<<美國醫師之路>>
轉眼間，又到了這個時刻。對參加美國住院醫師申請的人來說，3月12跟 3月17號(前後)是兩個非常重要的日子。身為一個外國醫學系畢業者(IMG, international medical graduate,意即非美國醫學系畢業的申請者)，多年的努力就看這兩天的結果了。即便對美國醫學生來說，這天也是個重大的日子。在這天，美國的準畢業生們會盛裝打扮出席系方辦的party。系主任會在party上面唱名，一一公布每個人錄取的醫院跟科別。台下的人都是期待又怕受傷害，跟戴分類帽一樣地刺激。
究竟，對一個外國醫生而言，通往美國醫師的道路是怎麼樣子呢?
首先，想在美國執業一定要先當住院醫師，只有通過執照考試是不行的。問題是住院醫師的名額有限，並不是每個人都可以被錄取，如何搶到住院醫師的位置便成為關鍵。這跟台灣很不一樣。第一、台灣住院醫師容額大於畢業人數。第二、台灣醫師通過執照考試即可執業(只是沒有專科很難看健保項目)。第三、台灣醫師國考雖然跟美國一樣也是分三個階段，但每一個考試都只要通過都好，成績高低並不重要。記得當初班上大多數人都是考前一個月才開始準備。考試也以背誦為主，只要考古題有看過就能答對。問題….
USMLE(US Medical License Exam，美國醫師執照考試) 不是這樣子的遊戲啊!! (抱頭):
第一、就算台大醫科畢業的學生也都同意USMLE是他們考過最難的考試，沒有融會貫通去考穩死。第二、這個考試的成績會大大影響錄取機會，且一旦考過即不能再考。所以不管是聰明絕頂的印度人還是對考試在行的中國人，全職準備好幾個月都不見得敢去考，因為「一生只有一次機會」，每個人都不只求過還要求高分。指考托福考差還可以重讀再來，USMLE…well，一旦考差美國路可能就此停止。而USMLE又只是這條路的第一步而已。
拿我參加的2017年來說，有3萬多人角逐2萬多名住院醫師的位置。乍聽之下似乎不難約有77%的錄取率。問題是美國醫學系畢業的醫師(American Medical Graduate, AMG) 幾乎全數錄取，錄取率高達95%。IMG卻只有50%。在IMG裡面又有部分是美國公民但因種種因素(大部分是考不上美國醫學院或是覺得美國醫學院太貴)選擇去加勒比海或是墨西哥讀書的，稱為US-IMG。這些人本來就是美國人，醫學系最後一年又幾乎都在美國醫院臨床學習，比我們這些真正的IMG(non US-IMG)更有優勢。在真正的IMG中，又以印度巴基斯坦的考生佔多數，要跟他們競爭需要相當程度的努力。第一他們分數都高的可怕。很多醫學生都以到美國行醫為志向，很早就開始準備。第二他們英文即使有口音但普遍流利，醫學院上課是全英語教學，與美國接軌問題較小。台灣只有教科書用原文，上課還是用中文解釋，口說很差。第三他們在美國當醫師的人數眾多，關係(connection)強大。每個醫學系每年平均10+個人到美國行醫，菁英的醫學系更是超過90%都過來美國。台灣則是全部醫學系加起來一年不到10個。一路在台灣長大讀書的台灣囝仔如我，自覺素質不會比較差。但比賽跟限量一樣都是殘酷的。知道自己不差卻無法證明實力，也沒有人會同情你。如何在強敵環伺之下脫穎而出成為最大的考驗。首先，一定要有一個好的成績，也就是之前提到的USMLE分數。成績是客觀的評量，在沒有背景支持下，是最容易了解一位申請者實力的工具。USMLE總共有四個考試，IMG必須要通過step 1, step 2 CK(clinical knowledge), step 2 CS(clinical skill)拿到ECFMG的證書之後才能參加住院醫師的申請。最後一關step3可以留到申請上再考。
Step 1總共有7個block，每個block各一個小時包含40道題目。7個小時內只有45分鐘的休息時間包括吃中餐。在台大語文中心考的時候可能左邊在考托福，右邊在考GRE，考到下午大家都走了就剩你一個人還在考。科目的話跟台灣的國考一試差不多，有病理生化藥理等基礎醫學科目。Step 1雖然是考基礎醫學，但題目設計幾乎都是用臨床題呈現。看完題目要先判斷在講甚麼疾病，再去想背後的生理藥理生化機制才能選出答案。選項的數目沒有上限，可以從A一直到Z。每個題目作答時間平均1.5分鐘，花看題目可能就要花45秒。不要說是檢查了，連答題時間都快沒有。
第二階段Step 2 CK(clinical knowledge)，考臨床知識。比step1多了一個block，考試時間8個小時，一樣只有45分鐘的休息時間。
第三階段step 2 CS(clinical skill)考驗臨床技巧，跟台灣的OSCE一樣，但過程比台灣嚴謹，除了問診之外還加考病例書寫以及診斷。考試有12關，也就是有12個標準病人(standard patient，經過訓練的假病人)呈現12種不同疾病。考生每關停留15分鐘問診，10分鐘寫病歷。評分則看三個項目: 問診技巧 Communication and Interpersonal Skills (CIS), 英文口說能力Spoken English Proficiency (SEP), 以及綜合能力Integrated Clinical Encounter (ICE)，每個項目都必須要達到一定水準才能通過。這個階段最有趣的部分就是上網找練習對象。我的練習對象遍及世界各地，包過泰國、奈及利亞、尼泊爾、瓜地馬拉及中國等。練習的時候一個人當標準病人，一個人當醫師相互練習。
這三個考試通過後會拿到一個ECFMG(Educational Commission for Foreign Medical Graduates)證書，承認了你跟美國畢業的醫師同等學歷後便有資格參加住院醫師申請。拿到這個證書本身沒甚麼難的，要合格只要贏過10%的人就行，重點是成績高低成績高低成績高低(很重要所以講三遍!)，一般IMG的目標都是要至少考個高於美國醫學生AMG平均的成績，這樣才有說服力要求別人收你。再來影響錄取率另外一個重要的因素就是: 美國臨床經驗(US clinical experience, USCE)/推薦信，簡單來講就是人脈。
我們常常講「有關係就沒關係」，還以為靠關係是華人社會的專利，殊不知美國更講求人脈，很多工作都必須有推薦才進得去。linkedin會紅不無道理，畢竟大家都怕收到怪人。IMG原生國家醫師的推薦信幾乎起不了作用，美國人只相信美國醫師的推薦(不一定要是美國人，但一定要在美國有位置)。這個要求對有背景的人(譬如爸爸就是醫師)來說相對簡單，但我們這些沒權沒勢的人，要怎樣讓人家願意推薦? 最好的方法就是申請醫院見習，並且在這段時間好好表現拿推薦信。醫學中心教授的推薦信很有份量，一封來自知名醫院的強力推薦信跟一張川普卡(Trump card)一樣，一出手對方完全無法招架。但見習期間壓力很大，跟美國名校醫學生一起run不僅英文要好，臨床知識還要比他們豐富才行，若沒有特殊表現教授怎麼會注意到你?
申請每年九月正式開始。申請者將資料統一上傳到一個叫做ERAS ( Electronic Residency Application Service)的系統，報名喜歡的醫院，接下來就是等待面試了。這個過程也是大有學問，每個醫院喜歡的申請者不盡相同，有的喜歡剛畢業的，有的喜歡成績高的，有的喜歡有經驗的，申請者必須在眾多醫院的項目中找出最有可能錄取的去投，每投一家報名費就多26塊美金。光內科一科就有400多個項目(program)，全部報名的話費用超過一萬美金(30萬台幣)所以不可能全投。一般人都是投100至200家，但在這個大紅海時代投200家以上的IMG也大有人在。
為什麼我們需要報名這麼多醫院呢?絕對不是錢太多，而是因為拿到面試(interview,簡稱IV)的數目跟錄取的機率成正比。粗略的統計是每拿到1個IV便增加10%的錄取機會。競爭力高的申請者可能每投5家就拿到1個IV，弱的申請者投了200家也拿不到一家，但平均來講投10中1就算是很不錯的成績。一個醫院是否發你面試是看你的書面資料，但最後決定要把你排在第幾名就是看你的面試技巧。有很多人即使拿到了不少面試最後還是沒上，也有只拿到一個就上的，每一步都不能鬆懈。最後我總共拿到了22個面試，去了17家，在10月到1月份這三個月內去了美國各地十幾個不同城市，相當花錢又花力。
面試季大約在1月底結束，申請者此時會將所有去過的面試排序(rank)，每個program也會將面試者排名。有去參加面試不表示最後program會rank你(將你排在名單上)。有些醫院發100個面試，最後排名50位，錄取18位。有的醫院發300個面試，最後排名200位，錄取30位。同樣的，面試者也不見得要將每個面試的醫院都放在志願表上。面試之後發現自己不適合就千萬不要填，一旦放上去就有錄取這家的可能。兩造將排序表/志願表交到NRMP(national resident matching program)後，系統會用一套極為精密的演算決定每位申請者最終去處。這套演算法曾經得過諾貝爾經濟學獎，詳細的步驟極為機密，沒有人知道步驟確實是如何進行的。
當上美國住院醫師的過程就是這麼耗時又耗力，花一兩年準備是跑不掉的。除了要有實力之外，花的錢更是難以估計: 1. USMLE考試報名費 : 3000+ USD 2. 去醫院見習學費: 1000+ USD 3. 報名醫院費用: 3000+USD 4.文件準備、面試準備: 1000+USD 5. 面試的機票食宿費用: 每去一家粗估300塊USD，10家保守估計3000美金。其他的還不算面試季待在美國的費用以及其他林林總總的加起來，台幣30萬絕對跑不掉，很多人更不只花了這個費用。Well，如果你問我當美國醫師這麼困難，你覺得值得嗎? 我的答案是肯定的。台灣的醫療水準其實很高，醫師的薪水在台灣也可以過得不錯。但在美國當住院醫師最吸引我的地方是他們提供了一個跟全世界菁英競爭的舞台。在這裡每天我都會察覺自己的不足，藉由努力讓自己更好更進步。無論最後我是否會一直待在美國執業，這整個過程都幫助了我成為一個更好的醫師以及更強壯的人。凡走過必留下痕跡，時間花在哪裡，成就就在哪裡。汗水灌溉的果實總是特別地甘甜，我期許自己能夠不斷努力 :)
菁英托福費用 在 [分享]托福補習班比較(時代菁英戴爾哈佛驅勢- 看板TOEFL_iBT 的推薦與評價
我的英文程度真的不好，沒有在謙虛，
國高中的英文成績都是班上的中後段，
為了考托福所以開始找補習班，
但是在板上好像比較少看到各家托福補習班的資訊，
我自己就挑了幾家實地去問，
以下就把我問到的資訊跟諮詢過程感受到的分享給大家~
不過其實這種事也滿主觀的，
大家就當參考參考，
建議還是親自去補習班問會比較好~
[[時代]]
#客服/顧問態度
這一點的重要性其實見仁見智，
我自己是還滿看重的啦，
因為就是一個第一印象，
就像我們進到一家餐廳或店面，
服務生或店員的態度很OOXX、愛理不理、臭臉口氣差…這些都會讓人想爆走吧…
所以我找補習班也會特別在乎這一點。
時代是我去問的第一家，
我知道時代這家是因為有親戚跟同學在這補，
之前問過他們都說老師教得還不錯，
他們後來托福也都有考到不錯的成績(記得一個考90幾、一個有破100)。
這家我是有先打電話預約諮詢的時間，
所以到現場沒有等就直接有顧問接待我，
先讓我做測驗好鑑別程度來排課程，
測驗結果不出所料就是單字文法都不是很OK，
其實在寫題目的過程自己就會有感覺了啦…因為滿多看不懂的…
然後顧問先從我的測驗結果說明我的弱項在哪邊、可以怎麼加強，
沒有自顧自地推課程，過程中都有在詢問我的意見，
像是有沒有比較想加強的項目還是比較想上什麼課，
有問我喜歡哪種風格的老師，
還有可以上課的時間等等，
從我的角度去幫我綜合評估、安排適合的課程，
整個諮詢過程讓我感覺是舒服自在的，
沒有被強迫推銷的感覺。
#班級人數
我自己很不喜歡大班級(50 up)很多人一起上課的補習班環境，
高中時就是補那種超大間教室的補習班，坐了滿滿的人，
除非是坐很前面，不然老師都不太會去注意，
真的很不喜歡~~~
我喜歡上課的時候距離老師近一點，
時代的托福班人數是中小班(10幾~20幾)，
是我可以接受的範圍，
一來是比較可以集中精神、不打瞌睡，
二來是可以跟老師有近距離的互動，問問題也比較方便，
三來可能比較個人因素，是板書可以看得比較清楚，因為我視力不好。
時代托福課有中師也有外師這點我喜歡，
我覺得有外師課的好處是可以聽到比較道地的口音，
練聽力之外，還可以跟著模仿矯正自己的咬字跟發音。
#試聽&補課
我想大部分人都不希望自己花錢卻沒得到相對的回饋，
不管是購買什麼樣的產品，
而我找補習班會去問可不可以試聽，
這樣才知道老師教的方式適不適合自己。
雖然時代沒辦法進班試聽，
但顧問有給我看老師的上課教學帶，
加上親戚、同學在這補過給的評價，
我心裡有個底，不會那麼心慌慌。
因為我自己的外務滿多的，
常常會跟家人、朋友約聚會等等，
所以我會去考慮到請假補課的問題，
時代請假和補課是用網路系統去操作，
我覺得算是滿方便的，
而且補課是實體面授補課，
他們開課很多，
可以不一定要選原本的老師，
(我個人還滿喜歡換換口味，體驗一下不同老師的教學)
只要是符合自己程度的課程，
在沒滿班的情況下基本上都可以補。
#學費
我詢問的是托福六個月的課程，
包含六次免費的托福上機模考，
還額外送三個月的課，看是要選文法、字彙還是寫作，自己決定，
他們還有Discovery的聽力訓練課，這個不限堂數，
這樣的費用大概是三萬多。
#環境
關於補習班的硬體設備我是比較沒有太大的要求，
因為我比較注重的是老師的教學品質，
教室只要不要太髒亂(我有點小潔癖…)，我大多可以接受。
顧問有帶我去看托福的上課教室，
教室燈光的亮度足夠，看起來滿明亮的，
座位數也符合他所說的中小班，
上課想跟老師互動基本上不會有什麼障礙。
#考場
時代自己有正式的托福考場，
顧問說平常的模考就是辦在正式考場地，
這一點我覺得還滿不錯的，
可以提早適應考試環境，
正式考就不用再另外去查考試地點跟交通路線什麼的，
不太需要擔心因為不確定因素(塞車、時間抓錯等等)而遲到，
可以有主場優勢~~~最近世大運中毒啊我~~~
[[菁英]]
#客服/顧問態度
這是我去問的第二家補習班，
顧問沒有讓我做類似程度分班的測驗，
只有問我以前考過什麼英文檢定和分數多少(我說考過多益600多)，
他說以我的程度需要上先修班才能接托福課。
招呼我的顧問算是滿熱情的，
有認真介紹先修班的課程，
但不知道為什麼托福部分就講得比較少…即使我問了…
老師部分也沒有時代顧問介紹得細，
只說中師外師都有經過把關，
如果學生對老師的評鑑不好就不會繼續排課，
然後顧問最後有想說服我先付$500或$1000報名，
我說了好多次要再考慮考慮才讓我走，
事後每天都會接到兩通電話加一則簡訊，
不堪其擾這點讓我感覺不太舒服。
#班級人數
托福班級上課人數和時代的差不多，
同樣是屬於中小班的規模，
顧問說一班大約20~30人左右。
#試聽&補課
沒辦法進班試聽，
但是他說如果付 500或1000 訂金，可以讓我聽一堂課。
請假補課的制度也和時代差不多，
都是學生可以用網路線上請假、補課，
補課是實體進班補，
不是事後看錄影帶。
#學費
顧問跟我介紹的是一年期的課程，
先修班上六個月，托福課上六個月，
然後送一年課，
和時代一樣也有包含六次模考，
學費接近快七萬，
我覺得這時程安排拉得有點長，
費用也是有點讓我驚嚇的一筆數目…
#環境
有去看上課的教室，
從座位數看也是中小班規模，
燈光OK，教室也算整潔。
#考場
他們跟時代一樣也有自己的托福考場，
省去正式考要到陌生環境的不安感。
#其他
這家比較特別的地方有光筆跟線上練習系統，
顧問有拿光筆出來介紹，
也有示範線上練習系統給我看，
當下覺得滿厲害的，
可是我回家後認真想了想，
其實網路上找找就有滿多的學習資源，
對我來說那個系統似乎也沒那麼必要。
[[戴爾]]
#客服/顧問態度
去問這家的時間大概是晚上六點半，
當天下午跟朋友散會後偶然看到招牌，
想說沒什麼事情就進去問一下，
我進門那時候有兩個顧問，
是一個女顧問過來招呼我，
她服務態度還不錯，親切溫柔，
有先讓我做程度測驗，大概半小時做完後開始諮詢，
但諮詢到一半另個顧問不知道跑哪去，
所以中間有其他人來問課，
我這邊就會中斷，
整個諮詢過程就是一直斷斷續續，
拖了滿長一段時間，
我中間還一度不太想問、想先走，
不過顧問就一直按捺我說不好意思，
要不是我不趕時間，不然不會留在那耗，
嗯…態度是好啦…
可是真的讓人等太久。
然後事後大概兩天會接到一通電話問說要不要補…
#班級人數
也是中小班，
顧問說托福班上課人數差不多落在15~30人。
他們托福課都是中師授課，
但我比較喜歡有外師的~~~
#試聽&補課
可試聽。
補課方式不只一種，
可以選實體進班補或是用影帶補，
如果兩種都可以接受大概還不錯吧，
不過我個人喜歡面授補課，
不喜歡看錄影帶，
一來是錄影帶我很容易看到睡著，
二來是我很怕錄影帶的品質不好(畫質差或沒錄到等等)。
三來是我上課喜歡問問題，
看錄影帶有問題就沒辦法立即問，
還要等到下次上課碰到老師才能解決。
#學費
顧問跟我介紹的是托福80分保證班，
上先修課(會話、文法、字彙)36週+托福課12週，
總共48週，等於上一年，
每個月有一次模考，
費用差不多六萬，
時程拉得有點長，而且我覺得他托福課堂數安排得不多，
所以就沒那麼符合我的需求。
#環境
我看的教室座位數目測大概有30、40個，
座位之間的空間感覺滿大的，不擁擠，
設備看起來也不錯。
#考場
一樣有托福的正式考場。
[[哈佛]]
#客服/顧問態度
這家托福補習班是我覺得服務做得最不好的一家，
一進去並沒有人員主動上前招呼，
我當下就有點愣不知道該找誰問，
最後是找坐在櫃台內的其中一人，
他也只是照DM上跟我講大概(那我還不如拿DM回家自己看= =)，
語氣並沒有說很親切，
表情還讓我覺得有點嚴肅，
課程也沒有介紹得很清楚詳細，
基本上我沒問他就不會多講的那種，
價錢也很死，沒做什麼優惠活動，
給人一種要不要補隨你的感覺…
#班級人數
除了口說和寫作小班是12~15人，
其他靜態班的人數會達30~50人，
我覺得人數太多了，
真懷疑這樣上課老師有辦法顧及所有的學生嗎?!
覺得學習成效大概不會好。
有中師也有外師，不過中師佔多數。
#試聽
可以試聽。
#學費
櫃台人員幫我講解的是托福24週的班，等於補半年，
所有托福大班跟先修基礎都可以無限上，
含口試和寫作小班三期，
有12次的模考，
算是有比較多的練習機會，
費用是兩萬多近三萬。
無限上課聽起來是感覺很優惠，
可是我看他們開課的時間和其他家比算少，
如果又撞到我自己不能上課的時間，
那上的課就不會如想像中多，
也就沒有想像中超值了。
#環境
教室環境看起來不是很乾淨(我有潔癖啊~~~)，
而且座位頗擁擠，
感覺手臂很容易和隔壁的人碰在一起，
如果是坐在靠近中間的位置，
不管是上課或下課要離座都會非常不方便。
#考場
有托福正式考場。
[[驅勢]]
#客服/顧問態度
我去問的那時大概是晚餐時間，
一進去就看到兩個顧問在旁邊桌子吃飯，
然後櫃台空空沒人…
腦海閃過難道是很少人來這家諮詢嗎…的念頭，
但他們看到人有馬上擦擦嘴巴過來招呼我。
我覺得幫我講解的顧問的態度有點冷漠，
不是很積極地在幫我規劃課程，
不太會主動說明課程內容跟老師教學方式，
不知道是不是因為我打擾到他吃飯，血糖降低才這樣…
#班級人數
靜態班大約20~30人，
口說班大約15人，
有符合我中小班的需求。
托福聽、說、讀、寫都包含在一堂、沒分開上，
而且四項都是給同一個老師教，
這兩點我都不喜歡，
其一是我喜歡給不同的老師教，
體驗不一樣的教學方式，
其二是聽說讀寫沒分開上感覺不太能都顧到，
會擔心課堂上的練習不充足。
#試聽&補課
顧問說可以繳$1000進班試聽，
如果後來有報名會從學費裡扣掉，
這樣其實就是不能試聽的意思吧…
缺課可以到別的班去補課，
不過他們的開課不多，
如果其他班的上課時間我沒辦法配合，
就等於沒其他補課方式了。
#學費
托福課保證班六個月要四萬多五萬，
有六次的模考，
我覺得這費用滿貴的，較難負擔。
#環境
整體環境是明亮的，教室光線也充足。
#考場
有托福正式考場，位在東區校。
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