『藥物濃度稀釋』
▍這真的是一個很嚴肅的問題,我雖然不正經慣了,但這篇文章我真的沒辦法用一貫戲謔的態度來書寫。
看了新聞心裡很難受,翻來覆去睡不著,爬起來寫了這篇文。
本文不針對臨床人員做檢討,我相信當事者護理師早已承擔非常大的心理負擔了,希望大家能給予關懷,而非責備,我們應該著重於流程的檢討。
▍這絕對不是醫學臨床上第一次因為稀釋造成的病安事件,也不會是最後一次。
早在BNT進來之前,我就跟同事討論過很多次關於藥物稀釋的這個隱憂。
事實上關於藥物注射錯誤這件事,身為麻醉醫師,同業們應該很多都跟我一樣,有著嚴重的被害妄想症。
『0.45毫升的疫苗原汁,加入1.8毫升的生理食鹽水,再抽0.3毫升來注射。』
光這個流程聽起來就會讓我膽戰心驚。事實就是:只要是人,都有機率會出錯。
▍為什麼我老是砲火猛烈,要針對那些沒有麻醉醫師,只有密醫麻醉屍的婦產科診所?
一直以來,我曾經不只一次被醫界前輩摸頭,要我以和為貴。『你一個人又能改變什麼呢?白白得罪人而已』
以和為貴你媽,要跪你跪。
▍舉個我自身的經歷吧,當年我還在彰化基督教醫院的時候,就收過不只一次由婦產科診所緊急轉送來的病人。
原因就是『藥物濃度稀釋錯誤』,想當然的,這些診所、這幾件病人的麻醉,都沒有麻醉醫師,診所只有聘用 #自稱麻醉師的密醫麻護幫產婦麻醉。
半身麻醉脊椎嗎啡的抽藥流程:
📌1毫升的嗎啡原汁,抽出0.1毫升。
📌加入0.9毫升的布比卡因。
📌稀釋液再抽出0.3毫升。
📌再加入2毫升的布比卡因。
以上錯任何一個步驟都會出事。有人忘了稀釋,這就是打了十倍劑量,有人稀釋完,卻打入原汁嗎啡。總之,就是同一個結果,昏迷不醒加上呼吸抑制,當然,診所告訴家屬的說法,幾十年來通常都依然是幹你娘的麻藥過敏。
▍一直以來,醫界一直在改善給藥的流程,如何避免錯誤給藥,或是萬一錯誤給藥的時候,如何讓傷害減小。
舉例來說,整理控應該都很愛標籤機吧?
2015年,美國麻醉醫師協會發布一份聲明,建議使用顏色分類的藥物標籤。
淺藍色都是鴉片類藥物,如芬坦尼、嗎啡、配西汀。紅色都是肌肉鬆弛劑,橘色都是鎮定安眠藥物,黃色是麻醉誘導藥物。好處是就算你誤拿其他藥物,至少是同類藥。
如果病人在你打完半身麻醉後昏迷不醒而且呼吸暫停,你可以首先懷疑是鴉片類藥物過量,不管你是拿到嗎啡還是芬坦尼,不管你是忘記稀釋還是打太多,你的處理糾正措施都是給予納洛酮。這除了可以預防不良事件的發生,也可以在不幸發生意外時降低傷害。
畢竟在很多時候,你想給予的是某一類藥,而不一定必須是某一種藥。病人動,我要給肌肉鬆弛劑,就算把N拿成A或E,不會造成實際的傷害。病人痛,我要給予鴉片類止痛藥,就算把M拿成F或P,不會有太大傷害。
用顏色區分藥物,會大幅度降低了你本來要止痛,卻給了肌肉鬆弛劑這樣的可怕後果。
當然三讀五對,還有不要在檯面上放太多不需要的藥物,這也都是降低意外發生的手段。
▍有個回憶我記得很深刻,如果當年一起值班的老同事在這裡看到本文,應該也會有印象。
住院醫師時期,我假日都去分院值加護病房,有一次照顧到神外開顱術後的病人。
主治醫師留下一個醫囑,「每隔12小時要給予病人藥物,需要由值班醫師親自手動推藥。」
在病床側,我拒絕了護理師遞給我的藥物,因為那是一支10cc空針,裡面抽了10cc的透明液體,上面沒有任何標籤。
謹慎型人格(被害妄想症)發作的我,堅持拒絕了那隻我無法分辨內容物的藥物,堅持要護理師重新給我一瓶藥物,我自己親自稀釋,自己推藥。
護理師同事覺得我難搞,神外主治醫師打電話來破口大罵,覺得我一個小住院醫師,居然敢挑戰他的權威不幫他給藥?(其實不是,我只是堅持要確認清楚,我注射進病人的藥物是什麼。)
還好的是,因為我平常值班就旺到炸天,常常一個晚上就急救五床,插了五支中樣靜脈導管五支氣管內管,兩分鐘插好管,五分鐘內一針打上CVP,這個是日常生活技能。所以長期革命情感之下,護理師們對我有基本的信任感,雖然碎碎念我的龜毛,還是願意照我的意思,拿新的藥物來讓我重抽。
要是當時我沒堅持,要是裡面的藥物有錯,卻由我親手推進去病人點滴,現在在新聞上被獵巫,下跪道歉的會不會是我?
細思極恐。
▍今天疫苗的事情已經發生,檢討是要做的,但找個第一線護理師來負責背鍋就真的doctor不必了。
現在需要的不是寫報告、獵巫、咎責,或是列入評鑑這種騙外行人的敷衍手段,這真的彷彿有印了無止盡的低能小卡片的滿滿即視感(防中暑小卡、清驗槍小卡、喝水小卡...)。
如何建立一套流程預防再次發生,這才是當務之急。
舉例:我去高端疫苗參訪時,他們一開始就有考慮到這個問題,所以高端疫苗有設計,一人一劑不用分抽也不用稀釋的劑型。
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(這個數學笑話真的不好笑,就拜託大家不要在算藥物濃度稀釋的新聞下面tag太太了)
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#我是麻醉專科醫師 #不要叫我麻醉師
✅什麼是麻醉?(之二)
(靜脈麻醉/舒眠麻醉/鎮靜/睡一下/睡美人麻醉...?)
我們可以把麻醉分成有意識和沒意識的兩類:
☑️整個過程中,你仍維持清醒狀態的,那是『局部麻醉』和『區域麻醉』和『半身麻醉』,這個下次說。
☑️今天先講有讓你『放鬆』『睡著』『#失去意識』...等等的麻醉。
這個可以分成『靜脈麻醉』和『全身麻醉』。
『靜脈麻醉』,就是從手上的點滴,給妳一針,來點會讓妳睡著/放鬆/失去意識 之類的藥物。
『靜脈麻醉』又可以依麻醉深度,分為『輕度鎮靜』、『中度鎮靜』、『重度鎮靜』。
一個一個來說明吧:
『輕度鎮靜』:比如說,當你半夢半醒之間,女友在你耳邊問你,『你手機密碼是什麼?傳訊息給你的這個寶貝是誰?』你就會馬上打個冷顫跳起來找手機的這種狀態。
『中度鎮靜』:當你醉茫茫的躺在林森北路的路邊,老婆眼冒兇光衝過來,揪著你的領口,『死鬼,你在哪喝成這樣的』,你才略有反應。
『重度鎮靜』:你已經對聲音和搖晃完全沒有反應,要反覆的給予疼痛的刺激,你才會有反應,比如說老婆氣到拿高跟鞋踢你的蛋蛋。
恩,身為一個愛國愛家愛老婆的新好男人,以上都不是本人的親身體驗,而考慮到女性讀者跟本人一樣,無法對上述描述感同身受,所以我們換個例子重來好了~
『輕度鎮靜』:稍微叫妳就會醒來。比如說惡魔法官男主角在妳耳朵旁邊溫柔的叫妳,『妳這淘氣的小壞壞,起來吃早餐囉』,妳就會馬上醒過來,然後翻身把他吃掉(疑?)
『中度鎮靜』:對反覆的呼叫和搖晃拍打才有所反應。想像妳是瓊瑤阿姨劇中的女主角,經歷著馬景濤式搖肩,就彷彿梅花三弄裡的杜芊芊,遇到了馬景濤飾演的梅若鴻,他雙手抓住妳的肩膀,大力地搖晃,大聲的疾呼『妳這殘忍的小東西,妳割的不是我的血我的肉,而是我的心和我的命啊』,彷彿妳身上貼著『使用前請大力搖一搖』的使用說明,而他正準備要使用妳一般。
『重度鎮靜』:對嚴重的疼痛刺激才有反應,比如說來個一丈紅之類的。
不管怎麼包裝美化,#以上所有通通都屬於靜脈麻醉。不會因為你取個睡美人麻醉的名字自欺欺人,就沒有風險。
麻醉的過程並不是一直線,中度鎮靜有可能歲時變成重度鎮靜,重度鎮靜有可能隨時變成全身麻醉,麻醉醫師隨時會依照手術刺激的狀況調整藥物濃度,並不是打一針就結束。
在生與死的那條界線中,麻醉醫師就是那個隨時要把越線的你帶回來的那個人。
手術才有大小,麻醉沒有大小。這樣比喻可能比較容易懂,就像你要搭飛機,起飛和降落的過程風險最大,難道你台北飛高雄風險會比台北飛東京來的小嗎?
甚至很多的小手術,因為沒有麻醉醫師,反而發生事故。
#再說一次自稱麻醉師的通通都是密醫
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(避免篇幅太長,這個主題我分寫成三篇)
🔥什麼是麻醉,之一:
https://www.facebook.com/100969585218803/posts/242320597750367/?d=n
🔥什麼是麻醉,之二:
https://www.facebook.com/100969585218803/posts/242346941081066/?d=n
🔥什麼是麻醉,之三:
https://www.facebook.com/100969585218803/posts/242361204412973/?d=n
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有一種尊重專業叫做『#我的專業才是專業,#別人的專業都是幹嘛花錢不划算。』
還好,我的專業是團購和惹怒老婆並且存活下來啦,如果我的專業是麻醉專科醫師我一定氣死。(反串要註明)
Shit Shit Shit Shit Shit 多罵幾次Shit,也停止不住我的不爽。
老朋友就知道,私訊我都會收到一個罐頭回覆『非麻醉問題,視情況回復。根據醫師法11條,醫師非親自診視病人,不得開立處方,為保護你我,請恕我拒絕線上問診。』
白話文就是『你問我醫療問題,依法我不會回你,你問我醫療以外的問題,我看情況回你。』
說到這裡我想先講一件公開的秘密啦,#外面診所的麻醉狀態有四種啦:
✅1.有麻醉專科醫師,並且全程在場。
✅2.有麻醉專科醫師,他手術前來跟你say哈囉完,露個臉就閃人,後面手術過程中只放著病人由護士照顧。
✅3.有麻醉專科醫師,但手術過程他從開始到結束都不會來,定期到診所簽名整疊病歷,蓋章收錢,簡單來說叫做純掛牌,算是介於有和沒有之間。
✅4.自稱麻醉師的麻醉護士,這個叫密醫。
我不能確認到底哪些診所,哪些麻醉醫師,在手術過程從頭到尾全程都會留在現場。
但台南、高雄、屏東有非常多診所的麻醉醫師不是金良光就是遲名珉,一個人到底有沒有辦法同時顧這麼多診所和婦產科呢?大家心裡自有一把尺。
回頭來說我很生氣的這件事,其實發生在去年十二月,一個粉絲在我某篇衛教文的留言說,女兒去高雄診所全麻手術傷到眼睛,她從頭到尾沒看到麻醉醫師。
我問她麻醉同意書上的簽名醫師是姓金還是姓遲?她後來私訊我問了一堆問題。
關於醫療和麻醉的,我謹守醫師法的規範不願回答,但我幫她問了麻醉醫學會的法律顧問,因為她在高雄,我還請麻醫學長幫忙介紹,是否有熟悉醫療糾紛且在高雄的律師,結果呢?拖到八個月後的今天,又來私訊問我一堆問題。我問他你沒有找律師?她說沒有,這個很簡單,請律師不划算。
所以呢?不就是因為我不用錢,他媽的很划算??我浪費了我自己的時間和人脈,去幫你問學會法律顧問,去找到比較擅長醫療糾紛的律師,你不問,八個月後又繼續來問我到底有什麼意思?
專業是有價的,不認知這件事情的人,早晚會在某些地方吃大虧。不管是診所不尊重專業沒有請合格麻醉醫師,或是病人貪便宜覺得有睡著就好,麻醉醫師麻醉屍誰麻醉的,不用分那麼細,或是請律師不划算,我衷心的建議,不管任何一件事,不用錢的最貴。
律師其實和醫師一樣,每個人擅長的專業都不同,有人擅長戰韓粉,有人擅長廚藝又擅長家事(婚姻、家暴、親權、遺產、遺囑等等),有人很愛動物又擅長智慧財產權,有人擅長睡公園,也有人擅長睡粉絲。
妳口中所謂的很簡單和不划算,人家可能是老翅幾回寒暑,經歷無數開庭的專業。
附註1:業務過失致死和業務過失傷害,在2019拿掉了,但加重了傷害罪和過失致死的刑責。本來加重是考量到從事業務的人有一定的專業水準,要有更高的注意義務,但就會引發爭議,養豬戶送豬過程中發生車禍也會被認為是業務過失,業務的範圍太廣。
附註2:過失傷害是告訴乃論之罪,告訴期間六個月。
認真說,這年頭當法師比當醫師和律師好。
#找法師贏了謝他輸了怪天
#找醫師律師輸了怪他贏了謝天
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別說了,我去替自己浪費掉幾個小時管閒事的人生默哀生悶氣,幹。
人真的不能太雞婆,到最後免費仔只是當你免洗筷。
#豹頭真的沒騙我:
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想請教有打過無痛分娩的馬麻
妳們都是由麻醉科專科醫生施打無痛分娩嗎??
我知道大醫院一定都有麻醉科醫生
但是如果是在一般婦幼醫院或者是大診所
會不會是由產檢醫生或護理人員
為產婦打無痛分娩
感謝回答
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