想打疫苗是否需要停藥?A：若您服用的類固醇劑量20mg/day，建議要等到減低(taper)劑量到

Question 2

胰腺炎疼痛位置陳鈺萍醫師 在Facebook 的評價

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就是這樣～(^_−)−☆
而結構治療科的婦產分部，在老師的帶領下，我會跟眾蠢蛋們一步一腳印的發展起來的！
#純手工

網站

女兒要幫我做一個林氏結構治療的網站，以後我所寫過的文章可以在裡面查閱，有關演講、活動也會裡面公告，需要治療也提供醫療院所建議。

她要我寫整個林氏結構治療的簡介，於是我寫了個又臭又長的文。老朋友可以不用看了，最近有很多新朋友，如果想了解我整個想法，可以繼續看看。
⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯
林氏結構治療簡介

一：概述
現代醫學，對於所有的疾病或症狀，認為都應該有一個清楚的病因，像骨折了、韌帶斷掉、被細菌病毒感染、甲狀腺功能低下、血糖過高、尿素氮過高之類的。

有了清楚的病因，在治療上才有明確的所依，這種要求清楚的病因，在影像上、或實驗室的生化檢查上，有清楚的異常，不會有因人而異的判讀結果，這一切都是遵循著科學規範而來的。

但是現在醫學對於人體的理解其實是有限的，所以很多的疾病，並沒有辦法得到真正的治療，更有些介於疾病與非疾病之間的生理功能障礙，基本上是束手無策的。

因為要求精準的診斷及精準的治療，所以對沒有明確證據的問題，都不承認其醫療上及實質上的價值。因而在現在醫學系統以外的醫療旁支，像自然療法中的順勢療法，芳香療法，能量療法，結構療法，甚至是傳統的中醫，都沒有給予應有的尊重及平等的對話空間。

但是在中國傳統的觀念裡面，疾病的發生是因為身體存在著一些失衡、失調，然後才出現所謂疾病的症狀。不只內分泌、代謝之類的，包括外來的感染，都是因為自己身體的機能出了問題才會被感染的。

所以中國非常重視所謂的養生、練功之類的學問，認為我們應該在疾病發生之前，把身體訓練調養好，疾病就不會發生，甚至疾病也應該用這樣的方式來去除。用整體生理機能的提升來消除疾病，而不是看見什麼問題去處理那個問題。

像有名的太極拳大師鄭曼青先生，自述年輕時曾經得過肺癆，後來練太極拳練好了。為什麼練太極拳或中國傳統的一些養生功法，可以治療疾病呢？我想關鍵就在於練功改變的身體的結構，不只是宏觀結構，還有微觀結構。

二：疾病與結構

1，宏觀結構與疾病
宏觀結構的問題，主要指的是筋骨結構的錯亂。

筋骨結構錯亂，最主要困擾人的問題是疼痛。因為活動中，局部筋膜系統的張力增加了，有關疼痛的本體接受器受到誘發，疼痛就產生了，這種疼痛常常跟發炎沒有什麼關係。

結構錯亂第二個困擾人的，常常是體態的變形以及肥胖。因為筋膜系統的變形轉折，中間出現空隙，身體就會用脂肪組織去填補，以維持系統的張力。

我們身體的內臟，都透過筋膜系統掛在骨架上，當筋骨結構錯亂，會影響附著在內臟上的筋膜系統的張力，使得內臟發生扭曲，影響它的功能。像心臟的冠狀動脈血流量，瓣膜的脫垂，心軸的偏轉，都跟胸廓的結構有關。

像胃酸逆流，就與橫膈膜的張力有關，婦女的痛經，非感染引起的頻尿漏尿，脹氣，便秘都與骨盤結構有關，甚至局部的皮膚濕疹，都是由局部的筋骨結構張力改變而牽扯皮膚來的。

像失眠、頭痛，眩暈以及很容易發生暈車的狀況，大多與頸椎排列走向以及脖子的肌肉張力有關。

2，微觀結構與疾病
宏觀結構改變以後，微觀結構張力也會跟著改變，細胞間的排列、細胞間的流動、神經末梢的興奮度通通都會跟著改變，這些改變如果牽涉到內分泌腺體，有時會使它增生，有時會使得它分泌不足。

增生最常見的是甲狀腺，甲狀腺有良性結節的，都可以摸到脖子前方的筋膜系統張力很大，乳房纖維囊腫也是這樣來的。

影響內分泌腺分泌荷爾蒙的，最典型的例子，是懷孕時，如果壓迫到胰臟，就會有妊娠糖尿病，壓迫到腎臟，就會高血壓。

如果牽扯到呼吸道，影響到呼吸道最內層的黏膜的張力，被改變的黏膜上的接受器，敏感度會改變，變得很容易興奮，過敏性鼻炎、氣喘就是這樣來的。

因骨盆歪斜而影響包裹子宮的筋膜系統張力，子宮的不同層次受到牽扯，會產生子宮肌瘤或肌腺瘤。如果是子宮外的筋膜系統皺摺，子宮內膜有生長的空間，就產生子宮內膜異位。

更嚴重的是，因為全身筋膜系統張力增加，微循環降低，使身體的自我調控系統認為身體處在危險狀態，免疫系統因而啟動，當過度亢進的時候，一些自體免疫的疾病就發生了，像紅斑性狼瘡、僵直性脊椎炎，甚至一些乾癬都有這些因素存在。

3，結構產生變化的原因
結構結構發生變化的原因，主要的是外傷或手術的後遺症。受傷或手術以後，受損的組織會纖維化，這些纖維組織在整個筋膜系統裡面，會阻礙不同層次筋膜的相對滑移，這會造成系統張力的改變。

第二個因素是身體的不當使用。當身體的兩側肌肉沒有對稱收縮的時候，身體的結構就會產生歪斜、旋轉。這種變化主要是由於肌肉處在無法放鬆還原的狀態，把筋膜系統牽引失衡造成的。

第三個因素是生產造成的傷害，現在生產時，醫生或護士經常從產婦的上腹往下擠壓胎兒，使胎兒能夠快點生出來，減少陣痛對產婦的折磨，但是這種擠壓，常常造成胎兒的骨盆變形或脊柱張力改變，這對小孩的生長有極大的影響。

第四個因素是精神壓力。當人處在壓力情境下，肩膀會不自覺地上提，背部繃緊，如果是坐著的時候腳會不自覺地內收曲屈，長久下來，身體的軸線，會因為這一些肌肉的長期收縮而變形。此外，人處在長期壓力下，胃腸道的蠕動會異常，消化道內因為腸子的蠕動異常，會累積氣體，造成脹氣，這會增加腹腔內的體積，造成身體前後軸的改變。

三：結構還原的方式

1，系統的還原。
立體結構網絡是一個綿密、完整、環環相扣、無處不到的網，這個網有緩衝空間，卻沒有什麼可伸縮的彈性，身體的所有組織都包裹在這個網裡面，牽一髮動全身，任何一個環節張力的改變，都會影響到全身。所以結構的還原，是整個系統一起還原，而不是將個別的單位一個一個重新排好。

整個立體結構網絡，就像一個網，治療是牽引著網，使裡面的內容物重新還原歸位，裡面個別內容物的挪動，想調整一條肌肉的張力，調整一個關節的位置，都會打亂整個系統原本內在的平衡，各個單位的對位，對於整個系統來說都未必是對的。

2，三個軸線。
身體的變化要還原，要依著身體產生變化的系統去還原，身體發生改變是依著三個軸線而發生變化的，橫軸，縱軸，前後軸。

橫軸主要是調整，慣用手跟非慣用手之間肌肉張力的不均等，這種不均等，會造成肩胛骨的歪斜，肋骨的扭曲，胸椎頸椎的旋轉。

縱軸主要是調整兩隻腳上來到骨盆到下段肋骨之間的連貫。很少人兩隻腳是對稱的，足弓是完整沒有變形的，這種情況由下而上的中線就會產生順時鐘或逆時鐘的旋轉，骨盤及下段肋骨也會跟著旋轉，身體就處在扭曲的狀態。

前後軸主要是指軀幹前後的張力對稱性。會造成這個軸線變化的原因，主要是尾椎出生或年幼時的傷害，以及因為情緒、飲食而來的腹部張力增加，腹腔體積擴大造成結構改變。

3，導引式的還原。
所有的錯位，都只是該組織在軸線上的一種旋轉。所以只要知道肌肉或骨頭旋轉回去的方向及角度，一個系統是可以一起回去的。

但是系統的張力，相鄰的組織之間雖然連貫的，但是不同層次及不同遠近的筋膜張力還是有漸層似的變化，所以在相同的張力層下才有辦法一次調開。

因此調整必須分成皮、筋、骨來調。皮連線是藉皮膚的滑移解開肌肉系統的張力。筋連線主要是讓跨過關節的兩組肌肉系統張力協調一致。骨連線主要是讓最深層的肌腱韌帶還原回原有的張力。皮連線解完才能解筋連線，筋連線解完才能解骨連線。

4，終端筋膜與跨關節的連結。
一般傷科或者是結構治療手法，常常治療沒有辦法徹底改善或有很長期的療效，主要在兩件事情沒有完成。

第一件是終端筋膜沒有解開，立體結構網絡的最終端是鎖在10個手指10個腳趾上，整個系統旋轉，終端筋膜也是旋轉著的，如果沒有把終端筋膜解開，系統是無法還原的。

第二件是跨關節的連結沒有真正的完成，跨過一個關節通常有伸肌、屈肌各有兩組肌肉，而這兩組肌肉收縮旋轉的方向不會是一樣的，因此肌腱跟骨頭附著的地方，為了防止結構真正滑移、撕裂、變形，所以通常會有一些纖維組織的增生來固定結構，而這些增生的纖維組織反而變成結構還原的障礙。

這些跨關節連結中的增生，必須要把皮連線筋連線徹底解開，必須關節上骨頭的屈伸開合沒有阻力，才能夠真正的解開還原。一般直接調整骨頭的，骨頭沒有辦法定位，主要就是因為這因素。

5，手法、針法與運動訓練。
還原結構，可以用手法，讓皮、筋、骨連依次第還原。這種還原是在病人完全不出力，肌肉完全不收縮的情況下操作。

也可以在操作中，讓病人在系統連貫完整的情況下，主動收縮，這種方式可以分開不同層次間肌肉的黏連，也可以讓跨關節的肌肉比較精準的對位。

明白皮筋骨還原的次第，你可以用針刺讓身體不同層次的組織感受張力，進行調整。只要把還原的旋轉解開，讓張力連貫，針法跟手法的還原其實是一樣的。

如果醫者知道病人身體結構上，三個軸線錯亂的因果，就可以設計一些運動，讓病人在對的立足點上，使結構因使用而重新排列、重組。

林兩傳2019.04.11桃園

Question 3

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[家貓的緊迫: 行為改變問題與其動物福利的意義]

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[千呼萬喚始出來]
[轉載請務必把老外作者與翻譯作者附上以示尊重]
Stress in owned cats: behavioural changes and welfare implications
家貓的緊迫: 行為改變問題與其動物福利的意義

作者 Marta Amat, Tomas Camps and Xavier Manteca

Marta Amat作者資料： DVM, PhD, Dip ECAWBM, School of Veterinary
Science, Autonomous University of Barcelona, UAB Campus,
Veterinary Faculty, 08193, Bellaterra, Barcelona, Spain
Email: [email protected]

翻譯：毛孩子動物醫院謝金偉醫師陳金滿醫師

摘要

家貓在飼養環境中一直暴露於各種緊迫刺激之下，這些緊迫刺激都可能對貓的福利產生負面影響，甚至產生不正常的行為改變。常遇到的緊迫包括環境變化、貓彼此的衝突，疏離的人與貓的互動，貓因為無法做好自己以為可以達成的動作而產生的挫折。緊迫非常容易造成進食量的下降，甚至因為緊迫引起的厭食可能會導致許多健康的威脅。緊迫也會增加貓的亂尿尿做標記現象，甚至有攻擊傾向，包括情緒性的遷怒。許多具有強迫症傾向的貓，如過度理毛等，都可能是因為處在一個緊迫環境下的結果。目前主要避免因緊迫導致行為問題的策略包過讓貓居住空間更立體多元化，適當正確的引導貓加入新家庭貓群互動以及使用人工合成的模擬貓腮部費落蒙。貓的各種緊迫反應程度，包括貓本身的個性、血統與飼養方式與環境，多方掌握瞭解貓的個性特質有助於建立一個平衡而良好的日常情緒管理。

簡介

緊迫一詞已被廣泛應用於已被廣泛用於定義因有害的或不愉快的刺激而引起的"下視丘-腦下垂體-腎上腺"軸系統與交感-腎上腺髓質系統，這兩主要機制所引起的生理與行為變化。目前已有足夠的證據顯示動物因不良刺激所引起的負面結果並不是本身的天性，反而再某程度上是可以預期與控制的。根據上述，緊迫一詞應被定義是當生物體面對環境變化超過常規調控能力範圍之外的條件下，特別是當這樣的條件包括不可預測性和不可控制性。
在一般家畜中，壓力可以簡單的區分為物理壓力與社會壓力，所謂的社為壓力是指個別的相同物種彼此的相處問題和與人類相處的狀況。依據壓力持續的時間，緊迫可分為急性緊迫與慢性緊迫。然而緊迫壓力具有加成效果，這意味著，當同時間好幾個不同的壓力一起刺激影響在個別動物時，其影響程度會遠大於只在面對單一壓力來源時的程度。
緊迫壓力對於伴侶動物的各種重要性中，第一是當緊迫嚴重度或緊迫長期存在到足以超過動物的適應能力，緊迫便對寵物個體的福利有負面影響。其次，當飼主對於寵物因緊迫而產生的行為改變感到惱人時，甚至超過飼主能處理與負擔的範圍，常常是飼主選擇為狗和貓進行安樂死一個非常常見的原因。
並且，很明顯的在這些緊迫問題的情況下，人類與動物關係都可能受到不利的影響。有越來越多的證據支持緊迫壓力與疾病有強烈的相關性，這些證據將在本篇文章中討論其之間的關係。貓的一些行為改變，例如一些亂尿尿佔地盤的問題，攻擊行為或強迫與過度重複行為，都與緊迫壓力有關。
在本篇討論文章中，我們將討論在臨床獸醫門診中常見因緊迫壓力的行為改變。另外我們也會討論在健康貓的生活中當遇到緊迫時的狀況，預防的方法與治療的建議。

性情與緊迫

貓的緊迫反應不僅跟貓本身的生活環境有關，也跟個別的性情有關。性情被界定如能穩定穿梭時間、各情境相關行為的個體差異，並與動物對面挑戰所產生的反應非常有關連性。
貓的性情取決於自身的基因組成與其早期經驗。貓的基因型對性情的影響已透過研究揭示，並著墨在父親性情、品種及毛色的影響力。比如說，研究已顯示有和善父親的幼貓比有不和善父親的幼貓對人們（不管親近或非親近的人）較為友善。
說到品種影響，有些著作斷定出波斯和暹羅貓比沒血統的貓較有互動性（較愛玩、好奇和友善），然而，其他著作則強調孟加拉貓在攻擊主人這方面拔得頭銜，波斯貓則在活動力方面敬陪末座。此外，還曾找出貓的毛色與性情之間的關聯性。有些研究發現橘貓較有攻擊性，而深色貓比其他毛色的貓較和藹可親。但，其他研究則無法獲得類似的結果。
好幾篇論文已描述了早期經驗對性情的影響。舉例來說，已有報導指出被經驗老道的母貓撫養及較晚離乳的幼貓比太早離乳或被沒經驗母貓撫養的幼貓較少養成行為問題（包括啃咬失控與挫折攻擊）。此外，營養不良的母貓通常也顯示母性表現較差，其所生下的幼貓很可能逐漸產生行為異常。
二週齡開始大概到七週齡結束是貓咪的社交化階段，牠們開始能與生活環境互動。幼貓在這段時間的經驗會長期影響牠們的日後發展和行為模式。比如，這期間內有被觸碰的幼貓比沒有被觸碰的幼貓對人類較為友善。觸碰量和觸碰者人數皆有著對人類友善程度的影響力。有個觀點說牠本身的出身與社交化階段相關且可能影響貓咪性情。實際上，在狗貓所做的研究指出來自寵物店的動物比來自其他來源的動物較有更高的可能性發展行為問題。不過，箇中原因不甚理解，從少數來自寵物店的幼貓推測出可能在這敏感階段沒有接受太多刺激。

緊迫形成原因

若干緊迫形成主因包括環境變異、環境單調、人貓關係不佳、貓間衝突，及貓感到無能為力或無法預測。
新奇事物本身可能就有緊迫感，因此，貓實體環境的改變以及新家庭成員的到來或例行公事的改變都會導致緊迫。
環境單調會讓正常行為表現的機會變少，這也可能造成緊迫，使用改進方案已顯示能促進貓的正常行為來減少這類情況。某些種別特異行為似乎特別符合動物福利觀點，而改進方案應主要針對這些行為。例如，室外貓有高比例的活動時間花在捕獵、探索牠們的地盤，而被養在室內的貓（尤其養在單調的環境）無法從事這些行為可能就會引起緊迫相關的問題。磨爪也是貓的行為，提供了數個功用，像是重要傳遞地盤訊息和有助維護爪子健康。
人貓關係不佳是另一緊迫的重要成因。在眾多病例中，人貓關係不佳是貓不當社會化抑或人不當管理，如行使處罰所造成的後果。主人缺乏貓的習性相關知識會促成這些問題。
若干因素包括新貓的加入，或者放歸過去因醫藥問題或其他情況被隔離的貓，就會出現貓間衝突這樣的結果。在這兩例子中，可能會發生地盤衝突或抵禦性攻擊（可能歸因於貓氣味的不同）。爭奪像休憩區或餵食碗這類資源也能導致貓間衝突，據有地盤的貓會傾向攔阻珍貴資源的使用權。事實上，在某些情況下，當據有地盤的貓不准其他貓使用貓砂時，排泄問題就是貓間衝突所導致的後果。
其中一個增加受刺激的嫌惡程度的重要心理因素是感受到無法預測感及無能為力時。在飼養環境，飼養管理的改變和主人對貓行為反應的前後矛盾皆會造成慢性緊迫。

緊迫與疾病

緊迫反應造成其中一個後果是讓免疫功能低落，而染上新病或是讓舊疾復發。譬如拿貓皰疹病毒來說，這常是貓呼吸道疾病的病因，像在貓族群中是很常見的問題，而緊迫似乎是復發的重要關鍵。摘自田中的論文56，緊迫程度高的貓比緊迫程度低的貓有近五倍機會容易罹患上呼吸道感染。
緊迫跟下痢或嘔吐等幾種腸胃問題有關。緊迫似乎能改變腸道屏障的完整性，接著造成腸道通透性上升與局部發炎反應。
貓間質性膀胱炎（feline interstitial cystitis；FIC）最常從罹有下泌尿道疾病的貓中被診斷出來，緊迫在此病的形成佔有一席之地。儘管仍不洞悉緊迫何以促成貓間質性膀胱炎的確切機制，看起來有此病者的泌尿膀胱壁之GAG層比健康貓還要薄，交感神經系統活性增加導致改變了膀胱通透性。患有這種反覆性疾病的貓可見到排尿困難和血尿，而且很常尿在貓砂外。
此外，皮膚和神經系統間存有明確的關聯性。某些像異位性皮膚炎（atopic dermatitis）和肢端舔拭皮膚炎（acral lick dermatitis）等皮膚疾病會受到緊迫影響，像是引發搔癢或持續不停搔癢。比如說，從異位性患者身上發現到壓力因應技巧和免疫球蛋白E的起伏呈負相關；高免疫球蛋白E會促成過敏疾病。

因緊迫而起的行為改變

緊迫在貓可以造成廣泛的行為改變（表一）。在一些病例中，緊迫會壓抑正常行為，而發生長時間躲藏、不怎麼玩耍、探險行為變少，像磨蹭對方或互相理毛等親近行為也顯得較少了。這些病例的主人不會察覺到他們的貓所感受的不適感。
在貓其中一個最嚴重行為改變就是厭食，可能會引起致命的肝臟脂肪病。肝臟脂肪病似乎很常發生在體重過重的貓因緊迫反應停止吃東西的時候。緊迫引發的厭食主要由下視丘釋放促腎上腺皮質激素釋放激素（corticotropin-releasing hormone，CRH）調節。促腎上腺皮質激素釋放激素影響下視丘迴路以控制食慾和食物的攝取，及調控辨識與拿取食物相關的動眼神經路徑。
另外，緊迫似乎會加劇食物恐新症〔害怕嘗試新食物〕，因此貓在緊迫環境給予新食物時，緊迫引起的厭食可能會更加顯著。
然而，緊迫在一些病例則會造成多食症（polyphagia）。實際上，緊迫藉由眾多如糖皮質素（glucocorticoid）、瘦體素（leptin）、胰島素（insulin）、促腎上腺皮質激素釋放激素（CRH）、尿皮質素（urocortins）、神經肽Y（neuropeptide Y）、褪黑激素（melanocortin）等之類的賀爾蒙和神經傳導物質之間複雜的交互作用來影響食物攝取。緊迫明確影響食物攝取取決於緊張性刺激的強度等數個因素。
緊迫也可以導致貓出現強迫行為。強迫行為是導因於疾病或當動物無法適應環境時所出現的重複行為。當動物暴露在緊迫事件時，強迫行為可能提供應對機制。一些研究顯示有強迫行為的母豬、小牛和豬之血漿糖皮質素濃度的確有減少的情形。若干生理病症會造成這些疾病時，診斷的第一步就是藉由理學和神經學檢查、完整的血球計數、血液生化資料和尿檢排除掉這些情形。
　貓三大最常見的強迫疾病是貓感覺過敏症（feline hyperesthesia syndrome；FHS）、精神性脫毛症（psychogenic alopecia）和異嗜癖（pica）。感覺過敏症患貓會突發像皮膚抖動、熱衷理毛、抓刮和奔跑等異常行為，其他症狀還有流口水、吼叫和尿失禁。貓感覺過敏症（FHS）在成貓較常見。雖然不清楚了解病因，但猜測癲癇性發作和肌肉病變皆可能牽扯其中。
然而，貓感覺過敏症（FHS）可能會是任何與緊迫、衝突或挫折相關的情況導致的結果，也與環境單調有關連。
如精神性脫毛症（psychogenic alopecia）等過度理毛疾病似乎較常發生在暹羅貓和阿比西尼亞貓。脫毛部位通常在身體的尾部部分，主要在下腹腹側。有時候這行為跟貓間質性膀胱炎（FIC）有關，患貓會為了緩和疼痛而舔自己的腹部。
根據文獻，會吃入非食物物品的異嗜癖（pica）可被視為強迫性疾病或者是餵食障礙。貓的異嗜癖會牽扯到羊毛、棉花、纖維物、橡膠和塑膠等不同物質。有些作者猜測異嗜癖是某種應對機制，且遺傳也是致病因之一，東方貓種較常見到這疾病。另外，產生緊迫的事物被深信是造成異嗜癖的關鍵點。
緊迫也會影響尿液標記行為，這行為原是正常公貓和發情母貓很常見的正常行為。貓通常（但並非總是）會噴尿在垂直表面做標記。緊迫會增加尿液標記的頻率，尤其貓的密度和貓間衝突的可能性似乎對這行為的頻率有著重大的影響，在單貓家庭的發生率是百分之二十五，在十隻或更多貓家庭的發生率則可高達百分之百。
緊迫與攻擊行為間的關係是雙向的:進攻性和防禦性攻擊行為會造成緊迫，而下視丘、腦下垂體、腎上腺皮質軸（HPA-axis）的活化會促使攻擊行為的發生。轉向的攻擊行為是貓相當常見的攻擊行為型態，動物會攻擊並非引起攻擊動機的另一動物。當貓處在緊迫狀況下，轉向的攻擊行為提供一應對機制，一些研究觀察到轉向攻擊後的血漿糖皮質素（glucocorticoid）濃度會下降。另外，大多貓的轉向攻擊例子會牽扯到防禦姿，其會增加和恐懼（和大多數緊迫）有關的可能聯想和這類型的攻擊行為。

防範和降低貓緊迫的策略

儘可能移除緊迫刺激，然而，倘若緊迫刺激是另外一隻住同一屋簷下的貓的話，這就不可能被移除。在這情況下，讓貓在愉快的環境中及循序漸進地接觸緊迫刺激可逐漸降低貓的反應（詳見圖一）。
如在貓間衝突這樣的例子，可以使用再引入計畫（reintroduction protocol）。這計畫被分成3階段：嗅覺習慣化（olfactory habituation）、視覺習慣化（visual habituation）和直接接觸習慣化（direct contact habituation）。每階段進行的時間會依衝突嚴重度、貓的反應和飼主的處理而有所不同。在嗅覺習慣化期間，每隻貓會被禁閉在家中不同區塊，在各區塊分別供給食物、水、貓砂和貓抓板等重要資源。然後，將貓移至另一區塊，使得雙方都可以接觸到對方的味道。此外，還可以使用一小塊衣物，讓另一貓的臉頰可以沾染到每隻貓顏面腺的分泌物（facial gland 亦稱顏腺）。當兩貓在領域交換時皆能感到心情放鬆，就可以開始視覺習慣化階段了。在視覺習慣化期間，貓忙於愉快的活動時，可經由紗門等進行貓咪間的視覺接觸。除此之外，貓保持各別隔開，且逐漸拉長視覺接觸期間的時間。最終，在再引入計畫的最後階段（直接接觸習慣化），即把紗門移走。
環境豐富化係藉由增加環境的物質、社交和時序關係複雜度用以降低緊迫和增進福祉的方法。這並非是靜止的改變，而是會隨著時間變化。但要好好記牢突然間的改變會增加額外的緊迫，因此，所有改變必須要緩慢漸進式進行。貓的環境豐富化計劃主要特徵如下：
準備一個讓貓感覺舒適且具所有重要資源的安全區域。避免潛在的緊迫來源如其他貓或狗等進入安全區域中。
貓花費高比例時間在覓食的話，提供益智餵食器（puzzle feeders）及在多處藏食物是有助益的。大部分室內貓該用到玩具，且要在固定時間更換來保持貓的興趣，以假裝是小型、會動可捕捉的獵物玩具特別有用。
鼓勵提供一如架子、貓樹或平台等垂直或三度空間，讓貓用來佔優勢及作躲藏位置。事實上，一些研究表明提供躲藏位置能減輕緊迫。
貓砂盆、休憩區和餵食碗須個別分開。
有些證據提出貓有強烈動機要磨爪，因此，提供適當物品磨爪是一重要的豐富化策略。
在多貓家庭，包括食物和飲水碗、休憩區和貓砂盆等資源需要適當分布以避免衝突，這在有貓試圖不准其他貓使用特定資源時，尤其重要。貓砂盆的數量依貓的數量而定，應該至少要有跟住同一家貓的數量一樣多的貓砂盆放在不同且容易使用的地方（特別是有老貓時）。雖然有時候會建議限制餵食（尤其是肥胖貓），但可能造成緊迫，因此，採隨意餵食可能更好過其它與福祉理由相關的減肥方法（如估量玩耍時間以增加活動量）。明確潛在貓間質性膀胱炎問題時，鼓勵貓喝足量水以稀釋尿液也很重要。飲水噴泉和飲水碗都要大到貓的觸鬚碰不到碗邊才特別有用。
在我們關注緊迫和性情有關聯的同時，讓幼貓在敏感期碰觸到日後生活可能會遭遇的所有刺激是非常重要的，要不然，他們可能會對像恐懼等負面情緒狀況或是如攻擊等不當行為起反應。貓和刺激間的相互交流必須是正面的，否則，對貓的負面影響會越增越多。
飼主必須完全避免處罰動物。日常作息如玩耍時間、餵食時間和飼主時間表，及與飼主間的互動該明確透明以降低與不明確性相關的慢性緊迫。此外，在貓面對緊迫時，讓貓一直保有對牠們週遭的掌控權格外重要，這則可藉由提供如先前所述說的安全區域給牠們達成此目的。
有一個強而有力也可避免緊迫相關問題的治療，那就是貓顏面腺費洛蒙的合成類似物（Feliway費洛貓）。此費洛蒙已顯示出能幫助貓習慣新環境，還有益於住院貓，及運送貓或搬新家。費洛蒙也能降低無性別差異的亂噴尿和強迫行為，可併用其它抗焦慮藥。
最近，營養補給品和芳香療法用在處理或避免緊迫相關問題頗受歡迎。儘管在這方面很顯然需要更多的研究，有些證據表示alpha-casozepine是γ-胺基丁酸（GABA）致效劑，可降低包括家貓等不同物種的焦慮感。而在芳香療法方面，薰衣草精油似乎對貓有鎮定效果。
如行為改變和一些疾病等緊迫相關問題在貓福利有強大負面影響。造成緊迫的主因包括了單調或不明確的環境因素，及貓間衝突也是。降低或防範緊迫的策略須針對改進貓的生活環境或減少貓間衝突進行的。

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